I. Diagnostic des corps fibreux de type métritique

(petit corps fibreux interstitiel). — Lorsque la tumeur est très peu prononcée et n'a pas encore de tendance à se dégager des parois de l'utérus (fig. 455), il est parfois très difficile de reconnaître la véritable origine des phénomènes morbides observés. Les symptômes directeurs seront alors : la persistance des hémorrhagies, coïncidant avec une augmentation du volume de l'utérus, l'agrandissement de sa cavité, enfin la constatation de la petite tumeur lorsqu'elle peut être reconnue.

On éliminera ainsi la métrite hémorrhagique. Le commencement de grossesse s'accompagne d'abolition des règles ; on doit tenir Compte pourtant des hémorrhagies qui peuvent exceptionnellement s'y observer. L'avortement, avec retard dans l'involution utérine causée par une rétention partielle de placenta, se distinguera par sa marche spéciale autant que par l'étude des produits expulsés ou fournis par la curette.

Le cancer du corps de l'utérus donne lieu aussi à des hémorrhagies et à une augmentation de volume de l'organe : mais les pertes s'accompagnent de leucorrhée fétide, et, dans le doute, la curette ramènerait un fragment dont le microscope déterminerait la nature.

Les inflammations des trompes et des ovaires sont une cause bien plus fréquente d'erreur ; beaucoup d'indices trompeurs peuvent donner le change; hémorrhagies fréquentes, tumeur (hydro, hémato ou pyosalpinx) qui paraît souvent faire partie de l'utérus auquel elle est soudée, soit sur les côtés, soit en arrière dans le cul-de-sac de Douglas.

Il ne faut* pas compter sur la recherche de la fluctuation pour éclairer le diagnostic; elle manque généralement dans les petites tumeurs tendues, et de plus il est dangereux de la rechercher avec trop d'insistance. La rapidité très grande dans la formation de la tu-

meur, les anamnestiques, les signes rationnels, l'examen local minutieux fait sous l'influence de l'anesthésie, l'absence d'augmentation de diamètre de l'utérus, seront des signes précieux pour reconnaître une affection des annexes.

L'antéflexion et la rétroflexion de l'utérus, même lorsqu'elles s'accompagnent de pertes, ne tromperont pas longtemps ; la nature de la tumeur qu'on sent dans l'un des culs-de-sac du vagin sera vite reconnue par la palpation bimanuelle et le cathétérisme.

Je ne parle que pour mémoire des petites tumeurs fécales accumulées dans le rectum et senties par le toucher vaginal ; elles ont pourtant parfois trompé les cliniciens novices. Il suffit de remarquer qu'elles sont dépressibles sous le doigt et qu'un purgatif les fait disparaître.

II. Diagnostic des corps fibreux à évolution vaginale. A. Du museau de tanche. — L'existence d'une tumeur dépendant d'une lèvre du col est ici l'indice capital. Cette tumeur est lisse, élastique, ordinairement non ulcérée. En promenant l'index à sa base, on peut sentir l'orifice du col en avant ou en arrière, selon qu'elle siège sur la lèvre antérieure ou postérieure; la lèvre saine est généralement amincie et un peu effacée. Cette' circonstance a pu causer des erreurs et faire prendre le corps fibreux pour le corps de l'utérus inversé ou encore pour un polype venu de l'intérieur de la cavité. La recherche attentive des deux lèvres par le toucher, celle de la cavité utérine par le cathétérisme, du siège de l'utérus par la palpation bimanuelle, donneront des garanties suffisantes. Les corps fibreux du museau de tanche peuvent du reste eux-mêmes être pédicules, on ne doit pas l'oublier. Enfin, ils peuvent, quand ils sont nés au niveau de l'insertion du vagin, s'accroître en dédoublant la cloison rectovaginale, et alors simuler une tumeur du vagin1; enfin se développer en partie vers la cavité utérine2.

