III. Grossesse abdominale. — Le
plus souvent la grossesse abdominale est secondaire.
La trompe, la frange tuboovarique, l'ovaire ont servi de point d’implantation primitif à l’œuf. La réalité de la greffe abdominale ou plus exactement péritonéale primitive de l’œuf a été niée.
Les faits publiés parSchlegtendal1, ZmigrodzkyS Gutierrez5 dig. 684), démontrent seulement qu’un kyste ectopique peut être trouvé sans connexions avec 1 appareil génital. Cette constatation n’implique pas nécessairement que la greffe primitive de l’oeut soit faite sur la séreuse péritonéale.
Fig. GSI — Grossesse abdominale ayant évolué jusqu’à 1\. GrOSSeSSe déve
terme. L’appareil utéro-ovarien était sain. (Gutierrez). loppée dans Une COVUe
utérine rudimentaire
Les faits de cet ordre ont été souvent mal interprétés et attribués à tort à des grossesses tubaires, ainsi que Küssmaul4 1 a parfaitement démontré. Le premier fait bien observé appartient à Rionis. En 1884, Sànger ' en avait réuni 29 cas, dont 25 s’étaient terminés par la rupture dans
> Schlegtendal [Frauenarzt, 1887, n° 2, anal, in Centr. f. Gyn., 1887, n° 27, p. w8) a pu observer un kyste fœtal abdominal de la grosseur du poing, au milieu d'anses intestinales soudées à la rate. Les trompes étaient intactes et, par suite, le kyste n avait pu provenu
d'une grossesse tubaire rompue. .
t Zmighodzky [Loc. cit., p. 146) a rassemblé tous les cas de grossesse ectopique publies de 1878 à 1888, et a trouvé plusieurs cas avérés de grossesse abdominale primitive avec trompes et ovaires intacts el insertion du placenta loin de ces organes. Il compte! J» cas de o rossesse tubaire, 18 cas de grossesse ovarique et 129 cas de grossesse abdominale.
3 Gutierrez. Grossesse abdominale primitive ayant évolué jusqu’à terme. fteinsla ibencoamericana de ciencias medicas , mars 1904. et Rev. de Gyn. et de Chir.abd., 1904, p.55o-
4 KiissMAUL. Von dem Mangcl der Verlaimmung und Verdopplung der Gebarmultei . \ u
urg, 1859.
s Sanger. Ueber Scliwangerscliaft /'. Gcb. und Gyn., in Leipzig, in t. XXIV, p. 532.
im rudimentaren Nebenhorn bei Utérus duplex. Getell. Centr. f. Gyn., 1883, p. 524 et Arch. de Gyn., I88i,
les six premiers mois. En 1894, Kleiirwâehter 1 en relevait 42. Depuis cette époque, Walthard, Palmer, Ilopfl, Beckmann en ont publié de observations2.
Il peut être difficile, même à l'autopsie 3, de reconnaître si le kyste est développé dans la trompe (variété interstitielle) ou bien dans une corne rudimentaire de l’utérus. A plus forte raison, le diagnostic estil impossible sur le vivant.
Ce qui ajoute à la difficulté, c’est que la tumeur développée dans une corne rudimentaire est séparée du reste de l’utérus par une sorte de pédicule (fig.685).
Un examen attentif montrera des rapports caractéristiques de la trompe et du ligament rond avec le kyste fœtal . Dans la grossesse tubaire, la trompe est très diminuée, réduite à son segment utérin, et le ligament rond est situé à la partie interne du sac. Quand il s’agit, au contraire, d’une corne utérine rudimentaire devenue gravide, la trompe a conservé toute sa longueur, et l’on trouve son insertion, ainsi que celle du ligament rond, à la partie externe du sac.
Fig. 085. — Grossesse ectopique, clans une corne rudimentaire, rompue.
Cd. Corne droite, fermée du coté du vagin, siège de la grossesse; en haut de cette corne on voit la déchirure. Od. Ovaire droit. Td. Trompe droite. I.d. Ligament rond droit. Cg. Og. Tg. Lg. Corne utérine, ovaire, trompe et ligament rond du côté gauche. Va. Vagin. V. Vessie. (Fœtus de 3 mois 1/2; femme morte d'hémorragie interne en six heures. Pièce du professeur v. Ilofmann, déposée au musée de médecine légale, à Vienne.)
Évolution anatomique. — L’étude anatomique des grossesses ectopiques comprend l’étude des points suivants :
1° Greffe de l’œuf;
2° Évolution de l’œuf et expansion du sac fœtal ectopique;
5° Rétention fœtale ;
4° Modifications de l’appareil génital en dehors de l’œuf.
1 KleixwXcrter. Encycloji. Jahrb. v. Eulcnburg, 1895, p. 245.
- Walthard. Corresp. f. Schw. Aerzte , 1894, n° 24. — Palmer. Inaugurât. Dissert. Rostock, 1894. — Hopfl. Münch. rned. Woch., 1895, n° 32. — W. Beckmaxn. Beitrag zur Graviditiit irn rudimentiiren Uterushorn. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn., t. XXXV, p. 1.
3 Turner. Edinb. mcd. Journ., mai 1880, t. XXI, p. 971.
1108 GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
1° Greffe ectopique de l’œuf. — La greffe de l'œuf, en dehors de l’utérus comme dans l’utérus, doit être étudiée sur des œufs vivants , et autant que possible « sur des coupes totales intéressant l’œuf en place dans le sac fœtal » (Couvelaire).
