XXXIII. p
OVARIOTOMIE ABDOMINALE
A ce moment, l’apparition de la méthode antiseptique fit entrer l’opération dans une nouvelle phase, et la fit passer des mains de quelques spécialistes éminents dans celles de tous les chirurgiens.
En résumé, l’ovariotomie a traversé trois phases successives : 1° une phase de tâtonnements, qui prend fin d’abord en Amérique avec W. L. Atlee, en Angleterre, avec Backer et Spencer Wells, en France, avec Ivœberlé et l’éan; 2° une phase très courte de spécialisation excessive, à laquelle se rattachent surtout les noms des initiateurs que je viens de citèr; 5° une phase de vulgarisation, sous l’impulsion puissante de l'antisepsie.
Indications générales. — Dès qu’une tumeur commençante de l’ovaire est reconnue, il faut l’enlever : d’abord, parce que l’opération en elle-même est beaucoup moins grave, puisqu’il suffit de faire une petite incision sans avoir à déchirer d’adhérences notables; en second lieu, parce qu’on évite à la malade les dangers ultérieurs de l’inflammation, de la rupture ou de la torsion du pédicule ; enfin et surtout, parce que tout kyste de l’ovaire est, si l’on peut ainsi dire, un néoplasme en équilibre instable entre la bénignité et la malignité. Cohn ’, sur 658 kystes enlevés par Schrôder, en a trouvé 100 dégénérés en tumeur maligne, soit 15,1 pour 100, Léopold2 en a compté 29 sur 116 (soit 22,4 pour 100), Schultze3, sur une petite série de 55 cas, a trouvé 9 malins, soit 21 pour 1()0. Freund4, sur 166 cas, a trouvé 56 tumeurs malignes à la clinique de Strasbourg, soit 22 pour 100. Olshausen3 a noté la malignité dans 15 pour 100 des cas. Schauta6, sur 554 tumeurs de l’ovaire, en a trouvé 77 malignes dont 28 papillaires et 49 carcinomes ou sarcomes, soit environ 14 pour 100. Blau, sur 597 tumeurs ovariennes, en a trouvé près de 25 pour 100 de malignes. Hofmeier7. sur 458 cas, a observé 94 carcinomes et sarcomes, soit 22 pour 100. Cette proportion est peut-être un peu élevée, parce que ces grands opérateurs ont surtout vu venir à eux les cas graves et difficiles. Cependant, on ne saurait douter de la fréquence de la dégénérescence maligne des kystes. Le travail de Poupinel8 conclut dans le même sens. Or, opérer un kyste déjà dégénéré, c’est faire une opération beaucoup plus grave (Cohn) et ne donner à la malade qu’un répit, au lieu d’une guérison.
On devra toujours se méfier de celte transformation néoplasique
1 E. Coiin. Zeilschr. J~. Geb. u. Gyn., 1886, t. XII, n°1,p. 14.
2 Léopold. Deutsche ined. Wdcli., 1887, n" 4, p. 6‘2.
3 B. S. Schultze. Cones/>. des allg. àrztl. Vereins von Thïiringen, 1887, n° 3.
k Fueund. Zeilschr. /'. Geb. u. Gyn., t. XV.
8 Olshausen. Zeilschr. /’. Geb. u. Gyn., t. XX.
6 Schauta, in Bphuek. M. f. Geb. u. Gyn.. I. XI.
7 Hofmeiek. Beilrag.z. klin. Chic., t. XXXIV.
s Poupinel. De la généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l’ovaire. Thèse de
Paris, 1886.
KYSTES DE L’OVAIRE
lorsque ia tumeur, longtemps stationnaire, aura subi un accroissement rapide et inattendu eu quelques mois. Mais, alors même qu’on aurait pu en faire le diagnostic, il ne faudrait pas s’abstenir. Cohn a trouvé que sur 86 malades opérées dans ces conditions, 19,5 pour 100 étaient encore guéries au bout d’un an, et dans 5 cas la guérison s’est maintenue de 5 à 4 ans 1/2. Ces résultats ne permettent pas d’hésitation. Freund1 * et Ronge4 sont arrivés aux mêmes conclusions. J’ai moimême obtenu des résultats de survie prolongée 1 ou 2 ans dans plusieurs cas d’opérations pour carcinomes. Enfin j’ai beaucoup insisté sur ce , fait qu’on ne devait pas considérer comme absolument malignes toutes les tumeurs et tous les kystes papillaires, même quand ils ont amené de l’ascite et donné lieu à des greffes péritonéales. Un grand nombre de ces tumeurs après leur ablation sont suivies de récidives si tardives que ce répit équivaut presque à la guérison (5, 10 et même 20 ans de survie)3.
Toutefois, il faut savoir que de cruels mécomptes peuvent attendre le chirurgien et une récidive à marche galopante emporter l’opérée en quelques jours. Ilofmeier4 cite deux cas observés par lui où les opérées succombèrent ainsi, l’une 17 jours, l’autre 25 jours après l’ovariotomie. Dans le premier fait, on n’avait trouvé dans le péritoine, au moment de l’opération, aucune trace de généralisation, et cependant à l’autopsie la totalité de la séreuse était revêtue d’une couche de carcinome haute d’un travers de doigt, tout l’épiploon était converti en une niasse dure et épaisse, si bien qu’il paraissait invraisemblable qu’on eût pu le trouver sain, quelques jours auparavant. Dans le second cas, il y avait déjà un commencement de métastase péritonéale, au moment de l’opération.
Il est impossible, ainsi que je l'ai dit, de séparer des kystes papillaires de l’ovaire les tumeurs solides, appelées à tort pajpi Homes et qui ne sont le plus souvent que des kystes papillaires rompus dans le péritoine. Dans cette dernière phase de leur évolution, les kystes papillaires réduits à leur partie solide, compliqués d’ascite provoquée par l’irritation du péritoine où ils déversent leur épithélium1 caduc, semant autour d’eux des débris qui se greffent au hasard sur la séreuse, ont véritablement accaparé le péritoine, pour en faire une cavité kystique. Même à cette période, la laparotomie peut amener la guérison durable de ces tumeurs que les ovariotomistes considéraient, autrefois, comme de véritables noli me tarujere : on pourrait établir im rapprochement entre ces effets inespérés et ceux qu’a donnés la laparotomie pour certaines
1 II. W. Freuku. Ueber die Behandlung bôsartiger Eierslocksgesclrwülste (. Zeitschrift fur Geb.und Gyn ., 1899, t. XVII; n" 1, p. 150j.
- Ruxge. Fall von glandularen Ovarialcystomen mit gelatinôsem Inlialt und perilonealen Meitastasen (Ceiitr. f. Gyn., 1887. n° 15,p. 253).
3 S. Pozzn Itevue de Gyn. el deCliir. abd ., 1904, p. 407.
4 M. Hofheieu. Grundriss dey gynali. Operalionen. 4" édit., 1905, p. 477.
OVARIOTOMIE ABDOMINALE
péritonites tuberculeuses. Knowsley Thornton 1 a cité une guérison de ce genre, datant de 9 ans ; Léopold2, de 2 ans; Colin3 4 un cas de Sc.hroder datant de 2 ans 1/2. Freund* a aussi observé des guérisons durables. Lorner 5 * a rapporté un fait excessivement remarquable; il existait de petites excroissances papillomateuses sur l’épiploon, d’où l’on put les enlever, sur l’intestin et sur le péritoine pariétal, d’où on ne put les extraire; la guérison s’était maintenue, cinq ans après l’opération, .l’ai déjà cité (p. 969) un cas0 tout à fait analogue, que j’ai opéré en 1878; la récidive ne s'est faite qu’en 1899, vingt ans après; je fis une seconde opération qui donna une guérison temporaire de une année; puis, la malade déclina et mourut, vingt-trois ans après la première opération (en 1901). On trouvera dans la Ibèse de mon élève Cazeriave7 plusieurs autres observations de ma pratique avec une très longue survie. 11 ne faut donc pas considérer ces lésions-là comme au-dessus dès ressources de la chirurgie, bien que leur pronostic déjoue toute prévision, et soit sous la dépendance de facteurs jusqu’à ce jour inconnus.
L’âge du sujet ne saurait être une contre-indication. On a opéré avec succès des enfants très jeunes ; de Sant’Anna a extirpé un kyste dermoïde à une enfant de 1 an. Itœhmer8 à un enfant de 20 mois, Schwartz9 à une petite fille de 4 ans. Mears, Barker et Rein 10 11 ont opéré pour des tumeurs de l’ovaire des enfants de 6 ans et 6 ans et demi. Thornton, Lucas, Ilamaker “, Cupples, Chenoweth12, des enfants de 7 ans et 7 ans et demi. Spencer Wells, Mackensie et Duchamp13 ont pratiqué l’ovario-
1 Knowsley Thornton. Trans. osblet. Soc. of London, 1880 [Schmidt’s Jahrb., 1887, t. CCXV, p. ‘257).
2 I.eopoi.d. Loc. cit., p. 61.
3 E. Cohn. Loc. cit., p. 14.
4 W. Freund. Loc. cit.
3 Lojier. Doppelseitiges Papillom des Ovarium mit Asciles und ausgedehnter Infection des Peritoneum ; dauernde Ileiluug durch Laparotomie ( Cenlralb . f. Gyn., 1889, n° 5‘2,
G S. Pozzi. Quatre ovariotomies, etc. (Gaz. méd. de Paris, 1879, p. 130). Hcr. de Gyn. et de Chir. abd., 1904, p. 407.
