CHAPITRE XXII I
HÉMATOCÈLE PELVIENNE INT RA ET EXTRA PÉRITONÉALE
Définition. Division. — L'épanchement de sang, l’hémorragie intra-pelvienne ne doit pas être confondu avec Thématocèle.
La dénomination d’ liémalocèle n’est pas absolument synonyme d'épanchement sanguin ou d’hémorragie dans le péritoine. L’eflusion brusque d’une grande quantité de sang pouvant causer une hémorragie rapidement mortelle constitue l'inondation péritonéale. On doit réserver le terme d hématocéle pelvienne aux collections sanguines enkystées se produisant dans des conditions palhogéniques spéciales qui assurent à la lésion une longue durée et lui donnent un caractère distinct1.
Le sang épanché peut occuper deux sièges différents :
1" Dans l’intérieur du péritoine, généralement en arrière de l’utérus : c’est Thématocèle intra-péritonéale, la première dont l’histoire clinique a nettement été tracée.
2° Au-dessous de la séreuse, dans les ligaments larges et jusque dans le tissu cellulaire péri-vaginal : il y forme de véritables thrombus, et c’est sous ce nom que les anciens auteurs2 avaient désigné la lésion. Le nom (Thématocèle extra-péritonéale3 est, assurément, moins juste que celui d’hématome4, mais il a été consacré par l’usage.
Hématocèle pelvienne intra-péritonéale
Synonymie. — liémalocèle rétro-utérine (Nélaton), péri -utérine (Gallard). pelvienne (Mac-Clintock), pêri-hystérique (Trousseau), utérine (Bernutz), circum-utérine (de Sinéty) ; telles sont les dénominations diverses sous lesquelles on a tour à tour désigné cette affection. J’adopte
1 Ainsi, l’épanchement sanguin qui peut se faire par le pédicule mal lié d’un kyste manque (Spencer Wei.ls) ne mérite pas le nom d’hématocèle. Cet écoulement intra-péritonéal donne lieu à quelques troubles, mais se résorbe en général, sans former de tumeur.
s Deneux. Thrombus des ligaments larges, Paris, 1855.
3 IIuguier. Butl. de ta Soc. de chir., mai 1851, t. 11, p. 141.
4 Kuhn. Die Blutergiesse in die breiten Mutlerbànder. Zurich, 1874. — A. Martin . Zeitschr. fur Geb, und Gyn., 1882. t. VIII. p. 470.
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le nom d’hématocèle pelvienne, qui est le plus compréhensif el correspond à la totalité des faits ; mais il faut avouer que celui qu’avait choisi Nélaton1 (hématocèle rétro-utérine) s’applique à la variété clinique de beaucoup la plus fréquente.
Aperçu historique. — On attribue, avec justice, à Nélaton l'honneur d’avoir le premier inscrit cette maladie dans le cadre nosologique, grâce à la description magistrale qu’il en a donnée d’emblée. Ce n’est pas diminuer son mérite que de signaler les notions de Ruysch sur le passage du sang dans le péritoine, de Bourdon 2 sur les signes physiques des tumeurs hématiques, déjà vaguement indiqués par son maître Récamier3, de Velpeau 4 qui parait en avoir fait le diagnostic, sans se prononcer sur son siège exact. On doit une mention toute spéciale aux travaux de Bernutz3, qui avait esquissé avec sagacité un grand nombre des traits dont Nélaton devait plus tard composer son tableau. 11 faut, ensuite, citer les importants travaux de Huguier, Puech, A. Voisin, Trousseau, Laugier, Gallard, Besnier, Poncet, Mae-Clintock, Barnes, Schrôder, Olshausen, Bandl, etc., sur la plupart desquels j’aurai l’occasion de revenir6. On le voit, malgré de consciencieuses recherches faites à l’étranger, ce sont surtout des noms français qu’éveille cette maladie qui a été, on peut le dire, édifiée de toutes pièces dans notre pays.
Étiologie. Pathogénie. — L’épanchement de sang dans la cavité pelvienne est probablement assez fréquent. II n’est guère douteux que les trompes, au moment des règles, ne soient le siège d’une exhalation sanguine analogue à celle de l’utérus. Bien des désordres observés à cette période sous l'influence perturbatrice d’une fatigue, d’un effort, d’un refroidissement, sont vraisemblablement causés par l’effusion d’une petite quantité de sang dans le péritoine, où il se résorbe rapidement7.
* Nélaton. Gaz. des hûp., 1851 , il03 16, 143 et 145; 1852, n° 12, p. 45, n° 17, p. 66; 1855, nü 160, p. 403. — Yigitès (élève de Nélaton). Des tumeurs sanguines, etc. Thèse de Taris, 1850.
