FEB

Suture continue simple.

offre en effet le grand avantage d'être très efficace tout en étant extrêmement expéditive. Elle est surtout précieuse lorsqu'on a à faire subir à une femme plusieurs opérations en une séance, par exemple une amputation du col, avec une colporrhaphie antérieure, une colpopéiinéorrhaphie et une opération d'Alexander (sur une malade présentant une hypertrophie du col et un prolapsus génital).

Suture continue simple. — Elle suffit toutes les fois que la surface à affronter n'est ni trop large ni trop profonde; elle s'emploie aussi pour l'hémostase, comme je l'ai dit plus haut. On commence par passer l'aiguille à travers un angle de la plaie, et à nouer par

Fis. 29.

Suture à étages superposés. Manière d'arrêter le fil au milieu de la plaie en nouant une anse.

trois nœuds superposés l'extrémité terminale de l'aiguillée du catgut, dont on laisse pendre un bout assez court. Ce bout est pris dans les mors d'une pince (sur les figures, c'est une pince de Baumgàrtner, spécialement construite pour faciliter la traction sur les fils dans les ligatures profondes) ; un aide la maintient et elle sert de point d'appui pour la continuation de la suture (fig. 27 et 28). On pique alors l'aiguille à 3 ou 4 millimètres du bord de la plaie, puis on la fait cheminer sous toute la surface de celle-ci et ressortir en un point symétrique sur l'autre bord de la plaie; on tire le fil modérément, et on confie à l'aide qui tenait déjà la pince le soin de le maintenir tendu pendant qu'on fait le second point de la suture continue : il faut qu'il ait soin de ne pas lâcher brusquement le fil quand ce second point doit être serré, mais qu'il le suive en le maintenant jusqu'au ras de la plaie, pour éviter que le point précédent ne se relâche. 11 est bon, lorsqu'on arrive à moitié de la

français de chirurgie, 1888, p. 515). — Les ligures schématiques 27 à 50 inclusivement sont empruntées à A. Martin (American journal of Qbslelrics, vol. XX, p. 1009-1887).

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

sulure, de faire opérer une légère traction sur l'angle opposé de la plaie avec une pince tire-balle, de manière à assurer le parallélisme des bords.

Une précaution utile pour éviter que le fil ne glisse incessamment hors du chas de l'aiguille est de l'y fixer par un nœud simple.

5° Suture continue à étages. — Si un seul rang de points de sutures Suture continus est manifestement insuffisant pour effectuer un affrontement complet, toute la surface cruentée ne pouvant pas être chargée sur l'aiguille, on fera la suture à étages. Pour cela, dans le point où la plaie offre une largeur exagérée, au lieu de piquer avec l'aiguille en dehors des bords de la plaie, on piquera en dedans de ces bords sur la surface cruentée, à 1 ou 2 centimètres s'il est nécessaire, calculant loujours cette distance d'après l'étendue de la surface de la plaie sous laquelle on pourra faire cheminer l'aiguille, dans la profondeur. Dès que l'on a ainsi suffisamment diminué la partie la plus large de la plaie, on recommence à piquer l'aiguille sur la peau et on termine l'occlusion de la plaie par un surjet superficiel, d'abord direct, puis rétrograde

On peilt avoir à placer ainsi trois F'g'- 30. — Suture continue à étages . f ti c superposés dans une opération de

étages superposes. Il ne laut jamais serrer avec excès ni trop rapprocher les points.

Arrêt de la suture. — Pour terminer et arrêter la suture en surjet, on peut

se trouver en présence de deux circonstances : si l'on a ramené, par un second étage complet, l'extrémité terminale du fil près de l'extrémité originelle, on n'a qu'à les nouer (trois nœuds) ; dans le cas contraire, on noue l'extrémité du fil au dernier point du surjet suffisamment étiré pour qu'on ait une anse assez longue, ou bien on attire le fil dans le chas de l'aiguille assez pour que l'extrémité terminale se trouve engagée double dans la dernière piqûre; c'est à cette anse que l'extrémité du fil est nouée (fig. 29).

