CHAPITRE XXIV

GROSSESSE EXTRA-GTÉRÏNE

La grossesse extra-utérine ou ectopique (Barnes) est le développement de l’ovule fécondé en dehors de la cavité utérine normale.

Pathogénie. — Étiologie. — La grossesse ectopique était jadis considérée comme une rareté : sur soixante mille femmes examinées pendant sept ans dans les cliniques de Cari Braun et de Spath, à Vienne, onn’enaurait trouvé que5 casLFasola1 * 3 * 5 * en a observé 5 cas sur 1565 grossesses chez des femmes ayant déjà eu des enfants, mais restées depuis longtemps stériles. Toth5, sur 1700 femmes atteintes d’affections gynécologiques, en a observé 51 cas. Ces chiffres ne rendent pas compte de la fréquence réelle de la greffe ectopique de l’œuf, fréquence que les interventions chirurgicales et l’examen microscopique des hématosalpinx ont démontrée d’une façon indiscutable.

La pathogénie de la grossesse ectopique est obscure. Toutes les circonstances qui peuvent s’opposer à la migration de l’ovule fécondé ont été incriminées : en particulier les lésions congénitales * ou acquises5 de la trompe, les tumeurs de voisinage, pelviennes ou utérines (fig. 674), les adhérences péritonéales coudant la trompe ou viciant ses rapports normaux avec l’ovaire.

Une hypothèse de Lawson Tait0 longtemps acceptée sans conteste est celle de la salpingite desquamative. Les critiques et les examens histologiques de Bland Sutton, Martin7, Veit, Webster8, Paquy9, Couve-

1 Bandl. Loc. cit., p. 72.

8 Fasola. Ann. di obst., Firenze, 1888, t. X, p.145. (Il s’agit des cas observés à la Clinique de Florence de 1885 à 1885.)

5 Totii. Beitrage zur Frnge der ektopisclien Schwangerscliaft [Arch. f. Gyn., 1890, t. LI,

4 Pavillons accessoires décrits par Richard, type infantile du conduit tubaire sinueux moniliforme, décrit par Abel (Archiv f. Gyn., t. XXXIX et XLIX).

3 Wyder (i Oorresj) . f. Schweizer Aerzte, 1890) a trouvé un petit polype intra-tubaire, qu’il

considère comme ayant déterminé l’arrêt de l'œuf.

Lawson Tait. Leçons sur la grossesse ectopique et l'iiématocèle pelvienne, 1888.

7 Martin. Die Krankheiten der Eileilcr, 1895.

s Webster. Ectopir Pregnancy. Edinburgh and London 1895.

9 Paquy. Des grossesses développées dans les trompes saines. Tbèse de Paris, 1897.

G R OSSESSE EXTR A-UTÉ RIXE.

laire 1 ont démontré qu’un œuf peut se greffer et se développer dans une trompe saine. C’est même le cas le plus fréquent.

lainturier2 avait essayé en détruisant l’épithélium tubaire chez des

lapins de provoquer expérimentalement la greffe ectopique de l’œuf. Ses expériences ont été négatives.

Un fait intéressant déjà signalé par Olshausen, Pueclr’, Schuhl, Abel1, mis en lumière par Yarnier3, Pestalozza0, est la fréquence relative de la récidive de la greffe ectopique de l’œuf. En 1901, Yarnier en avait rassemblé 82 observations certaines. La récidive se fait habituellement dans la trompe opposée. Il existe au moins une observation de récidive dans la trompe antérieurement gravide, celle de Coe7. Enfin la récidive tend à évoluer suivant le même type que la première grossesse extra-utérine.

Quant à la fréquence comparée des grossesses utérines ou extrautérines consécutives à une première grossesse ectopique, elle ne peut être établie avec certitude. En prenant pour base de comparaison les 188 grossesses utérines consignées dans la thèse de Funck-Brenlano8, on trouve en chiffres ronds 1 grossesse ectopique contre 5 grossesses utérines. Veit 0 sur 12 opérées observe 5 récidives ectopiques contre

I utérine; Diihrssen sur 56 opérées, 2 ectopiques contre 2 utérines.

II y a là un point qui mérite d’être étudié.