2 Bourdon. Tumeurs fluctuantes du petit bassin ( Revue mèd., juill., août, sept. 1841, t. III, p. 5, 161 et 521).
3 Récamier. Gaz. des Hôp., 1831, p. 93.
4 Velpeau. Annal, de la chir. franç. et étrang., 1845, t. VII, p. 450.
5 Bernutz. Mémoire sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel ( Arc/t . gcn. de méd., juin, août, déc. 1848, 4e série, t. Vil, p. 129 et t. XVIII, p. 405 et fév. 1849, t. XIX, p. 186). Dans une note de sa Clinique médicale, 1860, t. I, p. 347, Bernutz protesté contre l’injustice qui a fait trop souvent oublier son nom. — Alph. Guérin ( Leçons clin, sur les mal. des org. gén. internes de la femme, 1878, p. 440) s’est très énergiquement associé à réparer cette omission.
u Voici l’indication des travaux importants dont on ne trouvera pas plus loin la mention : Mac-Clintock. diseuses af women, Dublin, 1863. — Sciirôder. Arch. f. Gyn.. 1868. n° 4 et 5, p. 56 et 46. — Olshausen. Arch. f. Gyn., 1870. t. V, p. 24. — R. Barnes. Traité clin, des mal. des femmes, trad. franc.. 1876. — Poncet. De T hématocèle péri-uté.rine. Thèse d’agrég., Paris, 1877. — L. Bandl. Die Kranhheiten der Mben., etc. [Deutsche Chir., op.. 59, Stuttgart, 1886, p. 186).
1 L’hémorragie tubaire comme cause d’hématocèle pelvienne a été d’abord signalée par Paul Fernely (élève de Nélaton). De Thèmatgc'ele rétro-utérine. Thèse de Paris, 1885, p. 27.
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On sait par de nombreuses expériences physiologiques, ainsi que par l’observation de ce qui se passe dans beaucoup de laparotomies, avec quelle facilité le sang peut disparaître quand le péritoine est sain. Mais la séreuse est-elle altérée ou détruite, ce pouvoir de résorption disparaît aussitôt : de là vient la nécessité du drainage dans nombre de laparotomies. L’immense majorité deshématocèlespelviennes intra-péritonéales sont dues à la rupture d'une grossesse extra-utérine; alors l’hémorragie tarde à se résorber, les caillots qui se forment jouent le rôle de corps étrangers: le péritoine s’altère, et, mettant en jeu ses procédés ordinaires de défense, tend à séquestrer cette cause d’irritation par la formation de fausses membranes périphériques1. Le sang, ainsi emprisonné, subit dans cette poche adventice un lent travail de désintégration moléculaire: parfois même, il pourra, sous des influences septiques, se décomposer et se mélanger de pus.
Que si le sang d’une salpingorragie intra-péritonéale s’épanche lentement et en qualité relativement faible, il faut qu’une condition antérieure s’opposeà sa résorption, et cette condition préexistante est l’inflammation de la séreuse pelvienne autour des trompes malades qui, ellesmêmes, ont été la source de l’hémorragie. Celle1 origine est démontrée par nombre d’autopsies et d’examens pratiqués durant la laparotomie2.
L'origine ordinaire des grands épanchements sanguins est. je le répète, la rupture précoce d'une grossesse extra-utérine, en sorte que l’histoire de l’hématocèle pelvienne n’est, pour ainsi dire, qu’un des chapitres de la grossesse extra-utérine. Les hématomes qui n’ont pas celte origine constituent une exception. Quant aux liématocèles à développement latent et progressif, très rares et compliquant ordinairement une autre lésion (salpingite, corps fibreux), elles sont, probablement, le fait de véritables salpingorragies intra-péritonéales.
Cette question pathogénique a été et reste encore très contestée. Je passerai en revue les théories qui ont été successivement avancées, quoiqu’elles n’aient plus guère maintenant qu’un intérêt relatif. Il est fort probable qu’à chacune correspond une certaine série de faits : un seul facteur est constant, c’est la perte du pouvoir de résorption du péritoine pelvien, par suite d’une inflammation péri-salpingienne antérieure, ou de l’abondance même de l’épanchement qui amène l'altération de la séreuse.