B. Corps fibreux (du corps) sous -muqueux. — Les accidents hémorrhagïques et l'augmentation de la cavité utérine sont ici particulièrement marqués : la présence de la tumeur qui les cause est aussi facile à constater. Le toucher doit être pratiqué pour cela pendant les hémorrhagies, alors que les contractions utérines ramollissent et entr'ouvrent le col. Au besoin, on en activerait la dilatation par les moyens que j'ai décrits, pour préciser le diagnostic par le toucher intra-utérin. On sent alors, au niveau d'une des faces de l'utérus, une tumeur qui proémine dans la cavité et la réduit à une fente linéaire déjetée latéralement. La surface du corps fibreux, recouverte par la muqueuse hypertrophiée, est lisse et tomenteuse.

Antéflexion, rétroflexion.

Tumeurs fécales.

Diagnostic des corps fibreux

du museau de tanche avec :

Inversion utérine, polype du corps.

Diagnostic

des corps fibreux

sous-muqueux

du corps avec :

1 P. Mulleu. Scanzonis Beitrâge, vol. IV, p. 65.

2 Schauta. (Wien. med. Woch., 1882, n° 35.)

Polype,

Cancer du corps.

Diagnostic des polypes avec :

Corps fibreux sous-muqueux.

Corps libreux du col.

Inversion utérine.

il n'y a pas de pédicule, mais une base d'implantation large, ce qui exclut l'idée de polype.

Extérieurement, l'utérus a dans ces cas-là une forme globuleuse qui pourrait faire penser aux premiers mois de la grossesse, n'étaient les hémorrhagies exceptionnelles dans ce dernier cas.

C'est quand la surface de ces myomes est atteinte de sphacèle que des erreurs de diagnostic sont possibles; l'écoulement sanieux, la surface irrégulière et putride, la cachexie de la malade, feraient croire à une tumeur de mauvaise nature, à un cancer du corps de l'utérus, si l'on n'était averti de la possibilité de cette erreur.

C. Corps fibreux pédicules ou polypes du corps. — On peut diviser en trois périodes l'évolution des polypes, et chacune d'elles correspond à une variété de ces productions : dans une première, le corps fibreux pédicule est encore enfermé dans la cavité de la matrice, souvent très dilatée : il est intra-utérin. Dans une deuxième période, il a de la tendance à entr'ouvrir le col, qu'il franchit à peine au moment des règles pour disparaître dans les intervalles : c'est la variété de polypes à apparitions intermittentes. Enfin, dans une troisième période, dernier terme de leur évolution, les polypes, complètement sortis de l'utérus, sont devenus intra-vaginaux ; ils peuvent y prendre un très grand développement, y devenir énormes1, ce qui constitue encore une nouvelle variété au point de vue clinique et opératoire.

Les polypes intra-utérins ne peuvent être distingués des corps fibreux sessiles sous-muqueux que par l'exploration directe après dilatation du col. La présence du pédicule est caractéristique.

Les polypes à apparitions intermittentes, lesquelles coïncident habituellement avec la période des règles, pourraient être méconnus si on n'observait pas la maladie au moment opportun ; là encore, la dilatation artificielle du col s'impose, tant pour compléter le diagnostic que pour permettre l'ablation.

On ne pourrait guère confondre un polype intra-vaginal du corps qu'avec un fibrome sessile ou pédicule du col; le toucher bien fait précisera les connexions. On pourrait croire à un utérus en inversion; l'erreur est alors facile, surtout si l'utérus inversé contient luimême un corps fibreux sous-muqueux; elle a été commise plus d'une fois, même par des chirurgiens distingués. Cette inversion peut du reste être méconnue dans deux conditions. On bien elle complique un polype ou un corps fibreux sous-muqueux, qui seul attire l'attention2; ou bien elle existe seule, et l'étranglement de l'organe

1 S. Pozzi. Étude sur une variété clinique de polypes fibreux de l'utérus {polypes énormes). [Revue de chirurgie, février 1885.)

2 Tuladx. {Bulletins de la Société de chirurgie, 1875).

inversé au niveau du col, simule le pédicule1. On a noté expressément, comme pouvant mettre en garde l'opérateur, la sensibilité très grande de la tumeur formée par l'utérus ; mais c'est un symptôme inconstant. Du reste, le cathétérisme utérin, le toucher rectal combiné au cathétérisme vésical, la palpation bimanuelle sous l'anesthésie, permettront de reconnaître que l'utérus n'est plus à sa place, dans les cas d'inversion.