1 Couvelaire. Eludes anatomiques sur les grossesses tubaires. Thèse de Paris, 1901.

2 Taintotmer. Etiologie des grossesses extra-utérines. Thèse de Paris, 1895.

3 Pi’ecii. Gazette obstétricale, 1879, n" 21.

4 Abel. Arch. f. Gyn., 1893, t. XL1V.

5 Varnier. Soc. d'Ôbst., de Gyn. et de Péd., octobre 1900 et Thèse de Sens, Paris, 1901.

0 Pestat.ozza. Sulla gra vidanza exl ra-uterina repetuta. Archivio ilaliano di ginecologia, ocl. 1900, p. 474.

7 Coe. Amer. Journ. of Obst., 1893, t . XXVII, p. 855.

s Fcnck-Buentano. Des grossesses utérines survenant après la grossesse extra-utérine. Thèse de Paris, 1898.

9 Veit. Soc. d’Obst. et de Gynécologie de Berlin, 1889.

40 F. Jayi.e et F. Delherm. Rev. de Gyn. et de Chir. ab., 1900, p. 44.

U. utérus avec un noyau fibromateux, F. au niveau de l'orifice utérin de la trompe droite : T.e.u., extrémité utérine de la trompe droite; P. f, poche fœtale : P. pavillon de la trompe droite, oblitéré et distendu par du sang; K. Kyste accollé à l’ovaire, O ; T, trompe gauche oblitérée ; O ; ovaire gauche.

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE TUBAIRE

Anatomie pathologique. — On a beaucoup multiplié les divisions et subdivisions anatomiques, et cela sans grand intérêt.

Il faut tenir compte : 1° du siège primitif de l’œuf, 2° de l’expansion secondaire du sac fœtal soit vers la cavité abdominale ( expansion abdominale), soit entre les-deux feuillets du ligament large (expansion intraligamentaire).

Le siège primitif de l’œuf est : a) le plus souvent la trompe : (grossesse tubaire); b) exceptionnellement l’ovaire (grossesse ovarienne). La greffe abdominale de l’œuf (grossesse abdominale primitive) est encore contestée par un certain nombre d'auteurs.

A ces variétés fondamentales il faut rattacher les grossesses évoluant dans une corne utérine rudimentaire.

I. Grossesses tubaires. — Les grossesses ectopiques sont en majorité des grossesses tubaires.

Sur les 610 cas, réunis par von Schrenck 1 dans la littérature médicale de 1888 à 1892, il y en a 125 dans lesquels on ne trouve aucune indication sur le siège de la grossesse extra-utérine. Dans 359 cas elle était tubaire, dans 55 cas abdominale, dans 19 cas ovarienne et dans 14 cas elle siégeait dans une corne utérine rudimentaire,ce qui donne les proportions suivantes :

85,5 pour 100 de grossesses tubaires, 8,2 pour 100 de grossesses abdominales, 4,6 pour J 00 de grossesses ovariennes et 5,6

pour 100 de grossesses dans une corne utérine rudimentaire.

Au point de vue de la fréquence relative du siège de la grossesse ecto-

1 v. Schrenck. Ucber ectopische Graviditât, in Küstnek. Bericht und Avbeiten aus der Universilàls-Frauen/dini/c zu Dorpat , 1894, p. 563.

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

pique à droite ou à gauche, von Schrenck trouve une proportion à peu près semblable, 124 à droite et 125 à gauche. Hennig, dans les 122 cas qu'il a rassemblés, note aussi un siège également fréquent à droite et à gauche. Par contre, Ilecker, sur 64 cas, indique 27 fois

Fig. 676. — Grossesse tubaire bilatérale (Schéma). (F. Jayle et Ch. Xandrot).

Ensemble de l’utérus et des deux trompes (face postérieure); à gauche, fœtus; à droite, fœtus petit mais très net, appendu à l’extrémité tubaire.

un siège à droite, -et 57 fois à gauche; Campbell, sur 75 cas, 54 à droite et 41 à gauche; enfin Martin, sur 77 cas, 44 à droite et 55 à gauche.

Fig. 677. — Grossesse interstitielle (S. Pozzi).

Enfin on a observé des grossesses tubaires bi-latérales1 (fig. 676) et des grossesses tubaires gémellaires4.

Les grossesses tubaires doivent être divisées en deux grands groupes

1 F. Jayle et Cii. Naxdrot (La Grossesse tubaire bilatérale. Rev. de Gyn. et de Chir. abd.. 1904, p. 195) en ont réuni 29 observations. Dans 10 cas, il existait un fœtus de chaque coté; dans les autres on a trouvé soi! un fœtus et son enveloppe d’un côté, et du tissu placentaire de l’autre, soit de chaque côté les éléments d’une grossesse ayant évolué d’une façon nette dans les deux trompes.

