CHAPITRE XXXIII

KYSTES ET ABCÈS DES GLANDES DE BARTHOLIN

Étiologie et pathogénie générales. — Los glandes de Bartholin1, que Iluguier a proposé d’appeler vulvo-vaginales , ont aussi été désignées sous les noms de glandes de Duverney, glandes de Cou per : cette dernière appellation a l’avantage de montrer leur analogie avec les glandes ainsi nommées chez l’homme. Elles ont la grosseur d’un haricot et sont assez profondément situées à la partie interne de la grande lèvre, où l’on peut les sentir chez les femmes maigres. Leur conduit excréteur, long de 2 centimètres, s’ouvre immédiatement en avant de l'hymen, vers le milieu de la hauteur de l’orifice vulvaire; il peut admettre la canule d'une seringue de Pravaz.

La pathologie de ces glandes a été, pour ainsi dire, créée par Iluguier2. Depuis lors, on a peu ajouté à ses descriptions, mais on a reconnu que toutes les lésions de ces glandes, inflammation ou kystes, n’ont vraisemblablement qu’une même origine, la blennorragie5. Cependant, de récentes recherches ont établi que cette infection peut être due à d’autres micro-organismes que le gonocoque : au staphylocoque blanc, au coli-baci Ile, au streptocoque (Dujon)4; enfin Halle5 a prouvé que les anaérobies peuvent exister seuls ou être associés au gonocoque.

Breton6 a, le premier, démontré que cette maladie peut rester longtemps localisée au conduit excréteur de la glande, après avoir abandonné le vagin, et qu'elle en sort de nouveau, pour des retours offensifs; Zeissl 7 a confirmé ces données. La suppuration du canal excréteur des glandes de Barlholin est la règle dans la vaginite, et il est facile de s’en convaincre en pressant à ce niveau, après avoir préalablement bien

1 G. Rartholin. I)e ovariis mulierum cl généra tionis historiâ, I.eyde, 1(375. — J. -G. Doverney. ( Méni . (le V Acad. des sciences. 1701. p. 184) ne les avait étudiées, avant lui. que chez la vache.

3 Hituier. Méni. de l'Acad. (le inca., 1850. 1. XV. p. 527 ; — Journ. des conn. méd.- dur.. 1852, n05 6 et 8 p. 141 et 107 ; — Ann. des sciences nalur., avril 1850; 5° sér., (. XIII, p. 239.

5 Sx no ei». cité par R. I.adusquièrk. Ann. de Gyn.. févr. 1890, t. XXXIII. p. 158.

4 Dojox. Thèse de Paris, 1897.

5 Dallé. Thèse de Paris, 1898.

B Breton. I)e la bartholinite. Thèse de Strasbourg, 1861.

1 Zeissl. Alkj. Wien. med. Zeit., 1865, il” 45, p. 265 et il" 46. p. 273.

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essuyé la région : on voit une gouttelette de pus sourdre par le conduit. Son orifice est, du reste, entouré d’une auréole rouge pourpre, de la grosseur d’une lentille, rappelant une piqûre de puce, que Sànger a appelée macule gonorrhéique. On doit, pour guérir cette inflammation du canal, l’inciser avec le couteau de Weber, qui sert au débridement des points lacrymaux, et le cautériser avec le crayon de nitrate d’argent ou une solution faible ( 1 /50e) de chlorure de zinc.

L’infection intense propagée à toute la glande ou à quelques-uns de ses acini cause l’abcès de la glande; l’oblitération ou le rétrécissement du canal excréteur donne lieu aux kystes, parmi lesquels on a assez arbitrairement distingué, sans preuve anatomique réelle, les kystes du canal excréteur, plus superficiels, plus petits et plus transparents, et les kystes de la glande. Ces expressions sont aussi peu justifiées que celle d’abcès du canal excréteur, appliquée à la simple suppuration de ce conduit, dont j'ai parlé comme du phénomène initial de toutes ces lésions.

