GR.NAT

Fig\ 22. — Aiguilles du type ordinaire (courbées sur les faces), de fort modèle, servant à saturer les parois abdominales après la laparatomie.

encore plus grande, grâce au biseau qui forme leur pointe. Elles

Fig. 23. — 1. Petit porte-aiguille à arrêt pour petites aiguilles ordinaires (Collin), 2. Pince porte-aiguille à arrêt, démontable, pour petites aiguilles plates (Pozzi).

sont d'un très grand secours dans toutes les opérations plastiques.

MOYENS DE RÉUNION ET D'HEMOSTASE

Il faut être muni d'aiguilles de toutes grosseurs; s'il csl nécessaire d'en avoir de très fines pour cerlaincs opérations plastiques, comme les fistules vésico-vaginales ; pour d'autres, "comme les sutures des parois abdominales après la laparotomie, il est utile d'en avoir d'un très fort modèle (fig. 22).

Fig. 24. — 1. Pinces porte-aiguille de A. Martin. — 2. Pince pour grandes aiguilles ordinaires. — 5. Pince pour grandes aiguilles plates (Pozzi).

Les porte-aiguilles, dont on a beaucoup varié les formes, doivent Porte-aiguiiies. répondre à deux indications un peu différentes, selon qu'on fera une suture demandant surtout de la précision ou réclamant beaucoup de force. Dans le premier cas, on peut trouver plus commode de se servir d'un porte-aiguille à arrêt, permettant de diriger l'aiguille sans s'occuper de maintenir sa fixité par la pression du manche

kli

de l'instrument. Les porte-aiguilles de ce genre construits par Colîin (dont l'un sur mes indications à l'usage des aiguilles plates Hageuorn) sont fortbonsetpeuventsedémonlerpourlenettoyagecomplet(fig.25). Quand on doit user d'une grande force pour traverser des parties très épaisses ou très résistantes, on emploie des aiguilles de dimensions beaucoup plus grandes, et la pression fournie par le point d'arrêt de l'instrument peut devenir insuffisante. 11 est bien préférable d'avoir alors en main un instrument à branches libres, de fortes proportions, de façon à ce qu'elles forment des bras de levier considérables, grâce auxquels on peut, sans se fatiguer, maintenir solidement l'aiguille dans les plus grands efforts. L'impulsion et la pression étant du reste alors synergiques, une sorte de consensus

Fig. 25. — Sutures intestinales.

1. Suture de Czernv. — 2. Suture de Lembert. — 5. Suture de Gussenbaur.

Sutures

intestinales.

Fils.

Fils métalliques.

musculaire fait automatiquement déployer pour la seconde une force corrélative à la première.

Le modèle dont se sert A. Martin (fig. 24-1) offre des dimensions inusitées, et j'ai pu me convaincre par expérience qu'elles n'ont rien d'excessif. J'ai fait construire par Collin une pince porteaiguille d'après ce principe pour les plus grandes aiguilles ordinaires (fig. 24-2) et pour celles de Hagedorn (fig. 24-5) ; ce dernier me paraît très préférable au type à ressort du chirurgien allemand.

Pour les sutures de Vintestin qui peuvent devenir nécessaires au cours d'une laparotomie, il vaut mieux se servir d'aiguilles rondes de couturière qui font un trou plus petit que les précédentes. Je donne ici la figure de la suture de Lembert, de Czerny et de Gussenbaur, les plus usitées en pareil cas (fig. 25).

Fils pour la suture. —Les anciens opérateurs se servaient de fils de chanvre, de soie ou de lin ; comme l'antisepsie n'avait pas appris l'utilité de l'exacte pureté des matériaux de suture, ces fils devenaient par leur porosité de véritables nids à microbes et la suppuration de leur trajet était la règle. L'introduction de fils métalliques par les gynécologïstes américains, Sims et Bozemann, fut donc, pour la chi-

de Florence.

MOYENS DE REUNION ET D'HÉMOSTASE. 45

rurgie ancienne, un grand progrès dont on ne saurait exagérer l'importance au moment où il fut réalisé; les fils d'argent élaient bien plus facilement aseptiques que les autres; de là sans doute les résultats inouïs qu'ils donnèrent et l'enthousiasme dont ils devinrent l'objet.

Encore aujourd'hui ils sont très généralement employés, en France surtout, et il faut reconnaître qu'ils offrent quelques avantages1. On peut leur reprocher cependant quelques inconvénients ; ils se cassent facilement; ils coupent plus les tissus que les autres fils, lorsqu'ils embrassent une masse un peu épaisse; leur emploi exige plus de temps. Enfin, si on les coupe courts, leurs extrémités piquantes blessent le vagin, le périnée; si on laisse une grande longueur à leurs chefs, ils sont exposés au tiraillement. C'est pour cela que j'y ai pour ma part à peu près renoncé, les remplaçant, presque toujours, par le catgut ou la soie antiseptique. Hegar 2 les conserve lorsqu'il s'agit d'un organe creux, comme le vagin, où la soie, qui est perméable, devient plus facilement septique. Mais je crois qu'on peut obvier à cet inconvénient par les injections fréquentes de sublimé et la poudre d'iodoforme.