Cette recherche sera toutefois difficile pour les polypes énormes remplissant tout le vagin, dépassant même la vulve, et ayant amené une sorte de dislocation de l'utérus. Ces polypes peuvent parfois contracter des adhérences avec les parois vaginales, y provoquer des ulcérations, se sphacéler eux-mêmes en partie; enfin, par la rétention de liquides décomposés qui se fait au-dessus d'eux, dans le vagin obstrué, ils provoquent une résorption putride continue qui altère l'état général. Aussi l'interrogatoire et les signes rationnels pourraient-ils au début faire confondre ces cas avec un cancer, erreur que rectifiera bien vite l'examen local.

III. Corps fibreux à évolution abdominale. — A. Souspéritonéaux pédicules. — L'utérus est ici entièrement distinct de la tumeur dont les mouvements peuvent ne pas se transmettre au doigt placé sur le col (fig. 157). Celui-ci est généralement élevé. Il n'y a pas ordinairement de métrorrhagie ; la cavité utérine peut n'être pas agrandie.

Les kystes de l'ovaire sont les productions qu'on peut le plus facilement confondre avec ces corps fibreux. La fluctuation du kyste serait pathognomonique ; on ne devra pas la confondre pourtant avec la mollesse de certains fibromes œdématiés. En outre, dans les kystes petits et très tendus ou multiloculaires, à petites cavités aréolaires, elle peut être fort difficile à apprécier; il suffit souvent alors de l'examen après anesthésie pour lever les doutes. Dans les cas de tumeurs fibro-kystiques, on trouve généralement des parties dures et bosselées à côté des points fluctuants.

Une autre considération importante est celle de la lenteur du développement d'un corps fibreux, comparé à la rapidité de celui des tumeurs kystiques. Toutefois, selon la remarque de Thornton2, il y a certains corps fibreux pédicules qui se développent si rapidement et donnent lieu à si peu de réaction du côté de l'utérus, que la confusion est facile et que « dans toute ovariotomie on doit être préparé à faire une hystérectomie ».

La ponction exploratrice dont on abusait il y a quelques années

Cancer.

Diagnostic

des corps fibreux

sous-périto-

néaux

pédicules avec :

Kystes de l'ovaire.

1 Gosselin. Cliniques de l'hôpital de la Charité, t. III, p. 105. - Knowsley Thoknton. ILancet, 51 juillet 1886.)

Grossesse,

avec élongation

du col.

Reins flottants.

Cancer du péritoine.

Diagnostic

des corps fiiireux

sous-périto-

néaux sessiles

libres avec :

doit être radicalement proscrite. Elle expose à des accidents sérieux: épanchement dans la cavité abdominale en cas de kyste, hémorrhagie interne, thrombose et embolies en cas de fibrome : parfois péritonite plus ou moins étendue.

Harsha1, d'après un cas de tumeur fibro-kystique de l'utérus où il a observé nettement des contractions de la paroi musculaire du kyste, a proposé pour faire le diagnostic d'endormir la malade au moment de ses règles — période la plus propice à cette exploration — et de constater alors les contractions de la tumeur sous l'influence de la percussion.

H. Jones2 a signalé une condition exceptionnelle de l'utérus gravide pouvant simuler un corps fibreux pédicule. Dans quatre observations qui font la base de son mémoire, l'utérus formait une tumeur du volume du poing, ronde, dure, mobile, située entre la symphyse et l'ombilic, et donnait la sensation d'une masse reliée par un long pédicule à un organe pelvien. La pression exercée sur la tumeur n'agissait que faiblement sur le col; pas de fluctuation; le cathétérisme utérin, fait avant d'avoir reconnu la grossesse, donnait 12 centimètres environ. L'auteur attribue cet état spécial de l'utérus gravide à l'absence de sécrétion du liquide amniotique ; le fond de l'utérus, siège habituel de l'insertion de l'œuf, serait alors devenu globuleux, tandis que le segment inférieur serait resté flasque: de là, une fausse sensation de pédiculisation. 11 est bien plus probable qu'il s'agissait d'un début de grossesse chez des femmes ayant une hypertrophie de la portion sus-vaginale du col. Une courte expectation permettrait, du reste, aux doutes de se dissiper.

