ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Définition. — Histogénie. — Fréquence. — Nombre. — Dégénérescence myomamateuse de l'utérus. — Volume. — Siège. C. F. du corps : interstitiels, sousmuqueux, polypes, C. F. intra-ligamenteux. C. F. du col : a. du museau de tanche; b. delà portion sus-vaginale du col; pelviens. — Connexions avec le tissu utérin. — Structure et texture. Myomes télangiectasiques. — Connexions avec les organes voisins. Ascite. Adhérences. Torsion du pédicule. — Altérations et dégénérescences. Induration. Calcification. Ramollissement. Dégénérescence graisseuse. Dégénérescence amyloïde. Œdème. Dégénérescence colloïde. Tumeurs fibro-kystiques. Myomes lymphangiectasiques. Pseudo-kystes. Inflammation, suppuration et gangrène. Dégénérescence cancéreuse. — Lésions voisines et éloignées : muqueuse utérine et tubaire, foie, reins, cœur.

On a donné le nom de corps fibreux, tumeurs fibreuses, myomes, fibro-my ornes, fibro-leiomy ornes, fibroïdes (auteurs anglais), hystéromes(P. Broca), à des néoplasmes de l'utérus dont la structure rappelle celle du tissu utérin lui-même. Ils sont bénins, c'est-à-dire non susceptibles de se généraliser et d'infecter l'économie; mais, quoique l'immense majorité passe plus ou moins inaperçue et constitue soit une difformité cachée, soit une infirmité légère, il en est un assez grand nombre qui sont graves, et la mort peut résulter des accidents qu'ils produisent.

Histogénie des corps fibreux. — Yelpeau1, et après lui nombre d'auteurs, ont attribué le développement des tumeurs fibreuses au travail morbide résultant de la présence d'un caillot sanguin déposé dans la trame du tissu utérin. On croyait alors à l'organisation spontanée des caillots après les ligatures d'artère et on appliquait cette notion à la pathogénie des divers néoplasmes. Actuellement les études expérimentales ont démontré que cette organisation des caillots n'était qu'une pénétration par la végétation des éléments

1 Velpeau. (Dict. en 30 vol., t. XXVI, p. 173, Paris, 1842.)

Histogénie des corps fibreux.

venus des parois vasculaires, et l'édifice théorique fondé sur

Fig. 133. — Petit corps fibreux interstitiel, a. Parois de l'utérus hypertrophiées, b. Corps fibreux.

c. Muqueuse utérine atteinte d'endométrite avec végétations polypeuses.

Fig. 134. — Corps fibreux sous-muqueux pédicule.

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Fig. 135. — Corps fibreux sous-muqueux (œdémateux) avec hypertrophie des parois de l'utérus *.

le fait primitivement mal observé s'est complètement écroulé.

1 Les figures 135, 156, 137 représentent des tumeurs que j'ai enlevées avec succès par l'hyslérectomie abdominale.

Klebs1 prétend que la genèse des fibromyomes a pour origine une prolifération du tissu conjonctif et musculaire de certains vais-

Fig 136. — Corps fibreux sous-péritonéaux et interstitiels du fond de l'utérus (des coupes montrent

la multiplicité des noyaux).

seaux; les divers nodules ainsi formés s'agglomèrent pour former

Fig. 157. — Corps fibreux interstitiels du fond de l'utérus.

une tumeur. Kleinwâchter 9 décrit l'évolution des fîbroïdes comme

1 Klebs. Handbuch der pathol. Analomie, I, Berlin, 1875.

2 Kleinwâchter. [Zeitschr. f. Geb. iind Gyn., Bd. IX).

Fréquence.

Nombre.

due à des espèces de cellules rondes qui se rencontrent le long de capillaires en voie d'oblitération lente. Ces cellules se transformeraient d'abord en corps fusiformes qui eux-mêmes se grouperaient en nodules. En somme, nos connaissances sur ce point sont encore fort peu avancées.

Ces néoplasmes sont très fréquents; d'après Bayle, qui, dès 18131, précisa quelques particularités anatomiques intéressantes, un cinquième des femmes ayant dépassé trente-cinq ans présenterait des corps fibreux.

Le nombre est très variable : certains utérus sont criblés d'une

Fig. 138. — Polype utérin devenu vaginal, ayant conservé la forme triangulaire de la cavité interne.

Dégénérescence

myomateuse

de l'utérus.

Volume.

infinité de petits noyaux interstitiels ou pédicules, et présentent ce qu'on pourrait appeler une véritable dégénérescence myomateuse.

Le plus souvent il n'y a que trois ou quatre tumeurs distinctes ; parfois une seule : mais alors môme que cliniquement il n'existe qu'une tumeur, il est rare qu'il n'y ait pas dans l'épaisseur ou à la surface de l'organe un autre petit noyau qui peut, soit demeurer indéfiniment latent, soit prendre un développement ultérieur : on constate fréquemment ce fait dans les laparotomies.