7 Cazenave. Loc. cit.
8 .1. de Sant’Anna. Kyste dermoïde chez une enfant âgée de 1 an (La Gynécologie, 15 juin 1896, p. 215). — Rœidier (de Berlin). — Ovariotomie bei einem 1 Jalir 8 Jlonate alten liinde. Heilung ( Deutsche med. Woch., 1883, n° 52, p. 762). — Chjene (Edinb. med. Journ., 1883, t, XXIX, p. 1132) parait avoir opéré une enfant de 5 mois avec succès. Il semble que dans ce cas il s’agissait bien plutôt d’une hernie de l'ovaire que d’une tumeur ovarique.
0 Schwartz. Arcli. /’. Gyn.. 1878, t. XIII, p. 475.
10 J. E. Mears. Philad. med. Times, 1871, t. II. p. 44. — \Y. B. Barrer, cité par Chenoweth. Amer, journ. of Obsl., 1882, t. XV, p. 628. — Rein. Vralclt, 1896, n° 6.
11 .1. K. Thornton. Prit. med. Journ., 1881, t. II, p. 93.3. — R. C. Lucas. Med. Press and Cire., 2 mai 1888, t. XCVI, p. 459. — W. R. Hamakek. A case of ovarian tumor in a girl seven years old: ovariotomy, recovery (New York med. Journ., 14 sept. 1889, p. 288).
12 G. Cupples. Excision of an ovarian cyst from a child seven and bail’ years old (Richmond und Louisville med. Journ., 1874, p. 658). — W. J. Chenoweth. Loc. cit., p. 625.
13 Sp. Wells. Ovariotomy successful in a girl eight years old (Bril. med. Journ., 1874, t. I, p. 432). — W. G. Mackenzie. Dublin Journ. of med. Science, uct. 1888, t. LXXXYI
KYSTES DE L’OVAIRE
tomie cliez des petites filles de 8 ans et 8 ans et demi, Polotebnoll chez une jeune fille de 9 ans et Wagner 1 chez une autre de 10 ans. Les opérées de Barlow et Marsh*, de Jouon3, de Ileinricius 4 eide Mac-Graw5 étaient âgées de 12 ans, celles de Bolling, de Carafy, de Bell et de Cameron® de 15 ans. Bryant7, il y a déjà longtemps, a publié un fait d’ovariotomie chez une jeune fille de 14 ans.
D’autre part, on a pu guérir, par l’opération, des femmes très âgées; il faut, toutefois, se mettre alors en garde contre les fâcheux effets du décubitus prolongé (congestion pulmonaire hypostatique, escarres au sacrum), en faisant lever les malades et les maintenant assises de très bonne heure, selon le conseil de F. Barncs. Johnson8 a guéri une opérée de 64 ans. Davis9 a publié un succès obtenu à l’âge de 65 ans, Pinnock10 à 67 ans, Sp. Wells" et J. Bœckel12 à 75 ans, Josephson13 à 76 ans, Terrier14 à 77 ans, Owen ,r’ à 80 ans, et Homans16 à 82 ans et 4 mois.
Technique opératoire de l’ovariotomie abdominale. —
Kystes pédiculés. — On peut diviser en quatre temps l’opération de l’ovariotomie :
1er temps. Ouverture de l’abdomen — Il vaut mieux commencer par une ouverture de moyenne grandeur, quitte à l’agrandir ultérieurement. Tandis que l’assistant place son index au niveau de l’ombilic pour désigner ce point de repère et tire légèrement la peau en haut, le chirurgien, armé d’un fort bistouri convexe, fait une incision médiane
]i. 302. (Il s’agissait, dans ce cas, d'un kyste dermoïde de l'ovaire.) — V. Duciiajip. Ovariotomie chez une entant de Sans et demi; guérison (. Arch . de Tocol. , 1884, t. XI. p. 25).
1 S. M. Poi.otednoff. Ejened. klin. Gai., Saint-Pétersbourg, 1887, p. 209. — P. Wagner. Arch. /'. ldi n. Chir., 1884, t. XXX, p. 500.
2 T. Barlow et 11. Marsh. A case of ovariotniny in a cliild aged 12 years (. Drit . med. Jour h ., 1878, p. 775).
3 Jouon, de Nantes (cilé in Dirt. encycl. , art. Ovariotomie, p. 504).
4 G. IIeiniiicius. Finsha lût. sais/.. llandl., Helsingfors, 1888, t. XXX, p. 492. Il s’agissait d’un kyste à contenu colloïde.
3 T. A. Mac-Graw, cité par Chenoweth, Loc. cil., p. 027.
6 Boi.ung. Hygiea, 1887, t. XL1X, j». 788. — Carafy. Lance I, 1880, t. I, p. 920. — Bei.i.. Unilocular ovarian cyst in a girl aged tliirteen: ovarioloniy [Ibid., 1887, I. I, p. 418). — Cameron. Glasgow med. Journ., 1888,1. XXXI, p. I.
7 Tu. Buvant. A case of ovarian disease in a cliild (Guy's Hosp. Reports, 1869, t. XIV, p. 210 .
8 Johnson. Virginia med. Monlhly, Richmond, 1888, t. XV, p. 644. — La tumeur pesait 05 livres.
9 Davis. Br il. med. Journ., 1887, I. Il, p. 1050.
111 Pinnock. Austral, med. Gai.. Sydney, 1887, t. VII, p. 158.
11 Su. Wells. Traité des tumeurs de l'ovaire. Trad. franc., 1888. p. 267.
12 .1. Boeckel. Gai. med. de Strasbourg, 1896, p. 20; il s'agissait d’un kyste suppuré.
13 Josephson. Centr. f. Gyn., 1889, n° 47, p. 824.
11 F. Terrier. Progrès méd-, 1888, n° 24, p. 460; il s’agissait, dans ce cas-là, non de kystes, mais de fibromes des ovaires.
13 E. M. Gave n: R rit. gyn. Journ.. Londres, 1888, t. IX, p. 58.
Ic J. Homans. Med. Record. New-York, 5 mai 1888, I. XXXIII, p. 496. — La tumeur était un kysle multiloculaire avec végétations papillaires; poids du liquide, 15 livres; poids des parties solides, 1 livre 5/4. L’opération avait été indiquée par de grandes douleurs.
OVARIOTOMIE ABDOMINALE
de 10 centimètres sur la ligne blanche, allant en bas jusque près de la symphyse1. Le tégument et le tissu cellulaire étant rapidement divisés, on tâche de pénétrer dans l'interstice des muscles droits qu'il faut chercher d’abord à la partie supérieure de la plaie. L’ouverture de leur gaine doitêtre faite délibérément en vue de la suture ultérieure, muscle à muscle. On tombe immédiatement après sur le fascia transversalis et la graisse sous-péritonéale, qu’on ne confondra pas avec le grand épiploon. On incise ces pelotons graisseux souvent Irès abondants, et l’on arrive sur la séreuse. Avant de l’ouvrir, on doit s’assurer que l’hémostase est complète et pour cela placer des pinces sur les vaisseaux qui saignent. On saisit le péritoine avec des pinces à disséquer dans la partie supérieure de la plaie et l’on fait une petite boutonnière au pli soulevé ; le doigt est introduit de haut en bas sur la ligne médiane, et le péritoine est largement incisé, aux ciseaux. On doit bien s’assurer, à ce moment, qu’on ne risque pas de Idesser la vessie
1 L’incision médiane est l'incision de choix; on a proposé, dans un but esthétique, et afin d’avoir une petite cicatrice cachée dans la région pileuse, de lui substituer l’incision transversale esthétique. Cette incision, que je mentionne à propos de la laparotomie pour kystes de l’ovaire, a été en effet pratiquée pour leur extirpation; elle est alors Irès discutable et complique beaucoup les difficultés opératoires. Par contre, on a pu en tirer des avantages dans les cas de très petites lésions annexielles. J’y ai pourtant complètement renoncé, d’abord parce quelle est lout à fait insuffisante pour peu qu'on rencontre une complication inattendue; en second lieu, parce que, dans les petites lésions, une incision verticale de 0 à 7 centimètres, à moitié cachée par la région pileuse et fermée par un affrontement, soigné, ne donne qu'une cicatrice véritablement insignifiante. L’incision de la peau est faite au-
dessus du pubis dans une étendue de 8 à 10 centimètres, transversalement on suivant une ligne légèrement courbe jusqu’à l’aponévrose superficielle. On récline en haut et. en bas les deux lèvres de la plaie et on incise longitudinalement l’aponévrose, reprenant alors la technique habituelle (fig. 026). L’incision de la peau est donc perpendiculaire à celle des plans profonds, d'où le nom d’incision cruciale, d’incision en croix.