Elle a été Surtout étudiée dans la trompe, en particulier par Conrad et Langlîans, Klein, Orlhmann , Zweifel, Zedel, Ilofmeier, Iuist-
ner, Kiihne, Ftith, en Allemagne ; Webster, Andrews, Eden, Lockyer, en Angleterre ; Pilliet, Cornil, Couvelaire, en France.
Une première question, encore controversée, est celle de la topographie de l’œuf dans la trompe. Les rapports de l’œuf avec la paroi tubaire ne sont pas toujours aussi systématisés que clans l’utérus. On peut observer des variantes tenant vraisemblablement à l’exubérante frondaison de franges qui remplissent la lumière de la trompe surtout dans sa région ampullaire. Cependant le plus souvent, et cette disposition type apparaît sur les coupes totales étudiées et figurées par Couvelaire, on peut dire avec lui que « les rapports topographiques de l'œuf avec la cavité et la paroi tubaire, abstraction faite des rapports avec la muqueuse, sont pendant les premiers mois identiques aux rapports topographiques de l’œuf utérin avec la paroi et la cavité de l’utérus. L’œuf jeune, villeux dans toute sou étendue, n’est inséré que sur une partie seulemenl de la paroi tubaire. L’un de ses pôles est adhérent à la paroi, tandis que le pôle opposé fait librement saillie dans la cavité tubaire aplatie et excentrique » (fig. 68(5 et 687). Un peu plus tard, le chorion n’est que partiellement villeux. Un placenta localisé s’est constitué. La partie non villeuse du chorion correspond au pôle libre de l’œuf et peut jusqu’au 3e mois rester indépendante de la paroi tubaire
I- ig. i>86. — Coupe de la trompe gravide représentée fig. 678.
(A. Couvelaire).
embryon: a, amnios ; o, vésicule ombilicale; ei, espace intervilleux avec hémorragies; r, membrane limitant le pôle libre de l'œuf; /, cavité tubaire ; li, h' région amincie de la paroi tubaire, voisine de la rupture ; s, caillot sanguin organisé; ms, mésosalpinx.
qui lui fait face. 11 en était ainsi dans une pièce que j’ai décrite'.
En dehors de l’œuf, la cavité tubaire reste perméable, la paroi s’hypertrophie. Au voisinage du sac, la trompe sinueuse forme des méandres accolés les uns aux autres et au sac fœtal lui-même. Ces
Fig. 6S7. — Coupe cle la grossesse ampullaire représentée lig. 679. (A. Couvelaire).
I'. fœtus; am, cavité amniotique ; a , amnios : o, veine ombilicale; ch, chorion; et, espaces intervilleux et placenta ; r, r, r, membrane limitant le pôle libre de l’œuf ; I, cavité tubaire ; />. paroi tubaire.
modifications sont d’autant plus intenses que la grossesse est plus avancée. Elles sont plus accusées au voisinage immédiat du sac. En dehors de l’insertion pariétale de l’œuf, la muqueuse tubaire revêtue
1 S. Pozzi. Soc. d'Obst., de Gyn. et de Péd.. séance du 2 mars 1900. L’étude anatomique de la pièce a été faite par Couvelaire. Loc. cil. — Conrad et Langiiaxs. Tubenschwangerschaft. Bebenvanderung des Eies. Arc/i. f. Gyn., 1870, t. 9, p. 557. — Frommel. Zur Thérapie und Anatomie der Tubensclnvangerschafl. Deutsches Arch. f. ldin. Med.. 1888. t. 42. p. 91.
— Abel. Zur Anatomie der Eileiterschwangerschaft nebst. Bemerkungcn zur Entwickelung des menschlichen Placenta. Arch. f. Gyn., 1891, t. 59. — Klein. Zur Anatomie der sclnva lige ren Tub e.Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1890, 1. XX. p. 288. — Zedel. Zur Anatomie der sclnvangc-ren Tub e.Zeit. /'. Geb. u. Gyn., 1895. t. XVI, p. 78. — VVecster. Ectopic Pregnancy, 1894.
— Kuhne. Deitmgzur Anatomie und Pathologie der Tubenschwangerscha/t. Marburg, 1899.
— Kreisch. Beitrag zur Anatomie der Tubargraviditat Monats. f. Geb. u. Gyn., 1899, p. 794. — Stroganoff. Sur les rapports anatomiques de l'œuf avec la paroi de la trompe gravide. xiii0 congrès international des sciences médicales, Paris, 1900, in Ann. de Gyn. el
GROSSESSE EXTRA-UTERIÏSE.
de son épithélium forme un revêtement continu. Les franges sont parfois épaissies et accolées, circonscrivant des espaces pseudo-glandulaires.
Les rapports de l’œuf avec la muqueuse tubaire (fig. 688) sont encore très diversement interprétés1.