Le volume des corps fibreux peut atteindre des proportions considérables. C'est surtout dans les cas de tumeurs fibro-kystiques qu'on a rapporté des poids énormes. Stockard2 en a trouvé une colossale chez une négresse : elle pesait cent trente-cinq livres (américaines),

1 Eayle. (Dicl. en 30 vol., t. VIL)

2 Stockard. [Médical Record, 16 août 1884, p. 477.)

Même des fibromes solides peuvent acquérir un poids analogue. Ainsi le docteur Hunter (de New-York)1 a récemment observé un fibroïde pesant cent quarante livres, tandis que le cadavre débarrassé de la tumeur ne pesait plus que quatre-vingt-quinze livres.

Le corps de l'utérus est plus souvent atteint que le col. La situation du néoplasme relativement aux tuniques diverses de l'organe permet de distinguer les variétés suivantes : 1° corps fibreux interstitiels, occupant l'épaisseur (généralement accrue) du parenchyme musculaire; 2° corps fibreux sous-muqueux, immédiatement ou presque immédiatement recouverts par la muqueuse; 5° polypes, ou corps fibreux pédicules du côté de la muqueuse, retenus seulement à l'utérus par un pédicule formé à la fois par un repli muqueux, des fibres musculaires et des vaisseaux; 4° corps fibreux sous-péritonéaux à base large ou à pédicule plus ou moins étroit; on est convenu, même quand ceux-ci affectent la forme de polypes, de ne pas leurdonnerce nom, qu'on réserve aux tumeurs pédiculôes du côté de la cavité utérine. — Une variété importante des corps fibreux sous-péritonéaux sessiles est celle qui se développe dans l'épaisseur des ligaments larges, corps fibreux intra-ligamenteux. Mais ils proviennent généralement du col, et seront décrits avec les tumeurs de cet organe.

Quel que soit le siège des corps fibreux, ils provoquent dans l'utérus une hypertrophie concomitante constante, qui s'accentue à des degrés divers. La paroi musculaire s'y épaissit parfois de manière à enchâsser dans une sorte d'épaisse gangue des tumeurs multiples dont elle fait une seule masse; les nappes musculaires de l'utérus ressemblent alors aux couches de l'utérus gravide, et se continuent au loin dans les ligaments larges, épaissis

Fig. 137. — Corps fibreux sous-péritonéal pédicule.

Siège.

Corps fibreux du corps interstitiels.

Sous-muqueux.

Polypes.

Corps fibreux intra-ligamenteux.

1 Hunter. Obstétrical Society of New-York, '15 nov. 1887 {Amer. Journ. of Obstetrics, XXI, p. 62). Le tour de l'abdomen mesurait six pieds deux pouces. — Jamais d'hémorrhagie ; symptômes de compression. — Mort d'épuisement à cinquante-trois ans. La tumeur avait été reconnue depuis vingt et un ans.

Freemann, à cette occasion, rapporta qu'il avait récemment enlevé une tumeur libreuse du poids de cinquante et une livre; la malade mourut de shock.

Corps fibreux du museau de tanche.

Corps fibreux de la portion susvaginale du col.

et charnus1. Un grand développement vasculaire accompagne généralement cette hypertrophie en masse ou globale (fig. 155).

L'augmentation de volume de l'utérus, provoquée par l'excitation perpétuelle dont le néoplasme est le point de départ, peut être comparée à celle de l'organe dans les premiers mois qui suivent la fécondation : de là le nom à la fois pittoresque et judicieux de grossesse fibreuse qu'a proposé le professeur Guyon2 pour désigner cet état. De très petits fibromes suffisent à le produire3 (fig. 155). La cavité utérine se trouve agrandie par le fait de cette dilatation excentrique, et souvent aussi par la traction qu'opère sur le fond de l'organe une masse pesante et parfois adhérente.

Corps fibreux du col. — Les corps fibreux du col méritent un paragraphe spécial; ils peuvent aussi affecter les divers sièges que j'ai indiqués, et on pourrait leur appliqueras mêmes divisions. Mais la séparation du col en deux régions très distinctes : portion susvaginale et portion sous-vaginale, ou museau de tanche, impose une autre classification.

