C. F. pédicules

Diagnostic des corps fibreux

inclus dans le ligament large (variété abdominale) avec :

Tumeurs de l'os iliaque.

Kystes parovariens.

Tumeurs enkystées des trompes.

des corps fibreux

pelviens avec :

Rétroflexion.

Hématocèle, noyaux d'inflammation périutérine, tumeurs enkystées des trompes.

chés, avec tendance à s'infiltrer entre les interstices qui les séparent plutôt qu'à se détacher du corps de l'utérus pour s'élever dans la cavité abdominale (fig. 142, B). Il en résulte, cliniquement, des accidents graves de compression, et, au point de vue opératoire, des difficultés extrêmes.

Le point de départ de ces tumeurs est toujours dans la portion sous-séreuse de la surface de l'utérus, c'est-à-dire dans la partie susvaginale du col. Quand ils naissent antérieurement, dès leur début, et alors qu'ils n'ont encore qu'un volume très médiocre, à peine appréciable à l'exploration, ils peuvent déterminer des troubles graves du côté de la vessie, dysurie, rétention d'urine. C'est aussi à cette variété qu'appartiennent surtout les douleurs intenses par pression des nerfs, les accidents de compression intestinale.

Le toucher vaginal et rectal, combinés avec la palpation, indiquent leurs connexions étroites avec les organes du petit bassin. Les culsde-sac vaginaux sont effacés, parfois déprimés : le col lui-même peut avoir presque disparu, absorbé pour ainsi dire par la néoplasie. Tout autour de l'orifice qui, dans les cas extrêmes, représente désormais seul le museau de tanche, on sent des masses dures, mamelonnées, dépendant de l'utérus, et que la pression ne peut déplacer. Ce dernier signe différencie le corps fibreux pelvien initial du corps fibreux à immigration pelvienne par rétroflexion de l'utérus. Cette dernière variété, qui peut produire les mêmes accidents de compression et donner des sensations analogues au toucher, n'est pas invinciblement enclavée (à moins d'adhérences consécutives) dans l'excavation. En faisant placer la femme dans la situation genu-pectorale et exerçant une pression par le vagin et par le rectum sur la masse morbide, on sent qu'elle se déplace et on parvient généralement à la refouler au-dessus du détroit supérieur.

L'hématocèle, les noyaux inflammatoires péri-utérins, les collections enkystées des trompes seront reconnus par les commémoratifs du début et la marche de la maladie. Ce diagnostic, parfois très difficile, a donné lieu à de nombreuses erreurs. Le traitement dit médical des corps fibreux lui est redevable d'une notable partie de ses succès.

Symptômes rares :

Souffle utérin.

Avant de terminer cette description clinique, je signalerai quelques symptômes plus rarement observés.

Il est un phénomène commun à toutes les tumeurs solides qui compriment les gros vaisseaux de l'abdomen : le bruit de souffle intermittent, dit souffle utérin dans la grossesse; il n'a aucune valeur pour le diagnostic. S'il manque dans les tumeurs ovariques, c'est lorsque la fluctuation de celles-ci ne permet pas de doute : on le rencontre au contraire dans les tumeurs solides de l'ovaire.

Dans les fibromes télangiectasiques, il peut y avoir du côté des ligaments larges un foyer distinct de bruit de souffle doux, continu, à redoublements, ressemblant à celui d'un anévrysme artérioveineux, et comme lui accompagné de thrill. J'en ai observé un exemple.

L'ascite est rare dans les corps fibreux. Toutefois elle peut se montrer dans les tumeurs très mobiles et aussi dans celles qui subissent une dégénérescence par torsion du pédicule; enfin, on peut l'observer chez les sujets cachectiques, avec des tumeurs qui chez d'autres malades ne l'auraient certainement pas produite. Je l'ai observée dans ces conditions chez une aliénée que l'hystérectomie a guérie, en améliorant son état mental.

L'ascite hémorrhagique est un symptôme presque constant de tumeur maligne, et sa présence devrait faire formuler des réserves sur la nature de la tumeur. J'ai signalé plus haut (p. 259) l'ascite chyleuse, à titre de rareté.

J'ai remarqué la très fréquente coexistence des kystes séreux du ligament large avec les gros fibromes à évolution abdominale; il y a là, je crois, plus qu'une rencontre fortuite, et le mouvement nutritif exagéré résultant de la grossesse fibreuse doit favoriser le développement de ces kystes aux dépens des vestiges du corps de Wolff qui sommeillent dans le parametrium.