Consolidation de la suture. — Si l'on a coupé par accident le fil de la rangée profonde en cousant l'étage superficiel, ou si le (il s'est cassé, on place immédiatement un point séparé suffisamment pro-

rupture du périnée. — \. 2. 5. Trajet du fil. — a. h. Suture continue simple. — c. Suture à point séparé, de soutien. — d. Point de départ de la suture continue a étages superposés.

ou combinée.

laparotomie.

fond au niveau de la rupture, on le noue, et on continue avec lui la suture commencée. Enfin je ne saurais trop recommander de placer dans les points qui doivent supporter une forte traction, particulièrement ceux où la suture change de direction et où existe une sorte de clef de voûte, un ou deux points de suture isolés, en soie ou en fil d'argent. Ce sont de véritables sutures de soutien ou d'arré/, qui empêchent un trop grand effort de s'exercer sur l'affrontement au catgut (fig. 50).

Dans la périnéorrhaphie, j'en place deux, une à chaque extrémité du périnée, l'antérieure embrassant la fin de la cloison recto-vaginale reconstituée, la postérieure réunissant les extrémités du sphincter de l'anus. — ■ Dans la colpo-périnéorrhaphic j'en mets une seule au niveau de la fourchette.

Suture mixte 4° Suture mixte ou combinée. — il est parfois utile de combiner la suture continue et la suture à points séparés. Comme exemple de ces sutures mixtes, je décrirai le mode d'occlusion que je pratique pour la plaie abdominale après la. laparatomie.

suture après la Dès que la toilette du péritoine est achevée, la plaie abdominale est rapprochée et maintenue fermée par un aide au-dessus d'une compresse éponge, étalée comme un épiploon à la surface du paquet intestinal et destinée à le protéger pendant la suture. Le péritoine est alors transpercé à la partie inférieure de la plaie à l'aide d'une aiguille courbe munie d'une longue aiguillée de catgut moyen. Un point séparé est placé à ce niveau, avec ia partie inférieure de la longue aiguillée de catgut dont l'aiguille arme toujours le grand chef, tandis que sur le petit chef du point séparé initial on place une pince destinée à opérer une traction. L'opérateur continue alors très vite à faufiler le péritoine à grands points jusqu'au haut de la plaie (fig. 51); avant de terminer il retire la compresse éponge, puis il redescend en plaçant sur les aponévroses un second étage de suture continue à points un peu plus rapprochés, fermant au passage la gaine des muscles droits si elle a été ouverte (fig. 52). il atteint ainsi son point de départ, enlève la pince qui maintenait le petit chef du catgut et noue les deux bouts. Le ventre est dès lors fermé solidement, il ne reste plus qu'à réunir les téguments et le tissu cellulaire sous-cutané, ce qui forme parfois une épaisseur de tissus considérable. Avec une très grande aiguille courbe et de la soie dont la force doit être proportionnée à l'épaisseur des parties à affronter, on place une série de points séparés espacés de trois centimètres environ l'un de l'autre. Ces fils entrent à deux ou trois centimètres des bords de la plaie, cheminent dans toute l'épaisseur du tissu graisseux jusqu'au ras de Frponévrose et font un trajet inverse dans l'autre lèvre de la plaie. A mesure que la rangée de ces points séparés profond est placée, on

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

met sur chaque chef une pince. La plaie lavée à la solution phéniquée forte, on rapproche les bords et on pique avec une aiguille plus petite et du catgut fin ou du crin de Florence un ou deux points séparés de suture superficielle dans chacun des intervalles com-

Fig. 51. — Suture des parois abdominales après l'hystérectoraie. Premier étage de la suture conlinue (péritoine).

Fig. 52. — Second étage de la suture continue (plan musculo-aponévrotique).

pris entre deux sutures profondes. Ces points sont placés le plus près possible de la tranche des téguments et doivent assurer leur coaplation exacte. (Je les remplace souvent par une suture continue au catgut.) Ce n'est que lorsqu'ils sont entièrement placés et noués qu'on serre et qu'on noue les points de suture profonde, après avoir enlevé les pinces qui en réunissaient provisoirement les chefs (fig. 53). Si les parois abdominales étaient très rigides (nullipares) ou tendues (météorisme, tumeur), on emploierait pour les points séparés profonds de la soie au lieu de catgut.

