POZZI
G- Braun1 dans sa dernière série de 38 hystérectomies avec traitement extra-péritonéal, n'a perdu que 6 femmes, soit 15,5 pour .100.
Enfin, Hegar a communiqué à Nicaise2 sa dernière série allant de juin 1887 à mai 1889. Elle comprend, outre 2 myomectomies pour fibromes pédicules, guéries, 18 hyslérectomies supra-vaginales pour corps fibreux interstitiels, suivies toutes de guérison, et 12 hystérectomies pour tumeurs intra-ligamentaires, avec deux morts seulement (l'une au bout de 4 mois, l'autre au bout de 5 mois).
Il faut le reconnaître, du reste, chacune de ces méthodes a ses inconvénients et ses dangers.
La présence, au milieu de la plaie abdominale, d'un pédicule voué à la mortification, crée, au premier abord, une infériorité frappante pour la méthode extra -péritonéale, quoique l'emploi du nouveau pansement pulvérulent adopté par Kaltenbach diminue pourtant beaucoup les inconvénients qui peuvent résulter de la mortification du pédicule. On doit mettre aussi au passif de la méthode que la guérison est plus lente et laisse subsister un point faible à la paroi abdominale.
Ces inconvénients sont compensés par une sécurité plus grande. L'hémostase certaine par la constriction du lien élastique, l'issue à l'extérieur des sécrétions du pédicule, éloignent la double crainte d'hémorrhagie interne et d'infection péritonéale qui existe toujours quand un pédicule est abandonné dans le ventre, surtout si la cavité utérine a été ouverte.
choix La vérité ne réside pas dans une proscription absolue de l'une
ou l'autre méthode; elle est plutôt dans le choix raisonné selon les cas déterminés3.
Quels sont les dangers qui peuvent faire redouter la méthode intra-péritonéale, méthode évidemment idéale en théorie? Ce sont ; la vascularité extrême rendant l'hémostase impossible sans la multiplication des sutures, qui elle-même expose à la mortification et à la septicémie ; l'ouverture de la cavité utérine donnant accès aux germes venus du vagin : en deux mots, le danger existe dans les pédicules saignants et dans les pédicules creux (j'entends par ce mot ceux où la cavité utérine a été ouverte).
Ceux-ci seront donc traités de parti pris par la méthode extra-péritonéale franche ou mixte, laquelle est destinée précisément à mettre en garde contre ces dangers.
1 C. Braun. (Wien. med. Woch., 1887, n°B 22, 25).
- Hegar cité par Nicaise. [Répertoire univ. d'obstétr. et de gyn., 1889, p. 503.) 3 S. Pozzr. Du traitement du pédicule dans l'hyslérolomie et de la ligature élastique (Congrès français de chirurgie, lro session, 1885, Comptes rendus, p. 557).
de la méthode,
On pourra au contraire, pour les autres, choisir la méthode intrapéritonéale.
On doitnoter que dans les cas d'inflammation suppurative ou gangreneuse de la tumeur, la méthode extra-péritonéale s'impose forcément1.
Le tableau suivant résume les préceptes qui me guident dans le choix du procédé pour l'hystérectomie abdominale :
/ Ligature ou sutures à la soie et au catgut et } abandon dans la cavité péritonéale (procédé de ( Schrôder.)
Pédicules peu saignants et pleins (sans ouverture de la cavité utérine)
Pédicules peu saignants et creux (avec ouverture de la cavité utérine)
Pédicules très saignants
Pas de pédicule : tumeurs enclavées dans le tissu cellulaire pelvien ou incluses dans le ligament large.
Pas de pédicule : tumeurs interstitielles ou sous - muqueuses facilement énucléables.
A. Suffisamment longs : traitement extra-péritonéal (procédé de Hegar).
B. Insuffisamment longs : traitement mixte (procédés de Wolfler-Ilacker ou de Sâ'nger).
A. Suffisamment longs : traitement extra-péritonéal (procédé de Hegar).
B. Insuffisamment longs : traitement mixte avec ligature élastique (procédé de Sanger).
C. Excessivement courts : traitement intra-péritonéal avec ligature élastique perdue (procédé de Olshausen) ou hystérectomie totale (procédé de Bardenheuer).
A Parties latérales de l'utérus (très vasculaires) • hystérectomie supra - vaginale et traitement extra-péritonéal du pédicule (Hegar).
B. Face postérieure ou antérieure de l'utérus (peu vasculaires) : énucléation, suture de la capsule et abandon inlra-péritonéal (procédé de Martin).
C. Idem, avec ouverture de la cavité utérine durant l'énucléation : hystérectomie supravaginale, traitement extra-péritonéal (Hegar).
/ A. Petite tumeur facilement énucléable : Décortication, suture totale de la poche, pas de drainage.
B. Grosse tumeur facilement détachée de l'utérus» grande cavité ou poche saignante : décorlication, résection partielle et suture superficielle de la poche et drainage par le vagin (Martin) ou drainage par la plaie abdominale, selon le cas ; au besoin, tamponnement à la gaze iodo formée. Utérus respecté.
C. Idem, avec connexions étroites et saignantes à une partie latérale de l'utérus : hystérectomie supra-vaginale [pour le traitement du pédicule, voir ci-dessus). Suture et drainage de la poche avec ou sans tamponnement.
1 Odebrecht. Beilrag zur Frage der operaliven Behandl. verjauchler Ulerus/umorcn [Zeitschr. f Ceb. u. Gyn., Bd. XV, Heft 1). — A. Sippel. Zur operaliven Bchandlung verjauchler U tcrusmyomen (Centr f. Gyn., 1888, n° 44).