A. Corps fibreux du museau de tanche. — Qu'ils soient interstitiels ou sous-muqueux, ils donnent généralement à la lèvre où ils se développent une forme plus ou moins cylindrique et allongée. Ils peuvent ainsi remplir tout le vagin (fig. 140). Les fibromes sousmuqueux nés dans la cavité cervicale affectent parfois une disposition polypeuse spéciale dont j'ai observé des exemples; ils descendent dans le vagin sous forme d'un bouquet de stalactites grêles ou comme les traînées de cire d'un flambeau, formant une sorte de gerbe qui émerge du museau de tanche et s'attache par une base demi-circulaire ou circulaire soit au niveau de l'isthme, soit plus bas. J'ai vu un corps fibreux sous-muqueux intra-cervical faire saillie dans l'intérieur du col dilaté comme une sorte de collerette godronnée au niveau de l'orifice interne. D'autres fois ces petits polypes fibreux du col contiennent une couche de néoformation glandulaire et présentent un aspect papillaire ou mûriforme4 (fig. 141).

Exceptionnellement les corps fibreux nés dans l'épaisseur du corps peuvent descendre dans une lèvre du col en la dédoublant5.

B. Corps fibreux de la portion sus-vaginale du col. — Les seuls qui méritent une mention spéciale sont ceux qui naissent à la surface

1 Charles Labbé. De V hypertrophie totale de l'utérus [Archives génèr. de médecine 1885, p. 257).

2 F. Guyox. Des tumeurs fibreuses de F utérus, thèse d'agrég., Paris, 4860.

3 Tillatjx [Gaz. des hôpit., 1867, n° 144) en cite un curieux exemple.

4 Ackermann. [Virchow's Archiv, Bd. XLIII, p. 88.)

5 Duchemin. Quelques considérations sur les tumeurs fibr. de l'utérus, Strasbourg, 1863.

externe de cette région et se trouvent ainsi d'emblée dans l'épaisseur môme du plancher pelvien, au niveau d'interstices nombreux où ils peuvent se glisser et se développer, tout en restant bridés et incarcérés

Fig. 140. — Corps fibreux interstitiel de la lèvre postérieure du col .

dans la cavité du petit bassin. C'est le plus souvent en arrière du col qu'ils se développent, et ils soulèvent le cul-de-sac de Douglas pour se mettre en contact immédiat avec la paroi postérieure du vagin et le rectum. Ils débordent souvent sur les côtés entre les feuillets des ligaments larges qu'ils dédoublent, constituant ainsi une des variétés les plus graves de corps fibreux intraligamenteux. Ils peuvent dépasser cette région, cheminer en avant entre la vessie et l'utérus et pousser des prolongements jusque dans le mésocôlon iliaque. Emprisonnés par leur point de départ même dans l'enceinte inextensible du petit bassin, ils sont l'origine des accidents de compression les plus redoutables :

j'ai proposé1 de les appeler corps fibreux pelviens.

1 S. Pozzr. De la valeur deThystérectomie dans le traitement des corps fibreux de l'utérus, Thèse d'agrégation, Paris, 1875.

Fig. 141. — Petit polype du museau de tanche d'aspect raûriforme (fibrome papillaire avec hypertrophie des glandes.

Ackermann).

Corps fibreux pelviens.

Connexions

avec le tissu

utérin.

Connexions des corps fibreux avec le tissu utérin. —

Le plus souvent les corps fibreux sont séparés du tissu même de l'uté rus par une zone lamelleuse de tissu cellulaire lâche, leur formant une sorte de capsule ou de lit d'où on peut les énucléer ou les décortiquer sans grand effort. Cette disposition est parfois si marquée qu'il suffit d'inciser la capsule pour voir le fibrome sortir tout seul, sur le vivant, sous l'influence des contractions musculaires. Mais le plus souvent cette indépendance n'est pas complète, et le fibrome, au lieu

Fig. 142. — Corps fibreux intra-ligamenteux. A. Corps fibreux intra-ligamenteux, variété abdominale. — B. Variété pelvienne, la tumeur a déprimé le plancher pelvien et fait saillie dans le vagin.

Structure et texture.

d'être enchâssé dans le parenchyme utérin comme un simple corps étranger, y est retenu par des tractus fibreux plus ou moins denses par où s'établissent aussi les connexions vasculaires. Enfin il est des cas, rares à la vérité, où il n'existe plus de démarcation appréciable entre le fibrome et la paroi utérine dans une étendue très grande de sa périphérie. En général, moins un corps fibreux est dur, plus ses connexions avec le tissu voisin sont étroites.

Structure et texture. — A l'œil nu, les corps fibreux sont constitués par un tissu dense, blanc éclatant ou blanc rosé, élastique, donnant une tranche soit nette, soit inégale, légèrement convexe, comme si le tissu du centre était comprimé par les couches superficielles généralement plus serrées. On peut parfois distinguer à la surface, sans le secours d'une loupe, des fibres entre-croisées et des espèces de tourbillons comme si les fibres étaient enroulées autour d'axes fictifs multiples (fig. 143).