Suhrrc enehevilloe.

5° Suture enchevillée. — De petits rouleaux de gaze iodofbrmée doivent être substitués aux chevilles ou aux bouts de sonde employés autrefois. Les plaques de plomb de Lister avec le gros fil d'argent sont ainsi avantageusement remplacées. Cette suture n'est

Fig. 53. — Suture des parois abdominales après l'hystérectomie. Suture à points séparés des téguments et du tissu adipeux sous-cutané.

pins usitée dans la périnéorrhaphie , comme autrefois; mais il est des circonstances où elle peut être utile, exceptionnellement. Un de ses emplois éventuels est le suivant1. Dans les cas de très grosses tumeurs abdominales adhérentes en avant au péritoine pariétal, il existe, après leur ablation, une très grande surface cruentée formée par la face profonde des parois du ventre plus ou moins dépouillée de leur péritoine par la rupture des adhérences. Cette grande surface suintante peut créer un danger de septicémie. On se trouve bien alors de placer des deux côtés, avant la fermeture du ventre, une longue suture profonde maintenue à chacune de ses

1 Von Hacker. (Wiener mcd. Wochehschr., n° 48. 1885.)

MOYENS DE RÉUNION ET D'HÉMOSTASE. 55

extrémités par un rouleau de gaze iodoformée, qui plisse les parois abdominales au-dessus et parallèlement à l'arcade de Fallope. Elle exerce une compression efficace sur les surfaces cruentées, empêche l'hémorrhagie ou le suintement séreux, et élimine ainsi une des

Fig. 54. — 1. Nœud du chirurgien mal fait. — 2. Nœud du chirurgien bien fait. -*- 5. Transfixion du pédicule avec une aiguille montée armée d'une anse de fil. — 4. Croisement des deux chefs du fil après la transfixion du pédicule. — 5. Nœud de Cantock pour la ligature des petits pédicules. — 6. Nœud de Lawson-Tait (Staffordshire knot) pour la ligature des petits

' pédicules (l'anse doit être renversée par-dessus la tumeur). — 7. Ligature en chaîne sur un pédicule large; croisement des fils. — 8. Ligature en chaîne sur un pédicule large; les fils sont noués (vue latérale).

causes d'infection précoce. Ces sutures peuvent être retirées au bout de cinq ou six jours.

Hémostase. — Elle peut être obtenue de diverses manières . Hémostase, compression pour les hémorrhagïes capillaires : torsion pour les petites artères; suture à la surface d'une plaie. Mais les deux grandes méthodes sur lesquelles j'ai à présenter quelques remarques sont la ligature et la îorcipressure.

La ligature isolée des vaisseaux ne m'arrêtera pas, n'ayant ici rien Ligature isolée. de spécial.

Lig. en masse (pédicules).

La ligature en masse offre un intérêt bien plus grand en gynécologie : en effet; c'est avec son aide qu'on maîtrise les hémorrhagies souvent formidables des pédicules des tumeurs abdominales. Cette ligature en masse a été faite successivement et suivant les circonstances à l'aide de fils métalliques, de fils de soie ou de catgut, de cordons ou de tubes élastiques. Nous aurons à étudier de plus près la question en traitant de l'ovariotomie et de l'hystérectomie.

La soie est, pour la ligature en masse des pédicules, l'agent de beau-

Fig. 55. — Ligature en chaîne. Technique consistant à faire repasser deux fois l'aigùjlle chargée de fil, clans le même orifice (pédicules membraniformes).