(Küstner. Compte rendu du Congrès de Genève, 1896. Secl. de Gynécologie, t. I. p. 528. — !U lux. Compte rendu du Congrès de Genève , 1896. Secl. de Gynécologie , t. II, p. 61. Cf : Second in Dartigues. La Presse médicale, 1899, t. II, p. 202. — F.Jayi.e in Paui. Rousseau. Thèse de Paris, 1905, p. 89 et suiv. — Morestin. Congrès de chirurgie, Paris, 1902, p. 567).
Pfaxnknstiei. ( Samml . Woch., N. F., n° 268, 1900), sectionne l’aponévrose superficielle transversalement comme la peau, puis écarte les muscles droils (fig. 627).
Dans un but tout à fait différent, et pour se donner plus de jour en même temps Fiï:'/’?r’’ — Incision esthétique (procédé de fiapin- ,,uc pour rendre moins facile lèvent ration qui
puis écartée de haut en bas; l’aponévrose est succcde souvent aux grandes incisions veiincis ée verticalement et sera ensuite écartée, licales, Bardeniieuer a fait une incision
KYSTES I»E L’OVAIRE
anormalement développée1. Dans des cas rares, la fusion du péritoine avec la paroi antérieure du kyste peut être telle que la distinction
transversale (le toute l’épaisseur des parois abdominales (y compris les muscles droits et obliques). L incision transversale (le Bardenheuer commence au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure d’un côté et se dirige en suivant une courbe jusqu’à l'épine iliaque du côté opposé. L incision traverse la peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose; quant aux muscles droits, on tente de les sectionner le plus près possible de la symphyse; il est rarement nécessaire d’inciser les muscles en dehors des muscles droits, car ils se laissent suflisammenl écarter pour qu’on puisse s’en dispenser. Enfin le péritoine est également divisé transversalement (Düiieiii.ein et Kiioemii. Opérative Gyn&kologie. Leipzig, 1905, p. 116). Celle incision ne me parait d’aucune utilité dans les cas simples comme sont généralement ceux d'ovariotomie pour kvste de l’ovaire. Elle peut rendre de réels services pour les suppurations pelviennes ou pour les cancers de l’utérus, à cause du jour considérable qu’elle donne. Certains chirurgiens (Schede, Aimant, Mackenrodl) terminent alors l'opération en disséquant un lambeau péritonéal sur la paroi abdominale antérieure et en le rabattant sur le champ opératoire pelvien où il est fixé pour le protéger et le. séparer de la grande cavité péritonéale; on réalise ainsi une sorte de péritonisation par cloisonnement.
Fig. 627. — i Incision esthétique 'procédé de Pfannenstiel) section transversale à la fois de la peau et de l’aponévrose (celle-ci est tixée en haut et en bas, par un point de suture temporaire, à la peau). I.es muscles droits sont écartés et le péritoine ouvert (l’fannenstiel).
Fig. 628. - Incision transversale de toute l’épaisseur de la paroi abdominale dtardenlieuer).
' La blessure de la vessie esl un accident qui est arrivé à de nombreux opérateurs expérimentés, dans les cas où la tumeur, développée sous la séreuse, a démesurément étiré le réservoir urinaire, qui, vidé, devient méconnaissable et peut très bien être pris pour une épaisse fausse membrane, .l'ai eu moi-même à porter remède à cet accident dans un cas ou la plaie avait 20 centimètres de longueur et comprenait à la fois la surface extra et intrapéritonéale du réservoir urinaire (Annal, des anal, gênito-urin., 1er mai 18X5). Dans ce cas j’ai suturé toute la vessie, en laissant unfj&outonnière antérieure où j’ai placé un siphon; après la guérison de la malade, j’ai facilement oblitéré cet orifice. Des publications de Ueverihx et de Sanger autorisent à essayer la suture complète. Dans un cas où il avait enlevr une portion de la vessie. Sanger Congrès de llnlle , in Ccnlr. f. Gyn., 1888, n° 26, p. 418j l’a suturée à la soie et l’a lixée à la partie inférieure de la plaie, en attirant le péritoine au-devant d’elle; drainage pré-vésical et suture des parois abdominales au-dessus du moignon vésical, guérison. Leopoi.ii libid.), ayant de son côté enlevé le sommet delà vessie dans une hystérectomie, a fait des sutures complètes séro-séreuses, et a guéri sa malade. Je crois qu’il serait bonde faire, en pareil cas, deux plans de sutures, soit à points séparés comme dans le procédé de Czerny pour la suture intestinale, soit en surjet. J’ai eu de la sorte un beau succès (Bull, et Ment de Ut Soc.de Chir., déc. 1889, p. 786).
OVARIOTOMIE ABDOMINALE
devient impossible; il faut alors prolonger l’incision par en haut pour arriver en un point où la séreuse est libre, puis procéder ensuite au décollement de haut en bas.
21' temps. Rupture des adhérences. Évacuation. — A. Adhérences à la paroi abdominale. — La main droite est introduite à plat dans la plaie abdominale à la surface du kyste, et, manœuvrant avec son bord cubital, décolle peu à peu les adhérences à droite et à gauche aussi loin qu’elle peut aller. On a parfaitement la sensation de celles qui sont trop solides pour céder à la pression simple, et l'on s’abstient d’exagérer cette manœuvre, se réservant de rompre plus tard, après l’évacuation du kyste, celles qui résistent.
B. Adhérences avec l’épiploon. — Elles sont rompues de la même manière; on s’aidera an besoin des deux mains. On place immédiatement des pinces ou des ligatures au catgut sur les points saignants. Si certaines parties sont trop adhérentes, on les saisit avec deux pinces juxtaposées, on incise entre celles-ci et on lie ensuite au catgut, par petits paquets.
C. Adhérences avec les intestins. — Les adhérences molles se détachent comme les précédentes; celles qui sont moyennement tenaces cèdent à la tension et à la pression combinées, portant alternativement sur la paroi kystique et sur la paroi intestinale, et toujours exercées avec lesdoigts recouverts d’une compresse-éponge. L’intestin saigne-t-il alors en un point limité, on y placera avec une aiguille et de la soie line une ou plusieurs sutures à points séparés. L’hémorragie se faitelle sur une large surface, on essayera surtout de la maîtriser par une compression de quelque durée. Enfin, si la séparation de l’intestin paraît dangereuse, il vaudra mieux renoncer à le décoller, en laissant une mince couche de la paroi kystique adhérente à l’intestin que l’on dégage par une dissection minutieuse. Mais il est nécessaire (le cautériser cette couche au Paquelin pour y détruire tous les éléments épithéliaux provenant de la paroi kystique.
B. Adhérences pelviennes. — Pour les petites tumeurs, on procédera, avant la ponction, à la recherche des adhérences: quant aux grosses tumeurs, il est nécessaire de diminuer d’abord leur volume par la ponction pour pouvoir glisser la main dans la cavité pelvienne; on doit, en môme temps, fortement les attirer en avant avec de fortes pinces fenêtrées (tig. 629). Une erreur grave qu’il faut éviter serait de prendre pour un kyste fixé par de larges adhérences une tumeur intra-ligamentaire : on ne pourra détacher un kyste de ce genre qu’après en avoir ouvert la loge péritonéale, comme je l’indiquerai ci-après (lig. 651 à 654, p. 991).
Les adhérences pelviennes seront rompues avec la main; si elles sont
KYSTES DE L’OVAIRE
fortes, on les sectionne aux ciseaux ; si elles sont très vasculaires, on les coupe entre deux pinces.
Il peut arriver exceptionnellement que la portion pelvienne de
lion partielle ou incomplète dont je donnerai plus loin la technique.
11 y a tout intérêt pour les petites tumeurs à ne pas faire l’évacuation du kyste avant d’avoir détaché les adhérences susceptibles de céder à la pression de la main ; celle-ci s’exerce, en effet, beaucoup plus efficacement sur une poche tendue que sur une poche flasque; il faut réserver l’incision des adhérences résistantes pour le moment où la ponction du kyste et son affaissement permettent de s’aider du contrôle de la vue.
E. Évacuation du kyste. — Elle peut être faite avec le bistouri, mais cette manœuvre expéditive expose toujours plus ou moins à la souillure de la plaie, lorsque le jet du liquide a perdu de sa force ; l usage du trocart (fig. 650) me paraît donc préférable.
Il est parfois nécessaire de ponctionner successivement plusieurs cavités; on
Trocart à pointe ronde et i'i tube d’écoulement latéral. peut SOUVCUt Se borner,
pour cela, à enfoncer davantage le trocart dans la même ou dans une autre direction, sans le retirer.