C’est la réaction déciduale de la trompe, réaction de la muqueuse
Fig-, 688. — Greffe de l'œuf sur la paroi de la trompe représentée fig. 678 et 686 (A. Couvelaire.)
et, espaces intervilleux; v, villosité fœtale : l , travées de cellules épithélioïdes, en continuité avec les cellules de Langhans se greffant sur la paroi tubaire et l’infiltrant ( V ) : s, placard de syncytium ; v, v, vaisseaux effondrés par le syncytium et entourés de cellules épithélioïdes.
tubaire assimilable à la réaction de la muqueuse utérine qui est en discussion. Les uns, à la suite de Webster, veulent identifier le processus de greffe tubaire au processus de greffe utérine. Les autres nient l’existence d’une réaction déciduale aussi bien au niveau qu’en dehors de la zone d’insertion de l’œuf tubaire.
il'0bst.,\. 1,1V, p. 272. — Couvelaire. Soc. de Gyn. el de l'éd. de Pans, mars 1900 et Eludes anatomiques sue les grossesses tubaires. Thèse de Paris, 1901. — C. van Tussenbuœk. In cas de grossesse ovarienne. Ann. de Gyn. et d'Obst., décembre 1899. — Hofmeier. Beitrâgc zur Anatomie und Entwickelung des menschlichen Placenta. Zeits. f. Geb. und Gyn.. 1890, I. 55. — Mandl. Klinische und anatomische Beitrâge zurFrage des completen Tubarabortes Monats. /'. Geb. u. Gyn., janvier 1900, t. XI, F. 1, p. 213. — Cornil. Sur l'anatomie et l'histologie de la grossesse tubaire. Ilev. de Gyn. et de Cliir. abd., janvier-février 1900, p. • — Voir également la discussion de le Société obstétricale de Londres, 6 mai 1903. Ann. de Gyn. et d'Obst., déc. 1903, t. LX. p. 462.
' Les espaces sanguins intervilleux dans lesquels baignent des villosités choriales sont séparés de la paroi musculo-conjonctivo-vasculaire du sac tubaire par une couche irrégulière d’éléments cellulaires. Ces éléments cellulaires variés (grosses cellules claires, cellules géanles, syncitium) ne forment pas une couche nettement limitée et distincte de la paroi tubaire. Us la pénètrent irrégulièrement. , .
Esquissée par Conrad et Langhans, Frommel, la description de cette couche s est preci-
Quoi qu’il en soit de ces discussions doctrinales, un fait anatomique est acquis, c’est l’impuissance de la muqueuse tubaire à encapsuler et à limiter l’expansion des tissus ovulaires en quête de sang maternel (Couvelaire).
L’espace sanguin intervilleux est régulièrement endigué au sein de la muqueuse utérine hypertrophiée, parfaitement adaptée à sa fonction physiologique. Il n’en est pas de même de la trompe. Les colonnes cellulaires prévilleuses pénètrent dans la paroi musculaire, se substituent à ses éléments, effondrent ses vaisseaux1.
La paroi tubaire rapidement amincie s’infiltre d’hémorragies interstitielles qui diminuent son élasticité. La paroi peut même disparaître complètement et n’être plus constituée que par un caillot hémorragique sous-péritonéal. Cet état anatomique de certaines parties du sac au niveau du placenta a été mis en relief par Couvelaire, après Muret2, et Aschoff'3, qui a caractérisé cette disposition du nom assez heureux de rupture cachée.
Hémorragie intra-tubaire noyant l’œuf ou rupture de la paroi tubaire modifiée au niveau de l’insertion de l’œuf, telles sont les conséquences presque fatales de la greffe ectopique de l’œuf et cela dès les premières semaines.
2° Évolution de l’œuf ectopique. — L’évolution de l’œuf ectopique est commandée par les conditions anatomiques qui viennent d’être sommairement exposées.
sée avec Klein, Webster. Jusqu’à Zedel, l’origine et la nature des éléments qui la constituent n’est même pas en discussion : l'étiquette de décidual est appliquée à tous les éléments qui la constituent. Cette capsule externe est considérée comme équivalent de la caduque utérine : ce serait une « caduque sérotine » d’origine maternelle.
« Zedel, en 1895, pousse l’analyse un peu plus à fond et distingue à cette deciduaserotina deux couches: l’une, superficielle, constituée par de grosses cellules claires qu’il identifie aux cellules de la couche de Langhans des villosités choriales, et qu'il considère comme d’origine fœtale; l’autre, profonde, constituée par des éléments cellulaires enchâssés dans sa « canalisirt Fibrin », et qu’il considère comme d’origine maternelle.
« Eu 1890, Kuhne va plus loin: il essaie de montrer une filiation entre tous les éléments de la capsule de l’œuf et l'épithélium chorial et conclut que cette capsule est constituée exclusivement par des éléments d'origine fœtale. 11 n’y aurait donc pas de « decidua serotina. » Kreisch, Stroganoff, Couvelaire, pour la grossesse tubaire, C. Van Tussenbrœk pour la grossesse ovarienne, arrivent à la même opinion, tandis que Hofmeier, Mandl, Cornil, réagissent contre cette interprétation. »
bes mêmes divergences se montrent dans l'interprétation des éléments limitant le pôle libre de l’œuf. Ils sont considérés par Zedel, Hofmeier, Cornil comme d’origine maternelle et fournis par les replis muqueux sur lesquels l’œuf se grefferait. Leur origine fœtale est soutenue par d’autres auteurs, en particulier par Couvelaire, qui interprète différemment le rôle de ces franges tubaires; elles joueraient un rôle passif dans l’enveloppement secondaire et partiel du pôle libre de l’œuf.
1 L’œuf arrive à être véritablement enfoui au sein de la couche musculaire. Cet enfouissement a été bien décrit par Fülli (Studien iiber die Einbcttung des Eies in der Tube [Monats. fïir Gcb. und Gyn., 1898, t. VIII, p. 590).
- Muret. Avortement, tubaire et rupture de la trompe gravide. Rev. de Gyn. et de Chir. abd., 10 avril, 1898, p. 195.
3 Asciioff. Die Bezielnmgen des tubaren Placenta zum Tubenabort und Tubenruptur. Arch. f. Gyn., 1900, t. LXX, p. 523.
G HOSSESSE EXTE A-U T EM IXE.