L'abaissement de l'organe que produisent certaines grosses tumeurs utérines peut donner lieu à un prolapsus génital. Même fait s'observe, du reste, avec quelques tumeurs ovariennes.

L'inversion de l'utérus peut être produite par des polypes ou des corps fibreux sous-séreux, exceptionnellement.

Un accident assez rare, mais dont j'ai vu un exemple et qui a été l'objet d'une thèse inédite de Dùll dont Schrôder1 a donné l'analyse, est l'écartement de la ligne blanche et l'éventration poussée au point de permettre la formation d'une sorte de sac herniaire, en forme de besace, où le gros corps fibreux, généralement pédicule, se trouve logé. Dans le cas que j'ai observé, il s'agissait d'une femme âgée, qui portait cette singulière hernie, plus grosse que la tête, depuis plusieurs années. Elle offrait un véritable collet, si bien que toute réduction était impossible ; la poche était amincie et reposait sur les cuisses. Dans un cas mentionné par Dùll, la mort survint par mortification de la poche.

Marche et pronostic. — La très grande majorité des corps fibreux ne donne lieu pendant la vie qu'à des phénomènes vagues et

Ascite.

Kystes concomitants.

Prolapsus

génital sympto-

matique.

Inversion

utérine sympto-

matique.

Éventration.

Hernie.

Marche et pronostic.

1 Dru.. Thèse d'Erlangen, 1872, analysée dans Schrôder. Mal. des org. yen., traduct. franc., p. 244.

la grossesse.

Corps fibreux marche galopante.

sont souvent méconnus. Alors môme qu'ils ont causé des troubles séinfluence rieux durant la période de l'existence génitale de la femme, la plupart de la ménopause, on|. ime tencjance naturelle à s'atrophier ou tout au moins à diminuer de volume par une sorte de travail d'involution et d'induration, au moment de la ménopause; il est parfois hâté par l'effet tardif d'une grossesse. Cette règle n'est pourtant pas absolue. D'une part, il est un certain nombre de tumeurs dont la marche vraiment galopante, ainsi que je l'ai qualifiée1, amène la mort de la malade non pas tant par l'hémorrhagie que par le développement exagéré de la masse morbide et les phénomènes de compression et de dénutrition qui en résultent. De ce nombre sont la généralité des tumeurs fibrokystiques et aussi quelques simples fibro-myomes. D'autre part, quelques tumeurs à marche moins rapide n'en continuent pas moins à croître indéfiniment après l'âge critique2; du reste, le plus souvent, cette époque se trouve alors retardée notablement3.

On pourrait dire que l'évolution naturelle des fibromes tend à amener leur expulsion hors des parois de l'utérus, soit vers l'extérieur, soit vers la cavité péritonéale ; cet effort est traduit par la pédiculisation qui se produit dans ces deux sens. A la vérité, le but est atteint parfois, quoique de pareils faits soient la grande exception. On observe encore assez souvent, toutefois, l'accouchement d'un polype, après rupture du pédicule sous l'influence de fortes contractions utérines4, ou même par l'effet de la pesanteur et de l'amincissement des liens d'attache. Un effort de défécation ou de vomissement suffit alors pour amener l'expulsion du polype5. La rupture de la capsule d'un corps sous-muqueux peut s'accomplir dans des conditions analogues et donner lieu à une véritable énucléation spontanée. Elle est parfois précédée d'une période de douleurs et d'hémorrhagies6, d'autres fois elle se fait subitement pendant un effort ou même une exploration 7 ; on l'a vue succéder à l'accouchement et au retrait consécutif de l'utérus8. Un processus analogue à celui qui amène la rupture du pédicule des polypes sous-muqueux, peut libérer aussi les corps fibreux pédicules sous-séreux9. La tumeur reste alors greffée en un point où elle

Expulsion spontanée.

Énucléation.

1 S. Pozzi. De la valeur de l'hystérotomie, etc., 1875, p. 20.

- E. Rose. JJeber die Nothwendigk., der Myomoperalionen (Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. XXV, Heft4 et 5).

SC. Schorler. Ueber Fibromyome des Utérus (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., Bd. XI, p. 153.)

4 Whitefort. (Glascow med. Journal, août 1872.)

5 Routh. (British med. Journ., 1864.) — Marchant. (Virchoiv's Archiv, LXVIf, p. 206.)

6 Berdinel. (Archives de tocologie, III, p. 249.)

7 Muxoe (Soc. obst. de New-York, 6 juin 1886) a présenté une pièce provenant de l'énucléation spontanée d'un fibrome qui ne pesait pas moins de deux livres.