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Symptômes. — La poche peut être unique ou multiloculaire : elle est formée aux dépens de la totalité de la glande ou seulement d’un de ses lobules, le reste des acini étant refoulés latéralement. Sa forme est ovoïde, sa surface lisse; elle est rarement transparente. Le contenu est visqueux, incolore ou jaune plus ou moins foncé, parfois mélangé de sang et couleur chocolat. Le volume varie de celui d’une noix à celui d’un œuf d’oie. La tumeur, ordinairement unilatérale, plus fréquente à gauche, est allongée selon l’axe de la grande lèvre, dont elle occupe la moitié postérieure, plus près de la muqueuse que de la peau. A la pression, elle est élastique et dépressible plutôt que fluctuante.

Ces kystes causent une certaine gène pendant la marche et surtout pendant le coït. Ils ont une tendance marquée à s’enflammer et à suppurer.

Les auteurs distinguent tous, depuis Uuguier, deux espèces de kystes de la glande de Rartholin sous les noms, un peu arbitraires, de kyste du canal excréteur et de kyste de la glande. Nous ignorons complètement, en l’absence de dissection démonstrative, la part qni revient, en réalité, aux diverses parties de l’organe dans la formation de la poche kystique. Mais, au point de vue clinique, nous savons qu’il existe deux types assez différents de la maladie.

Dans le prétendu kyste du canal excréteur, qu’on devrait tout simplement appeler kyste superficiel, la tumeur est généralement plus petite, de la grosseur d’une noisette ou d'une noix. Elle siège à la base

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même de la petite lèvre qu’elle déplisse, fait saillie sur la muqueuse du vagin, et parait immédiatement placée sous la muqueuse, qui glisse sur elle; on peut assez souvent y percevoir de la transparence. L’orifice du conduit est, dans certains cas, resté perméable ; on peut y introduire un fin stylet ou même faire sourdre par la pression le liquide très visqueux; il semble donc que l’altération dans la qualité de la sécrétion ait ici joué un rôle au moins égal à l’obstruction temporaire ou au rétrécissement du conduit, pour amener la production du kyste.

Dans le prétendu kyste de la glande, que je préférerais nommer kyste profond, la tumeur, ordinairement plus volumineuse, siège en

arrière de la grande lèvre, entre l’entrée du vagin et la branche ascendante de l'ischion, et soulève à la fois la grande et la petite lèvre. Dans cette variété, le conduit n’est pas perméable el le liquide est souvent coloré par des extravasations sanguines anciennes. Le cas rapporté par Hœning1, où la tumeur allait jusque dans le bassin, me parait devoir être classé non dans les kystes de la grande lèvre, mais dans les kystes du vagin : ce kyste, sans doute d’origine wolffienne, s’était développé à l’entrée et débordait, par suite, dans la grande lèvre.

big. yyy" — îvyste ae la gianae ae mirmoiin.

(Une sonde est introduite dans l'urètre.) Diagnostic. — Les tumeurs réductibles doivent d’abord être éliminées.

On doit se demander ensuite s'il s’agit d'une tumeur solide ou liquide. La fluctuation et la transparence ne peuvent pas ici, comme dans les collections du scrotum, sûrement indiquer la nature liquide et séreuse du contenu; la transparence, sauf dans des cas exceptionnels, manque dans les kystes profonds des grandes lèvres. Quant à la tluctuation, elle peut aussi faire défaut, si la tumeur est très tendue, ou être simulée par le ramollissement partiel d'une tumeur solide, un fibrome par exemple2. Dans les cas douteux, une ponction avec l’aspirateur lèverait le doute, si l’on ne préfère attendre jusqu’au moment de l’incision exploratrice, qui constituera le premier temps de l’extirpation, indiquée dans Lun et l’autre cas.

Après s’être assuré que la tumeur est. liquide, on doit encore préciser sa localisation exacte. Les hydrocèles de la femme ou kystes de la