L’interruption précoce de la grossesse dès les premières semaines esl presque de règle. Rares sonl les grossesses dont révolution plus ou moins régulière se poursuit au delà des premiers mois.
L’interruption précoce de la grossesse se réalise suivant deux mécanismes principaux : a) l’hémorragie intra- tubaire décollant l’œuf, />) la rupture du sac.
L'hémorragie intra-tubaire décolle partiellement ou complètement 1 œuf. Celle terminaison par hématosalpinx (fig. 690j semble fréquente dans la grossesse ampullairc, beaucoup plus rare dans la grossesse
isthmique, d’après Taylor', Doléris1 2, Couvelaire3. Elle détermine la mort de l’œuf dont les éléments subissent des modifications qui n’ont rien de spécial à la grossesse ectopique.
Ces hémorragiesontcomme caractère essentiel la répétition à intervalles plus ou moins éloi-
Fig. 689. — Grossesse tubaire (embryon de 21 millimètres); la poche est gllés. LCS élcouverte. (S. Pozzi). , i •
ments ovulaires sont noyés
au milieu des stratifications successives et souvent n'apparaissent plus à l’œil nu. Seul l’examen microscopique permet de reconnaître l’origine de l hématosalpinx. Ainsi s’explique que, jadis, un grand nombre de grossesses ectopiques étaient méconnues.
L'évolution de 1 hématosalpinx est variable. La résorption graduelle du caillot est possible, mais exceptionnelle. Habituellement, la trompe
1 Tait, on. The Inglebi) Lectures on E.rtrautcrine Pregnancy. Lancet 28 niai 1898 el snivanls.
2 Doléris. Sur le traitement de la grossesse ectopique'. Soc. d'Obst., de Gyn. et de Péd.. avril 1900.
3 COUVEI.AIRE. LOC. Cil.
distendue contracte des adhérences avec les organes voisins ; l’adhérence à l’intestin peut amener l'infection de la poche et sa supuration (fig. 690). Elle se fissure, donnant lieu à des hémorragies intrapéritonéales en général limitées. L’hématocèle classique est l’aboutissant de cette évolution. L’hématocèle peut d’ailleurs se constituer par un autre mécanisme bien connu depuis que les interventions chirurgicales ont permis de suivre leur formation étape par étape. Le pavillon tubaire reste souvent perméable surtout dans les premières semaines. 11 est commun de voir l'hémorragie intratubaire trouver issue vers la cavité péritonéale par cette voie naturelle. L’œuf peut, comme il dit plus s’insinuer l’ostium
a été haut, dans
abdominal (fq
Fig. (190. — Grossesse tubaire se terminant par un hématosalpinx suppuré. La poche est ouverte; on y voit l’aspect mamelonné de la surface interne et un petit corps réniforme (embryon?) 1 Une sonde cannelée a traverse un orifice qui faisait communiquer la poche avec le rectum ; b. Ligature placée sur l’extrémité utérine (pièce enlevée par la laparotomie).
691 ) et le distendre. Il peut même être expulsé par le pavillon dans la cavité abdominale, laissant dans le sac tubaire des houppes placentaires déchirées. A ces faits on a donné le nom très justifié d'avortement tuboabdominal (fig. 692). Muret2 distingue deux formes d’avortement tubaire suivant que l’œuf est partiellement ou complètement expulsé hors de la trompe. Anatomiquement, l’avortement tubaire est toujours incomplet.
On a parlé de la possibilité d’une expulsion analogue du côté de
1 Ce petit corps réniforme représenté sur celte figure, qui avait été considéré comme un caillot au moment où la pièce à été dessinée et qui a été ensuite malheureusement perdu, étail peut-être un caillot, peut-être un embryon, el l’hématosalpinx notait alors que le sac transformé d’une grossesse tubaire, arrêtée de très bonne heure dans son évolution par une apoplexie, puis par la suppuration. La malade, que j'ai opérée en janvier 1887, a rapidement guéri ; l’observation a été publiée : Voir Riskali.au. Thèse de Paris , 1889 (Obs. 5'.
2 Muret. Loc. cil.
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
F utérus1. Celte éventualité2 3 ne serait possible que dans certaines grossesses interstitielles. Sa possibilité parait démontrée comme je l'ai dit plus haut (fig. 677)-
L’oeuf décollé, expulsé dans la cavité abdominale, meurt. Sa greffe secondaire avait pourtant été soutenue par Lawson Tait.
La rupture du sac est le plus souvent précoce surtout dans les grossesses isthmiques. Sur 45 cas examinés par v. Hecker®, elle s’était faite 26 fois pendant les deux premiers mois, Il fois le troisième, 7 fois le quatrième et 1 fois le cinquième. Sur 8 cas d’autopsies médico-légales.
Fig. 691. — Expansion à travers le pavillon tubaire de l’œuf greffé dans l’ampoule. (A. Couvelaire.
p p' franges du pavillon à travers lequel fait hernie le pôle libre de l’œuf r, r, r; ri, espaces intervilleux et placenta ; c, chorion ; a, amnios : f, coupe de la main du fœtus.
Hofmann4 5 a noté que la rupture s’était faite 7 fois dans le deuxième mois, 1 fois dans le troisième. Dans l'important relevé de von Schrenck8, la rupture du sac a été notée dans 141 cas; elle s’est produite 15 fois pendant le premier mois, 67 fois dans le deuxième, 28 fois dans le troisième et 12 fois dans le quatrième.