Fig. 30. (1-2). — Ligature en chaîne. Technique habituelle pour placer les fils à partir de la deuxième anse. — La première anse étant sectionnée, l'aiguille mousse introduite seule va à la recherche d'un des chefs de la première anse, resté libre au-delà du pédicule, et le ramène en deçà en même temps qu'un nouveau fil est introduit du même coup dans son chas.

coup le plus employé, à cause de sa résistance très grande sous un petit volume : c'est toujours la soie tressée et non tordue qu'on devra choisir. Il n'est pas douteux cependant que lorsqu'on doit laisser une grande quantité de fils dans le ventre (comme après les hystéreciomics par le procédé de Schrceder, les énucléations intra-péritonéales par le procédé de Martin, etc.), il n'est point sans inconvénients d'abandonner dans la grande cavité séreuse des matériaux qui res-

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leront très longtemps sans se résorber et que leur porosité rend éminemment propres à l'infection secondaire. Aussi depuis que la préparation du catgut à ïoleum juniperi a mis entre nos mains un agent supérieur à celui qui était préparé par les procédés anciens,

Ligature en chaîne (Wallich).

1. Aiguille (de Deschamps) mousse traversant le pédicule en entraînant un fil dont l'anse sera saisie en A pour êlre maintenue au-delà du pédicule. Le long chef du fil B est maintenu replié dans la main de l'opérateur. — 2. L'anse du fil étant maintenue par une pince, l'aiguille est retirée. En glissant sur le fil B elle va en suivant la direction indiquée par les flèches traverser le pédicule en un second point pour placer une deuxième anse.

beaucoup de gynécologistes (Veit, Martin, etc.) n'hésitent plus à rejeter complètement la soie pour les ligatures perdues dans le péritoine et à lui substituer toujours le catgut, bien qu'incontestablement il soit plus difficile avec lui de serrer une ligature.

Je me borne à signaler les différents modes de ligature en masse qu'on peut avoir à faire :

Si la portion à étremdre est relativement mince et qu'une seule anse de fil suffise, on se contentera de la passer autour d'elle et on la serrera solidement, en l'assurant par un nœud du chirurgien (fig. 54-1-2).

Si le pédicule est trop volumineux et que deux anses suffisent

Fi^. 38. — Divers temps du placement de la ligature en chaîne (Wallich).

1. Les fils sont en place; il n'y a plus qu'à couper en a les anses maintenues par des pinces, à croiser et à lier les fils. — 2. Les fils sont croisés et noués prêts à être serrés.

pourtant à le serrer efficacement, on le transfixera en son milieu avec une aiguille armée d'un fil double (fig. 34-3); on pourra alors couper l'anse de manière à avoir deux chefs, les croiser et nouer à droite et à gauche (fig. 34-4), ou, ce qui vaut mieux, afin d'éviter d'avoir deux nœuds (les nœuds sont beaucoup moins bien tolérés

MOYENS DE REUNION ET D'HEMOSTASE

que le reste du fil), faire le nœud de Bantock (fig. 54-5) ou le nœud de Lawson Tait [Siaffordshire knot) (fig. 54-6).

Enfin, a-t-on affaire à un pédicule lamellaire, comme certains pédicules ovariques, certaines adhérences membraniformes, ou simplement les ligaments larges? On devra passer une série de

Ligature en chaîne.

Fig-. 59. — Suture en chaîne avec une série d'aiguilles. Procédé de Long (d'Asheville).

1. Série d'aiguilles enfilées au même fil. — 2. La première anse est placée. La seconde aiguille traverse le pédicule. — 5. Toutes les anses sont placées.

ligatures s'enchainant mutuellement de manière que leur resserrement n'amène aucune dilacération (fig. 54-7-8).

Les figures 55, 56, 57, 58 montrent d'une manière suffisamment explicite les procédés ordinairement employés pour passer ces sutures, et celui que Wallich1 a récemment proposé de leur substituer; il se rapproche assez de celui de J. W. Long2, avec cette différence qu'il

1 Wallich. Sur la ligature en chaîne, procédé pour placer les fils. [Annales de Gynécologie, nov. 1888.)

- J. W. Long. A new Slich. [A mer le. journal ofObstetr., XXI, p. 153, février 1888.)

emploie une seule aiguille montée (un double chas me paraît inutile) au lieu que Long use d'une série d'aiguilles ordinaires pointues dont l'usage est ici très défectueux (fîg. 59).