1 Hœning. Monatschr. f. Grb.. 1869. 1. XXXIV. p. 130.

2 Odebrecht. Soc. obst. et gyn. de Berlin, 24 janv. 1890 ( Centr . /’. Gyn., 1890, n° 10, p. 165).

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grande lèvre, indépendants de la glande de Bartholin, qui ont donné lieu à tant de discussions théoriques', occupent plutôt la moitié supérieure de la grande lèvre. Ces collections liquides, qui peuvent être séreuses ou hématiques, se réduisent, au point de vue clinique, à un petit nombre de variétés. Il suffira de rappeler leurs caractères pour éclairer le diagnostic : 1° kystes petits, du volume d’une noisette ou d’une amande, pouvant pénétrer dans le canal inguinal plus ou moins dilaté et en sortir facilement et même rentrer complètement dans la cavité abdominale, sous une légère pression, pour ressortir aussitôt; ce sont des kystes sacculaires, ou sacs herniaires déshabités, oblitérés et remplis de liquide; 2° kystes plus volumineux, non réductibles, logés dans la partie supérieure de la grande lèvre et contenant un liquide séreux ou brunâtre et hématique qui leur a fait donner le nom d’hématocèles ; ils sont parfois munis d’un pédicule qui se continue dans le canal inguinal : pour certains auteurs ce sont des hydrocèles ou kystes du canal de Nück1 2; pour d’autres, des kystes nés dans l’épaisseur même du ligament rond3; pour d’autres, enfin, ce sont encore des kystes sacculaires dans de vieux sacs herniaires déshabités; 5° très exceptionnellement, un kyste séreux pourra se développer audevant d’une hernie maintenue par un bandage, sorte dhygroma occasionné par le frottement; mais la clinique n’a guère à compter avec de pareilles raretés.

Restent les tumeurs solides et, parmi elles, en premier lieu, les épiplocèles irréductibles. Leur consistance pâteuse, lobulée, pourra déjà les faire soupçonner. Le meilleur signe est fourni par la recherche du pédicule; pour le sentir, on attirera le plus possible la tumeur en bas, en mettant le doigt sur l’anneau. Si l’on ne sent pas, à ce niveau, le moindre pédicule rattachant la tumeur à la cavité abdominale, c’est qu’il ne s’agit pas d’une hernie; on sera confirmé dans ce diagnostic si l’on ne perçoit l’impulsion de la toux ni au niveau de l’anneau ni dans la tumeur. Quant aux entérocèles irréductibles, elles sont très rares dans cette région et leur sonorité à la percussion serait caractéristique. Une difficulté pour le diagnostic peut être causée par la présence de liquide dans le sac. On se souviendra également que la hernie peut coïncider avec une tumeur de la grande lèvre, ce qui complique énormément les difficultés du diagnostic. On a vu l’ovaire hernié descendre jusque dans la grande lèvre, quoique, le plus souvent, il s’arrête dans

1 Voir à ce sujet Picqué. Encycl. intern, île chir., édit, franc., t. VII, p. 787. — Koppe. Zur Genese und klin. Deutung der Vulvarcysten ( Centr . f. Gyn., 1887, n° 40, p. 639). — Henning. Ueber Hydrocèle muliebris (. Arch . /'. Gyn., 1885, t. XXV, p. 103).

2 R. Koppe. Hœmatocele processus vaginalis peritonei [Centr. /'. Gyn., 1886, n° 12, p. 179).

3 S. Gottsciiai.k. Hœmatoma ligamenti rotundi Uteri [Centr. /'. Gyn., 1887, n° 21, p. 529). — K. -H. Weber prétend, en effet, contrairement à Koi.liker, que le ligament rond est creux chez le fœtus.

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le canal inguinal. Ordinairement, la glande a conservé sa forme et sa sensibilité normales, et la pression exercée sur la face antérieure de l'utérus par le vagin détermine un mouvement de retrait de la tumeur. Mais le diagnostic devient presque impossible s'il existe autour de l’ovaire, plus ou moins atrophié et refoulé contre les parois de la poche, une couche de liquide emprisonné dans le sac herniaire1.

Enfin on a observé quelques cas de cancer primitif de la glande de Bartholin2. Ce sont là des faits tout à fait exceptionnels. D’ailleurs l’extension de la tumeur aux parties voisines mettra rapidement sur la voie du diagnostic.

Traitement. — On ne doit pas se borner à évacuer leur contenu, qui se reproduirait très vite. Il faut profondément modifier, détruire ou extirper la poche kystique. On a proposé de nombreux procédés opératoires.

L’injection de 10 à 02 gouttes de solution de chlorure de zinc au 10e avec une seringue de Pravaz, sans vider le kyste et après simple aspiration d’une quantité équivalente de son contenu, a donné des succès5; mais l’inflammation ainsi provoquée peut être très vive et amener la suppuration.