Cette rupture ouvre directement l’espace intervilleux dans la cavité
1 F. Jayle. Hématosalpinx gauche (ou grossesse interstitielle) vidé par la cavité utérine après dilatation de cette dernière. Thèse Cestan, Paris, 1894, p. 184.
- 11. Waiiin. De la qrossesse développée dans une corne utérine rudimentaire et tuboutérine. Thèse de Paris, 1899. — Jonessof. A propos de T avortement tubo-ulérin. Thèse de Paris, 1901.
3 v. Hecker. Monalschr. f. Gel/., Berlin, 1859, t. XIII, p. 84.
4 E. Hofmann. Alltj. Wien. med. Zeitschr., 1888, n° 25.
5 v. Schrenck. Loc. cit., p. 885.
péritonéale et donne lieu à une hémorragie, véritable inondation péritonéale diffuse (hématocèle foudroyante, que Barnes a appelée cataclys-
mique). La rupture siège en effet le plus souvent au niveau de l’insertion placentaire. Elle peut être de dimensions très petites : une solution de continuité de quelques millimètres peut donner lieu à une hémorragie mortelle. Dans d’autres cas, elle est plus large, l’œuf faisant hernie à travers la déchirure ou ayant passé en totalité dans la cavité péritonéale.
A côté de ces ruptures franches ouvrant l’espace intervilleux dans le péritoine, il faut faire une place
aux fissures des trompes distendues par une hémorragie secondaire au sein d’un hématosalpinx plus ou moins ancien.
Lorsque la grossesse a dépassé les premières semaines, l'œuf augmentant progressivement de volume ne trouve pas dans la paroi tubaire une enveloppe suffisante. Il est exceptionnel qu’une grossesse restée tubaire dépasse les premiers mois. La trompe se rompt, laissant passer l’œuf ; peut-être dans certains cas se laisse-t-elle dilater au point de constituer un simple feuillet très mince analogue à celui de certains grands hydrosalpinx1.
Le kyste fœtal se développe, lorsque l’évolution de la grossesse se poursuit, soit vers la cavité abdominale, soit vers le ligament large.
Fig. 692. — Avortement tubaire incomplet. Trompe droite avec môle tubaire. (Muret.)
a, segment normal de la trompe du côté de l’utérus ; b, restes de l’ovaire kystique ; c, môle tubaire sortant de la trompe à l’endroit ou celle-ci a été sectionnée; d, paroi tubaire sectionnée au cours de l’opération près de l’infundibulum ; e, adhérences.
1 F. Jayle et Delherm (La grossesse extra-utérine tubaire et intra-ligamentaire après le cinquième mois [Revue de Gijn. et de Chir. abd., février 1900, p. 29) ont réuni quelques cas de grossesse tubaire non rompue après le cinquième mois, dans lesquels le sac fœtal fut regardé constitué par la trompe elle-même, extrêmement dilatée ; ils font cependant remarquer qu’il u’est pas absolument démontré que la paroi tubaire n'ait pas été rompue et qu’on peut dire seulement que la trompe paraissait distendue. — H.Duret. Deux cas de grossesse extra-utérine intraligamcntaire opérés avec succès [Société des Sciences médicales de Lille, 1906, et tiré à pari).
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
L'expansion abdominale peut se faire soit par la voie naturelle, c'est-àdire par l’ostium abdominal, soit par voie indirecte, c’est-à-dire par effraction de la paroi tubaire. Dans les deux cas le placenta reste non décollé en son point d'implantation primitive. L’œuf membraneux et le fœtus font hernie dans la cavité abdominale. Habituellement des néomembranes péritubaires permettent un encapsulemenl secondaire de l’œuf. Ainsi se constituent les grossesses pseuclo-intraligamentaires1. Souvent le sac se trouve formé de deux loges séparées par un étranglement: l une des loges contient le placenta, l’autre le fœtus et l'œuf membraneux. Enfin on observe quelquefois l'absence complète de loge membraneuse: le fœtus est alors libre au milieu des anses intestinales. Il peut y vivre, au moins quelque temps, sans provoquer de réaction péritonéale.
L’expansion intraligamentaire se fait soit dans l’épaisseur du ligament large, soit par extension dans le mésocôlon pelvien. Dans ce dernier cas, le sac fœtal sous-péritonéal est coillé par le côlon pelvien. Il est habituellement encastré dans le petit bassin et plus ou moins adhérent, aux organes abdominaux.
Exceptionnellement on peut observer, lorsque le sac fœtal est pédicule (ce qui est la règle dans les grossesses ampullaires pendant les premières semaines), une torsion du pédicule. Dans une observation de Martin2 la torsion du pédicule était double. Elle eut pour effet une hémorragie intra-tubaire qui entraîna l'arrêt de développement de la grossesse. .l'ai opéré un cas de ce genre: il s’agissait d’une grossesse ampullaire droite avec torsion simple du pédicule en sens inverse des aiguilles d’une montre; la torsion avait été précoce, elle était peu serrée et a permis le développement de l’œuf au delà du 5e mois3.