Les vaisseaux sont relativement peu nombreux : toutefois, dans les énormes fibromes, on en voit de très forts ramper à la superficie, sous le péritoine ou dans la capsule, et j'ai observé dans un cas un vaisseau du ligament large qui offrait le calibre de l'humérale et donnait lieu à un bruit de souffle très fort avec thrill. Les veines périphériques peuvent alors offrir le volume de la jugulaire et être adhérentes de toutes parts aux nappes de fibres musculaires qui les maintiennent béantes. Quand cette disposition est très accusée et que le néoplasme est en outre creusé de lacunes vasculaires dues à la dilatation des capillaires, il rentre dans la variété décrite par Virchow1 sous le nom de myomes télangiectasiques, myoma telegangiectodes, seu cavernosum-, les portions ainsi dégénérées ressemblent à une éponge gorgée de sang.

Dans les polypes, le pédicule contient rarement de gros vaisseaux artériels; lors même qu'il en existe2, ils présentent une épaisseur de leurs parois et jouissent d'une rétractilité qui, jointe à la contractilité du pédicule lui-même, assurent rapidement l'hémostase spontanée lorsqu'on vient à les sectionner.

Les espaces qui séparent les pelotons ou les nappes de fibres sont considérés par Klebs comme des espaces lymphatiques.

Des nerfs ont été suivis dans ces tumeurs par Astruc et Dupuytren : Bidder les y a de nouveau démontrés et Hertz3 a même décrit leur mode de terminaison dans les noyaux des fibres lisses.

Les corps fibreux, examinés au microscope, présentent des fibres musculaires lisses et des fibres conjonctives en proportion variable. D'après Ch. Robin4, les fibres musculaires ne figurent jamais pour plus de moitié et n'y sont parfois que dans la proportion d'un dixième. Suivant que l'une ou l'autre espèce d'éléments prédomine ou s'équilibre, on a divisé ces tumeurs en fibromes, en myomes ou en fibromyomes. Cette dernière dénomination seule est vraiment exacte,

Myomes télangiectasiques.

Fig. 143. — Corps fibreux de l'utérus. Coupe montrant la disposition des fibres à l'œil nu (Gusserow).

1 Viechow. Traite des tumeurs, t. III.

2 TuRNEit. [Edinbùrgh médical Journal, 1861, p. 706.)

3 Hertz. (Virchoiv's Arckiv, vol. XLVI, p. 235.)

4 Ch. Robin. Dict. de Nysten, 14° édit., Paris, 1878.

car presque toujours les éléments y sont mélangés. Gusserow1 propose de distinguer les fibromes durs, où prédominent les fibres connectives, des fibromes mous, qui sont surtout musculaires; ces derniers sont moins nettement encapsulés et plus vasculaires.

Généralement, sur une coupe, on voit les faisceaux musculaires et fibreux sectionnés tantôt transversalement, tantôt obliquement, ou même en long. Les premiers se distinguent facilement par l'aspect fusiforme des éléments et par leurs noyaux caractéristiques, dont la coupe transversale figure une mosaïque. Il faut se garder de confondre cette section horizontale des fibres et de leur noyau avec la projection d'une cellule ronde. Entre ces faisceaux, existent des nappes fibreuses inégalement épaisses et entre-croisées en divers sens, formant une sorte de système unissant; elles sont composées

Fig. 144. — Fibro-myome de l'utérus. Coupe vue au microscope.

Connexions

avec les organes

voisins.

Ascite.

en partie de faisceaux de fibres conjonctives, pauvres en cellules, en partie de faisceaux de corps fusiformes, à longs prolongements (fig. 144).

Connexions avec les organes voisins. — Quand un fibrome naît par une large base au niveau d'une partie libre de l'utérus, fond, face postérieure ou antérieure, il prend son extension dans la cavité abdominale au-dessus du détroit supérieur et flotte au milieu de la masse intestinale. L'utérus est alors soulevé et parfois comme étiré en haut; le col est aminci, la cavité allongée.

Si le point d'implantation du fibrome est étroit, l'utérus ne lui sert plus de support et pour ainsi dire de piédestal; il peut tomber en arrière dans le cul-de-sac de Douglas et s'y enclaver, avec ou sans adhérences. S'il est devenu volumineux sans se fixer, il ballottera dans la cavité abdominale, irritant le péritoine jusqu'à ce qu'il ait

1 Gusserow. Die Neubildungen der Uicrus. 1886, p. 5.

provoqué un exsudai, soit liquide amenant une ascite, soit plastique, donnant lieu à des adhérences. L'ascite est généralement peu abondante et formée de liquide citrin, très rarement teinté de sang : celte dernière circonstance se rencontre, on le sait, de préférence dans les tumeurs malignes. On a observé l'ascite dite chijleuse1, qui est due probablement à la transformation granulo-graisseuse d'exsudats fibrineux.