Si la tumeur, microkystique et aréolaire, ne se laissait pas réduire par la ponction, on agrandirait, sans hésiter, l’incision abdominale, avec des ciseaux, jusqu’à l’ombilic, en divisant toutes les couches d’un seul coup, en contournant la cicatrice ombilicale, si on doit la dépasser.
OVARIOTOMIE ABDOMINALE
3e temps. Extraction du kyste et ligature du pédicule. — On retire le trocart par un mouvement brusque, tandis que l’assistant pince la poche au niveau de la piqûre : on place sur elle des pinces à larges mors pour l’oblitérer et faciliter la traction. Une seconde paire de pinces semblables sont appliquées en un point convenable, et on commence à faire, pour ainsi dire, l’accouchement du kysle, en tirant doucement et en s’aidant de mouvements de latéralité alternatifs. A mesure que la tumeur se dégage, l’aide exerce une pression sur les parois abdominales et applique de plus en plus l’une contre l’autre les lèvres de la plaie, de telle sorte qu’au moment où le kyste est entièrement sorti, celle-ci se trouve fermée sur le pédicule; on évite ainsi toute issue de l’intestin. Si, pendant l’extraction, on avait à vaincre la résistance de brides ou d’adhérences ayant préalablement résisté à l’action de la main, on les sectionnerait.
Le pédicule doit maintenant être lié au catgut fort, séparé de la tumeur et abandonné dans le ventre.
Cette méthode de traitement intra-péritonéal du pédicule est celle qu’avaient suivie les premiers opérateurs; elle avait été ensuite abandonnée pour le traitement extra-péritonéal, qui a été généralement employé jusque vers 1880, époque où la méthode intra-péritonéale s’est généralisée. C’est en 1841 que Stilling1 préconisa le traitement rélro-péritonéal en Allemagne; de son côté, Duffin2, en Angleterre, en 1850, le mit en pratique, mais il doit sa plus grande vulgarisation à Spencer Wells3. Jusqu’à ce moment, le pédicule avait simplement été suturé dans la plaie abdominale avec des points de suture ou des aiguilles. Un nouvel instrument, sorte d’étau ou clamp destiné à comprimer l’extrémi té du pédicule, pour assurer l’hémostase et le maintenir solidement, fut inventé par Hutchinson en 1858 et fut aussitôt adopté avec une sorte d’enthousiasme. Spencer Wells, Allee, Wilde, Kœberlé, Ilegar et Kaltenbach inventèrent à leur tour divers modèles. Clay et Baker-Brown firent construire un cautery-clamp, destiné à combiner la compression et la cautérisation. A Paris, les chirurgiens se contentèrent généralement de la transfixion cruciale avec de longues et fortes aiguilles, jointe à la constriction avec le serre-nœud de Cintrât. Les deux principaux inconvénients du traitement extra-péritonéal du pédicule sont : la mortification de celui-ci qui s’étend parfois assez loin et expose à l’infection de la plaie; l’affaiblissement de la cicatrice abdominale qui prédispose aux hernies consécutives. Ce procédé est complètement abandonné et je ne le cite que pour mémoire.
1 B. Stilung. Holscher's Hannov. Annal., 1841, p. ‘251 et 593.
a E. W. Duffin. Med. chir. Transact., 1850, t. XXXIV, p. 1.
5 8p. Wells. Historv and progi'ess of ovariotoiny in Grcat Iiiitain ( ibid .. 1805, t. XLYI. p. 33).
KYSTES DE L'OVAIRE
Il est tout à fait exceptionnel de rencontrer un pédicule assez mince pour qu’il soit suffisant de passer autour de lui un fil à ligature et de le nouer en masse. Il est toujours beaucoup plus sur de le transit ver eu son milieu par une aiguille chargée d’un lil double dont on enlre-croise les chefs avant de les liera droite el à gauche (fig. 106 à 1 10); on peut aussi faire soit le nœud de L. Tait, soil celui de Bantock, qui peuvent être très solidement serrés. Si le pédicule esl moyen, je recommande de faire d’abord une ligature suivant la technique précédente, mais en ayant soin d’accrocher le pédicule près de son bord libre pour éviter le dérapage de ce dernier (lig. 1 12 et I 15); ensuite un nœud de sûreté étreindra une seconde fois le pédicule en masse (fig. I 11 à 1 1!)).
Si le pédicule était exceptionnellement charnu et mollasse, ou surtout si la surface de section paraissait contenir des tissus suspects, ou enfin si la trompe présentait des signes d’inflammation, on mettrait en usage la pratique inaugurée par flay et systématisée par Baker-Brown : la cautérisation de la surface pédiculaire au fer rouge; les parties voisines seraient soigneusement protégées avec une compresse-éponge humide.
Le chirurgien examine alors l’ovaire du côté opposé, el pour peu qu’il lui paraisse suspect el que la femme touche à la ménopause, il l’enlève. Si la femme était encore jeune el la lésion du second ovaire très limitée et non suspecte de malignité, on en ferait la résection (V. p. 874).
4e temps. Toilette du péritoine et occlusion de l’abdomen. — Quand l’opération a été simple, quand il n’y a pas eu d’effusion de liquide irritant, il est inutile de s’attarder à éponger les quelques gouttes de sang qui peuvent exister dans le pelvis et qui se résorberont facilement1. Le frottement des compresses a, en effet, toujours l’inconvénient d’enlever l’épithélium à la Surface du péritoine et de détacher quelques petits caillots qui bouchaient des orifices vasculaires; un nouveau suintement sanguin peut en résulter. Tout autre doii être la conduite du chirurgien quand du liquide kystique, du sang en abondance, ou surtout du pus, a souillé le champ opératoire. S’il s’agit de sang ou de liquide kystique, l’usage des compresses suffit ; on en coilïe le doigt et on le promène dans tous les points déclives; pour le cul-de-sac de Douglas, on saisit le coin d’une compresse avec une longue pince courbe, on l’enroule autour de la pince, et l’on va ainsi éponger jusque derrière l’utérus. Quand il y a eu effusion de pus ou de matière
1 Gi.xigi: et Thiernesse. dès lXiô, ont montré qu’on peut faire impunément des injections de sang dans la cavité abdominale. Les essais de transfusion péritonéale ont fait répéter ces expériences citez l'homme. Em.hh. Die traumalische Yerlelzungen der parench. I nterleibsorganc ( Arch . /'. hlin. Chir.. IXXti, t. XXXIV. p. 198). — Stki'iianesco [Considérations sur /<• péritoine. Thèse de Strasbourg, 1X71) a fait des injections d’air chimiquement pur et de quelques substances colloïdes, sans accidents.
OVARIOTOMIE ABDOMINALE
kystique très poisseuse et irritante, on doit faire le drainage ou le tamponnement du péritoine.
Le chirurgien n’a plus qu’à refermer le ventre ; j ’ai longuement exposé (p. 102 à 104) comment il doit procédé et je n’y reviendrai pas. Mon procédé de suture1 (suture à trois plans superposés), pour le péritoine le plan muscolo-aponévrotique et la peau évite les hernies et éventrations si fréquentes après le mode de suture en masse*. Si l’on se trouve en présence de parois abdominales, épaisses ou saignantes sur une grande étendue de leur surface interne par suite du détachement de larges adhérences, et si l’on craignait un suintement capillaire après l’occlusion de la plaie, on pourrait placer sur la paroi, au niveau des limites de ces écorchures de la séreuse, une ou plusieurs sutures enchevillées serrées sur de petits rouleaux de gaze(fig. 95, p. 105), sutures destinées à appliquer, l’une contre l’autre, les surfaces saignantes relevées en dos d’âne; ces sutures seraient laissées deux ou trois jours en place3. Dans quelques cas exceptionnels, on peut drainer la paroi en un ou deux endroits an moyen de petits drains.
Je viens de décrire l’opération pour ainsi dire typique, telle qu’elle se pratique pour les kystes. Je dois maintenant revenir sur deux conditions opératoires importantes qui peuvent se présenter et qui sont relatives, l’une à l’absence de pédicule, l’autre à l’impossibilité de le constituer.
Énucléation des kystes inclus dans le ligament large et rétropéritonéaux. — A. Kystes parovariens hyalins. — Ces kystes, à parois minces, à contenu limpide, nés dans l’épaisseur du ligament large, peuvent de là avoir cheminé sous la séreuse jusque dans le mésocùlon et le mésentère. Ils sont très faciles à séparer de la séreuse, qui n’adhère pas à leur surface, à moins d’inflammation antérieure. Quand on les aura reconnus à leur aspect, il faudra avec précaution faire un pli au péritoine qui les recouvre, l'inciser, introduire le doigt dans la boutonnière et détacher la séreuse sur une petite étendue ; on enfoncera le trocart sur la surface ainsi rendue libre et on extraira le liquide. Le trocart retiré, l’orifice oblitéré par des pinces, on décolle plus largement le péritoine à la surface du kyste, on l’incise dans une étendue suffisante, et par des tractions successives, aidées de l’action du doigt qui brise les liens cellulaires, on enlève la totalité de la poche. On place, au fur et à mesure, des pinces sur les vaisseaux qui saignent. La cavité que laisse l’énucléation s’affaisse d’elle-même4.