Je ne parlerai que pour mémoire des fils en tendons de kanguroo proposés par les opérateurs du Nouveau Monde 4 ou en tendons de rennes (fils des Ostiakes) préconisés en Russie". Il n'est pas douteux qu'ils n'offrent une résistance incomparable, et, après avoir été dégraissés par l'éther et préparés ensuite comme le catgut, ils lui seraient sans

10. — Pince de Hegar fixant provisoirement la ligature élastique tandis qu'un fil passé en arrière doit être noué pour l'assurer définitivement.

doute supérieurs comme agents de ligature en masse. La difficulté de s'en procurer facilement rendra toutefois leur vulgarisation très difficile dans notre pays.

Quand la ligature en masse est faite à l'air libre, elle amène le sphacèle des tissus étreints. Quand elle est abandonnée avec les précautions antiseptiques dans la cavité péritonéale, les parties liées ne se gangrènent pas; elles continuent à conserver un minimum de vitalité grâce aux vaisseaux provenant des adhérences et à ceux qui passent comme un pont au-dessus du sillon déprimé; au bout de

1 Marcv. (Journal of the American Association, 24 juillet 1888.)

- Putiboff. (Russische Med. 1884, n° 5. Anal, in Cenlr. f. Chirurgie, 1884, p. 187 )

MOYENS DE RÉUNION ET D'HÉMOSTASE

quelque temps le moignon se ratatine et se résorbe, ce que rendent très compréhensible les expériences faites sur les animaux1. Les fils de catgut se résorbent assez vite, comme on a pu le constater directe-

Fig. 41. — Ligature élastique arrêtée par un iil de soie (Hegar)

ment'-. Quant aux fils de soie, ils sont d'abord infiltrés de jeunes cellules, puis s'enkystent, enfin disparaissent; mais il faut des mois

Fig. -i-2. — Pince de Hegar pour le maintien provisoire de la ligature élastique.

pour cela, et auparavant il peut se faire qu'ils jouent le rôle de corps étrangers au bout d'un laps de temps très long. Cette infection tardive ne peut s'expliquer que par le passage de germes à travers l'intestin ou parla trompe, à moins qu'on n'admette une sorte de mi-

1 Hegar a vu des morceaux de muscles, et Czeuny des morceaux de cancer, fraîchement extirpés, être parfaitement résorbés en quelques semaines dans le péritoine de chiens. Ziegler a vu cette résorption s'opérer sur des fragments osseux ; Tillhakks, sur des morceaux de foie de rein et de poumon. (Virchow's Archiv., Bd. LXXVIII).

- Tiiomsox a fait d'importantes expériences sur les matériaux de suture les plus usités dans la laparotomie. Le calgut phéniqué se résorbe en 10 jours; le calgut chromiqve au contraire persiste pendant plusieurs mois, résultat que Sanger et Doderlein avaient constaté sur des femmes ayant survécu à l'opération césarienne. La soie est un peu désagrégée au bout de 50 jours et presque résorbée après 6i. Le crin de Florence était, intact au bout de deux mois. [E.cperimcntelle Unlersuchungen, etc. Ccnlr. /'. Gyn., Ib89. n° 24.)

crobisme latent, réveillé sous l'influence d'un mauvais état local ou

Fig. i3. — Application du ligateur élastique de l'ozzi.

1. Premier temps. Le bout inférieur du lien élastique est maintenu dans la fourche du manche; le lien, passant sous la pédale relevée, est engagé par pression dans la tête de l'instrument.

"1. Deuxième temps. Le lien élastique a été passé deux fois autour du pédicule ; puis il est engagé de nouveau par pression dans la tête de l'instrument.

général1. Pour éviter que cette infection se produise primitivement

1 Huffel rapporte un cas où un abcès volumineux se montra au niveau d'un ptdi-

MOYENS DE RÉUNION ET D'HEMOSTASE

lorsque la surface de section d'un pédicule est suspecte (salpino-ite, etc.), il vaut mieux lier au catgut, ou du moins combiner