Les adhérences ont. lieu généralement avec le grand épiploon ou l'intestin : une anse intestinale est parfois presque fusionnée avec la surface d'un corps fibreux de manière à défier toute dissection. Ces adhérences deviennent alors la principale source d'où le néoplasme tire sa nutrition, et le pédicule peut devenir d'une gracilité extrême sans que le fibrome cesse de croître. Il peut même se rompre, sous l'influence de la distension produite par une grossesse, et laisser le corps fibreux indépendant de l'utérus et greffé sur un point quelconque de l'enceinte pelvienne. Huguier2et Nélaton3 ont vu des cas de ce genre. Depaul* a trouvé même un corps fibreux entièrement libre dans le cul-de-sac de Douglas. On ne peut expliquer ce fait que paria rupture du pédicule en l'absence d'adhérences.

L'élongation et sans doute aussi la torsion du pédicule peuvent, enfin, amener divers changements dans la nutrition du corps fibreux et entrer pour une grande part dans les dégénérescences consécutives.

Altérations et dégénérescences du néoplasme. — La plupart des fibromes subissent une induration progressive à partir de la ménopause : en même temps, ils diminuent de volume , et l'utérus peut présenter l'involution sénile et s'atrophier; la tumeur persiste encore, mais sans éveiller aucune ^réaction morbide : telle est la condition de beaucoup de fibromes, méconnus pendant la vie, qu'on trouve à l'autopsie sur les vieilles femmes.

La calcification (qui n'est pas une ossification comme le croyaient les anciens auteurs) est une altération assez rare; les dépôts de phosphate et carbonate de chaux se montrent surtout vers le centre des tumeurs et forment, soit une trame incomplète, soit parfois de véritables pierres utérines 3. On ne les observe guère que dans les

Adhérences.

Élongation et

torsion du pédicule.

Altérations et dégénérescences.

Induration.

Calcification.

1 Terrillon. [Bull, de la Soc. de chir. juillet 1888); voir la discussion consécutive par Terrier-Quenu. Sur la pathogénie des ascites chyleuses en général, consulter : Letulle [Revue de médecine, 1884, p. 722 et 1885, p. 973).

2 Huguier. [Gaz. des hâpit., 1860, p. 411.)

3 Newton. (Ibid., 1862, p. 77.)

4 Depaul. (Bull, de la Soc. anal., XIX, p. 15.)

5 J. T. Everett (American Journal of Obstelrics, vol. XII, p. 700) a rassemblé 55 cas de calcification de corps fibreux, dont un personnel, enlevé par laparo-élytrolomie. Voir

Ramollissement.

Dégénérescence graisseuse.

Dégénérescence amyloïde.

Œdème.

Dégénérescence colloïde.

Tumeurs fibro-kystiques.

fibromes sous-séreux pédicules, ou dans les polypes ; elles peuvent devenir libres, et être expulsées spontanément. On connaît des faits de ce genre depuis Hippocrate, et l'Académie de chirurgie en avait réuni de nombreux exemples \

Le ramollissement peut reconnaître diverses causes. Pendant la grossesse, les corps fibreux acquièrent un volume considérable, comme s'ils participaient à la nutrition exagérée de l'utérus. Ainsi gonflés de sucs, ils sont généralement plus mous2; après l'accouchement, par un processus qui a été attribué un peu hypothétiquement à la dégénérescence graisseuse, ils peuvent disparaître peu à peu, entraînés aussi dans le mouvement d'involution de l'utérus. Divers auteurs ont cité de nombreuses observations de cette régression et j'en ai moi-même observé un cas des plus remarquables : la grossesse survenue pendant la durée d'un traitement thermal, institué pour un gros fibrome, avait plus que doublé le volume de celui-ci ; l'accouchement eut lieu sans accidents et le néoplasme disparut ensuite sans laisser de traces.

La dégénérescence graisseuse, comme le fait très justement remarquer Gusserow, invoquée par [nombre d'auteurs, n'a jamais été constatée microscopiquement, sauf dans deux cas où la diminution de la tumeur n'en était pas résultée3.

La dégénérescence amyloïde a été observée par Stratz* dans un polype; ce cas est jusqu'ici unique.

L'œdème, qui est parfois le premier slade de la mortification, peut amener le ramollissement des fibromes.

La dégénérescence colloïde on myxomateuse serait caractérisée, d'après Virchow5, par l'effusion d'une matière muqueuse entre les faisceaux musculaires; ce qui la distinguerait de l'œdème simple serait la présence de la mucine et la prolifération de noyaux et de cellules rondes 'dans le tissu interstitiel.

La formation de tumeurs fibro-kystiques peut succéder à l'une et à l'autre de ces infiltrations6 lorsque les travées qui séparaient les petites cellules de l'œdème se sont détruites. Il n'y a pas alors de

aussi, ibidem, vol. XIV, p. 108, un travail de J.-N. Usphuh, et, ibidem, vol. XX, p. 105, une observation de Briggs.