8 Anderson a observé l'élimination spontanée d'un corps fibreux de la grosseur d'un œuf, sans hémorrbagie, trois jours après l'accouchement (Hygiea, Stockholm, août 1887).

9 Simpson. Obstétrical Works, t. I, p. 716. — Turner. (Edinburgh med. Journal, janv. 1861.)

Résorption.

Stérilité.

Causes de la mort.

avait primitivement contracté des adhérences, ou bien elle demeure libre dans le péritoine et y subit une sorte de momification.

Un autre mode d'expulsion spontanée beaucoup plus grave est produit par la mortification du fibrome : la tumeur sphacélée tend Mortification. à se faire jour vers l'extérieur. Parfois elle s'élimine vers la cavité utérine, et tout peut se bien passer, malgré les dangers d'infection putride. Tantôt elle perfore un organe voisin, la vessie1, ou le cul-de-sac de Douglas2, ou même la paroi abdominale. Les deux premières voies amènent presque fatalement la mort; la dernière peut aboutir à la guérison, comme dans une observation de Dumesnil3.

Enfin, la résorption ou régression de la tumeur a pu se produire, comme je l'ai dit plus haut, après une grossesse* ou môme après la ménopause3. Mais dans cette dernière circonstance il y a plutôt induration et diminution considérable que disparition véritable.

Les corps fibreux sont certainement une cause de stérilité : toutefois la fécondation peut avoir lieu et même la grossesse suivre son cours normal.

La terminaison mortelle peut être amenée lentement par l'anémie profonde que produisent des hémorrhagies répétées, par des poussées successives de péritonite chronique, par la maladie des reins et l'urémie qu'elle entraîne, par l'affection cardiaque et l'asystolie. . Elle peut aussi survenir rapidement par une péritonite aiguë due à la rupture d'un kyste ou causée par la gangrène et l'inflammation de la tumeur, propagée, avec ou sans perforation, à la séreuse voisine. Une septicémie mortelle peut avoir pour origine la gangrène d'un corps fibreux sous-muqueux. Enfin, la mort subite a été observée à la suite d'embolies6; c'est surtout dans les tumeurs fibro-kystiques avec télangiectasie que cette terminaison est à redouter. Il faut noter que des ponctions exploratrices semblent la favoriser en provoquant des thromboses dans les gros sinus veineux. On a aussi observé la morl presque immédiate, par shock, à la suite de la rupture intra-abdominale de tumeurs fibro-kystiques7.

Etiologîe. — Malgré les recherches patientes qui ont été faites Éuoiogic.

1 Guyon. Des tum. fib. de l'utérus, 1860, p. 65.

2 Démarquât. (Bull, de la Soc. de chir., 22 juin 1859.) — Orthmann. {Centr. f. Gyn., 1886, p. 737.)

3 Loir. (Mém. de la Soc. de chir., 1851, t. H.) — Dumesnil. (Gazette des hôpitaux, 1869, n«6.)

4 Guéniot. (Bull. gén. de thérapeutique, 20 mars 1872.)

5 Boinet. (Gazette hebdomadaire, 1875, n° 18.)

6 R. Dohrn. Todesfàlle an Embolie bei Unterleibstumoren (Zeitschr. f. Geb. undGynàk. Bd. XI, p. 156 (observations 1 et 3).— E. Rose. (Deutsche Zeits. f. Chir., Bd. XIX, Heft 1.)

7 G. D. Holstox et David Myerle. Brooklyn pathol. Society (New-York mecl. Journ., 1884, vol. II, p. 435).

médical.

sur ce sujet1, on ne sait rien de positif sur les causes efficientes des corps fibreux. Tout au plus peut-on donner quelques indications sur les causes prédisposantes. La race nègre y est plus sujette que la race blanche, et cela à un âge moins avancé. C'est de trente à quarante ans, dans notre race, qu'on observe surtout leur développement. La stérilité est, non pas une cause, mais une conséquence. Toutes les causes excitantes locales ont été invoquées sans preuves. D'autre part, on a prétendu que le célibat favorisait la formation des corps fibreux; Gusserow a établi une statistique qui ruine cette opinion. Fehling2 attribue une grande importance à l'involution incomplète de l'utérus après l'accouchement ou l'avortement, quand un repos suffisant n'est pas ensuite imposé.