5° Rétention fœtale. — L’évolution des grossesses ectopiques qui ont dépassé le cinquième mois est habituellement exemple des accidents hémorragiques foudroyants qui constituent le grand danger des kystes fœtaux extra-utérins pendant les premiers mois. Si l’on n’est pas intervenu chirurgicalement, le fœtus meurt soit avant terme, soit au voisinage du terme. A partir de ce moment commence un nouveau cycle évolutif: il n’y a plus grossesse mais rétention fœtale. Cette rétention peut ne déterminer aucun accident. Le fœtus subit des modifications diverses : dégénérescence adipo-cireuse, momification, calcification. Le liquide amniotique se résorbe; on peut cependant assister pendant les premiers mois (pii suivent la mort du fœtus à une augmentation du liquide qui atteint son maximum au moment de la réapparition des
* Sciiauta. Lehrbuch der Gcsammlen Gynxlcologie, 1898, 2° partie, p. 78.
2 Martin. Verhandlungen der Gesellschaft f. Geb. und Gyn. zu Berlin. Zeit. f. Geb.u. Gyn., t. XXVI, p. 221.
3 S. Pozzi. Soc. d'Obst., (le Gyn. cl dePéd. de Paris, 2 mars 1900. I, 'observation complète est dans la thèse de Couvelaire, Paris 1901.
règles (Pinard)1. Les parois du sac se rétractent, le placenta s’atrophie. Peut-être dans certaines conditions peut-il conserver encore sa vitalité pendant quelques semaines (Lawson Tait, Gubb2).
Ultérieurement le sac foetal se calcifie. Küchenmeister 3 admet que cette calcification peut se faire de trois façons différentes : tantôt dans les parois de la poche fœtale (lithokelyphos), tantôt dans les couches superficielles du fœtus ( lithokel yphopædion ) tantôt dans le fœtus transformé en un bloc de pierre (lithopædion) .
On a pu voir ces lithopædions retenus indéfiniment sans accident. Cette évolution est exceptionnelle.
Le plus souvent le fœtus simplement macéré ne tarde pas à se putréfier. Tandis que le fœtus mort in utero ne se putréfiera pas tant que l’œuf est intact, le fœtus mort dans un sac fœtal ectopique ne tarde pas à s’infecter. Cette infection est, semble-t-il, d’origine intestinale.
Le kyste fœtal infecté a tendance à s’ouvrir soit au niveau de la paroi abdominale antérieure, dans la région de l’ombilic, soit dans l’intestin, soit plus rarement dans le péritoine, le vagin ou la vessie. Les relevés deParry4, portant sur 248 cas, donnent 40 cas d’ouverture au niveau de la paroi abdominale, 05 dans l’intestin, 12 dans le vagin, 9 dans la vessie. Le fœtus peut être éliminé par ces voies anormales. Habituellement l’ouverture est insuffisante et le kyste s’infecte secondairement.
4° Modifications de l’appareil génital en dehors de l’œuf. — Un des caractères les plus curieux de la grossesse extra-utérine est fourni par les changements considérables subis par l’utérus pendant que s’accomplit en dehors de lui le travail de gestation. Ces modifications sont évidemment de nature mixte et dues à la fois à des phénomènes trophiques d’ordre réflexe ou sympathique, analogues à ceux qui se produisent simultanément dans les mamelles, et aussi à l’augmentation générale de la circulation pelvienne. Cette réaction, d’intensité variable, semble d’autant plus accusée que l’œuf se développe plus près de l’utérus et que son évolution est plus avancée (Band, Küstner, Wvder5, Couvelaire et Cazeaux6). Lorsque l’œuf ectopique meurt, la réaction utérine s’éteint,
1 Pinard. Art. Grossesse du Dictionnaire encyclopéd. des sciences médicales.
2 L. Tait [Brit. med. Journ., 15 juin 1891) a constaté par la laparotomie que le placenta pouvait, continuer de se développer après la mort du fœlus. Ce fait est évidemment exceptionnel. — Gubb. Le placenta dans la grossesse extra-utérine. Thèse de Paris, 1895.
3 Küchenmeister. Centr. f. Gyn ., 1880, n° 22 et Arch. f. Gyn., 1881, t. XVII, p. 155, où sont consignés tous les faits anciens et classiques du fœtus lapideus de Ilousset (1590). — Sapdey. Académie des sciences, 22 août 1887. — Virchow. Gesammelte Abhandl .,1856, p. 790 — Gaciies-Sarraute. Elude microscopique d’un lithopædion. Thèse de Paris, 1884. — Fales. Lithopedion history of a case with notes on eleven others. Aimais of Gyn., Boston, oct. 1887, t. I. p. 14. — Funck-Brentano. Loc. cil. Stankiewicz. De la rétention fœtale dans la grossesse tubaire. Revue de Gyn. et de Chir. ahd., juillet-août 1901, p. 595.
4 Parrv. Extra-uterine Pregnancy , Londres 1870.
5 VVïder. Arch. f. Gyn., 1886. t. XXVIII, p. 525.
0 Cazeaux. Thèse de Paris, 1905.
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
si bien que A. Martin1 a pu écrire que plus cetle grossesse est avancée en âge, moins les modifications utérines sont accusées. En réalité il n’y a plus alors grossesse, mais rétention d’œuf mort2.
Les modifications de l’utérus consistent en une hypertrophie de l'organe, muscle et muqueuse.
L’augmentation de volume du corps de l’utérus, ordinairement comparable à celle que présente Y utérus gravide de 2 à 5 mois, peut être
plus considérable; Fraënkel3 dans un cas de grossesse tubaire au huitième mois a constaté une hauteur utérine de 20 centimètres. La cavité utérine est agrandie. Elle peut mesurer 12 à 14 centimètres4 5. Le col est et reste ramolli tant que l’œuf est vivant, Lorsque, le fœtus étant vivant, la grossesse approche du terme, le ramollissement peut être aussi accusé que dans la grossesse utérine (Pinard).