Consulter sur le même sujet Lenherdt (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. III, P. 359).

1 Louis. Mémoires de l'Acad. de chirurgie, 1755, t. II, p. 120-

2 Doléris [Archives de Tocologie, janvier et février 1 885) admet une prolifération de tissu conjonctif devenant colloïde.

3 Freund. Kl. Beitrâge f. Gynàk., III, p. 152 — A. Martin. Beilràge zur Geburtsh., etc., Berlin, 1874, p. 54.

4 C. H. Stratz. [Zeitschr. f. Geb. und Gyn. Bd. XVII, Heft 1, 1889, p. 80-)

3 Virchow. Traité des tumeurs, t. III. J'ai présenté un cas de ce genre à la Soc. de chirurgie [Bulletins 1887, p. 489).

6 Oskar Sciirœder. Ueber Cystofibroide der Utérus, Strasbourg, 1875. — Lebec. Etude sur les tumeurs fibro-kystiques de l'utérus, thèse de Paris, 1880.

Myomes

lymphangiecta-

siqueô.

parois distinctes à ces kystes, simplement constitués par des lacunes au sein du tissu de la tumeur.

D'autres tumeurs fibro-kystiques ont une origine très différente et appartiennent à une espèce anatomo-pathologique spéciale. Les kystes sont formés par des cavités préformées, dilatations des vaisseaux lymphatiques comparables à celles qui atteignent parfois les vaisseaux sanguins. Le liquide qu'elles contiennent est limpide et se coagule au contact de l'air. C'est ce que Léopold a appelé les myomes lymphangiectasiques1. 11 faut noter que cette origine lymphatique de certaines tumeurs kystiques de l'utérus avait été nettement formulée tout d'abord par Kœberlé2. Leur formation semble résulter du développement d'une partie de la tumeur sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, qu'elle comprime dans le ligament large. On a pu démontrer à la surface interne des kystes lymphangiectasiques un revêtement endothélial qui les distingue de simples cavités, ou géodes, formées par ramollissement du néoplasme ou par apoplexie dans son épaisseur. On a observé des formes mixtes, à la fois télangiectagiqucs et lymphangiectasiques3.

Il faut se garder de confondre avec les tumeurs fibro-kystiques de Pseudo-kystes l'utérus, soit des kystes ovariens intraligamenteux très adhérents à cet organe, soit les accumulations de sérosité qu'on trouve parfois dans des foyers de pelvi-péritonite autour de la matrice. L'erreur paraît avoir été commise plus d'une fois.

Enfin certains pseudo-kystes sont formés par des foyers de désintégration moléculaire granulo-graisseuse, qui peuvent se produire au centre de grosses tumeurs où la nutrition est entravée. La mortification ne peut y être suivie de gangrène, à cause de l'absence de germes : c'est donc une nècrobiose qui se produit, avec formation de masses molles, phimatoïdes, qui plus tard tombent en déliquescence et constituent des cavités ou géodes pleines de bouillie plus ou moins liquide. Des épanchements sanguins viennent souvent augmenter les dimensions de ces faux kystes et délayer leur contenu4. On a pu voir la rupture de ces foyers se faire dans l'utérus. Dans des cas rares, l'oblitération de l'orifice utérin s'étant produite sous l'influence de l'élongation du col, de la rotation partielle, ou d'un certain degré d'inflammation, une hématométrie spéciale s'est consti-

1 Fehling et Léopold. (Archiv f. Gyn., Bd. VII, p. 531.)

2 Kœbeiilé. (Gaz. hebdom., février 1869.)

5 W. Mùllek. Beitrag zur Kennlniss der cysioiden Uterustumoren (Archiv f. Gynâk., Bd. XXX, IIefl2).

4 L. CiiAMPiosNiÈRE (Bullet. de la Soc. de chir., 1889, p. 196) a observé un corps fibreux au centre duquel s'était produite de la sorte une collection qu'il compare à une hémalocèle.

pozzi. 16

tuée. W. A. Meredith1 en a rapporté un exemple remarquable, guéri par l'hystérectomie supra-vaginale ; la masse morbide pesait 15 livres et contenait 5 livres de sang. Dubreuil* a ponctionné et drainé chez une femme de 65 ans une hématométrie simulant un corps fibro-kystique, due à l'oblitération du col d'un utérus contenant des corps fibreux. Celle opération incomplète a été suivie de mort. Til-

Fig. lio

Corps fibreux à évolution abdominale, pédicule. — M S, lobe fibreux. M C, lobe fibro-kystique (Schrôder).

laux3 a publié sous le nom d'utérus kystique un fait très analogue, guéri par l'hystérectomie abdominale. — 11 s'agit généralement dans ces cas -là de femmes âgées, le col ayant une tendance à se rétrécir et même à s'oblitérer sous l'influence de l'atrophie sénile.