Rupture variqueuse. — La rupture des varices du plexus veineux utéroovarien, signalée dès 1854 par Ollivier (d’Angers), a été mise en relief par Richet. Mais certaines observations semblent démontrer que même dans les cas de rupture variqueuse en apparence les plus nets, il s’agi I
1 Puech. Ann. de Gyn.. 1 875, t. III. p. 208, et t. IV, p. 09 et 120.
- I REh. Imlacii. Ilril . nied. Journ., 1886, 1. 1, p. 539. — E. Sinclair Stevenson. Edinb. med. Journ., mars 1888, t. XXXIII, 2e part, p. 809.
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presque toujours de grossesse tubaire méconnue'. L’hématocèle qui se produit pendant le cours d’une grossesse tubaire peut provenir non de la rupture de l’œuf, mais de celle d’une veine dilatée du ligament large. J’ai observé un exemple de ce fait. Winckel prétend que des phlébolithes contenues dans les veines variqueuses peuvent ulcérer leurs parois du côté du péritoine, comme vers l’intérieur des ligaments larges1 2.
Troubles de l’ovulation. — Cette théorie rattache la production de Ihématocèle à un trouble mal défini de l’ovulation : la trompe ne se trouvant pas exactement appliquée sur l’ovaire au moment de la ponte, du sang s’épancherait dans le péritoine3. Pour Gallard4, il y aurait dans tous les cas d’hématooèle une ponte extra-utérine, que l’ovule soit fécondé ou non.
Reflux par les trompes. — La plupart des auteurs anciens nient que la trompe elle-même prenne part à l’hémorragie cataméniale : mais on a admis la possibilité du reflux du sang venu de l’utérus, au moment des règles et sous une influence perturbatrice quelconque. Bemulz, qui admet des hématocèles symptomatiques de l’excrétion cataméniale, s’appuie sur l’autorité de Ruysch et de Haller. Alph. Guérin5 avance que le trouble menstruel qui se produit dans la dysménorrhée membraneuse est de nature à provoquer par reflux l’épanchement de sang dans le péritoine. Cette étiologie me parait douteuse, à moins qu’il n’y ait un rétrécissement acquis ou congénital (voir Sténose du coi. et Accidents de
Apoplexie ovarienne. — La dégénérescence microkystique, résultat d’ovarite chronique, les kystes folliculaires et les kystes du corps jaune, sont parfois le siège d’apoplexies dont la rupture peut donner lieu à un épanchement de sang dans le péritoine6, mais ces épanchements sont ordinairement peu considérables7.
Pachypéritonite. — On sait que les hémorragies méningées sont dues à la rupture des vaisseaux dilatés et friables des fausses membranes d’une pachyméningite antérieure. Ce fait intéressant de patlio-
1 P. Reynier. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1831, t. XVII, p. 279. — A. -II. Pu. met. Progrès médical , 7 avril 1894, p. 253.
2 F. Winckel. Lehrbuch der Fraueukr., 2e édit.. 1892. p. 719.
3 Renoir. Huit, de la Soc. de chir., juin 1851, t. II, p. 155. — Nélatox. Gaz. des Hâp.. 11-13 déc. 1851, p. 575, ot fév. 1852, p. 06. — S. Laugier. Comptes rendus de l'Acad. des Sciences, fév. 1855, t. XL, p. 455.
4 Gallard. Bull, de la Soc. anat., avril 1858, p. 157, el Gaz. hebd., 23 juin 1838, p. 100.
5 A. Guérin, Leçons clin, sur les maladies des organes génitaux de la femme, p. 439 (15° leçon).
6 E. Boeckel. Gaz. méd. de Strasbourg, 1801, p. 79. — Rollix. Ann. de Gyn., 1889, t. XXXII, p. 354. — Ederiiart. Ein Eall von hâmorrhagisclier Oophoritis ICenlr. /'. Gyn., 1893, p. 806.)
7 A. -II. Pilliet. Les hémorragies dans l’ovarile scléro-kystique (Ann. de Gyn , 1893, t. XL, p. 566). — C. Cestan. Des hémorragies intra-péritonéales et de I hématocèle pelvienne, etc. Th. de Paris. 1894, p. 28.
Pozzt. — 4e édit.
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logie générale a été mis en lumière d’abord par Dolbeau1, puis par Virchow2. Un même' processus ne pourrait-il pas expliquer la formation des hématocèles? 11 était naturel d’y songer, en présence des fausses membranes dues à la pelvi-péritonite. Ferber3, Besnier4 * et Bernutz3 ont développé cette théorie, dont on a certainement abusé.