1 Je l’emploie depuis 1886 (voir Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 19 oct. 1887, p. 577).
2 Wertheimer. Essai suc les hernies consécutives à la laparotomie. Thèse de Paris, 1887, t. XX, n° 153. — XV. Gill Wylie. Ventral hernia caused by laparotomy [Amer. Journ. ofObst., janv. 1887, t. XX, p. 2b). — E. Fasola. Hernie abdominale conséctive à la laparotoniie [Annal, diobslet. egyn., 1888, p . 198) .
3 v. Hacker. Wien med. Woch., 1885, n° 48, p. I486.
4 La première indication nette de décortication des kystes indus a été donnée par Miner (de Duflalo). Internat, med. Congress, 1876, p. 80!. — Voir sur la technique L. Tait (Edinb. med. Journ., juill. 1889, t. XXXV, p. 20), qui a opéré 102 cas de kystes inclus av^c 1 mort.
Pozzi. — 4° édit. 65
KYSTES DE L’OVAIRE
Si la poche esl devenue adhérente par suite d’une inflammation, souvent consécutive elle-même à une apoplexie intra-kystique dont
on retrouve les vestiges dans la coloration du liquide et les dépôts brunâtres de la paroi, l’opération est plus difficile. Je me suis trouvé aux prises avec des cas de ce genre, et je n'en suis venu à bout.
Fig. (351. — Éiuicléalion d’un kyste intra-ligamentaire. ’ avant vpcmnx
incision du feuillet antérieur du ligament large (Asliton ').
à ce procédé que je
recommande : large incision de la poche; fixation des lèvres de la plaie avec une couronne de pinces, confiées à un aide; introduction de la main gauche dans l’intérieur du kyste, de manière à se
Fig. 652. — Énucléation à la spatule d'un kyste intra-ligamentaire non rompu (Asliton).
Fig. 655. — Énucléation aux doigts d'un kyste préalablement ponctionné ou rompu (Aliston).
rendre exactement compte de ses connexions et à aider, du dedans, les efforts de décortication de la main droite agissant au dehors, sous le péritoine. Une règle très importante esl de procéder méthodiquement, avec suite, de ne pas disséminer les efforts, en abandonnant l’endroit par lequel on a commencé la décortication. Enfin, on ménagera, si possible, l’ovaire généralement sain.
1 William Easterly Ashton. — A text-bôok on the pratice of Gynecology. Philadelphia and Londni, 1905, p 9K2.
OVARIOTOMIE ABDOMINALE
B. Kystes papillaires du ligament large et kystes glandulaires inclus. — Je réunis ces deux espèces de kystes, quelque différence anatomique qu’ils présentent d’ailleurs, parce qu’au point de vue opératoire ils offrent ici de grandes ressemblances. J’ai déjà dit que les kystes papillaires du ligament large1, quoique procédant sans doute du parovaire (soit de sa portion intra-ligamentaire, soit de celle qui pénètre dans le hile de l’ovaire), ne sont pas de ceux que les cliniciens ont l’habitude de désigner sous le nom de kystes parovariens. Ils appliquent le plus souvent ce mot à la variété parovarienne , effectivement la plus commune des kystes hyalins.
La poche des kystes parovariens papillaires est épaisse, souvent doublée Flg-Ü54de fibres musculaires lisses qui semblent les reliera l'utérus; leur contenu est trouble ou lactescent; ils renferment des masses végétantes, en chpufleur. Au point de vue de l’épaisseur et de la vascularité de leur paroi, ils se rapprochent donc des kystes glandulaires et papillaires de l’ovaire. Ces kystes eux-mêmes, soit par suite de leur point de départ au niveau du hile de l’organe (kystes papillaires), soit par suite d’un développement semi-hétérotopique ou d’une prédisposition congénitale (kystes glandulaires), peuvent dédoubler le ligament large pour y enfouir leur base, au lieu de se pédiculiser. Les connexions étroites et intimes avec la séreuse, l’utérus, le plancher et les parois du bassin, constituent de nouveaux traits de ressemblance. La différence, au point de vue des connexions anatomiques, est dans l’indépendance de l’ovaire pour les kystes parovariens, et dans sa fusion avec la tumeur pour les kystes ovariens. Capitale an point de vue purement anatomique, cette différence est, au contraire, médiocre an point de vue opératoire.
Sutures profondes et superficielles du ligament large après l’énucléation du kyste (Asliton).
1 William Goodeu, [Amer. Journ. of Obstcl., janv. 1888, p. 1), dans une étude intéressante consacrée à ces kystes, propose de les désigner sous le nom de kystes inlra-ligamentaires , en réservant le nom de parovariens ou kystes du ligament large aux kystes à contenu limpide; il me semble que le seul moyen d’éviter la confusion est de viser la nature du contenu et de dire kystes (parovariens) hyalins et kystes papillaires, intra-ligamentaires ou du ligament large.
KYSTES DE L’OVAIRE
Poui' tous les kystes inclus dans le ligament large, la décortication est très pénible, par suite de l’adhérence du péritoine, qui ne se détache souvent que par lambeaux; elle est, eu outre, laborieuse, à cause des gros vaisseaux profondément situés; enfin, elle est dangereuse, vu les rapports étroits de la base de la poche avec l’uretère et la possibilité d’arracher ou de blesser ce conduit1.
11 vaut mieux vider la poche d’emblée; on saisit alors la partie saillante avec des pinces à kystes, on la porte hors de la plaie abdominale, et on y dessine, au bistouri, une grande ellipse où est inscrite toute la partie de la poche qu’on a pu faire sortir de l’abdomen. I. incision ne comprend, si possible, que le péritoine,
1 II faut distinguer la conduite à tenir immédiatement, quand on s’aperçoit de la blessure de l’uretère, ou tardivement, quand, la malade ayant survécu aux accidents qui peuvent se développer, il persiste une fistule uretéro-abdominale ou ureléro-vaginale. Ce dernier point rentre dans l’histoire des fistules urinaires, et je rappelle simplement que, pour un cas île ce genre, Simon, le premier, pratiqua la néphrectomie.
La conduite à tenir, quand on s'aperçoit d'une blessure de l'uretère au cours d’une opération, sera différente selon qu’il s’agira d’une petite déchirure ou d'un arrachement complet. Dans le premier cas le mieux est de suturer la plaie du canal, le plus exactement possible; on peut en outre y placer une sonde en gomme à demeure, en pratiquant d’abord le cathétérisme par la vessie (voir les divers procédés, p. 186 à 192), puis en guidant la sonde par la plaie abdominale. Je crois qu’il serait également prudent, en pareil cas. de faire le tamponnement antiseptique du péritoine, au-dessus de l’organe blessé, car la réunion peut manquer et il faut donner une issue au liquide, en comptant sur les adhérences protectrices qui peuvent alors encore limiter le foyer. Scjiopf [Allg. H ien. med. Zeit., 1880, n° 51), dans un cas d’ovariotomie de kyste intra-ligamentaire où l'uretère avait été blessé, a d'abord placé des pinces provisoirement sur les deux bouts, puis les a réunis par 8 points de suture à la soie, sans comprendre la muqueuse; il y eut une guérison temporaire de 4 semaines, puis des accidents survinrent et emportèrent la malade, en moins de deux mois. On trouva à l’autopsie une dégénérescence amyloïde des reins et de la péritonite plastique. — A. Gusseuow [Charité- Annal., 1887, t. XII, p. 030) a lié l’uretère dans les circonstances suivantes : dans le cours de l'énucléation d’un kyste intra-ligamentaire malin, un petit lambeau de la tumeur qui n'avait pu être enlevé avait été lié au fond de la plaie; l'uretère avait été compris dans la ligature, car au 9° jour survint un gros abcès avec péritonite septique et la malade succomba le 15e.
Dans un cas d’énucléation de kyste parovarien rétro-péritonéal, j’ai arraché l’uretère droit, qui était adhérent au kyste, et qui s’est rompu à 10 centimètres environ au-dessous du bassinet; le reste de l'uretère était complètement détaché et pendait hors du ventre. Au lieu de tenter une suture qui eut sûrement, manqué, je pris le parti d'établir une fistule urétérale dans la région lombaire droite, puis de réséquer le bout vésical de l’urelère, après l’avoir lié et suturé dans la plaie. J’ai fait secondairement la néphrectomie; la malade a complètement guéri. (S. Pozzi. Des blessures de l'uretère au cours de la laparotomie. Congrès fr. de chir ., 5" session. Paris, 1891, p. 600.) Dans un autre cas, au cours d'une extirpation laborieuse d’un kyste du ligament large gauche adhérent de toutes parts, et ayant dû être disséqué de ses connexions profondes, l'uretère gauche fut sectionné près de son insertion vésicale. Je ne pus retrouver le bout inférieur de ce canal, mais je m'assurai par une injection vésicale qu’il était imperméable. Je me décidai alors à greffer le bout rénal de l’uretère dans un point voisin de la vessie. Pour cela, je fis une boutonnière de 1 centimètre environ au niveau de la partie moyenne de la face postérieure de la vessie et j'y implantai l’extrémité de l’uretère à l’aide de deux rangées de sutures à la soie, la première comprenant les muqueuses, la seconde les tuniques séreuse et musculaire. Les suites opératoires furent des plus simples et la guérison complète. Au cours d’une laparotomie faite ultérieurement chez la même malade pour enlever les annexes droites atteintes d'hydrosalpinx, je trouvai l’uretère greffé atteint d’une légère dilatation : celle-ci semble devoir être attribuée au reflux possible de l’urine quand la vessie est distendue [Bull, de l' Acad, de med., 26 mars 1895).
