CHAPITRE II

Symptômes rationnels : Hémorrhagies. Leucorrhée. Hydrorrhée. Douleurs. Phénomènes de compression. Vessie. Rectum. Uretères. Affections du cœur. — Signes physiques : Grossesse fibreuse. Tumeur. — Diagnostic. Division des G. F. en vue du diagnostic. Diagnostic des C. F. du type métritique avec : Métrite hémorrhagique, Grossesse. Avortement. Cancer du corps. Inflammations des annexes. Antéflexion. Rétroflexion . Tumeurs fécales. — Diagnostic des C. F. du museau de tanche avec : Inversion utérine. Polype du corps. — Diagnostic des C. F. sous-muqueux du corps avec : Polype. Grossesse. Cancer du corps. — Diagnostic des polypes du corps avec : C. F. sous-muqueux, C. F. du col. Inversion utérine. Cancer. — Diagnostic des C. F. sous-péritonéaux pédicules avec : Kystes de l'ovaire. Grossesse. Reins flottants. Cancer du péritoine. — Diagnostic des C. F. sous-péritonéaux sessiles avec : Grossesse. C. F. pédicules. — Diagnostic des C. F. inclus dans le ligament large ou intra-ligamenteux (variété abdominale) avec : Tumeurs de l'os iliaque. Kystes parovariens. Tumeurs enkystées des trompes. Kystes de l'ovaire. — Diagnostic des C. F. pelviens avec : Rétroflexion. Hématocèle. Péri et paramétrée. — Souffle utérin. Ascite. Kystes concomitants. Prolapsus génital symptomatique. Inversion utérine symptomatique. Éventration. Hernie du fibrome. — Marche et pronostic : Influence de la ménopause, de la grossesse. C. F. à marche galopante. Expulsion spontanée. Énucléation. Mortification. Résorption. Stérilité. Causes de la mort. — Étiologie.

Symptômes rationnels.

Hémorrhagies.

Les signes des corps fibreux sont de deux sortes : 1° les symptômes rationnels, qui reproduisent le syndrome utérin, tel que je l'ai décrit précédemment (Liv. III, Chap. m), avec quelques particularités spéciales et avec prédominance du symptôme hérnorrhagie ; 2° les signes physiques provenant de la tumeur.

1° Signes rationnels. Les développements dans lesquels je suis entré plus haut pour le syndrome utérin me permettent d'abréger ce qui a trait à cette description. Les hémorrhagies s'accusent ici d'une façon tout à fait spéciale et deviennent le symptôme prédominant dans la majorité des cas. Elles revêtent la forme ménorrhagique ou métrorrhagique, c'est-à-dire surviennent au moment des règles ou dans l'intervalle. Elles sont intimement liées, comme Wyder l'a montré, aux lésions de mélrite interstitielle qui accompagnent toujours les corps fibreux peu éloignés de la muqueuse; la métrite glandulaire qui coexiste avec les fibromes qui en sont

Douleurs.

plus distants, ne donne lieu qu'à de la leucorrhée. En général, le symptôme hérnorrhagie est d'autant plus accusé que le néoplasme est plus rapproché de la cavité : il atteint son maximum dans les polypes. Ces pertes de sang affaiblissent beaucoup les malades, mais les cas de mort sont tout à fait exceptionnels. M. Duncan1 en a rapporté un exemple : on trouva à l'autopsie une rupture d'un gros sinus utérin.

La leucorrhée est ordinaire. Parfois ont lieu de véritables pertes Leucorrhée, h y séreuses très abondantes, hydrorrhées, qui se distinguent de celles drorrhee. du cancer par leur absence d'odeur et par leur intermittence.

Les douleurs sont de divers ordres. Il existe ordinairement un sentiment pénible de pesanteur, de tiraillement lombaire, et les névralgies réflexes, lombo-abdominales, si fréquentes dans toute affection utérine. Il s'y joint, dans les tumeurs qui font saillie dans la cavité utérine, des coliques ou douleurs expultrices parfois très vives au moment des pertes. Entin, certaines tumeurs volumineuses, par la pression sur les plexus sacrés, donnent lieu à des douleurs atroces de sciatique : ces douleurs, comme l'a remarqué Kidd2, sont intermittentes, et particulièrement vives au moment de's règles. Jude Hue5 a observé un cas analogue et, comme dans le précédent, le soulèvement produit par un pessaire à air fit cesser les douleurs sciatiques.

