CHAPITRE XIX

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE

Les kystes de l’ovaire se compliquent assez rarement de grossesse. C’est ainsi que Fehling1 n’a rencontré que 20 kystes au cours de 17852

grossesses. La proportion donnée par Lülilein2 est encore plus faillie : 2 cas seulement sur 15 000 accouchements. Il parait d’ailleurs vraisemblable, a priori, que la dégénérescence kystique des ovaires doive apporter un sérieux obstacle à la fécondation, particulièrement dans les cas où cette dégénérescence est bilatérale.

Et cependant des observations assez nombreuses montrent que la grossesse est possible, alors même que les ovaires sont tous deux malades. 11 est bien certain que, dans ces cas, une petite portion

de l’un ou de l’autre ovaire était demeurée saine, permettant à l’ovulation (le s’effectuer dans des conditions voisines de la normale. On peut

Fig. 655. — Kyste OT, repoussé hors du bassin par l'utérus U qui est refoulé sur la paroi pelvienne. Fil. Centre d’auscultation des bruits du cœur.

1 Fehling. Congrès d Aix-la-Chapelle, 1900 (in Centr. fur Gijn., 1900, p. 1014). 4 Lôhlein. Gynàkologische Tagesfragen, IV, 29.

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE

admettre comme vraisemblable que les femmes atteintes de .kyste ovarique ont moins de chances que d’autres de devenir enceintes, mais il n’en est pas moins vrai que, chez quelques malades, onjt pu voir se succéder plusieurs grossesses à partir de l’époque où l’existence d’un kyste avait été reconnue. On a observé, inversement, des cas où le kyste est apparu postérieurement au début de la grossesse, et dans le cours de son évolution.

On a rencontré, au cours de la puerpéral®, les variétés les plus diverses de kystes de l’ovaire : kystes mucoïdes ou dermoïdes, uniloculaires ou multiloculaires, simples ou végétants. Les kystes parovariques méritent d’être, à ce point de vue spécial, entièrement rattachés aux kystes de l'ovaire proprement dits.

La présence d'un kyste de l’ovaire, pendant la grossesse, est une complication véritable parce que le kyste, par son volume et par sa situation, gêne le développement de l’utérus et peut apporter un obstacle, parfois insurmontable, à l’accouchement. D’autre part, la grossesse peut influer sur le kyste et être la cause de toute une série d’accidents. Grossesse et kyste se compliquent, en somme, mutuellement et réciproquement1.

Influence de la grossesse sur les kystes. — On admet généralement que les kystes de l’ovaire subissent une augmentation de volume au cours de la grossesse. Cet aemnssement est fréquent et peut être considérable, comme dans le cas de Péan2, delvœberlé3, etc. Audebert1 a vu, un kyste, gros comme une noix au moment de la conception, atteindre, au 7e mois de la grossesse, 55 centimètres de hauteur sur une largeur de 21 centimètres. Dans d’autres cas, les tumeurs restent à peu

1 Voir pour cette question : Rémy. De la grossesse compliquée de kyste ovarique. Thèse d'agrégation , Paris, 1880. — Acconci. Dei cistomi ovarici in rapporta colle funzione généra lire. Turin, 1890. — Rocard. Traitement des kystes de l’ovaire pendant la grossesse et les suites des couches. Thèse de Paris , 1896. — Dujardin. Contribution à l’étude des kystes de l’ovaire dans l’état puerpéral. Thèse de Lille , 1896. — Hohl. Zur Beliandlung von Ovarialtumoren in Schwangerschaft, Gcburt und Woclienbett ( Arcliiv f. Gyn., 1896, t. 52, p. 410). — Divaris. Etude sur les kystes doubles et les ovarites bilatérales avec grossesse. Thèse cle Lyon, 1899.

— Fehung. Zur Diagnose und Prognose der Complication von Ovorialtumoren mit Schwangerschaft ( Deutscli . Aerzl. Zeitung, 1900, p. 497). — Rossi. Les kystes ovariques comme causes de troubles de la grossesse et de l’accouchement ( La Gynécologie, 1900, p. 513). — Braun-Fernwald. Schwangerschaft und Ovarialtumor (Centr. f. Gyn., 1900, n° 20). — Semon. Ueber Komplikation der Geburt mit Ovarialtumoren ( Monals.f . Geh. und Gyn., 1902, t. XVI, p. 275). — Kkoll. Traitement des kystes de l’ovaire compliquant la grossesse. Thèse de Lille, 1902. — Rausch. Ovarialtumoren und Schwangerschaft ( Inaug . Dissert. Leipzig, 1903).