Les reins flottants seront reconnus à leur forme et à l'absence totale de connexions avec l'utérus.

Les masses cancéreuses, en gâteaux, formées par la dégénérescence du grand épiploon, dans les cas de cancer du péritoine, peuvent égarer le diagnostic si certaines connexions paraissent les relier à l'utérus. Mais l'ascite sanguinolente, la forme et la dissémination des tumeurs, la cachexie, les phénomènes concomitants, l'indemnité de l'utérus révélée par le cathétérisme et la palpation bimanuelle, seront des garanties contre une longue hésitation.

B. Corps fibreux sous-péritonéaux, sessiles libres (non inclus dans le ligament large). — Le diagnostic différentiel est le même que pour les cas précédents, avec les autres tumeurs abdominales. Un diagnostic souvent très difficile est celui

1 W. M. Harsha. Intersiilial fibrocyst. of the utérus, laparolomy [Amer. Journ. of obstetrics, XX, p. 32).

2 H. Jones. An unusual condition of the utérus in the early months of pregnancy (Edinb. med. Journal, mars 1888, p. 790).

de la grossesse compliquant un corps fibreux sous-péritonéal sessile. L'analyse exacte des symptômes, la recherche attentive de ceux qui caractérisent la présence d'un fœtus, ne pourraient rester sans résultat que pendant les premiers mois.

On distinguera les fibromes de cette variété des corps fibreux pédicules, par la solidarité plus grande qui les unit à l'utérus, et que décèle la palpation bimanuelle. On sent que la tumeur et la matrice ne font qu'une seule et môme masse. On peut en même temps se rendre compte du degré d'envahissement de la partie inférieure de l'utérus : intacte, quand le développement s'est fait au-dessus de l'insertion des annexes, elle est englobée dans la tumeur, dans le cas contraire. La masse est alors tout à fait immobilisée au milieu du petit bassin, et on ne peut pas lui imprimer de mouvements de droite à gauche; mais, par la palpation bimanuelle, on sent que les fosses iliaques sont libres, ce qui distingue cette variété de la suivante.

C. Corps fibreux inclus dans le ligament large, ou intra-ligamentaires. — Variété abdominale. — Ici, le développement de la tumeur a été surtout latéral, et elle a dédoublé les feuillets du ligament large. Ordinairement la tumeur est déjetée dans une des fosses iliaques qu'elle remplit et où elle est immobilisée. Par le toucher et la palpation combinés, on parvient à déterminer plus ou moins facilement ses connexions avec l'utérus; du reste, ce n'est généralement qu'un des lobes du fibrome qui est intra-ligamentaire, une portion étant entre les ligaments et une autre restant encore au-dessus d'eux. Mais ce qui doit imposer sa dénomination à la tumeur, c'est son caractère le plus grave et les indications thérapeutiques spéciales qui en dérivent.

Il est exceptionnel que ces fibromes donnent lieu à des incertitudes du diagnostic au point de vue de leur existence. Tout au plus, avant un examen complet, pourrait-on songer parfois à une tumeur de l'os iliaque. Mais l'hésitation ne sera pas de longue durée.

Les kystes parovariens et inclus dans le ligament large seront reconnus à leur fluctuation.

Les tumeurs enkystées des trompes , en particulier les hydro et hémato-salpinx, sont souvent d'un diagnostic très difficile à cause de l'adhérence de la tumeur à la face postérieure ou aux côtés de l'utérus et de la difficulté d'y sentir la fluctuation. L'étude des anamnestiques et le cathétérisme utérin, montrant qu'il n'y a pas de grossesse fibreuse, sont les principaux moyens de diagnostic.

C Variété pelvienne. — Ce qui est caractéristique de cette variété, c'est le développement du néoplasme pour ainsi dire clans l'épaisseur du plancher pelvien, entre les organes qui y sont atta-

poizi. 17

Grossesse.