En résumé, on voit qu'au point de vue anatomique les tumeurs myo- ou fibro-kystiques ne constituent pas un groupe naturel. Elles peuvent reconnaître pour origine : 1° des espaces clos, résultant

1 W- A. Meredith. (Transactions of the obstetr. Society of London, 2 novembre 1887.)

2 Dubreuil. Hématométrie [Revue de chir., août 1889).

3 Tillaux. Utérus kystique, etc. (Annales de gyn., juillet 1889).

de la dilatation des lymphatiques, ou lymphangiectasies (Kœberlé Léopold) ; 2° des infiltrations œdémateuses (Oskar Schroder) et myxomateuses (Virchow), arrivées à leur dernier terme; 5° des lacunes ou géodes formées au centre de tumeurs par la désintégration des tissus, myomes ou sarcomes. — Des foyers apoplectiques peuvent compliquer ces diverses variétés.

Inflammation, suppuration, gangrène. — Il est probable que le point de départ de l'inflammation dans les fibromes est toujours une mortification plus ou moins étendue qui infecte la capsule et provoque une suppuration dans cette zone où le tissu est à la fois plus vasculaire et plus lâche. Cette mortification initiale est due tantôt à une intervention chirurgicale ayant ouvert la loge du fibrome dans un but thérapeutique, tantôt à une infection venue du dehors par suite d'une exploration septique (dilatation, cathétérisme) ; enfin elle peut provenir de la compression ou de l'oblitération des vaisseaux nutritifs de la tumeur jointe à une éraillure de la muqueuse qui la recouvre et la protège contre l'entrée des germes. On observe surtout dans les polypes ce dernier mode de gangrène. S'il est vrai que la mortification d'une petite portion d'un corps fibreux interstitiel ou sous-muqueux précède l'inflammation et la suppuration, d'autre part celle-ci est ensuite à son tour l'agent de la gangrène de toute la masse, qu'elle sépare, par une véritable dissection, des tissus voisins.

Les parties sphacélées sont éliminées spontanément ou avec le secours de l'art; d'autres fois elles provoquent une infection putride. On a vu alors le pus se répandre dans le tissu cellulaire pelvien. G. Braun2 a rapporté un cas où le pus, après avoir distendu la cavité utérine, s'était fait jour à la fois par le museau de tanche et par la région inguinale. Orthmamr' a pratiqué sans succès la laparotomie à une femme chez laquelle un corps fibreux suppuré avait perforé la paroi postérieure de l'utérus et provoqué une péritonite.

Dégénérescence cancéreuse. — Un corps fibreux peut-il devenir le point de départ d'un cancer ? Simpson avait soutenu que l'irritation causée par la présence du corps fibreux faisait une sorte d'appel à la néoplasie maligne ; nous exprimerions aujourd'hui la même idée en disant que cette présence constitue un locus minoris resistentiœ amenant la détermination locale de la diathèse. Les recherches récentes ont permis de préciser encore le processus. Il est probable4 que, dans certains cas, c'est l'inflammation chronique

Inflammation,

suppuration,

gangrène.

Dégénérescence cancéreuse.

1 Démarquât et Saint-Vel. Maladies de l'utérus, Paris, 1876, p. 158. — F. Lange. Annals of Surgerij, octobre 1886, p. 505.

- G. Braun. Zur Behand. der Uterusfib. [Wiener med. Zeilschr., 1867, n°" 100 et 101).

3 Orthma.nn. (Cenlr. f. Gyn., 1886, p. 757.)

4 Schroder. Mal. des ora. gén. de la femme, Irad. franc., 1886, p. 258.

Lésions voisines et éloignées.

Muqueuse

de l'utérus

et des trompes.

de' la muqueuse, compagne habituelle des corps fibreux, qui amène d'abord une prolifération des glandes ;' celle-ci, de la forme typique (adénome) passe à la forme atypique (épithélioma). E. Wahrendorff * a recueilli à la clinique de Schrôder quatre observations de ce genre qui paraissent démonstratives. Un second mode de transformation du corps fibreux en cancer est la dégénérescence sarcomateuse de la trame même du corps fibreux qui s'infiltre peu à peu de cellules arrondies devant lesquelles disparaissent les fibres musculaires. Il est possible que ces myo-sarcomes subissent eux-mêmes la transformation kystique, soit par distension des espaces lymphatiques, soit par ramollissement et épanchements apoplectiques. On a alors une variété sarcomateuse des tumeurs fibro-kystiques.