— A. Martin. Die Krankheiten der Eierstôcke, p. 487. — Pfannenstiei,. Komplikation von Ovarialtumor mit Schwangerschaft, Geburt und Woclienbett (in J. Veit. Handbuch der Gynakologie, t. III. 1™ partie, p. 428). — Wertheim. Komplikation der Schwangerschaft und Geburt mit IN’eubildungen der adnexa uteri (in von Winckel. Handbuch der Geburlshûlfe, t. II, lro partie, p. 498).

2 Péan. Gaz. méd. de Paris, 1880, p. 269.

3 Kœbkrlé. Dictionnaire Jaccoud, t. XXV, p. 539.

i Audebert. Soc. d’Übst., de Gyn. et de Pacd ., 10 oct. 1904.

KYSTES; DE L'OVAIRE ET GROSSESSE

près stationnaires1 ; il faut savoir aussi que l'augmentation de volume peut être plus apparente que réelle, le kyste se trouvant parfois refoulé en avant par l’utérus qui se développe.

A mesure que l’utérus s’accroît, le kyste se déplace. Les tumeurs de petites dimensions sont souvent, au début, prohibées dans l’excavation pelvienne. Si elles sont adhérentes, elles peuvent y demeurer fixées et gênent alors l'accouchement. Quant aux kystes abdominaux, ils se laisseront refouler par l’utérus ; la tumeur se logera dans un côté de la cavité abdominale, l’utérus dans l’autre et les deux masses seront appliquées l’une contre l’autre par l’une de leurs faces latérales (fig. 655).

Les différentes complications dont sont passibles les kystes de l’ovaire, en dehors de la période gravidique, peuvent les atteindre pendant la grossesse et, pour certaines tout au moins, avec une fréquence plus grande.

C’est ainsi (pie la torsion du pédicule serait, d’après Williams2, trois fois plus fréquente pendant la grossesse qu’en dehors de la gestation.

On a signalé également des hémorragies intra-kystiques r', en dehors de toute torsion pédiculaire et même la rupture du kyste1 4 5.

Wernich8 avait émis l’hypothèse que la grossesse favorisait la dégénérescence maligne des kystes, mais Martin 6 s’est élevé avec raison contre cette opinion et a montré que l’évolution cancéreuse était tout à fait exceptionnelle au cours de la grossesse.

Influence des kystes sur la grossesse. — L’influence du kyste sur la grossesse est des plus variables et l’importance des troubles qu’il détermine varie sensiblement avec le volume de la tumeur. Lorsqu'elle est petite, elle peut être très bien tolérée et la malade n’accuse aucun malaise. Mais lorsqu’il s’agit d’un gros kyste, on verra survenir des troubles plus ou moins accentués, résultant de la distension abdominale. La marche est rendue pénible, la respiration est gênée et la malade est prise parfois de crises de dyspnée intense. La vessie est refoulée en avant, ce qui occasionne des troubles de la miction, des envies fréquentes d’uriner.

Si le kyste complique une rétroversion d’un utérus gravide, le dia-

1 Lohlein. [Loc. cil.) n’aurait jamais observé d’augmentation de volume d’un kyste de l’ovaire pendant la grossesse. Spencer Wells pense même que la grossesse exercerait une influence inhibitrice sur le développement des kystes de l’ovaire.

- Williams. II est London met!. Journ., juillet 1807. — Pinard et Sego.nd. Soc. d'Obst.. de Gyn. cl de Péd. de Paris, 6 juillet 1900). — Tessier. Contribution à l’étude de la torsion du pédicule des tumeurs kystiques des annexes pendant la puerpéralité. Thèse de Paris. 1902.

5 IIadit, Boye (cités par Rémy). — Daniel. Les hémorragies des grands kystes de l'ovaire sans torsion du pédicule [Rev. de Gyn. et deChir. abd., 1905, n° 1, p. 3).

4 Williams (Loc. cil.). — Staude. Monatschr. /’. Geb. und Gyn., 1895, t. II, p. 257.

5 Wernicii, cité par Martin (loc. cil.).

0 A. Martin. Ovarialtumoren und Sclnvangerscliaft. Kranhheiten der Eierstôche, p. 487.

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE. DIAGNOSTIC

gnostic devient très difficile et les symptômes commandent l'intervention qui seule permet de réduire l’utérus1.

