L. Tait. Eilinb. med. Journ., juill. 1889, p

1090 HEMATOCÈLi: PELVIENNE ENTRA ET EXTRA-PÉRITONÉALE.

nausées, par la décoloration des téguments, l'affaiblissement, joints à l’augmentation de volume du ventre.

Enfin, le suintement sanguin intra-péritonéal peut se faire d’une manière presque insensible, insidieuse.

Les jours qui suivent la première apparition des phénomènes morbi des, des poussées de péritonite plastique circonscrivent l’épanchement et occasionnent des nausées, du ballonnement du ventre, de la douleur.

Les signes objectifs révélés par le toucher et la palpation bi-manuelle

sont au début ceux d’une tumeur molle, occupant le cul-de sac de Douglas, qui refoule l'utérus en haut, de telle sorte que le col est difficilement accessible.

Si l'on parvient à l’atteindre, on le trouve aplati contre le pubis.

La tumeur ne reste pas longtemps fluctuante; elle acquiert bientôt une consistance qui rappelle celle de la neige; celte consistance varie, du reste, beaucoup : en divers points on y trouve des parties dures, d'au très dépressibles. L’exploration bi-manuelle permet de circonscrire le corps de 1 utérus, qui est comme enchâssé au milieu de la tumeur, laquelle remplit et déborde souvent le petit bassin (fig. 675). Le toucher rectal est parfois rendu très difficile par l’eMcement de l'intestin. On a pu voir cette compression donner lieu à des signes d étranglement interne; celle de la vessie à la rétention d’urine; celle du plexus sacré à des névralgies vives dans les membres inférieurs.

L’état général est variable; même en l’absence de suppuration, or observe fréquemment une accélération du pouls et une élévation de température qu’on a pris souvent, à tort, pour de la fièvre d infection. En réalité il s’agit le plus souvent d'une simple résorption des éléments sanguins altérés, et cette fièvre de résorption, si l’on peut ainsi dire, s’observe dans d’autres espèces d’hématomes, en dehors de toute infection, ainsi que je l'ai indiqué1.

1 Thèse de De La Nièce, 1895 et Bull, cl Mém. de la Soc. de Chir., 8 nov. 1899. p. 856. — F. Jayle, dans un cas d’hématocèle avec 40", n’a trouvé aucun microorganisme (Thèse Paris, 1895, p. 61.)

Fig. 673. — Hématocèle rétro-utérine.

U. utérus; h. vessie; II. hématocèle.

HÉMATOCÈLE PELVIENNE INTRA-PÉRITONÉALE. 1091

La marche est essentiellement chronique; mais il est fréquent d’observer des poussées successives, comme si de nouvelles quantités de sang étaient versées dans le premier foyer. Ces répétitions se montrent, parfois, peu de jours après le début des accidents, ou tardivement, aux époques menstruelles qui suivent, sans doute sous l’influence de la congestion cataméniale. Le retour des accidents est particulièrement redoutable et peut rapidement causer la mort, alors que tout danger avait paru conjuré. En dehors de ces cas exceptionnellement graves, la maladie a une tendance naturelle à guérir par résorption progressive1 ou par évacuation spontanée. Mais ce dernier mode de guérison, qui ne peut se faire qu’après la suppuration de la poche, provoque des accidents très graves.

Dans les cas heureux, la malade reste encore plusieurs mois incapable de marcher, exposée à de petites poussées de péritonite à répétition, pendant lesquelles le volume de la tumeur subit des alternatives puis finit par diminuer progressivement. Elle peut, après sa disparition, laisser subsister un noyau induré ou, simplement une déviation utérine, avec immobilité de l’organe gestateur.

La suppuration est annoncée par une aggravation de l’état général, l’apparition de frissons erratiques et de sueurs. En même temps, la tumeur augmente de volume et son induration diminue. La perforation dans la cavité abdominale est très rare. La péritonite qu’on voit survenir, en cas de suppuration de la poche, est plutôt due à la propagation directe de l’inflammation, à travers la paroi.

La perforation dans le rectum est la plus fréquente. Précédée par des phénomènes de rectite, elle est signalée par l’apparition subite d’une diarrhée noirâtre et fétide qui amène un immense soulagement et la disparition de la tumeur. L’évacuation peut ainsi se faire complètement, et la guérison a lieu ; mais la mort peut aussi arriver par épuisement ou par l’infection que cause la pénétration des matières fécales dans le foyer. La perforation dans le vagin est rare, celle dans la vessie2 tout à fait exceptionnelle.