Les phénomènes de compression sont très fréquents du côté de la vessie : West a noté la dysurie trente-cinq fois sur quatre-vingtseize observations. Aussi Gallard4 se refuse-t-il à y voir un simple phénomène mécanique, sans s'expliquer du reste sur ce qui pourrait alors la produire. Il est probable que ces faits sont relatifs à de très petits fibromes situés sur la face antérieure de la matrice, en arrière du pubis, en rapport immédiat avec le col de la vessie3. C'est surtout au moment de la congestion périodique produite par les règles que ces troubles vésicaux se prononcent, et acquièrent parfois l'importance de véritables cystites par la stagnation permanente de l'urine et aussi peut-être par l'effet infectant du cathétérisme qu'elles imposent, s'il est fait sans les précautions convenables. La compression du col de la vessie a pu produire une distension chronique de l'organe qui en a imposé pour un kyste ovarique6.

Phénomènes de compression.

Vessie.

1 Matthews Duncan. (Edinb. med. Journal, 1867, p. 054.)

2 G. G. Kidd. (Dublin med. Journal, 1872.)

3 Jede Hue. {Annales de gynécologie, IV, p. 259.)

4 Gallard. Loco citato, p. 887.

5 Hardie. (Edinburgh med. Journal, janvier 4875.)

6 Budin. Archives de tocologie, II, p. GO.)

Rectum.

Coprcmie.

[Iretêres.

La compression du rectum, plus rare que la précédente, cause parfois des hémorroïdes et vient joindre son action à celle de la dyspepsie habituelle pour produire la constipation. Barnes1 attribue une grande importance à la résorption des matières excrémentitielles qui suit la constipation opiniâtre, et il croit qu'une véritable toxémie, qu'il propose d'appeler coprémie, peut résulter de cet état. Les recherches récentes sur les plomaïnes et leucomaïnes donnent un certain poids à cette opinion, qui a paru fort hasardée quand elle a été formulée pour la première fois.

Dans les corps fibreux enclavés dans le petit bassin, ou pelviens, la compression du rectum peut donner lieu à l'étranglement interne et amener la mort2.

La compression des uretères et les troubles rénaux graves qu'elle entraîne a été signalée depuis longtemps par Murphy3. Depuis lors, de nombreuses observations étaient éparses dans la science. J'en ai réuni quelques-unes4 et j'ai montré que la crainte de cette redoutable complication, considérée à tort comme très rare parGallard5 et par la généralité des auteurs, devait au contraire constituer une puissante indication opératoire.

Un très grand nombre de morts à la suite de l'hystérectomie ou de la castration doivent être attribuées à l'altération des reins, souvent méconnue, à laquelle l'intervention chirurgicale et la longue inhalation des anesthésiques a donné une gravité subite (observations de See, Skene, Salin et Wallis6). Par contre, on a pu voir des accidents

1 Robert Barnes. Traité clinique des malad. des femmes, trad. franc, de Cordés, Paris, 1876, p. 646.

2 IIoldhouse. (Lond. path. Transact., III, p. 371). — Duchaussoy cité par Jude IIue. [Ann. de gynéc., t. IV, p. 239.) — Dolbeau. (Gaz. des hôpit., 29 novembre 1879.)

3 Murphy (London Journal of medicine, octobre 1849) cité par Gusserow, loco citato. p. 52.

4 S. Pozzi. (Annales de gynéc., juillet 1884.) Consulter, en outre, sur les complications rénales dans les corps fibreux: Hanot. Soc. anatomique, 28 février 1873. — Jude Hue. Loco citato. — Milliot. Sur les complic. des lum. fibr. de l'ut. Thèse de Paris, 1875 (cas de Dolbeau). — Foubestié. (Gaz. médicale de Paris, 1875, n09 6 et 7.) — See et Skene. Société obstétr. de New-York, 6 avril 1886 (Amer. Journ. of obstelr., juin 1886).

— Salin et Wallis. (Hygiea, Bd. XLIX, n° 2, 1887, analysé in Cenlr. f. Gyn., 1887, n" 25.)

— Porak. Société de gynéc. de Paris, 13 janvier 1887 (Annales de gynécologie, février 1887). — A. T. Cabot. (Boston med. and surgic. Journal, 2 juin 1887.)

3 Gallard. Loco citato, p. 888.

e Sée rapporte le fait d'une grossesse de 4 mois 1/2, avec trois corps fibreux de la grosseur d'une pomme, comprimant la vessie. Le fond était enclavé, le col au-dessus de la symphyse : tentatives infructueuses de dégagement. Mort. A l'autopsie, pyélo-néphrite. — Skene, à cette occasion, dit que c'est le troisième fait qu'il voit avec pyélo-néphrite mortelle comme conséquence de la pression d'un fibrome sur le col vésical. Il croit ce cas plus fréquent qu'on ne pense. (Société obst. de New-York, 6 avril 188t5, in American Journal of Ubstetrics, juin 1886.) — Salin et Wallis (Stockholm). Cas de castration suivie de mort par hydronéphrose double, due à un gros myome utérin : il s'agissait d'une femme de 40 ans, chez qui le décubitus dorsal provoquait des douleurs très vives. La

du cœur.

de pyélite suppurée (observation de Cabot), ou d'albuminurie avec menace de phénomènes urémiques (observation de Porak) disparaître après l'ablation d'un corps fibreux qui comprimait les uretères1. On ne devra donc jamais négliger de faire l'examen chimique et microscopique des urines, pour y rechercher la proportion d'urée, la présence de l'albumine, le pus, les cylindres hyalins ou granuleux caractéristiques.