OVARIOTOMIE ABDOMINALE. MARSUPIALISATION.
et on décolle alors la séreuse en s’aidant de pinces, de la spatule et du doigt, de façon à disséquer une collerette circulaire de plus en plus profonde, concentriquement à la poche kystique contre laquelle on chemine. Il vaut mieux commencer ce travail de décortication dans les points les plus vasculaires et lier d'emblce les gros vaisseaux qui alimentent les troncs secondaires. 11 sera souvent nécessaire, pour s’orienter, de faire placer et maintenir par un aide une sonde dans la cavité utérine, car l’utérus est parfois tellement déplacé ou masqué par la tumeur, qu’on ne le retrouve que difficilement.
Il est des cas où l’on sera amené à pratiquer l'hystérectomie 1 pour assurer l’hémostase. Elle s’imposerait si l’on avait affaire à un kyste inclus de chaque côté, dont l’ablation simultanée compromettrait la nutrition de l’utérus.
L’hémostase définitive sera obtenue soit par des ligatures, soit par des sutures en surjet, au catgut (capitonnage, tig. (354), qu’il faut passer très superficiellement sur toute la surface de la plaie saignante, pour éviter de blesser des vaisseaux profonds. La compression temporaire avec des compresses, l’attouchement au thermocautère pourront avoir raison des suintements capillaires persistants. Si ces moyens ne réussissaient pas, je préférerais le tamponnement du péritoine avec la gaze aseptique à la forcipressure à demeure avec réunion des pinces dans l’angle inférieur de la plaie.
L’opération terminée, il faut diminuer autant que possible l’étendue de la plaie intra-abdominale, en rapprochant par des sutures au catgut les lambeaux du péritoine. On excisera les débris flottants. S’il existe une cavité trop profonde pour qu’elle puisse être comblée facilement par une suture en surjet à plans superposés (capitonnage) du ligament large, on devra se préoccuper de l 'espace mort ainsi constitué et le séquestrer de la grande cavité abdominale. On fera la sutuie des bords de la poche à la plaie abdominale, avec tamponnement à la gaze. A. Martin a préconisé l’introduction d’un tube en croix parle fond de la poche dans le cul-de-sac postérieur du vagin, puis la suture exacte au catgut de cette poche, du côté du péritoine. Je ne suis pas partisan de cette pratique.
Opérations incomplètes ; marsupialisation du kyste. — Lorsque la ténacité des adhérences aux parois pelviennes ou aux feuillets du ligament large rend la formation d’un pédicule ou l’énucléation impossible, il reste encore une ressource au chirurgien. Elle consiste à fixer aux lèvres de la plaie abdominale les bords de la poche dont l’arrière-fond n’a pu être détaché, et à tamponner ou à drainer cette dernière comme une cavité d'abcès, en confiant à la nature le soin
1 Qui:nu ot Longuet, Bévue de Chirurgie , juillet 1900.
KYSTES DE L’OVAIRE
<le l’oblitérer ou de l'éliminer. Avant de procéder à la fixation de la poche à la paroi abdominale, on commencera par fermer toute la portion supérieure de celle-ci, en ne laissant libre à son angle inférieur que l’espace jugé nécessaire. Puis, ou assujetlitle pourtour de la poche, maintenue élevée et modérément tendue par un assistant, en passant, en couronne, une série de points de suture perdus au catgut qui ne pénètrent pas dans l’intérieur et fixent sa surface au péritoine pariétal, à deux centimètres des bords de la plaie. On fait ensuite une deuxième rangée de points de suture superficiels au crin de Florence, réunissant la peau seule à la poche. On en nettoie soigneusement l’intérieur eu enlevant toutes les végétations; on l’éponge et, au besoin, on la lave à l’eau stérilisée, puis on y place un gros drain percé seulement de deux trous à sa partie inférieure, et autour duquel on tasse doucement de la gaze faiblement iodoformée.
Cette conduite, préconisée, dans ses grandes lignes, par Clay. Spencer Wells, Péan1, et adoptée ensuite par tous les autres opérateurs, n’est évidemment qu’un pis-aller. Elle peut donner d’excellents résultats avec les kystes uniloculaires à parois minces connue les kystes hyalins parovariens, quand ils sont devenus adhérents par l’inflammation. Mais on a rarement l'occasion de l’appliquer en pareil cas. Quand les parois kystiques présentent des végétations papillaires, les résultats sont très médiocres. La fistule abdominale persiste indéfiniment, et la suppuration interminable expose à la septicémie chronique et à l’épuisement*. On a vu une dégénérescence maligne se montrer au niveau de la plaie3.
Ce procédé, qui crée au-devant du pubis une poche quelque peu comparable à celle des sarigues, a reçu pour cette raison, de quelques auteurs américains, le nom expressif de marsupialisation qui est généralement adopté.
Ovariotomie vaginale — L'incision vaginale ou cœliotomie vaginale dont j’ai parlé à propos du traitement des oophorosalpingites (p. 859) a pu permettre, dans certains cas, d’extirper des kystes de l’ovaire. Malgré la réaction que l’on a tenté de faire en faveur de la voie vaginale1, j’estime que la laparotomie demeure l’opération de
1 Péan. Union inécl., déc. 1869. p. 87 4 et suiv. et Gaz. < les hôp.. 25 nov. 1871, p. 555. — Unnv. De quelques cas difficiles d' ovariotomie et d' hystérotomie. Thèse de Paris, 187 4.
2 K. Terrier. Résultats fournis par l'ablation incomplète des kystes de l’ovaire [Revue de chir., 1881, t. I. p. 625).
5 On pourra augmenter les chances de succès en prenant soin de débarrasser le plus possible avec les doigts ou une curette mousse tout l’intérieur de la poche des éléments glandulaires qu’elle contient. Rheinstadter, Sieben Ovariotomien mit Einnahung der Tmnorbasis an die Bauchwunde; Ileilung ohne Recidiv (, Zcitschr . f. Gel), und Gyn ., 1884, t. X, p. 257), a obtenu ainsi sept guérisons durables, dont quatre dataient de plus de deux ans.
4 A. Düiiussen. IJeber eine neue Méthode der Laparotomie ( Vaginale Kœliotomie) ( Zeit . f. Gel), u. Gyn., 1894, t. XXVIII, p. 402), — A. Martin. Die Colpotomia anterior ( Monats . f. Geb. u. Gyn., 1895, t. II. p. 109). — E. Ru.mm. Ueber Ovariotomie von der Vagina aus [Ccntr. f. Gyn., 1896, p. 515 .
OVARIOTOMIE ABDOMINALE. ACCIDENTS
choix pour les kystes de l’ovaire. D’une façon exceptionnelle, s’il s’agit d’un kyste unilatéral, très mobile, de petit volume, bombant nettement dans l’un des culs-de-sac antérieur ou postérieur du vagin, on pourra donner la préférence à l’incision vaginale. Le manuel opératoire eu est d’ailleurs fort simple; on incise la paroi vaginale et le péritoine; le kyste apparaît entre les lèvres de l’incision et est ponctionné soit avec un trocart, soit plus simplement d’un coup de bistouri. La poche ainsi vidée est facilement attirée au dehors avec les doigts ou à l’aide d’une pince à mors plats : le pédicule est lié le plus près possible de la corne utérine et réduit dans l’abdomen. On peut suturer complètement la plaie vaginale, ou drainer avec une petite mèche de gaze stérilisée qu’on enlève au bout de 48 heures. Dans les cas de ligature du pédicule impossible ou trop difficile, on a laissé une pince à demeure pendant 48 heures. Pour les tumeurs kystiques de l’ovaire, bilatérales et volumineuses, si l’on choisit la voie vaginale, il est absolument indiqué de faire préalablement l’hystérectomie, pour se donner un large accès vers les kystes qu’on enlève successivement après les avoir vidés de leur contenu ' .
Soins consécutifs à l’ovariotomie. Accidents. — La malade doit être couchée dans un lit préalablement chauffé, les cuisses légèrement relevées par un coussin placéau-dessous des genoux; si l’opérée est très affaiblie et dans un état syncopal, on tâchera de la relever par des injections sous-cutanées de sérum, de caféine, d’éther, d’huile camphrée (au 10e) et on la maintiendra enveloppée de linges chauds. On veillera à l’évacuation des urines et au besoin on sondera la malade.