Des douleurs vives peuvent être dues à la compression des nerfs. Le kyste peut aussi comprimer les veines iliaques, gêner la circulation de retour des membres inférieurs et y déterminer l’œdème. Souvent la grossesse va jusqu’à terme, au milieu de ces incidents. Mais, sous l’influence des diverses causes que je viens d’énumérer, le travail peut se déclarer prématurément.

Influence des kystes sur l’accouchement. — Les kystes de l’ovaire ont souvent une influence bien manifeste sur la présentation du fœtus. Les kystes pelviens s’opposent à toute accommodation pelvienne pendant la grossesse.

En ce qui concerne le travail, il importe d’établir une distinction absolue entre les kystes abdominaux et les kystes pelviens. Ceux-ci peuvent s’enclaver dans le petit bassin, et créer une véritable dystocie en mettant obstacle à l’engagement ou à la descente de la partie fœtale qui se présente. Dans les cas heureux, et ce sont le plus souvent des kystes dermoïdes, le kyste s’aplatit, se laisse réduire et l’accouchement se fait spontanément après un travail plus ou moins pénible; mais il est nécessaire pour cela que la tension intra-kystique soit modérée. Dans d’autres cas, le kyste se rompt et l’on peut voir survenir des accidents d’hémorragie intrapéritonéale ou de péritonite.

Enfin, l’accouchement peut être impossible. Les contractions utérines se ralentissent, puis cessent et l’utérus demeure inerte. L’enfant meurt et les signes de putréfaction fœtale intrautérine apparaissent, aggravant singulièrement le pronostic. Parfois, au contraire, les contractions deviennent violentes, subintrantes, et une rupture utérine est à redouter.

La délivrance se fait d’ordinaire normalement. On a vu cependant, dans quelques cas, un kyste venir s’enclaver dans le bassin après l’expulsion du fœtus et mettre obstacle à l’issue du placenta2.

Les suites de couches sont généralement simples. Elles devront être cependant étroitement surveillées, car l’infection utérine exposerait à la suppuration du kyste.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile, en général, au début de la grossesse et lorsque le kyste n’est pas trop volumineux. L’utérus et la tumeur forment alors deux masses nettement distinctes et dont il est facile d’apprécier les connexions.

Plus tard, lorsque l’utérus sera augmenté de volume et que la paroi

1 Mouciif.t (de Sens). Annales de Gyn. et d'Obst., décembre 1900. p. 585.

* Breit in Jetter, Thèse. Tübingen, 1861. — Lefiioi.z. Thèse de Halle, 1881. — Rémy.

( Lnc . cit., p. 97).

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE

abdominale sera distendue, ce diagnostic deviendra beaucoup plus délicat.

Parfois on arrivera à délimiter deux tumeurs et il faudra rechercher la nature de chacune d’elles. La constatation de contractions, alternant avec des périodes de relâchement, la perception de parties fœtales reconnues par un palper méthodique, l’auscultation des bruits du cœur fœtal permettront de reconnaître l’utérus gravide. On percevra parfois de petites parties fœtales.

Mais quelquefois l’abdomen est tellement volumineux et tendu qu’il est impossible de distinguer les deux tumeurs; on ne sent qu’une masse unique. La matité montre qu’il existe une tumeur abdominale, mais il est difficile d’en préciser la nature.

Quand la grossesse ne date que de trois ou quatre mois et que 1rs mouvements actifs du fœtus n’ont point encore été perçus par la malade, on a toutes chances de la méconnaître. On peut croire à un double kyste des ovaires, qui amène également l’aménorrhée, ou l’erreur inverse peut être faite.

Dans les cas où les signes de grossesse sont évidents et lorsque le kyste de l’ovaire est difficilement accessible en raison de la tension des parois, on pourra penser à un hydramnios. L’erreur est quelquefois inévitable.

Le diagnostic des kystes pelviens est généralement assez facile. On se trouve exposé, cependant, à quelques causes d’erreur, au début de la grossesse tout au moins. C’est ainsi que le kyste, lorsqu’il sera étroitement accolé à l’utérus, pourra être pris pour un utérus gravide rétrollécbi ou latéro-flécbi ou pour une grossesse tubaire.