Fig. ii. — Application du ligateur élastique de Poi/À. 1. Troisième temps. Le lien élastique étiré sous la pédale y est fixé par son abaissement. — 2. Quatrième temps. — Le bout inférieur est dégagé de la fourche; on démonte l'instrument en dévissant la tige inférieure au niveau de la fourche; la tête de l'instrument reste seule en place, provisoirement. (On a indiqué très sommairement à gauche la suture en chaîne du ligament large.)

la cautérisation à la ligature en masse. L'eschare aseptique produite par le fer rouge se résorbe rapidement1.

cule d'ovaire extirpé deux ans et demi auparavant par Hegar, et un an après un accouchement. [Archiv. f. Gwiàk., IX, p. 519.)

1 Kjsltehbach. (Opcrativc Gynàk., 5° édit. allem., p. 208), sur une malade morte de

élastique. P°ur ^a ligature élastique, qu'elle soit maintenue au dehors

ou perdue dans le péritoine, je m'en tiendrai ici aux généralités, renvoyant pour les détails techniques au chapitre de l'hy stéréotomie, où elle trouve sa principale application. Elle a été pourtant employée exceptionnellement pourétreindre d'autres pédicules que celui de l'utérus ; ainsi Hegar s'en est servi dans quelques castrations très saignantes. Pour fixer le lien élastique, Olshausen se contente de nouer les deux chefs deux fois, et il place quelques points de suture à la soie cousant le lien autour du pédicule pour l'empêcher de glisser. Thiersch fait passer les deux chefs dans une bague de plomb, sorte de tube de Galli qu'il écrase sur eux. Hegar place sur les deux extrémités tendues une première ligature à la soie, puis un peu plus loin une seconde ligature de sûreté1 (fig. 40, 41, 42).

Divers ligateurs élastiques ont été proposés (depuis que j'ai fait construire le premier), soit pour faciliter le placement de la ligature seulement, soit aussi pour la maintenir à demeure, comme une sorte de clamp, dans la ligature extra-péritonéale. A la vérité, je crois cette dernière fonction superflue, deux fils de soie la remplis sant facilement et sûrement sans qu'il soit besoin d'un instrument. Mon ligateur (fig. 45, 44, 46, 3-4-5), dont j'ai présenté à la Société de Chirurgie, en 1885, le premier modèle, et que j'ai montré perfectionné au Congrès en 18852), se propose uniquement de rendre plus facile le placement d'un lien élastique dans un espace étroit, cavité pelvienne ou vaginale. Son maniement est très simple, et, toutes ses pièces se démontant, son nettoyage est parfait. Le ligateur de Collin (fig. 45, 1), qui est une simplification du mien, a l'inconvénient de se prêter moins facilement au resserrement de l'anse élastique une fois fixée. Les ligateurs de Terrillon et de Segond3 (fig. 47, 1, 2) sont excellents pour le maintien de la ligature, but principal qu'ils paraissent s'être proposé; mais ils ne facilitent que fort peu le placement de la ligature, quand celle-ci est laborieuse, ce qui me paraît devoir être la fonction capitale d'un ligateur. Pour la ligature provisoire, ils ne sont pas très supérieurs à la pince de Hegar (fig. 42) ou à l'agrafe de Walcher4 (fig. 45, 2), et pour la ligature définitive, j'ai dit que deux fils de soie valaient mieux.

tétanos huit jours après l'opération, a trouvé la surface cautérisée, lisse, sans trace d'inflammation, avec des vestiges de tissus carbonisés. Heppner (Pelersb. med. Zeilsclir , XVII, 1870, p. 506), au bout de deux ans, a trouvé à peine quelques traces de charbon animal au voisinage du pédicule.

1 Voir pour ces détails ma Note sur la technique de la ligature élastique, etc. {Bull. Soc. de chir., 28 nov. 1883).

a Congris français de chirurgie, 1885, p. 537.