2 Coe. Amer. J. of Obsl., 1893, t. XXVII, p. 855. — H. Brodier. La Sem. gyn., 1890, p. 53.

GROSSESSE EXTRA-UTERINE TUBAIRE.

Fig. 078. — Grossesse tubaire isthmique gauche opérée cinquante jours après la lin Jes dernières règles. (A. Couvelaire.)

t, section de la trompe au ras de la corne utérine. — S, S,, sac fœtal. — S, pôle interne. — S,, pôle externe, — r, orifice punctiforme de rupture — I’, pavillon de la trompe. — 0V, ovaire. — h, hile de l'ovaire.

anatomiquement et cliniquement distincts, suivant que l'œuf se développe dans la portion utérine ou interstitielle de la trompe ( grossesse interstitielle) oudans la portion libre ( grossesse tubaire proprement dite ) .

A. Grossesse tubo-utérine ou interstitielle. — L’histoire de la grossesse interstitielle est encore incomplète. Elle doit être absolument séparée

de l’histoire des grossesses utérines dans lesquelles l’œuf s’est implanté primitivement au ni-

veau d’une des cor- .

nés1. L’œuf inclus V w"- !

dans la portion interstitielle de la trompe2 est enchâssé dans la paroi de l’utérus (fig. 677). Il forme

1 Scuultze. Verhandl.de»

2° Kongress dev deutschen Gesells.f. Gyn., p. 251.

2 J. Baart de la Faille.

Verhandl. liber Graviditas tubo-uterina [Monat. f.

Geb., 1868, t. XXXI, p. 208).

— 0. Exgstrüm. Ein Fall interstitieller Tubarschwangerscliaft ( Centr . f. Gyn., 1896, p. 122). — S piege lderg. Arch. f. Gyn., 1878, t. XIII, p. 73. — Léopold.

Ibid., 1882, t. XIX, p. 210.

— Delagéniêre. De la grossesse tubo-utérine ou interstitielle. (Arch. prov. de chir., mai 1902, n° 5). — Muret. De la grossesse interstitielle. Rev. de Gyn.

et de Chir. abd., 1902, n° 1,

Fig. 079. — Grossesse tubaire ampullaire droite (femme morte soixantedix jours après ses dernières règles). — Vue postérieure de la moitié droite de l'utérus et des annexes droites. (A. Couvelaire).

L’utérus hypertrophié U est haut de 105 millimètres : de la corne utérine droite se détache la portion isthmique de la trompe libre sur une longueur de 45 millimètres; elle vient s’ouvrir dans le sac fœtal ampullaire rupturé. P, pavillon dont les franges sont étalées à la surface externe du sac. Ov. ovaire dont la surface extérieure est tapissée de fausses membranes, f, frange tubo-ovarique soulevée par l'expansion intra-ligamentaire du sac.

p. 55. — S. Pozzi. Soc. d'Obst., de Gyn. et de Péd., mai 1906.

1102 GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

une tumeur sessile qui coiffe et déforme la corne utérine. Le kyste fœtal fait corps avec l’utérus. L’insertion du ligament rond en dehors de l’œuf serait le signe anatomique le plus caractéristique. Ces grossesses qui peuvent évoluer sans accident pendant les premiers mois se terminent par la rupture intra-péritonéale du sac. Exceptionnellement cette rupture peut être retardée jusqu’au voisinage du terme. 11 peut arriver que l’expansion de l'œuf se fasse partiellement vers la cavité utérine à travers Y ostium uterinum dilaté ainsi que je l’ai constaté sur une pièce représentée tig. 677 L

B. Grossesse tubaire proprement dite. — Suivant le segment de la trompe dans lequel se greffe et se développe l’œuf, la grossesse tubaire prend le nom de grossesse isthmique, ampullaire, infundibulaire.

La grossesse isthmique (tig. 078) est moins fréquente que la grossesse

ampullaire. Martin en compte 8 sur les 77 cas de sa statistique personnelle, Couvelaire 7 sur 55.

La grossesse ampullaire (tig. 679) est de beaucoup la plus fréquente.