Traitement. — Le traitement des kystes compliqués de grossesse doit être envisagé à trois périodes différentes : pendant la grossesse, et pendant le travail.

I. Traitement pendant la grossesse. — Les méthodes anciennes, telles que la ponction ou la provocation de l'accouchement prématuré, doivent être complètement abandonnées et l’on peut dire que, dans le traitement des grossesses compliquées de kystes de l’ovaire, une seule question se pose actuellement, celle de l’ovariotomie.

Presque tous les chirurgiens, tant en France qu’à l’étranger, sont d’avis1, que tout kyste de l’ovaire, diagnostiqué pendant la grossesse, doit être opéré. Seules quelques voix isolées se sont élevées contre cet accord presque unanime. C’est ainsi que Guicciardi \ tout en considérant l’ovariotomie comme un moyen excellent et peu dangereux

1 Pinard. Soc. d'obst. de Gyn. el de Péd. de Ports, 2 mars, 4 mai, G juillet, 7 décembre 1900; 10 octobre el 14 novembre 1904.

3 Guicciardi. Lu Gitiecologia, mai 4904.

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE. TRAITEMENT

d’éviter les accidents graves, conseille toutefois l’expectation armée vers la fin de la grossesse, quand il s’agit d’une tumeur peu volumineuse, se développant lentement et ne retentissant pas sur l’état général. Fehling1 est plus abstentionniste encore. Se basant sur ce fait que l’avortement ou l’accouchement prématuré sont fréquents à la suite de l’ovariotomie, il rejette formellement la thèse d’après laquelle toute tumeur de l’ovaire, pendant la grossesse, doit être opérée; seule une indication pressante, telle que la torsion du pédicule ou le développement rapide de la tumeur, devrait conduire à l'intervention immédiate.

Les réserves formulées par ces différents auteurs ne me paraissent pas justifiées. Elles ne s’accordent pas avec les résultats des statistiques récentes. Audebert2, ajoutant quelques observations nouvelles aux statistiques de Orgler3, de Graefe 4 et de IleiF, a rassemblé un total de 241 ovariotomies pratiquées au cours de la grossesse, avec 5 morts, soit une proportion de 2,1 pour 100. Cette mortalité très faible montre que le pronostic de l’ovariotomie n’est pas influencé défavorablement du fait de la gestation. Pour ce qui est de la proportion des cas où la grossesse se trouve interrompue, on peut l’évaluer à 20 ou 22 pour 100.

Si donc l’on envisage la bénignité presque absolue de l’opération pour la mère; si l’on considère, d’autre part, que l’avortement ou l’accouchement prématuré surviennent spontanément, en dehors de tout traumatisme chirurgical, dans une proportion de 15 à 20 pour 100 IRémy), on est autorisé à conclure que l’ovariotomie est, dans tous les cas, formellement indiquée et qu’elle est même le meilleur moyeu de sauvegarder la vie de l’enfant.

Quelques auteurs, Toth6 en particulier, ont pu craindre que la laparotomie ne compromit la solidité de la paroi abdominale, lorsque l’accouchement survient peu de temps après l’intervention. L’expérience montre que ces craintes sont pour le moins exagérées.

Le principe étant admis qu’il faut intervenir dans toute grossesse compliquée de kyste de l’ovaire, il reste à déterminer le moment où il convient d’opérer. Je pense avec Pfannenstiel 7 qu’il faut inf.er-

* Feiilixg. Congrès des médecins et naturalistes allemands, Aix-la-Chapelle, 1900 (in Centr. f. Gyn., 1900, p. 1044).

2 Audebert. De l’ovariotomie pendant la grossesse [Soc. d'Obst. de Gyn. et de Péd. de Paris. Séances du 10 octobre et du 14 novembre 1904).

5 Orgler. Zur Prognose und Indication der Ovariotomie wiihrend der Schwangerschaft. [Archiv f. Gyn., 1901, t. LXV, p. 126).

4 Graefe. Zur Frage der Ovariotomie in der Schwangerschaft (. Mïmch . med. Woch., 1902, p. 1790 et 1904, p. 1213).

0 Heil. Beitrag zur Ovariotomie in der Schwangerschaft, als Fortsetzung der Orgler- Graefe’schen Stalislik ( Miinch . med. Woch., 1904, n° 3, p. 109).