On est parfois averti d’une hémorragie interne, peu après l’opération, par un sentiment d’angoisse subite, des défaillances, des frissons, des sueurs froides, l’affolement du pouls; la face pâlit; les extrémités se refroidissent; lorsqu’on a établi un drainage, on voit, en outre, le sang sourdre à l’extérieur. En pareil cas, il ne faudra pas hésiter à défaire les points de suture et à aller rechercher la source de l’hémorragie2. On combattrait ensuite l’anémie par des injections sous-cutanées ou intra-veineuses d’eau salée3. La solution doit être tiède et à 7 pour 1 000 4 ; suivant l’abondance de l’hémorragie on injectera des doses variant entre 500 grammes et 1500 grammes et plus dans les 24 heures.
1 P. Segoxd. De 1 hystérectomie vaginale dans l’ablation de certaines tumeurs des annexes [Congrès français de chirurgie [ 8° session), Lyon, 1894, p. 081). — G. Richei.ot. L’hysléreclonnc vaginale contre le cancer de l'utérus el les affections non cancéreuses, Paris, 1894, p. 63.
* Henri Boxa my. Etiologie et traitement de V hémorragie interne post-opcratoire consécutive aux interventions sur l'utérus cl les annexes. Thèse de Paris, 1904.
3 Münciimeyer. Ueber den Werlh der subkutanen Kochsalzinfusion zur Behandlung schwerer Amimie (Archiv f. Gyn., 1889, Bd. XXXIV, p. 381). — Gervais de Rodyille. Nouveau Montpellier médical , 1894, p. 173. — F. Lejars. La Presse méd., 1896, p. 1. — F. Jayle. La Presse méd., 1896, p. 6.
4 Celte proportion, indiquée déjà par S. Chazax ( Cenlr.f . Gyn., 1889, n° 33, p. 581 , a été de nouveau recommandée par L. Malassez [La Sein, gyn., 1896, p. 156).
KYSTES DE L’OVAIRE
Pendant le premier jour, on maintiendra I opérée à la diète. Puis on commencera progressivement l’alimentation, par quelques morceaux de glace, un peu de grog froid ou de champagne frappé. On se gardera de donner ces liquides en grande abondance, car un des meilleurs remèdes contre les vomissements est de maintenir l'estomac vide. Les vomissements dus au chloroforme n’ont, dans ces conditions, aucune valeur pronostique. Quelques chirurgiens ont recommandé dès le premier jour les injections de morphine et l’opium pour calmer les douleurs et procurer le sommeil; c’est une déplorable pratique, dont le principal effet est de paralyser l’intestin.
Au troisième jour, si les vomissements continuent ou reparaissent avec une couleur porracée, si le ventre devient douloureux et ballonné, le pouls fréquent, alors même que la température resterait basse, le développement d’une péritonite septique est presque certain. Pour le diagnostic de celle-ci, il faut savoir que l’étude du pouls a une valeur incomparablement plus grande que les données thermométriques. Les inflammations chirurgicales du péritoine s’accompagnent même parfois d’une véritable hypothermie. Quand l’issue fatale doit arriver, les vomissements deviennent incessants et la malade meurt sans grandes souffrances, avec un peu de subdélirium. Olshausen1 a parfaitement indiqué, depuis longtemps, la nature septique de ces symptômes. La péritonite esl plutôt sous la dépendance de la septicémie que cette dernière n’est produite par la première. A l’autopsie, on trouve seulement, avec un énorme météorisme, un peu de sérosité trouble dans le petit bassin. Olshausen2 attribue une grande importance à la paralysie de l’intestin et à la résorption des substances toxiques qui y sont contenues. Verchère:1 a développé cette théorie ainsi que Sanger1 4. Il faut se garder de prendre pour l’iléus cet ensemble symptomatique qui le simule parfois à s’y méprendre. Il s’agit plutôt’ sans doute d une véritable toxémie par les leucomaïries et ptomaïnes provenant, soit des liquides épanchés dans l’abdomen, soit des gaz et matières emprisonnés dans l’intestin paralysé. Quant au point de départ initial de la péritonite septique, on a incriminé la cessation des mouvements intestinaux dus à l’exposition à l'air, que celle-ci agisse directement sur la libre musculaire ou indirectement sur les plexus nerveux de leurs tuniques. Mais il s’agit plus souvent d’une infection d’origine externe, opératoire, et la paralysie et la dilatation intestinales sont alors non la cause mais les effets immédiats de la septicémie péritonéale (F.Jayle5).
1 Olshausen. Die Krantih. Der Ovarien, p. 556.
* Olshausen . Cenlr. f. Cyn., 1888, n° 1, p.10.
3 F. Verchèue. Comptes rendus du 5° Congrès franç. de chir., mars 1888, p. 291.
4 Sanger. Soc. gyn. de Leipzig, 20 février 1888 (Cenlr. f. Cyn., 50 juin 1888, n°26, p. 4>0 .
!i F. Jayle. La septicémie péritonéale aiguë post-opératoire. Thèse de Paris, 1805, p. Go.
OVARIOTOMIE ABDOMINALE. ACCIDENTS
Quoi qu’il en soit, un des meilleurs signes de début de la péritonite est la paralysie intestinale, qui se traduit non seulement par le météorisme, mais encore par l’absence d’évacuation de gaz. Contre cette paralysie, qui ne tarde pas à se complquer de septicémie intestinale, il convient de lutter dès le début; j’ai l’habitude, le soir du second jour, d’administrer à la malade un lavement composé de six cuillerées de vin de Bordeaux et trois cuillerées de glycérine, quia pour but de provoquer de petites contractions intestinales; si ce lavement reste sans effet pour l'évacuation des gaz, je le renouvelle le lendemain matin, en y ajoutant une à deux cuillerées de miel de mercuriale, et je fais introduire dans l’anus une sonde en gomme n° 20, qui doit pénétrer de 10 centimètres pour permettre l’issue des gaz, malgré la tonicité du sphincter. Je crois cette conduite préférable à l’administration immédiate de purgatifs qui sont souvent vomis1 .
Dès le quatrième jour, si tout va bien, la malade peut prendre quelques aliments solides.
Du quatrième au huitième jour, on enlève les sutures de soutien (au fil d’argent et au crin de Florence) ; la réunion est alors généralement parfaite, sauf au niveau de quelques points où peut persister un peu de chevauchement. Le pansement est changé pour la première fois à ce moment, s’il n’y a pas eu de drainage, et on en refait un semblable. Du quinzième au vingt et unième jour, la malade peut s’asseoir dans son lit, et faire les premiers pas une semaine après.
Après l’ablation des sutures on a vu, sous l’influence d’un accès de toux ou de vomissement, la désunion secondaire de la plaie, que j’ai appelée éventration aiguë, et l’intestin y faire hernie 2 ; on possède de nombreux exemples où cet accident n’a pas eu de suites fâcheuses lorsque le nettoyage des viscères et leur réduction a eu lieu, même au bout de plusieurs heures; je crois très dangereux de suivre la pratique recommandée par Reynier qui s’abstient de réduire de peur de provoquer une péritonite généralisée. On fera toujours un drainage à la partie inférieure de la plaie 3.
Un accident rare est la production d’emphysème de la paroi abdominale causé par la rétention de l’air dans la cavité abdominale lors de la fermeture de la paroi, si les sutures sont faites la malade étant en déclive4 ; il n’a pas de gravité, mais prédispose peut-être à la suppura-
1 Cette pratique de provoquer très hâtivement les mouvements de l’intestin, après la laparotomie, est actuellement générale. Hegab et Kai.tenbacii. Loc. cil. — Hofmeiek. Loc. cil. — Lubausch. Dissert, inaug. Strasbourg, 1884. — Wylie. Med. Record , New-York, 19 mars 1887, I. XXXI, p. 513. — P. Mondé. Amer. Jour», of Obstet., 1888, t. XXI, p. 136.
a Toiihnemei.le. Les éventrations post-opératoires. Thèse , Paris, 1901.
•’ Voir la discussion à 1 ’Assoc. franc,, de Chirurr/ie, Congrès de Paris, 1904. Comptes rendus, t. XVII, p. 490 et suiv.
/* F. Jayle. La Presse mêd., 7 sept. 1903, p. 758.
KYSTES DE L’OVAIRE
lion'. Pour l'éviter, il suffira de redresser la malade et, avant de terminer la suture du péritoine, de bien exprimer Pair qui pourrait être emprisonné dans la cavité abdominale.
Des abcès superficiels peuvent se former au niveau de la suture, quand l'asepsie a été incomplète ou quand la plaie a été infectée secondairement, par l’intermédiaire d’un drainage profond plongeant dans un foyer de suppuration. Il faut se hâter, dès qu’on est averti par une induration et une douleur locale, de rouvrir légèrement la plaie avec une sonde cannelée, de la laver avec une solution antiseptique et de la tamponner ou drainer.