Diagnostic. — Le tableau clinique qu’offre l’hématocèle est souvent si caractéristique que l’hésitation n’est pas permise. L’apparition brusque d’une tumeur rétro-utérine, coïncidant avec des phénomènes d’hémorragie interne, est vraiment pathognomonique. La tumeur ellemême ne sera pas confondue avec l’utérus gravide rétrofléchi. Un des meilleurs moyens d’éviter l’erreur est de rechercher avec soin à limiter l’utérus, qui, dans l’hématocèle, est enchâssé au centre de la tuméfaction. Cet examen se fera plus facilement sous le chloroforme.

1 L. Sanger. Münch. med. Woch., 1893, p. 486.

4 Ott. Gai. des H6p. 1861, p. 53.

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Les kystes de l’ovaire1 et les fibromes utérins enclavés clans le petit bassin n’ont de commun avec la tumeur sanguine cjue des symptômes objectifs : leur mode d’apparition et leur marche sont essentiellement différents. Toutefois la torsion d'un kyste (ou plus rarement d’un tibrome) donnera lieu à des symptômes aigus qui pourraient devenir une cause d’erreur.

La douleur intense et subite n’en imposera pas longtemps pour une appendicite à début brusque ou une perforation gastro-intestinale.

A une période tardive, les noyaux inflammatoires de péri-métrosalpingite ne pourront être distingués que par l’étude des anamnestiques.

L’origine de l’hémorragie dans presque tous les cas, et en particulier dans l'hématocèle à début brusque, dramatique (Bernutz), est la rupture d’un kyste fœtal. Dans les hématocèles à début insidieux, à marche lente, on pourra rechercher une autre cause parmi celles que j’ai signalées.

Pronostic. — L’affection peut, dans des cas rares, déterminer une mort rapide; elle expose à des accidents graves, avant que la guérison survienne. Enfin, celle-ci n’est presque jamais parfaite; les reliquats plastiques situés autour de l’utérus sont une cause fréquente de malaises locaux et généraux.

Traitement. — Au début des accidents, lorsque l’hématocèle n'est pas encore constituée, mais qu’il y a des symptômes d’hémorragie pelvienne, datant de quelques heures, il faut intervenir par la laparotomie. Cette conduite s’impose dans les cas foudroyants d’inondation péritonéale; elle est encore justifiée même lorsque l’hémorragie est d'intensité moyenne et parait arrêtée, car il peut n’y avoir là qu’un répit et l’on a vu souvent des femmes succomber à une seconde ou à une troisième hémorragie interne. Mais il ne s’agit pas là, à proprement parler, de l’hématocèle pelvienne.

Lorsque la tumeur sanguine est constituée et limitée, que tout danger immédiat ou prochain semble avoir disparu, l’expectation estelle légitime? La guérison spontanée est alors possible et j’ai observé plusieurs cas de résorption de tumeurs considérables grâce au repos prolongé plusieurs mois. Le massage, quia été alors recommandé, est inutile et peut même exposer à certains dangers.

11 est cependant imprudent de compter sur les seuls efforts de la nature : la collection sanguine peut s’infecter, s'ouvrir dans les organes voisins et en particulier dans le rectum et donner lieu à une suppuration interminable.

1 Robert Ascii [Centr. fur Gyn ., 1887, p. 427) rapporte une erreur de ce genre. Le kyste «1 ne le chirurgien ponctionna par le vagin, croyant qu’il s'agissait d’une hématocèle, fut ensuite opéré avec succès.

IIÉMATOÇÈLE PELVIENNE INTRA-PÉRITONÉALE. 1093

Enfin, à la suite de guérisons spontanées, on observe souvent la persistance de résidus qui sont une source de gêne et de douleurs.

Deux voies ont été préconisées pour l’intervention : la voie vaginale et la voie abdominale.