3 Bull, et mém. de la Soc. de chirurgie, p. 198 et 201 (1886).

4 G. Walcher. Klammer zur Erleicherung der Anlegung der elastischen Ligatur. [Centralblat fur Gynàk., 1884, n° 52.)

MOYENS DE REUNION ET D'HÉMOSTASE. 65

Forcipressure. — C'est à l'exemple de Kœberlé d'abord, de Forcipressure. Péan ensuite, puis à la grande autorité du professeur Verneuil1, que la

I Le procédé qui consiste à obtenir l'hémostase par l'application temporaire ou durable d'une pince est très ancien, et le professeur "Verneuil en a présenté le savant historique, auquel je renvoie ceux qui voudront approfondir cette question. Toutefois, on n'a peut-être pas assez insisté sur ce t'ait que depuis longtemps les chirurgiens avaient été pour ainsi dire invités à l'emploi de la forcipressure par réminent fabricant d'instruments de chirurgie, Charrière. Dans son Catalogue, publié le 15 avril 1851 (imprimerie Thunot, rue Racine), p. 11, fig. 53, il représente une petite pince presque identique aux pinces à forcipressure Kœberlé-Péan. Elle est ainsi indiquée dans le texte : « Pinces à anneaux et à branches croisées et décroisées, modèle Charrière, destinées à saisir des insectes ou des reptiles dans les cavités étroites. Ces mêmes pinces peuvent être faites avec notre crémaillère brisée, qui les maintient fermées à volonté. » — En 1859, dans une autre édition de son Catalogue (typographie Pion), p. 6, Charrière écrit un paragraphe sur les moyens de fixité donnés 1° aux deux branches des pinces à anneaux à polypes, œsophagiennes, aux pinces ér ignés ; 2° aux pinces a artères. Il décrit l'addition du clou rivé sur une branche s'engageant dans un trou fixé sur la branche opposée, et il ajoute : « Ce système qui transforme une pince à anneaux, une pince à pansement (comme on la désignait encore il y a peu de temps) en une pince à pression continue, permet d'aller porter dans les cavités très profondes les aiguilles d'ÉTREiNDRE les vaisseaux afin de suspendre les HÉMORRiiAGiES pendant les opérations. » Charrière ne songeait à la vérité qu'à une hémostase temporaire, car il ajoute : « la conicité de ses mors permet de porter profondément les ligatures sur les vaisseaux. » Toutefois il avait parfaitement compris l'immense service que les pinces peuvent rendre pour l'hémostase provisoire, car il ne manque pas d'y insister encore dans le Catalogue commercial Menier, 5e édition, 1860 (typographie Pion). Il y ligure, page 276, fig. 18, sa pince à anneaux et à pression continue, et fait ces remarques (note 7) : « 1° Cet instrument sert de pince à pansement ordinaire. 2° L'élasticité de ses branches permet de saisir très solidement.... les artères dans les hémorrhagies, etc. »

J'ai cru devoir insister sur ces documents bibliographiques inconnus de la plupart de ceux qui ont traité les questions de priorité dans ce débat. Il en ressort ce fait indéniable, que l'instrument dont la chirurgie devait, quelques années plus tard, faire un si grand usage, avait été fabriqué en 1851 par Charrière dans un autre but, puis désigné par lui, en 1859, comme pouvant s'appliquer à la forcipressure.

II n'en est pas moins vrai que cette pratique était toujours restée à l'état d'exception jusqu'au moment où, presque en même temps, elle fut employée d'une manière courante, pour économiser le temps, dans les grandes opérations abdominales, par Kœberlé et Péan. Lequel des deux a précédé l'autre dans cette voie ? Une polémique acerbe engagée à ce sujet n'a donné que des documents difficiles à apprécier. Kœberlé (De V hémostase définitive par compression excessive. Paris, 1877) fit fabriquer en 1865 par Elser, fabricant d'instruments de chirurgie à Strasbourg, des pinces assez analogues aux pinces à pansement de Charrière, munies d'un encliquetage destiné à permettre de comprimer plus ou moins les tissus plus ou moins épais. 11 fait mention de l'usage de ces pinces pour la forcipressure prolongée dans une observation publiée à Strasbourg en 1866 [Opération césarienne pratiquée avec succès dans un cas de grossesse dans un utérus bicorne 21 mois après la mort du fœtus au 7me mois). Depuis 1867 il s'en servit couramment pour la forcipressure rapide, et ne recourait que très exceptionnellement à la ligature. Cela résulte de la publication faite par Revillout, dans la Gazette des Hôpitaux (1868, n° 75, p. 297), du procédé opératoire qu'il avait vu employer par le chirurgien de Strasbourg, et de celle faite par Kcebeilé lui-même peu après clans le même journal (Gazette des Hôpitaux, 1868, p. 419). Il les appliqua bientôt à toutes les opérations.