La muqueuse utérine hypertrophiée (fig. 695) se modifie d’une façon plus ou moins analogue à celle del’utérus gravide, comme cela résulte des recherches d’Ercolani, Conrad et Langhans, Abel, Dobbert. Pilliet3, Pou vêlai le etCazeaux0.
Dans les cas types, on constate l’aplatissement de l’épithélium qui devient cubique. le développement des tubes glandulaires. l’hypertrophie du stroma muqueux dont les éléments cellulaires dissociés par de l'œdème prennent les caractères des cellules dites déciduales, le développement des capillaires dont la rupture fréquente infiltre de suffusions sanguines la muqueuse (fig. 694).
Il n’y a pas seulement analogie histologique avec la muqueuse utérine pendant la cette muqueuse est, à la fois, modifiée et caduque.
Fig. 693. — Utérus dans un cas de grossesse isthmique d'environ 2 mois.
(A. Couvelaire).
La muqueuse du corps, hypertrophiée, congestionnée, présente les modifications dites déciduales.
grossesse utérine
1 Martin. Die lirank. (1er Eileiter. Leipzig, 1895.
- Pinard insiste avec raison sur la signification physiologique du mot grossesse : la grossesse est l’état fonctionnel particulier dans lequel se trouve la femme pendant toute la durée du développement de l'œuf humain.
3 Fraenkel. Arch. f. Gyn., t. XIV, p. 197.
4 Pinard, liull. de lAcad. de méd., 1895, t. XXXIX, p. 189.
5 A. Pii.i.iet. Etude histologique des modifications de l'utérus dans la grossesse tubaire. Ann. de Gyn., 1895, I. XLIV, p. 241.
0 Loc. cit.
Souvent, on assiste à l’expulsion d’un sac ou de lambeaux membraneux représentant le moule de la cavité utérine. C’est en général la couche superficielle de la muqueuse qui est expulsée. Les couches profondes avec les culs-de-sac glandulaires servent à la reconstitution de
Fig. 691. — Muqueuse utérine dans un cas de grossesse isthmique de deux mois environ.
(A. Couvelaire et Cazeaux.)
m, muscle ; <7, glande dilatée revêtue d’un épithélium cubique ; g', glande dont la lumière est remplie par 1 épithélium desquamé ; c, chorion œdématié de la muqueuse dont les capillaires sont gorgés de sang; hh, hémorragies interstitielles : épithélium de revêtement, cubique et, par places, desquamé.
la muqueuse. Cette expulsion peut se produire à toutes les époques de la grossesse. Elle n’implique pas fatalement la mort du produit de conception.
La situation de l’utérus varie d’après celle de l’œuf : au troisième ou quatrième mois, l’œuf occupe généralement le cul-de-sac de Douglas, et l’utérus est repoussé en avant et plus ou moins sur le côté, de telle sorte qu’on peut limiter son contour par la palpation abdominale. Mais
Pozzi.
4e édit
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
il faut bien savoir que la situation de l'utérus dans les cas de grossesse ectopique esl loin d’être toujours la même, et on peut le rencontrer aussi bien en avant qu’en arrière ou sur les côtés. Quant au col, tantôt il participe au mouvement de déplacement du corps, et on le trouve alors plus ou moins difficilement au fond du cul-de-sac antérieur qui est seul allongé, tan tôt on le rencontre au centre même de l’excavation.
La trompe du côté opposé à la grossesse ne présente habituellement que des modifications histologiques minimes. Cependant Webster1 a noté rabaissement de l’épithélium qui devient cubique et des modifications (limitées à certaines franges) des cellules conjonctives sousépithéliales rappelant l’aspect des cellules dites déciduales. De semblables constatations ont d'ailleurs été faites dans la trompe gravide, à distance de l’œuf, par Orthmann, Kiihne, Yoinot 2, CouvelaireX
L’ovaire du côté correspondant au sac fœtal est en général le siège d’un corps jaune. On a rencontré le corps jaune, témoin de la grossesse, sur l'ovaire opposé. Il y aurait eu dans ces cas migration anormale de l’ovule.
Symptômes de la grossesse ectopique. — S’il arrive exceptionnellement qu’une grossesse ectopique évolue uniquement avec les symptômes de la grossesse utérine normale1 4, leplus souvent, des symptômes pathologiques et des accidents viennent bientôt se joindre aux phénomènes physiologiques et cela dès les premiers mois de la grossesse.
La menstruation n’existe pas plus pendant toute la durée de la grossesse ectopique que pendant la grossesse utérine. On peut observer des métrorragies, des écoulements de sang couleur marc de café ou chocolat, mais aucun fait ne prouve que pendant la grossesse ectopique une femme a perdu du sang de façon périodique et semblable, comme quantité et qualité, à celui qu’elle perdait à l'époque des règles.
Quelquefois, les douleurs abdominales obligent la femme à garder le lit5. Freund a signalé, dans la grossesse abdominale, des coliques intestinales et de la diarrhée qui proviendraient de I'irritationde l’intes-
1 Webster. Loc. cil.
t Voinot. Essai sur l'épit hélium clc la trompe de Fallope chez la femme. Thèse de Nancy.