Toute tumeur abdominale est cause d'une augmentation de près- Affections sion vasculaire, par suite réagit sur le muscle cardiaque. Il n'est donc pas étonnant que toute lésion même légère soit fort aggravée par la présence d'un gros corps fibreux; pareil phénomène se produit chez les cardiaques sous l'influence de la grossesse2. Une partie des maladies du cœur observées chez les malades atteintes de fibromes volumineux peut reconnaître cette origine. Mais cette complication est trop fréquente pour pouvoir recevoir constamment une pareille interprétation. Quelques observations isolées avaient seules été publiées3 lorsque Hofmeier\ dès 1884, dans un article remarquable sur la physiologie pathologique du shock, a insisté sur la fréquence des maladies du cœur dans les tumeurs abdominales et en particulier dans les gros fibromes. 11 a relaté une série de dix-huit observations provenant du service de Schroder, où la mort subite par arrêt du cœur avait été provoquée par une tumeur abdominale physiologique ou pathologique. Dans trois cas (deux myomes et un kyste de l'ovaire) il y avait dégénérescence graisseuse avancée de la fibre cardiaque. Dans quinze cas (cinq tumeurs de l'ovaire, cinq myomes, cinq grossesses), atrophie brune du myocarde. Cinq morts survinrent avant toute opération, neuf après une opération et cinq après l'accouchement.

Cette intéressante question a été ensuite reprise par d'autres

castration fut suivie d'oligurie et la mort survint en sept jours avec des phénomènes d'urémie et un peu d'albumine dans l'urine. A. l'autopsie on trouva les uretères comprimés et épaissis, les bassinets dilatés. (Hygiea, Bd. XLIX, 402, 1887. Analyse in Centr. f. Gynâk., 1887, n° 25.)

1 A. T. Cabot a cité un cas remarquable de guérison, grâce à l'hystérectomie abdominale, d'une pyélite suppurée causée par un corps fibreux. (Boston med. and surg. Journal, 2 juin 1887.) — Porak a publié une observation où l'on voit l'albuminurie et la dyspnée, sans doute urémique, disparaître après l'opération d'un polype utérin qui comprimait, probablement les uretères. (Soc. de Gynéc. de Pavis, 15 janvier 1887, in Annales de Gynéc., février 1881.)

- Jaccoud. (Gaz. des hôpit., 1886, n° 116.)

3 Kasperzik (élève de Hegar). (Cenlr. f. Gynàk., 1881, n°21.) — Rose. (Deutsche Zeifschr. f. Chirurgie, Bd. XIII, Heft 1.)— Sanger. (Centr. f. Gynâk., 1884, n° 57; Soc. gynécol. de Leipzig, et Archiv f. Gyn., Bd. XXIII, Congrès de Copenhague).

4 Hofmeier. Zur Lehre vom Shock, ûber Erkrankungen der Circulationsorgane bei Unlerleibgcschwùlsten (Soc. de gynécol. de Berlin, 24 oct. 1884. — In Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. XI, Heft 2. p. 566).

Symptômes physiques.

Grossesse fibreuse.

auteurs. Fehling1, dans une série de quatorze hystérectomies, a étudie toutes ses malades à ce point de vue, et a trouvé dans quatre cas des signes manifestes d'altération cardiaque. 11 a en outre observé à la même époque trois cas de tumeurs fibreuses de moyen volume coïncidant avec des signes de maladie de cœur ; deux de ces malades moururent, l'une d'elles subitement. En Amérique, Dower2 a publié une observation de ce genre. En Angleterre, B. Fenwick a présenté, à la Société gynécologique de Londres, un mémoire sur ce sujet3. En France, Sebileau4 a fait connaître des faits confirmatifs. Parmi 18 tumeurs de l'abdomen qu'il a observées à ce point de vue, 17 fois il y avait des troubles cardiaques indiqués par des bruits de souffle; mais sur les 3 seuls cas demyomes utérus qu'il cite, il n'y a pas une seule autopsie.

On devra donc ausculter avec soin toute malade atteinte de fibrome donnant lieu à une tumeur d'un certain volume : la faiblesse des battements du cœur, le caractère sourd des bruits, l'essoufflement, la débilité générale, feront craindre une dégénérescence graisseuse du myocarde. L'atrophie brune n'a donné lieu à aucun symptôme spécial ; on la rencontre surtout chez les individus très débilités par les hémorrhagies.