Les abcès profonds au niveau du pédicule2 sont plus difficiles à reconnaître. Si l’élévation de la température, l'empâtement profond en un point limité constaté par la palpation bi-manuelle permettent d’acquérir une certitude suffisante, on n'hésitera pas à aller à la recherche du pus et à nettoyer le foyer.
On a signalé la parotidite3 comme accident de la convalescence; elle est assez rare ; elle est l’indice d’un certain degré de septicémie; aussi son pronostic est-il sérieux.
La péritonite, qui peut se montrer d’une manière suraiguë au début, peut aussi ne survenir que du dixième au quinzième jour. Elle olfre alors une allure plus insidieuse que la péritonite du début. L’élévation de la température y est peu fréquente; on observe aussi le météorisme •“t les vomissements, d’abord bilieux, puis fécaloïdes4.
Le traitement de la péritonite est à peu près impuissant à l’arrètei. Dès qu’on peut craindre son développement, l’application du froid sur le ventre sera faite, avec une vessie de glace. De petits morceaux de glace seront administrés par la bouche, et rendront les nausées moins pénibles. Je crois les boissons gazeuses, comme la potion de Rivière, plus nuisibles qu’utiles. Quant aux injections de morphine, je n’autorise leur emploi que lorsque la situation me parait désespérée.
La réouverture de l’abdomen n’a, dans ces cas-là, donné que des mécomptes. Schroder, Hofmeier, llegar et Kaltcnbach sont unanimes à la condamner. Je l’ai, moi-même, une fois, essayée sans succès; l’expérience sur ce point ne me parait pourtant pas définitive”.
1 Winter [Soc. obsl. et gyn. de nerim, 10 mai 1889 in Cenir.f. Gyn., 1889, n" 24, p. 418) a observé deux cas d’emphysème, dont l’un s’est produit sous les yeux de l’opérateur ; dans un cas, résolution; clans l’autre, abcès consécutif.
2 J. Bœckel [Gm. /ned. (le Strasbourg, 1881, p. 75) rapporte deux cas probants d’accidents dus à la non-résorption (et probablement à la désinfection insuffisante) du catgut; un cas de péritonite, un cl’abcès profond, guérison.
3 Matwef. Annal, de Gyn., 1885, p. 405. — E. Bumm (lieber Parotidis nach Ovariotomie ni Miinch. med. Woch., 1887, n° 10, p. 173). — J. 0. Benoit. Thèse, Paris, janvier 1902. L. Rtdcoüt. Aimais of Gyn. and Pied. Boston t.XIV, n° 1. — CoxDA.MiN.La Semaine Gynécologique, 1903, 2 juin, n" 23.
4 I.evbat. Septicémie péritonéale après l’ ovariotomie. Thèse de Paris, 1880.
5 Contre toutes les infections aiguës des plaies, on a recommandé les pansements au
OVARIOTOMIE ABDOMINALE. GRAVITE
Je préfère de beaucoup combattre les phénomènes infectieux au moyen des injections sous-cutanées ou intra-veineuses de sérum artificiel (eau salée à 10/1000) \ La dose à injecter doit être d’au moins ! litre par 24 heures : mais on peut aller beaucoup plus loin et, chez un enfant, Lejars2 n’a pas hésité à injecter 25 litres en 5 jours. Ce véritable lavage du sang r>, qui agit en diluant les toxines et en facilitant leur élimination, n’a toute sa valeur que si la fonction rénale est demeurée intacte4. On a recommandé le collargol8 soit en injections intraveineuses, soit en injections sous-cutanées, soit en frictions.
Parmi les complications plus rares je citerai l’occlusion intestinale \ qu’on a attribuée à des adhérences au niveau des ligatures perdues, ou des surfaces sectionnées ; elle peut même être favorisée par la destruction de l’épithélium péritonéal, causée par les compresses sèches. Sur 1000 ovariotomies, Spencer Wells aurait observé 11 morts par occlusion intestinale. Comme traitement de cet accident, Léopold7 préconise des lavements de camomille additionnée d’huile et de savon, à forte pression : plusieurs litres doivent être ainsi introduits, après quoi on couche la malade sur le côté. L’électrisation de l’intestin par des courants galvaniques a donné de beaux succès (Boudet de Paris8). Mais il ne faudrait pas attendre trop longtemps pour faire la laparotomie et aller à la recherche de l’obstacle, qui est généralement une adhérence au pédicule ou à la plaie abdominale9. On devra donc, dans cette dernière prévision, procéder avec de grandes précautions.
On a eu recours à V entérostomie10, non seulementdans les cas où l’on soupçonne un obstacle mécanique (iléus) et si la malade ne paraît pas en état de supporter une laparotomie, mais encore comme traitement de la
sérum de cheval chauffe qui ont pour but de favoriser la leucocytose et par conséquent d’amener la destruction des micro-organismes virulents par phagocytose (Raymond Petit, Rev. de Gyn. et de Chir. abcl., 1904, p. 579. — F. J ayle. Congrès français de chirurgie. 1905, p. 1228 et La Presse Médicale , 1905, 8 novembre, p. 722).
1 Voir la discussion de la Société de chirurgie (Bull, et Mém., 1895, t. XXI, p. 798 et suiv.).
- Lejars. Le lavage du sang dans les infections (Sein, méd., 1896, p. 195).
3 Dastre et Love. Le lavage du sang (Arch. de physiol., 1888, p. 93 et 1889, p. 253).
4 Dans un cas de septicémie péritonéale grave consécutive à une hystérectomie vaginale, j ai employé avec succès les injections sous-cutanées de sérum antistreptococcique de Marmorek. (Bull, et Mém. de la Soc. de chir ., 1895, t. XXI, p. 509).
5 Credé et Beyer. Silber und Silbersalze als Antiseptica, Leipzig, 1896. Arch. f. hlin. Chir., 1897. — Netter et Salomon. La Presse Méd. 1903, 11 févr., p. 157.
6 Nieberding. Congrès gyn. de Halle (Centr. f. Gyn., 1888, n° 26, p. 425). — W. Hirsch- Uebèr Darmocclusion nacli Ovariotomie (Arch. f. Gyn., 1888, t. XXXII, n° 2, p. 247.) — Salin. (Centr. f. Gyn., 1889, p. 822). — Tutti. e. Transact.of lhe obstet. Soc. of New-York (Amer, jour, of Obstet., 1889, p. 952).— A. Obahnski. Berl. Min. H och., 1889, n° 12, p. 251. — Quénu. Nouv. Arch. d'Obst. et de Gyn., 1894, p. 423-431. — F. Laiiadie-Lagrave et F. Legueh. Traité médico-chirurgical de gynécologie, 1904, p. 1188.
7 Léopold. Soc. gyn. de Dresde, 5 janv. 1889 (Centr. f. Gyn., 1889, n° 16, p. 283).
8 Boudet de Paris in Zimmern. Éléments d’électrotliérapie clinique, Paris 1906, p. 104.
9 IV. Hirsch. Loc. cit.
10 Greig Smith (Brilish mùd. Journal, 12 mars 1892, p. 554). — Fernand Henroïtn (American Journal of Obstelrics, vol. XXVII I, n° 2, 1893).
KYSTES DE L’OVAIRE
paralysie intestinale elle-même, d’origine septique. Le but est alors d’évacuer les matières septiques qui stagnent dans l'intestin et y sont résorbées. On a pu ainsi conjurer les accidents qui menaçaient immédiatement la vie, et pins tard intervenir à froid pour compléter la guérison.
D’autres causes exceptionnelles de mort sont : le tétanos1 2, la phlébite et l'embolie.
On a observé l'urémie, aiguë ou lente, due à la congestion des reins déjà malades, provoquée par l'anesthésie prolongée et le traumatisme.
Le shock est un terme vague qui englobe des accidents d’une pathogénie très variable, depuis l’embolie méconnue et l'urémie foudroyante jusqu’à la paralysie d’un cœur dégénéré, par suite du marasme de l'organisme*.
Gravité de l'opération. — Il est presque impossible d’établir le pronostic rationnel de l’ovariotomie comme de toute autre grande opération, sans faire le départ entre les cas simples et les cas compliqués. Malheureusement, cette classification n’existe pas dans les statistiques; elle serait, du reste, très délicate à établir. Quoi qu'il en soit, d’après les documents les plus récents, il est démontré que l’extirpation d’un kyste dépourvu d’adhérences étendues est aujourd'hui une opération véritablement bénigne. ÏJne autre lacune considérable de la plupart des statistiques est l’absence de renseignements suffisants sur les causes de la mort. Ce sont presque toujours les tumeurs malignes, à adhérences étendues, qui assombrissent les statistiques3.
Les séries suivantes, relativement anciennes, sont empruntées à Olshausen 4.
Spencer Wells 1000 cas avec 708 guérisons
Keith 581 — 540
Kœberlé 306 — 251
Thornton 425 — 585 —