Grossesse extra-utérine rompue. — Huguier avait donné aux hématocèles résultant de la rupture d’une grossesse ectopique le nom de pseudo-hématocèles , ce qui montre bien l’évolution des idées depuis son époque. En effet la grossesse extra-utérine est la cause la plus fréquente et ce sont les autres causes qui constituent l’exception. Même dans les cas où on ne rencontre pas le fœtus plus ou moins altéré, on peut reconnaître au microscope, sur certains points de la paroi limitant l’hématocèle, des villosités choriales (voir Grossesse extra-utérine).
Anatomie pathologique. — La tumeur siège ordinairement dans le cul-de-sac de Douglas, qui est le point le plus déclive du bassin : de là, le nom d’hématocèle rétro-utérine qu’avait choisi Nélaton. Cependant il peut arriver que ce cul-de-sac ait été oblitéré par un travail plastique antérieur : alors, c’est en avant, entre la vessie et l’utérus, que le sang s’amasse sous l’influence de la pesanteur, et une hémalocèle nnté-utérine est constituée. G. Braun6 et Schrôder7 en ont cité des exemples et j’en ai observé moi-même.
Au début, le sang est liquide et peut se déplacer, car il est rare que des fausses membranes préexistantes constituent d’emblée une limite. Rapidement, l'enkystement s'achève. Il peut être très difficile, par la suite, de distinguer la voûte néo-membraneuse d’un soulèvement de la séreuse, et de différencier une hématocèle intra-péritonéale d’une hématocèle extra-péritonéale. Dans ce dernier cas, toutefois, la tumeur est plus latérale, car c’est surtout le ligament large qui a été dédoublé.
La poche, généralement de couleur noirâtre, se confond en avant avec la paroi postérieure de l'utérus qui est refoulé vers la symphyse. On trouve l'une des trompes pleine de sang et déchirée s'il s’agit d’un kyste fœtal. Les anses intestinales agglutinées peuvent adhérer à la poche. Quand on l’ouvre, on trouve un vaste foyer où le sang est coagulé ou demi-liquide, sirupeux, selon l’ancienneté de la lésion. La couleur est
1 Dolbeau. Gai. dcsHûp., 1860. n° 35, p. 158 (feuilleton).
- Virchow. Die /iraukh. Geschwühste, 1863, t. I, p. 150.
5 Ferber. Schmidt's Jahrb., 1864, t. CXXI1I, p. 223; t. CXXV, p. 521. et 1870, t. CXiA. p. 59.
4 Besmer. De la pachv-pelvi-péritonite hémorragique [Ann. de Gun., 1877, t. VII, p. 401, et t. VIII, p. 110 et 297).
Bernutz. De l’hématocèle symptomat. de pachv-pelvi-péritonite hémorragique ! Arch . de tocol., 1880, p. 129 et 205). '
0 G. Braun. Wien. med. Woch., 1872, n°22, p. 545, et 11° 23, p. 577.
7 Schrôder. Mal. des on/, (/en. de la femme, trad. franc., p. 492.
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noire, ressemblant à celle du raisiné ; à la partie la plus externe, on trouve parfois des couches de fibrine déjà décolorées et blanchâtres. Les parois de la poche sont épaisses en certains points, très minces en d’autres, où une rupture parait imminente. Le rectum est comprimé et dévié (fig. 672).
Le volume de la tumeur varie; il peut exceptionnellement atteindre celui de l’utérus à terme.
Dans les cas d’hématocèle pelvienne intra-péritonéale consécutive à une grossesse tubaire on trouve parfois le fœtus, généralement au deuxième ou troisième mois et plus ou moins altéré; parfois, il a disparu. Mais si le fœtus ne laisse pas de traces durables, il en est autrement des villosités choriales dont un examen attentif permettra de retrouver les vestiges, et qui démontreront très fréquemment l’origine de la lésion.
L. Tait a ainsi mis hors de doute que l’hématocèle pelvienne est le mode ordinaire de terminaison des grossesses extra-utérines1.
U. utérus; R. rectum; R. hématocèle intra-péritonéale enkystée Symptômes. — par de fausses membranes.
L’hématocèle est presque toujours précédée de symptômes de grossesse (ectopique) ou de salpingite, troubles de la menstruation, douleurs, réflexes gastriques. L’allure des accidents produits par l’épanchement sanguin est très variable; si cet épanchement est abondant et continu, donnant lieu à une inondation péritonéale, la marche peut être foudroyante, et, suivant l’expression de Barnes, calaclijsmique : lipothymie, syncope, refroidissement, mort imminente. Si la malade survit à cette hémorragie interne, des symptômes de tumeur abdominale se montrent pendant que les accidents généraux se dissipent peu à peu.
Dans des cas moins graves, le début est simplement marqué par la douleur locale, subite et excessivement vive, accompagnée parfois de