Le crin de Florence (fait avec les glandes séricifères du ver à Crin

soie) est à la fois imperméable et non résorbable, de même que le fil d'argent; il est moins cassant que lui, mais aussi moins flexible; il a la raideur du crin dont on lui a donné le nom, parce qu'il en présente l'apparence. Bon pour les usages divers auxquels le fil métallique a été employé, il lui est préféré par certains auteurs. Bantock et Sànger, par exemple. Je trouve qu'il a l'inconvénient de ne pas tenir le nœud aussi bien que le catgut ou la soie et d'être refractaire à la torsion comme le fil métallique, de telle sorte que ses points de suture n'offrent pas une parfaite sécurité. Enfin les extrémités deviennent très piquantes en se desséchant, ce dont il faut tenir compte dans les opérations plastiques sur la vulve et le vagin. C'est toutefois un bon agent de suture avec lequel on doit être familiarisé. Les crins les meilleurs m'ont toujours paru être ceux qui sont légèrement teintés en rouge. On doit les laisser tremper durant au moins un quart d'heure dans l'eau phéniquée ou sublimée avant de s'en servir, sous peine de leur voir conserver une raideur très incommode.

1 J'ai vu Dksormeaux se servir de fil de fer ; le fil de cuivre a été recommandé en Amérique. L'un et l'autre n'ont guère pour eux que leur bon marché, et ils ont l'inconvénient, de s'oxyder bien plus lacilement que le fil d'argent. Humer. Fine copperwire suïtable for plastic opérations. (Trans. of the Obst. Soc. of ÏS'ew-York, American Journal of Obsielrics, XX, p. 408.)

- IIkgar et Kaltexeach. Traité de Gynéc. oper. Trad. franc., p. 140. — Sanger les préfère également pour les périncoplasties. II écrase un fil de plomb placé sur les extrémités des fils, coupés courts, pour les éinousser.

soie. La soie la plus solide est la soie tressée (et non tordue) dont on

peut avoir des modèles d'une grande finesse. C'est un très bon fil pour la suture, lorsqu'elle est rendue antiseptique ainsi que je l'ai indiqué. P>lle peut alors être même employée pour la suture perdue à étages superposés, et Billroth n'use pas d'autres matériaux de suture que de fils de soie. Des expériences ont prouvé, non seulement qu'elle était supportée par les tissus, mais encore qu'elle était résorbée. Cependant il n'est pas douteux qu'elle est inférieure, à ce double point de vue, au bon catgut. Dans tous les cas, parconséquenl. où, soit une grande résistance, soit la très longue permanence de la suture, n'est pas indispensable, je crois que le catgut doit lui être substitué; je fais au contraire, de préférence, à la soie fine les sutures de l'intestin, de l'estomac ou de la vessie; c'est à la soie qu'on doit aussi placer les points de suture de soutien, en certains endroits, pour consolider une longue suture au catgut.

La soie offre un inconvénient qu'il est important de signaler et infection qu'elle doit à sa porosité : c'est celui de l'infection secondaire ; par secondaire. suite, les sutures et ligatures perdues à la soie dans les régions qui peuvent suppurer sont parfois la cause de fistules interminables, qui durent jusqu'à l'élimination du fil devenu septique. On devra de préférence se servir alors de catgut pour les ligatures et de crin de Florence pour les sutures; ces derniers, étant imperméables, sont moins sujets à s'infecter. Ce précepte trouve une de ces principales applications dans les opérations de pyosalpingites et d'abcès pelviens où l'on doit appliquer des fils au voisinage du foyer. De même, les sutures de la paroi abdominale, au contact d'un tube ou d'un tamponnement pouvant drainer des matériaux septiques, ne devront pas être faites à la soie, mais au catgut, au crin de Florence et au fil d'argent.

Il n'est pas en chirurgie générale et en gynécologie d'agent de ligacaigut. ture et de suture qui soit comparable au catgut. La propriété qu'il possède de se dissoudre et d'être résorbé dans un espace de temps qui varie entre huit et quinze jours, selon sa grosseur et sa préparation1, le rend d'un prix inestimable pour les ligatures perdues dans la cavité abdominale, et pour les sutures du col et du vagin, après les opérations plastiques, où l'ablation secondaire des fils est si difficile et parfois si pénible. Je ne fais, depuis assez longtemps déjà, usage que de catgut pour toutes mes sutures, me bornant à placer en certains endroits un point de soutien à la soie ou au fil d'argent. On doit être prévenu que le catgut a une tendance plus grande que la soie à se desserrer, à ne pas tenir le nœud; il faut donc faire trois nœuds

1 Le catgut chromiqué seul ne se résorbe nullement, il est même plus résistant a l'absorption que la soie. (Thomson, /oc. cit.)

MOYENS DE RÉUNION ET D'HÉMOSTASE. kl

superposés, et les serrer soigneusement; on est ainsi à l'abri de toute surprise.