Elle peut, au cours de son évolution, rester ampullaire ou emprunter la voie du pavillon pour devenir tuboabdominale. L’ostium tubaire peut en effet être très précocement oblitéré (sac ampullaire fermé) ou rester perméable (sac ampullaire ouvert). Dans ce dernier cas, on peut voir l’œul s’insinuer dans le pavillon, le distendre et se développer mi-partie dans I ampoule, mi-partie dans la cavité abdominale (tig. 080), venant adhérer au péritoine, à l’intestin, à l’ovaire, à la vessie, etc. Ainsi se trouvent réalisées des grossesses qui, primitivement ampullaires, deviennent tubo-abdominale, tubo-ovarienne, etc.

Il est possible d’ailleurs que beaucoup défaits dits de grossesse tubo-

Fig. 680. — Grossesse tubo-abdominale droite. (A. Couvelaire).

K. sac fœtal ampullaire. T, portion isthmiquede la trompe. Op. orifice du pavillon, largement ouvert, faisant communiquer le sac fœtal avec une poche abdominale secondaire, Su, à la surface externe de laquelle est accolé l’ovaire, Üv, et à la surface interne de laquelle on voit les franges du pavillon, Fr, et la frange tubo-ovarique, F.

Pozzt. Société d'Obst., de Gyn. et de Péd. de Paris , mai 1906.

GROSSESSE EXTRA-UTERINE TUBAIRE.

ovarienne puissent recevoir une explication toute spéciale. Yulliet 1 a soutenu, non sans apparence de raison, qu’il s’agissait parfois de grossesse développée dans un sac tubo-ovarique préexistant. 11 rappelle que Burnier 2 a démontré la présence de follicules de de Graaf dans la paroi d’un kyste tubo-ovarique enlevé par Schrœder et que par conséquent la fécondation est possible au niveau de ces kystes. Se basant sur ce fait et sur une observation personnelle, il admet que la grossesse peutévoluer dans ces kystes en les distendant comme le ferait une collection liquide. Paltauf, Schaeffer, von Rosthorn et Lihotzky5 ont depuis publié des faits comparables.

Les grossesses infundibulaires qui évoluent dans l’entonnoir frangé

Fig-, 681 — Grossesse ectopique logée dans un pavillon accessoire (Henrotin et Ilergoz).

a, trompe principale; b, pavillon accessoire du bord supérieur de la trompe; c, sac de l'œuf; d, petit pavillon accessoire sur le sac ; e, pédicule du sac, formé par le pédicule du pavillon accessoire; f, ovaire; g, h,c , parois du sac.

du pavillon sont beaucoup plus rares. A leur histoire se rattachent d’une part les grossesses développées dans un pavillon accessoire ou dans un conduit accessoire (fig. 681) dont Henrotin et Herzog4, Démons et Fieux s ont démontré l’existence, et les grossesses, en apparence alxlo-

1 Vui.liet. Arch. f. Gyn., 1883, t. XXII, p. 427.

- II. Burnier. Ueber Tubo-ovarialcÿsten. Zeit. /'. Geb. u. Gyn., 1880, t. V, p. 357.

3 Paltauf. Arch. f. Gyn., 1887, t. XXX, p. 456. — Schaeffer. Zeit. f. Geb. u. [Gyn.. 1889, t. XVII, p. 13. — A. v. Rosthorn. Wicn. Iclin. Woch., 1890, n° 22, p. 417 et Verhandl. der deutschen Gesellsch. f. Gyn., 4e session, Bonn. 1891, p. 155. — G. Lihotzky. Drei Falle von Graviditas extra-uterina. Wien. /clin. Woch., 1891, p. 184, observ. II.

4 F. Henrotin et M. Herzog. Anomalies du canal do Millier comme cause des grossesses ectcpiques. Revue de Gyn. et de Cliir. abd., 1898, p. 633.

° Démons et Fieux. Grossesse tubaire développée dans un conduit accessoire. Ann. de Gyn, et d'Obsl., oct. 1902, t. LVIII, p. 241.

Pozzi. — 4° édit.

secondaire, de l’ovaire. Il ne suffit pas, en effet, de constater la présence du tissu ovarien dans les parois du kyste foetal pour établir un diagnostic anatomique probant, l’adhérence intime de l’ovaire pouvant fort bien être un épiphénomène ultérieur.

Anatomiquement, grossesse ovarienne signifie grossesse dans un follicule de de Graaf (Catharina van Tussenbrœk5). Cette greffe de l’œuf (fig. 685), considérée comme théoriquement impossible par Lawson Tait, Webster6, est exceptionnelle, mais a été constatée et démontrée réelle d’une façon indiscutable, par C. van Tussenbrœk ' .