La colpotomie postérieure est une opération séduisante par sa simplicité et sa facilité. La tumeur fait en effet saillie en arrière de l'utérus; l’incision du cul-de-sac postérieur l’atteint aisément et permet d’extraire son contenu sanguin. Certains auteurs ont même proposé alors de poursuivre l’extraction des caillots avec la curette et de pratiquer de grands lavages de la poche. Cette pratique est très dangereuse; elle expose à des hémorragies incoercibles; on a parfois été obligé de pratiquer séance tenante une laparotomie pour s’en rendre maître. Alors même qu’on se borne à une simple incision, ces hémorragies peuvent se produire; un pareil danger suffit à faire rejeter l’intervention par la voie vaginale.

La laparotomie est l’opération de choix. A l’ouverture du ventre on trouve généralement les anses agglutinées au-dessus de la tumeur qui offre une coloration noirâtre. Il faut d’abord commencer par bien protéger la partie supérieure du péritoine avec des compresses chaudes ; il vaut mieux s’abstenir de la position déclive qui peut favoriser la contamination de la séreuse. On pénétrera dans le foyer en décollant avec précaution les anses agglutinées et on les nettoiera en enlevant rapidement les caillots et le sang liquide. On y trouvera parfois un embryon plus ou moins altéré. On doit ensuite procéder à la libération, à la ligature et à l’extraction des annexes altérées; dans l’immense majorité des cas, une des trompes est transformée en un sac plus ou moins épais et déchiré que l’on peut décortiquer; on tâchera de l’enlever en totalité ; maison n’essaiera dans aucun cas d’enlever les fausses membranes qui limitaient le foyer sanguin; cette manœuvre aurait pour résultat de détruire une protection efficace de la grande cavité séreuse. Il est possible que l’utérus fasse partie intégrante de la poche de l’hémalocèle, et que sa surface soit très saignante. On essaiera toujours de le conserver en faisant l’hémostase avec des ligatures perdues, soit même avec le thermocautère. Dans des cas exceptionnels, et si l’on a à redouter une hémorragie secondaire grave, on serait autorisé à faire l’hystérectomie qu’il serait préférable de faire totale pour établir un drainage par le vagin; mais on ne doit faire ce sacritîce qu’à la dernière extrémité, car on a observé souvent des grossesses normales après des grossesses extra-utérines. Cette opération ne serait légitime d’emblée que si l’on avait dû faire l’ablation bilatérale des annexes très altérées.

Il peut être utile, au cours de l’opération et pour faciliter l’ablation des caillots, de faire un lavage avec du sérum chaud.

1094 HEMATOCELE PELVIENNE INTRA ET EXTRA-PERITONEALE.

Toutes ces manœuvres doivent être faites rapidement. On les terminera par l’etablissement d’un drainage à la partie inférieure de la plaie abdominale avec une ou deux mèches de gaze et un gros drain. Dans les cas graves on aura plutôt recours au drainage à la Mikulicz.

HÉMATOCÈLE EXTRA-PÉRITONÉALE

L’effusion du sang dans le tissu conjonctif du petit bassin a été aussi appelée hématome extra-péritonéal , thrombus des ligaments larges , pseudo-hématocèle . Niée par certains auteurs en dehors de l'état puerpéral, où les thrombus du vagin et de la vulve peuvent aussi se produire, cette lésion est aujourd'hui définitivement admise'.'

Étiologie. - La rupture veineuse peut se produire sous l’influence de la grossesse, qui, comme on le sait, amène la dilatation considérable de tout le système veineux pelvien, et, en particulier, du plexus utéroovarien. Mais le varicocèle utéro-ovarien peut exister chez la femme et donner lieu à une rupture sous-séreuse, même en dehors de la grossesse, par déchirure ou par ulcération des veines contenant des phlébolithes. C’est généralement, sous l’influence de fatigues ou d’excès génésiques pendant la période menstruelle qu’on l’observe, et chez les multipares dont les vaisseaux veineux sont plus dilatés que chez les femmes n’ayant jamais eu d’enfants.

Enfin une variété d’hématocèle extra-péritonéale peut être due à la rupture de grossesse ectopique intra-ligamentaire.

D’après Byrne\ les thrombus du ligament large seraient beaucoup plus fréquents qu’on ne le croit. Skene Keith3 a remarqué qu'une hématocèle extra-péritonéale éphémère survenait parfois après les opérations de salpingotomies, par suite d'un raptus congestif au moment qui correspond à la première période menstruelle. J’en ai observé plusieurs exemples4. Beige P croit que l’hématocèle extra-péritonéale constitue une partie considérable des cas que l’on range dans la forme ordinaire.