0 Toru. Orvosi Helilap, 11 mai 1902.

7 Pfannenstiel. Thérapie bei Komplikation der Ovarialtumoren mit Schwangerschaft, Geburt und Woch. (in .1. Veit. Ilandbuch der Gyn., t. III, lre parlie, p. 483).

KYSTES ME L'OVAIRE ET GROSSESSE

venir dès que le diagnostic de tumeur ovariqueest posé et cette opinion est à peu près généralement admise.

On a dit qu'il y a intérêt à retarder l’ovariotomie quand la grossesse est arrivée aux environs du 6e ou du 7e mois ; on aurait chance d'augmenter ainsi les chances de viabilité du fœtus. Je ne puis me rallier à cette opinion et je considère que tout retard dans l'intervention fait courir un risque nouveau à la fois à la mère et à l’enfant1. Lorsqu'on veut attendre, il faut pouvoir exercer sur la malade une surveillance étroite, dans la crainte de torsion du pédicule toujours possible; et lorsque cet accident sera survenu, obligeant à une intervention d’urgence, les chances de succès seront considérablement réduites. 11 est infiniment préférable d’opérer dans de bonnes conditions, dès que l'existence du kyste aura été reconnue.

L’ovariotomie, lorsqu’on la pratique chez une femme enceinte, devra d’ailleurs être faite avec certaines précautions. IL faut toujours ne pas toucher ni imprimer de mouvements à l’utérus. On lait une assez grande incision, on attire prudemment le kyste au dehors, a près ponction, en évitant de tirailler le pédicule. Pour empêcher l’apparition des contractions utérines on administrera de la morphine.

Il Traitement pendant le travail. — Les seuls kystes de l’ovaire qui soient justiciables d’un traitement opératoire, au cours du travail, soûl les kystes pelviens, mettant obstacle à l’engagement et à l’expulsion du fœtus.

On devra toujours tenter de pratiquer le refoulement de la tumeur pelvienne, en s’aidant au besoin des doigts introduits dans le rectum. Celle manœuvre a donné des succès; mais pour ne pas être dangereuse, elle doit toujours être pratiquée sans violence. Mac Kcrron2 rapporte trois observations dans lesquelles le kyste fut rompu sous un effort trop énergique; deux de ces malades succombèrent.

En cas d’échec des manœuvres de refoulement, on peut pratiquer la ponction r' du kyste, par le vagin; le kyste évacué, la voie s’ouvre librement devant le fœtus. Mais ce procédé fait courir à la malade trop de dangers; la mortalité serait de 18,6 pour 100 d’après Mac Kerron.

Quelques auteurs, Staude4, Rapin et Ceresole6, 1 fesse Ihach Niebergall7, Taylor8, ont pratiqué l'ovariotomie vaginale.

1 S. Po/zi. Soc. d'obst., de Gyn, el de Pëd. de Paris, 1900 et 1904.

4 Mac Kerron. London obst. Transact., vol. 39, p. 234 el vol. 40, p. 8.

3 Couvelaihe. Accouchement spontané après guérison d’un kyste parovarique ponctionne lors de l’accouchement précédent [Soc. d’Obst., de Gyn. et de Péd. de Paris, 28 juillet 1902).

4 Staude. Deutsche med. Woch., 1891, n° 41.

5 Radin et Ceresoi.e. lier. mcd. de la Suisse romande, 1890.

0 Hesselbacii. Deutsche mcd. Woch., 1900 (cité par Wektiiei.m, toc cil.).

7 Xiedergau.. Cenlr. /'. Gyn., 1901, n° 21.

■s Tayi.or. Journ. of Obst. and Gyn. of the Prit. Empire, sept. 1902.

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE. TRAITEMENT

Il est préférable d’intervenir par la laparotomie. Dans les cas heureux on pourra enlever la tumeur et laisser l’accouchement se faire par les voies naturelles, en accélérant, an besoin, la terminaison par une application de forceps.

Lorsqu’il sera impossible d’extirper le kyste on devra pratiquer l’opération césarienne. Celle-ci pourra être conservatrice lorsqu'il s’agit d’un kyste unilatéral et que l’utérus, vidé de son contenu, permet d’aborder facilement la tumeur. Dans les cas difficiles, et plutôt que de risquer de souiller le péritoine par des manœuvres trop prolongées, il vaudra mieux compléter l’opération par l’hystérectomie ou opération de Porro.