1 Zweifel. Ueb’ér extrauterin GravidiUït und retro-uterine Hœmatome. Arch. fur Gyn ., t. XLI, p. 1.

a Martin. Ueber ectopische Schwangerschaft. Berl. klin. XVoch., 22 mai 1893, p. 514.

3 Püech. De la grossesse de l’ovaire Ann. de gyn., 1878, t. X, p. 1.

'* Ludwig Kantorowicz. Eierstockschwangerschaft. Sammlung Iilinischer Vortrâge. 1904. N» 570, p. 58.

8 Catii. van Tussenbrœk. Un cas de grossesse ovarienne. Ann. de Gyn., déc. 1899, 1. LU, p. 537.

0 Webster. Loc. cil.

1 La pièce minutieusement étudiée par C. van Tussenbrœk en est un spécimen remarquable (tig. 683). Le sac fœlal inclus dans l’ovaire ou plus exactement dans un follicule de de Graaf s’était rompu, six semaines après la dernière menstruation, donnant lieu à une

1104 GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

minalés primitives, dont le siège primitif est la frange tubo-ovarique (Zweifel ', Martin 2).

11. Grossesse ovarique ou ovarienne. — L’existence de la grossesse ovarienne a été très contestée; elle a même été niée, surtout à la suite des critiques de Lawson Tait. 11 faut reconnaître que beaucoup des cas qui ont été dénommés grossesse ovarique3 étaient, en réalité, de véritables grossesses tubo-abdominales avec adhérence intime, mais

Fig. 082. —

Grossesse ovarienne (Ludwig Kantorowicz)4.

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE OVARIENNE

Ce cas n’est pas unique, les observations de Mouratoff1, Sanger2, Léopold, Larsen3, Chrobak, Mendès de Léon et Hollmann4, Kantoro-

wicz semblent également incontestables.

Le plus souvent, l’évidence de l’origine ovarienne d’un œuf ectopique fait défaut et la difficulté es f alors de fixer les caractères anatomiques qui dans la pratique permettraient d’affirmer l’origine ovarienne d’une grossesse.

Le critérium de Puech, la présence de l’ovaire dans la paroi du kyste fœtal, est insuffisant et n’a aucune signification.

Ifeineken5 ne regarde comme grossesse ovarienne que celle où le placenta se trouve dans l’intérieur même de l’ovaire et le sac fœtal dans la cavité péritonéale.

Werth6 dit qu’il

n existe qu une paitl- Fig. 685. — Grossesse ovarienne. Co4pe médiane à travers l'ovaire ticularité caractél’is- et l’ovisac (double grandeur) (Catharina van Tussenbrœk).

tique de la grossesse R paroi du kyste foetal ; p, orifice de rupture ; f, espace intervil- . . leux; c, chorion : r, r', diverticules du folLicuie gravide dans le

ovarienne, mais que sa tissu ovarien.

valeur pour le diagnostic anatomique est de la plus grande importance : c’est lorsque le sac fœtal provient manifestement des annexes et que l’état de la

hémorragie intra-péritonéale dilfuse. La laparatomie fut pratiquée avec succès par le professeur Kouwer (de Harlem). Les annexes droites furent enlevées : «L’ovaire est séparé de la trompe par un méso-ovaire assez long; entre les deux organes ne se trouvent pas d'adhérences pathologiques.... Les franges du pavillon sont un peu agglutinées, mais l'orifice n'est pas fermé. Sur l’ovaire il y a une tumeur à large implantation de la grandeur d’une noix. Le pavillon est loul à fait libre de l’ovisac; l’insertion de l'œuf n’a rien à faire avec la fimbria ovarica. »

1 Mouratoff. Étude sur la grossesse extra-utérine. Ann. de Gyn., fév. 1890, t. XXX111, p. 81.

2 Sanger. Cent. f. Gyn., 1890, p. 522.

3 Larsen. Ann. clt Gyn., 1898, t. XLI, p. 135.

4 Mendès de Léon et Hollmann. De la grossesse ovarienne. Revue de Gyn. et de Chir.abd., 1902, n° 5, p. 387.

3 Heineken. Ueber Extrauterinschwangcrscliaft mit Berücksicht eines Faites von Laparotomie bei Graviditas ovaria. Halle, 1881.

6 Werth. Beitriige zur Anatomie und operativen Bchandlung der Extrauterinschwangerschaft. Stuttgart, 1888.

GROSSESSE EXTRA-UTERINE.

trompe de Fallope exclut toute possibilité de sa participation à la formation du sac fœtal.