1 Baoigaiuxeu. Deutsche mcd. Woch., 1882, n° 36. p. 487. — A. Martin. Zeitsch. f. Geb., u. Gyu., 1882, t. VIII. p. 476. — - Baller.yy. Med. News, Philadelphie, 1885, (. XI.I1, p. 558. — Grynfeld. Gai. hebd. des Soc. aie il. de Montpellier, 1883, p. 421, 505.

2 Byrne. Soc. obslét. de New York, 2 oct. 1888. Ann. de Gyn., janv. 1889, t. XXXI. p. 45.

3 Skene Keith. Edimb. med. Jour»., 1 887 . p. 811.

1 Bans l’un de ces cas, la résorption se lit spontanément : dans deux autres, la collection sanguine fut évacuée par le rectum ; enfin chez une malade une tumeur dure persista pendant très longtemps par suite île la résorption incomplète du sang épanché, et donna lieu, par compression, à des phénomènes de névrite excessivement pénibles durant plusieurs mois, l'ne hystérectomie vaginale complémentaire fut nécessaire pour la guérir complètement. (De la Nièce. Contribution à l'étude de l’hématocHè post-opératoire. Th. de Paris, 1893).

5 Beigel. Archiv f. Gyn., 1877. t. XI, p. 377.

IlÉMATOCÈLE PELVIENNE EXTRA-PÉRITONÉALE. 1095

Anatomie pathologique. — Le sang peut former une tumeur circonscrite entre les deux feuillets du ligament large. Comme ils ne constituent point une cavité close, mais communiquent avec le tissu cellulaire pelvien, l’épanchement sanguin, s’il est très abondant, dépasse leurs limites; il se porte alors sur les côtés du vagin et du îectum. La lumeur est, d’ordinaire, médiocre et varie du volume du poing à celui d’une tète d’adulte. Elle est franchement latérale, el, s'il en existe des deux côtés, l’une est toujours incomparablement plus grande que l’autre. Les deux foyers peuvent, du reste, arriver à se réunir. La collection siège même parfois en avant de l’utérus1. A. Martin2, qui a eu l’occasion d’étudier l’anatomie pathologique de cette lésion dans plusieurs opérations, a toujours rencontré une poche à surface inégale, parsemée de diverticules profonds dans le tissu cellulaire, traversée par des brides conjonctives et des vaisseaux rompus. Le contenu est formé par du sang et des caillots plus ou moins altérés; il est parfois mélangé de pus; il peut, par une déchirure du ligament large, communiquer avec un épanchement intra-péritonéal.

Symptômes. — L’accident peut survenir ici chez des femmes, en apparence, parfaitement bien portantes; on l’a encore observé chez des opérées d’annexite, lorsque l’opération a eu lieu peu de temps avant l’époque des règles et que les malades ont négligé de garder un repos suffisant. Une douleur aiguë dans le bas-ventre avec tendance à la syncope en marque le début. On peut successivement observer divers accès. Les symptômes d’une anémie intense et des troubles dus à la compression de la vessie et du rectum se montrent en même temps que le gonflement et la sensibilité de l’abdomen. Au toucher et à la palpation bi-manuclle, on sent que la tumeur est située dans le ligament large et non dans le cul-de-sac de Douglas; elle est molle et pâteuse; l’utérus se trouve sur sou côté interne, il est plus ou moins refoulé, mais on peut le circonscrire de toutes parts. Quant aux autres symptômes et à la marche de la maladie, ils se confondent avec le tableau clinique, précédemment tracé pour l’hématocèle intrapéritonéale.

C’est à des cas d’hérnatocèles extra-péritonéales qu’il faut vraisemblablement rapporter un symptôme fort exceptionnel, la coloration ecchymotique du vagin. On a même, très rarement, vu l’ecchymose de la paroi abdominale3.

1 Braun. Wien. med. Woch., 1872, p. 22. — Fanny Berlin. Amer. Journ. of obstet., 1889, p. 498.

2 A. Martin. Loc. cit., et Traité clin, des mal. des femmes , trad. franc., 1889, p. 497.

5 A. YVeesinger (Med. Age, 1886, n° 21) rapporte un cas d’ecchymose abdominale, et dit ipi'un autre fait semblable a été observé par J. Bartlett et communiqué à la Soc gynéc. de Chicago.