Une large incision, suivie d’un tamponnement à la gaze iodoformée jusqu’à exfoliation de la poche, est un moyen sûr, mais de trop longue durée.

On doit préférer l’extirpation du kyste, suivie de la réunion immédiate de la plaie par la suture au catgut, à étages superposés. Pour faciliter la dissection, que rendrait très laborieuse la moindre éraillure qui crèverait la poche, j’ai appliqué, à cette opération, mon procédé d'injection préalable au blanc de baleine4. On ponctionne d’abord le kyste avec un trocart à hydrocèle, on l’évacue, on lave à l’eau chaude pour enlever tout le liquide filant qu'il contient, puis on y fait pénétrer du spermaccti dissous au bain-marie, à une température relativement basse. Quand la poche est ainsi distendue, on l’entoure de glace pilée, et au bout de quelques minutes on obtient une masse dure qu'il est possible d’extirper rapidement, avec la simple anesthésie par le froid et les injections de cocaïne; mais, en règle générale, l’anesthésie au chloroforme est préférable.

1 P. Tii.i.aux. Traite de chirurgie clinique, Paris, 1889, t. II. p. 472.

2 SciiNVEizER. Carcinoma glandulæ Bartholini {An-h. f. Gyn.. I S9.~, t. XI. IV. p. 522).

3 Eu. Duverxoy. Traitement des kystes des glandes vulvo-vaginales par les injections de chlorure de zinc [Ami. de Gyn.. 1880, t. XIII, p. 251).

/f S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1878, p. 715.

ABCÈS DES GLANDES DE BARTHOLIN

Étiologie. — La bartholinite primitive est en général regardée aujourd’hui comme d’origine blennorragique. Neisser1, Arning, Welander, Riimm, Sànger, Gersheim, Menge, Dujon, Hallé, ont trouvé des gonocoques, soit purs, soit associés à d’autres microorganismes pathogènes.

Le gonocoque se trouve à l’état de pureté dans les suppurations non ouvertes ou non fétides. Si l’abcès est ouvert à l’extérieur, une infection secondaire par le staphylocoque ou le streptocoque survient facilement.

Les suppurations fétides doivent leur odeur à des anaérobies. Veillon 2, le premier, a publié un cas de bartholinite fétide renfermant un anaérobie. Dujon a relaté un second cas ; Hallé, dans une étude sur ce point, conclut que dans les bartholinites à contenu fétide on trouve toujours des germes anaérobies identiques à ceux que l’on peut isoler du vagin de la femme.

Symptômes. — La suppuration de la glande de Bartholin peut survenir d’emblée ou être consécutive à l’inflammation d’un kyste. La tuméfaction et l’œdème périphérique sont assez considérables et s’étendent à toute la partie postérieure de la région vulvaire, ou même jusqu’à l’anus; la douleur est vive, lancinante; il y a toujours un certain degré de fièvre et parfois de la rétention d’urine. La fluctuation devient d’abord apparente à la face interne de la grande lèvre, et la collection purulente s’ouvre par un ou plusieurs pertuis situés au-dessous de l’orifice du canal excréteur. Le pus est très abondant et souvent fétide, comme au voisinage de toutes les cavités naturelles.

Longtemps après que l’orage inflammatoire s’est dissipé, des fistules persistent, aboutissant parfois à des foyers distincts qui correspondent aux divers lobules de la glande (abcès granuleux de Huguier). Mais le plus souvent la totalité de la glande et du tissu cellulaire périphérique a été envahie en bloc par la suppuration (abcès parenchymateux de Huguier), et les fistules multiples qui résultent de l’évacuation aboutissent à un clapier commun. Exceptionnellement, elles peuvent s’ouvrir vers le périnée ou le rectum, et donner lieu à des fistules

1 Neisser. Ueber eine Gonorrhœ eigenthümliche Micrococcusforme. Cenlralbl. f. die vieil. [Vins., juill. 1879. — • Arning. Vierleljakreschrif t fur Dermatologie und Syphilis. 1883. p. 371. — Welander. Ueber das Vorkominen des Gonococcus bei Bartholinitis ( Vierleljahres chrift für Dermatologie und Syphilis. 1885, p. 19). — Bujim. Deutsch. rned. Woch... 1887.