Péan (Du pincement des vaisseaux comme moyen d'hémostase, leçons extraites du tome II des Cliniques chirurgicales. Paris, 1877), qui, comme Kœberlé du reste, avait d'abord commencé par se servir de grosses serres-fines de Sédillot, connues sous le nom de serres-fortes (Ovariolomie et splénotomie. Paris, 1869, p. 51), lit construire en 1868 par Guéride des pinces à forcipressure d'un modèle commode et de formes variées qui

pozzi. 5

chirurgie et Ja gynécologie sont redevables de la vulgarisation de ce précieux moyen d'hémostase inauguré avec des instruments défec-

Ém

i'ig. 45. — J. Ligateur élastique de Collin. 2. Agrafe de Walcker pour fixer la ligature élastique.

tueux par Sédillot. En Angleterre, Spencer Wells s'en est fait

figurent, dès cette époque, au catalogue de ce fabricant. Le point aigu du débat, et celui qu'on ne saurait trancher, est de savoir si, comme le prétend Kœberlé, il y a là adoption avec ou sans perfectionnement 'de sa pratique vulgarisée premièrement à ce moment-là par Revillout, ou si, comme l'affirme Péan, ce dernier a inventé de son côté et sous l'influencé des mêmes nécessités opératoires une pratique analogue à celle de son collègue de Strasbourg. Il n'y aurait assurément rien là que de très naturel. Quoi qu'il en soit, il est certain qu'inventeur primitif ou concomitant, Péan, par sa position dans les hôpitaux de Paris et sa très grande pratique, a servi plus que personne à la vulgarisation de la forcipressure. Le professeur Verneuil (Bull, et Mém. de la Soc. de Paris, 1875, t. 1), dont le remarquable mémoire a tracé magistralement l'historique et les indications du pincement des vaisseaux, a contribué d'une manière puissante à en généraliser et à en régulariser l'emploi. Il est aujourd'hui général en chirurgie comme en gynécologie.

MOYENS DE REUNION ET D'HÉMOSTASE

l'apôtre convaincu , et actuellement la pratique en est généralisée1.

Le pincement des vaisseaux effectué au fur et à mesure des

Fig. 46. — 1.2. Ligateur élastique de Segond. —5. 4. o. Ligateur élastique de Pozzi démonté.

opérations rend l'immense service d'arrêter immédiatement l'écoulement de sang par une hémostase provisoire qui devient

Sur les questions d'historique et de priorité, on consultera, outre les Mémoires déjà cités : Kœberlé. Bull, et Mém. de la Soc. de chir. de Paris, t. II, nouvelle série, 1870, p. 767. — Du même. Épilogue, Paris, 1877. — Gkoss. Les pinces hémostatiques des docteurs Kœberlé et Pêan et la forcipressure. (Revue médicale de l'Est, 187G.) — Deny et Exciuquet. De la forcipressure ou de l'application des pinces à l'hémoslasie chirurgicale. Paris, 1875. — Péan. Comptes rendus, Mémoires et Discussions du Congrès français de chirurgie, 1880, p. 588.

1 Spencer Wells. Remarks on Forcipressure and the Use of Pressure-Forceps in Surgenj. [British medic. Journal. Vol. I et II, 1879.)

presque toujours définitive. On peut ainsi au cours d'une laparoto-

Fig. 17. — 1. Pince hémostatique de Kœberlé à encliquetage permettant une pression graduée.

2. Pince hémostatique de Péan (ancien modèle) pour la compression excessive des vaisseaux.

3. Formes diverses de mors pour pinces à forcipressure (Péan).