Quant à la dégénérescence en carcinome d'un corps fibreux, il résulte de l'enquête poursuivie à ce sujet par Gusserow qu'elle est loin d'être démontrée. Les observations qui en ont été citées se rapportent généralement à des cas où le carcinome a envahi l'utérus à côté du fibrome, ce qui est très différent au point de vue anatomopathologique et pathogénique, quoique très analogue en clinique. C. Liebman2 en a récemment publié un cas qui lui paraît certain : il y avait en même temps un cancer des deux ovaires.

L'association de l'épithelioma cervical avec les corps fibreux du corps est assez fréquente.

Lésions voisines et éloignées. — Wyder et Von Campe3 ont démontré que, dans presque tous les cas où il existe un corps fibreux, on trouve les lésions de l'endométrite. La muqueuse de l'utérus subit une hyperplasie interstitielle ou glandulaire. Wyder* a observé que celle-ci se rencontre presque exclusivement dans les fibromes assez éloignés de la cavité utérine, tandis que la forme interstitielle accompagne les fibromes peu éloignés de la muqueuse : on observe alors aussi parfois, la forme mixte [endomelrilis fungosa, de Olshausen). Ces lésions rendent bien compte des hémorrhagies symptomatiques des corps fibreux.

Il est certain qu'il existe souvent en pareils cas une endosalpingite par propagation : en effet, on a observé parfois, dans les opérations d'hystérectomies ou de castration pour fibromes, que les trompes étaient fïexueuses et pleines de sang. Rose5, dans le cours

1 E. Wahrendorff. Fibromyonie und Carcinome des Utérus. Dissert, inaug., Berlin, 4887.

2 C Liebman. Ein Fall von Myocarcinom des Utérus (Centr. f. Gyn., 1889, n° 17).

3 Wyder. Beitràge zur normalen und path. Hislol. der Uteruscldcimhaut (Arck. f. Gyn. •1878, Bd. XIII, p. 55). — Von Campe. Verhandl. der Berlin, Gesellsch. f. Geb. und Gyn., janvier 1884 (Zeitschr. f. Geb. und Gynâk., Bd. X, p. 351, 1884).

4 Wvder. Die Mucosa Uteri bei Myomen [Archiv. f. Gynâk., 1887, Bd XXIX, p. 38).

5 E. Bôse. Ueber die Nothioendigkeit der Myonioperationen [Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. XXV, Heft 4 t5).

d'une opération de myomotomie, a trouvé un de ces hématomes de la trompe tellement aminci que sa perforation était imminente, et il cite ce fait pour entrer en ligne de compte parmi les indications opératoires.

Bantock1 a rencontré souvent le foie gras chez les malades affec- Foie.

tées de gros corps fibreux, et il attribue cette lésion à la présence de la tumeur; il y a là, d'après lui, une cause fréquente d'insuccès après les laparotomies.

Les corps fibreux, en comprimant les uretères, produisent souvent de graves désordres du côté des reins : pyélite, pyélonéphrite, Rcins

hydronéphrose2. J'insisterai plus loin sur ces accidents, très comparables à ceux qui se rencontrent dans le cas de cancer. On les observe surtout lorsque le fibrome a un développement pelvien.

Les lésions du cœur, qui surviennent dans toutes les tumeurs Cœurabdominales volumineuses r', se rencontrent très souvent comme complication des fibromes utérins. Elles paraissent parfois liées à l'altération rénale (selon le mécanisme indiqué par Traube), mais souvent on ne peut invoquer cette corrélation. L'hypertrophie, avec ou sans dilatation des cavités ou altération consécutive de la fibre, se produit alors, sans doute, par une pathogénie analogue à celle qui amène l'hypertrophie durant la grossesse. Quant à la dégénérescence ultérieure du cœur, elle est grandement favorisée par l'état d'anémie et de cachexie de certains sujets. On a signalé deux sortes de dégénérescences de la fibre cardiaque : Yaltéralion graisseuse et Y atrophie brune du myocarde (Hofmeier). Sebileau4 a plus récemment encore insisté sur les troubles caractérisés par la dilatation ou l'hypertrophie du cœur gauche, et plus rarement du cœur droit, dans les grosses tumeurs de l'abdomen.

1 Bantock. (British gynecolocj. Journal, 1887, vol. II, p. 84.)

2 S. Pozzi. De la valeur des aller, des reins pour les indications de l'hy stéréotomie [Annales de gynécol., juillet 1884).

3 Hofmeier. Zur Lehre von Shock (Zeitschr. f. Geb. nnd Gyn., Bd. XI, p. 366.) — Bedford Fenwick. On intra abdominal Tumours as a cause of cardiac Degeneration (The British gynecological Journal, mai 1887, vol. II, p. 72).

4 Sebileau. Le cœur et les grosses tumeurs de l'abdomen (Revue de chirurgie, 1888, p. 284, 369).