— Sanger. Schmits Jahrhücher, 1889. — M. Sée. Le Gonocoque. Thèse de Paris 1896.

— Menge. Dahleriolngie des wciblichen Genitalhanales. Leipzig 1897. — Dujon. Elude sur la glande video-vaginale et ses abcès. Thèse de Paris 1897. — Hallé. Recherches sur la bactériologie du canal génital de ta femme. Thèse de Paris 1898.

- Veillon. Sur un microcoque anaérobie trouvé dans des suppurations fétides. Soc. de biol . , 29 juillet 1893.

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recto-vulvaires1. Si le tégument est détruit à ce niveau, il existe une vaste ulcération à la surface interne de la grande lèvre.

A cette forme aiguë peut succéder une inflammation chronique de la glande vulvo-vaginale, qui parfois même s’établit d’emblée; c’est une forme clinique très distincte, qui a été bien décrite par Hamonic* et par Fauvél3, comme localisation rebelle de la gonorrhée, lluguier l’avait déjà nettement indiquée, sous le nom d’ hypersécrétion purulente. Il n'y a pas alors, à vrai dire, de signe inflammatoire ni de tumeur distincte, mais une simple induration hypertrophique de la glande dont le conduit excréteur laisse échapper, par la pression, du pus verdâtre ou lactescent, qui coule aussi par les orifices fistuleux qui ont succédé à l'évacuation spontanée. C’est un dernier refuge de la blennorragie, source fréquente el peu suspectée de contamination pour l'homme et d’où peut aussi partir de nouveau l'infection ascendante du canal génital de la femme après l'accouchement ou l’avortement.

Diagnostic. — Un abcès stercoral, né à la marge de l’anus et propagé à la partie postérieure de la grande lèvre, sera distingué par l’intensité plus grande des symptômes locaux du côté de l’anus, et par sa plus grande diffusion.

Le phlegmon de la grande lèvre, qui est le plus souvent d’origine angioleucitique, et dont on n’a pu suivre l’évolution, siège plutôt à la face externe et cutanée, tandis que l’abcès de la glande vulvo-vaginale proémine à la face interne et muqueuse.

Les furoncles siègent dans la peau, ont un aspect acuminé et une évolution spéciale.

On ne confondra pas l’ulcération qui peut résulter de la mortificat ion partielle de la paroi du foyer avec une ulcération de chancre simple; les commémoratifs suffiraient pour éviter l’erreur.

Traitement. — On fera la large incision de la poche, dès qu’apparaitront les premiers signes d’inflammation ; on plongera le bistouri à l’union de la peau el de la muqueuse, en dedans du bord libre de la grande lèvre ; on aura soin de ne laisser subsister aucun clapier, aucun cul-de-sac, et de les débrider largement; le passage de tubes à drainage serait tout à fait insuffisant. Il est d’une bonne pratique de faire d’emblée, après l’incision, l’extirpation de la glande au fond de la plaie, en excisant rapidement toute la surface interne de la poclie avec des ciseaux courbes. Si l’on était en présence de fislules anciennes résultant d’une évacuation spontanée, on procéderait de même à l’extir-

1 Ciievai.erïas, cité par St. Bonnet. Kystes et abcès des glandes vulvo-vaginales (Gaz. des hôp ., 16 juin 1888. p. 657).

2 Hasiomc. Ann. de derma't., 1885, p. 127.

3 H. Fauvki.. De l'inflaWnation chronique et des fistules de la glande vulvo-vaginale. Thèse de Paris, 1886; — Arch. de tocol., 1886, p. 557.

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pation de la glande, ce qui est te seul moyen de guérir la suppuration intarissable de ces fistules, qui se ferment et se rouvrent incessamment. On s’efforcera d’obtenir la réunion immédiate de la plaie sur la majeure partie de son étendue, en laissant seulement un petit drainage. Un point très important consiste à obtenir l’accolement des lèvres de la plaie dans la profondeur; il faut se garder de laisser, sous la peau réunie, un espace mort, qui deviendrait aussitôt le point de départ d’un abcès ou même d’un phlegmon.