Je partage l'opinion des chirurgiens qui voient dans cette lésion une nouvelle indication pour l'opération en môme temps qu'une aggravation de son pronostic.

Parmi les signes fournis par l'examen local, celui qu'il convient de placer en première ligne, comme le plus fixe, celui qui est commun aux grosses et aux petites tumeurs, c'est l'allongement de la cavité utérine. Il est constant dans tous les cas de tumeurs en voie d'évolution, c'est-à-dire donnant lieu à des phénomènes morbides. L'utérus est dilaté môme dans les petits corps fibreux interstitiels, dans les petits polypes, parce qu'il est hypertrophié sous l'influence de ce que Guyon a appelé la grossesse fibreuse. Dans les gros fibromes, l'utérus est en outre allongé par le développement excentrique de la tumeur, la traction qu'elle opère sur le col. La sonde peut alors pénétrer jusqu'à vingt centimètres.

Ce cathétérisme doit toujours être fait avec un grand soin; il est généralement possible d'employer pour cela l'hystéromètre en argent malléable, que l'on courbe selon le besoin. Mais pour peu qu'on rencontre quelques difficultés, on aura recours à une bougie uréthrale

1 H. Fehling. Beitrâge zur oper.Behandl. der U ter usmy orne [Wurlemb. med. Corresp.- Blatt, 1887, nM 1-3).

- A. J. Dowek. Fibroid disease of the utérus with marked disease of the hearl [The New York med. Journal, 1884, p. 505).

3 Bedford Fenwick. [British gynec. Journal, vol. II, p. 72.)

4 Sebileau. Loc. cit.

modérément flexible qu'on saisira ensuite au ras du col de l'utérus pour savoir de quelle quantité elle pénètre. Cette instrumentation simple est, je crois, préférable à l'hystéromètre à curseur métallique (Caulet) ou à l'hystéro-curvimètre à cadran (Terrillon), qui ont été préconisés devant la Société de chirurgie.

La cavité utérine peut être tellement effacée par la saillie du corps fibreux que la sonde ne puisse pas pénétrer.

La recherche de la tumeur doit être faite par la palpation bimanuelle aidée du toucher rectal. Dans les cas difficiles, il peut être utile d'avoir recours à l'anesthésie pour désarmer les parois abdominales. Une remarque générale s'applique à tous ces examens : ils fournissent toujours des renseignements très variables, selon qu'on les fait pendant ou après une période fluxionnaire et hémorrhagique. Dans le second cas, on trouve souvent une très grande diminution de volume des tumeurs, ce qui a pu donner lieu à certaines illusions sur l'influence du traitement interne suivi, quel qu'il fût. Il faut aussi être mis en garde contre les prétendues contractions qu'on a cru sentir dans certaines tumeurs ; un mouvement lîbrillaire des parois abdominales, le déplacement d'une anse intestinale, peuvent faire naître cette illusion.

Quand la tumeur a effacé ou dépassé le col, elle est accessible par le toucher vaginal.

Diagnostic — Au point de vue clinique, on doit diviser les corps fibreux en trois grandes classes, qui se prêtent elles-mêmes à quelques subdivisions, selon 1° que la tumeur, très peu développée, constitue un symptôme médiocre, ou 2° et 5° que celle-ci est bien caractérisée et poursuit son évolution vers l'extérieur ou vers la cavité péritonéale1.

Dans le premier cas, les symptômes prédominants sont ceux de la métrite symptomatique, type métritique.

Dans le second cas, type à évolution vaginale, il faut distinguer les variétés secondaires formées par : A, les fibromes du corps, sousmuqueux ; B, les corps fibreux pédicules, ou polypes ; C, les corps fibreux du museau de tanche, ou portion sous-vaginale du col.

Dans le troisième cas, type à évolution abdominale, il importe de séparer : A, les fibromes pédicules; B, ceux qui sont développés dans le fond de l'utérus au-dessus du point d'attache des ligaments larges; C, ceux qui se sont développés dans le corps de l'organe au-dessous de l'implantation des ligaments larges ; et parmi ces derniers, C, ceux qui, nés au-dessous du péritoine dans la portion sus-vaginale du col, ont un développement pelvien, dans le tissu cellulaire du petit bassin.

Cette division est celle que j'ai adoptée dans mes cours à l'hôpital Lourcine-Pascal depuis six ans. Elle a été suivie par Vautrin dans son excellente thèse d'agrégation (Du traitement chirurgical tics myomes utérins. Paris, 1886, p. 18), d'après mes indications.

Tumeur.

Diagnostic.

Division

des corps fibreux

en vue

du diagnostic.

Diagnostic

des C. F. du type

métritique

avec :

Métrite hémorrhagique. Grossesse, avor-

tement.

Cancer du corps.

Inflammations

des trompes

et des ovaires.

Le tableau suivant rendra plus saisissante cette division :