Il faut se souvenir que le eatgut du commerce est toujours douteux et souvent mauvais ; il est indispensable de le faire préparer sous ses yeux par des aides 1res sûrs, si on ne le prépare pas soimême. Toutefois les craintes de Kocher (de Berne) sont sûrement exagérées, et l'on ne saurait comme lui rejeter systématiquement ce précieux auxiliaire1.

Des divers modes de suture- — On avait multiplié autre- Divers modes fois, en chirurgie, les modes de suture. Actuellement une grande simplification tend à s'opérer de plus en plus et l'on ne conserve guère, pour la pratique courante en gynécologie opératoire, que les modes suivants :

1° Suture à points séparés ;

2° et 5U Suture continue simple ou à plans superposés :

4° Suture mixte ou combinée ;

4° Suture enchevillée.

1° Suture à points séparés. — Quelle que soit l'étendue de la plaie, Points séparés.

Fig. 28. — Trajet des fils dans les sutures à points séparés.

a. a. Suture profonde cheminant sous toute la surface de la plaie. — b. b. Suture demi-profonde cheminant sous une partie de cette surface. — c. c. Suture superficielle ne traversant que les bords de la plaie.

il faut que toute sa surface soit affrontée, sous peine d'accumulation, dans les espaces béants, de liquides, qui compromeltraient la réussite de la suture, par la distension, et pourraient devenir rapidement sepliques. Pour remplir cette indication capitale. Hcgar, après Simon, a parfaitement indiqué la nécessité pour les sutures profondes de faire cheminer l'aiguille, et à sa suite le fil, sous toute l'épaisseur de la surface cruentôe; tout au plus peut-on laisser au milieu de celle-ci une surface de 1 à 2 centimètres que le fil franchit comme

1 Voir à ce-sujet la discussion à lu Société do chirurgie, 18 janvier 1888 [Bulletins 188.S,

un pont au lieu de passer sous elle eomme un tunnel (fig. 26). On conçoit que les aiguilles à employer pour certains affrontements (colpopérinéorrhaphies, etc.) doivent être très longues et très fortes. Après ces sutures profondes, il est indispensable d'en placer de superficielles avec du fil et des aiguilles plus fines pour réunir exactement la tranche des téguments. Afin d'obtenir une grande précision, on fera bien de passer ces sutures superficielles très près des bords

Fig. 27. — 1. Suture continue : commencement de la suture. — 1. 1. Fil de catgut. 2. Suture continue presque terminée.

de la plaie. Elles seront placées en dernier lieu et nouées tout de

suite, tandis que les sutures profondes mises les premières seront

nouées les dernières. L'affrontement est ainsi beaucoup plus exact.

Plus une suture est profonde, plus son point d'entrée et celui de

sortie doivent être éloignés du bord de la plaie (fig. 26). Quoi qu'il en

soit, la traction opérée par une seule anse de fil un peu longue réunit

en bourse une large surface étalée, et expose à des plissements peu

méthodiques, comme à des tractions exagérées. De là est née l'idée

Sutures perdues des sutures perdues superposées. Par une première rangée ou pre-

pohX'séparés). mier étage de points séparés au catgut, la partie profonde de la plaie

MOYENS DE RÉUNION ET D'HÉMOSTASE

est réunie; un second et même un troisième étage affrontent ensuite ce qui reste. L'application de ce mode de réunion à la périnéorrhaphie, faite dès 1879 parWerth1, fut aussitôt acceptée par Schrœder et son école; ce procédé est très précieux dans certains cas, quoiqu'il ait le défaut de laisser subsister au fond de la plaie des nœuds qui gênent l'affrontement.

La suture continue fait disparaître cet inconvénient. Aussi lorsque s^urc continue. sous l'impulsion de quelques chirurgiens2, cette suture depuis long-

Fig. 28. — 1. Suture continue il étages superposés (un seul aux angles, deux au milieu de la plaie). 2. Suture continue à étages superposés; un seul aux extrémités, trois au milieu de la plaie.

temps délaissée fut de nouveau réhabilitée, Brœse3 ne tarda pas à l'appliquer aux opérations plastiques de la gynécologie. Schrœder s'y rallia aussitôt et son emploi est devenu général parmi ses élèves1. Elle

1 Werth. [Cenlralblalt . f. Gyn. 1879, n° 27.) — Henry 0. Mercy (de Doston) a élevé sur l'emploi des sutures animales perdues une réclamation de priorité (The Perineum, Philadelphie, 1889, p. 28), et il renvoie à un travail qu'il a publié dans le Boston medic. and sur g. Journal, nov. 71, p. 515. 11 m'a été impossible de vérifier.

2 Tillmanns, Bako, IIagedorn. (Centr. f. Chirurgie, 1882, n0 57.)

3 Broese. Die fortl. Katgulnaht zur Vereinigung der Scheiden-Dammrissc. (Cenlr. f. Gynàk. 1885, p. 777.)

4 Voir, pour l'historique détaillé, S. Pozzi, Note sur la suture perdue, etc. (Congrès

pozzi. 4