3 CoüVELAIRE. LOC. cil.
4 A. Pinard. Documents pour servir à l'histoire de la grossesse exlra-utérine. [Ann. de Gyn., 1889. t. XXI, p. 246).
5 11 ne faudrait pas cependant leur attribuer une influence absolue, ainsi que le prouve le fait suivant rapporté par 11. G. Cou, Soc. obslét. de New York. oct. 1889 [Amer, journ.of o bat., janv. 1890, p. 94). Il s’agissait d'une femme présentant des signes de grossesse, mais accusant de telles douleurs qu’on crut devoir en conclure que la grossesse était ectopique. La laparotomie, qui fut suivie de l’avortement, montra que la gestation, datant de 5 mois, était parfaitement normale, et un interrogatoire ultérieur lit, tardivement, reconnaître que la malade, plus ou moins hystérique, avait considérablement exagéré ses sensations. Une circonstance digne d’être notée, c’est quelle avait été d’abord soumise à un traitement élec-
GROSSESSE EXTRA- UTE RIÏNE. - SYMPTÔMES, tin auquel adhère le kyste fœtal. On a observé des phénomènes de compression de la vessie et du rectum pouvant aller jusqu’à l’occlusion intestinale1.
La rupture peut se produire dès la fin du premier mois, et les phénomènes qui l’accompagnent ne sont autres que ceux qui constituent le cortège symptomatique de l’hémalocèle. L’accident, se traduisant en pleine santé et peu de temps après le repas, a pu faire croire à un empoisonnement. La connaissance d’autres de ces faits est très importante, en médecine légale2. Les phénomènes sont ceuxd’une hémorragie interne, parfois foudroyante3. Il peut arriver qu’après une première atteinte la malade se remette et en présente de nouvelles ; elle peut succomber après {leux ou trois attaques, ou même plus lentement par hémorragies successives4. Ordinairement, c’est dans le cours du 2e ou 5° mois que surviennent les accidents suivants : douleur vive au niveau d’une des fosses iliaques, pouvant aller jusqu’à la syncope (surtout quand il se produit une hémorragie) ; accidents péritonitiques ou hémorragiques. Il n’est pas rare d’observer à ce moment un écoulement sanguin durant plusieurs jours ou plusieurs semaines et quelquefois accompagné de l’expulsion d’une caduque. Il faut bien savoir que l’expulsion d'une caduque n’indique pas la cessation de la grossesse ectopique.
A la suite des symptômes qui indiquent une rupture de la paroi du kyste fœtal, on observe tous les phénomènes d’une hématocèle rétroutérine (Y. p. 1089). Cette hématocèle s’enkyste, et parfois finit par se résorber : mais, dans quelques cas, le kyste et son contenu s’infectent et alors se montrent tous les symptômes d'une suppuration pelvienne.
Si la grossesse n’a pas été interrompue, les douleurs prennent un caractère expulsif, à un moment plus ou moins éloigné de l’époque oii l’accouchement devait avoir lieu. Le kyste peut alors se rompre dans l’abdomen, ce qui est rare, sauf toujours quand le fœtus est mort et que le kyste fœtal est infecté, et la malade peut succomber à la péritonite aiguë ou chronique, affectant parfois les allures de la septicémie3. Si cette crise est surmontée, la maladie entre dans une phase de
trique assez fort pour avoir amené une large escarre de l'abdomen, sans déterminer la mort du fœtus. La malade guérit.
1 Chevalier. Arch. de tocol., 1882, p. 73.
1 Parky. Extra-utérine pregnancy , etc., Londres, 1876. p. 155. — Chaïe. Signes et diagnostic de la grossesse extra-utérine. Thèse de Paris, 1882. (Ce travail contient deux informations importantes de Brouardel.) — A. Gauthier. Sur la rupture de la grossesse tubaire et l'avortement tubaire. Thèse de Paris, 1893.
3 Choyau. Elude de l’ inondation sanguine péritonéale par rupture, de grossesse tubaire. Thèse de Paris, 1896.
1 Maygrier ( Terminaisons et traitement de la grossesse extra-utérine. Thèse d’agrég., Paris, 1886. p. 15) rapporte une importante observation de Pinard, comme exemple de cette terminaison.
5 Jacquemier ( Manuel des accouchements, 1846, t. I, p. 383) a insisté sur la cachexie à laquelle succombent certaines femmes longtemps après la mort du fœtus, sans que l'aulopsie révèle de lésions inflammatoires; il s'agit évidemment là d’intoxication putride due
GROSSESSE EXÏK A-ETE R I N E .
tolérance, pour le corps étranger, qui est résorbé ou transformé en lithopédion; mais cette période peut encore être interrompue par de graves accidents inflammatoires survenant tardivement, et alors que tout danger paraissait conjuré. On a vu un lithopédion au bout de seize ans occasionner l'obstruction intestinale et la péritonite1, ou être éliminé par le rectum, au bout d’un laps de temps variant de un à quarante-trois ans2.
11 peut aussi se présenter un autre cas : la rupture, au lieu de s’effectuer dans la cavité abdominale, s’est produite dans l’épaisseur des feuillets du ligament large. Les symptômes alors sont moins graves. De plus, si le fœtus continue à vivre, le développement extra-péritonéal de l’œuf est plus favorable pour le succès d’une opération ultérieure.
Enfin, dans des cas excessivement rares, la rupture a lieu dans l’utérus lui-même : il faut, pour cela, que la grossesse se soit développée dans l’épaisseur des parois utérines, qu’elle soit tubo-utérine ou interstitielle3.
L’expulsion spontanée des débris de l’œuf peut se faire après suppuration du kyste et évacuation de son contenu à l’extérieur. C’est le plus souvent par un abcès des parois abdominales4 ou par une perforation du rectum3 que se fait l’issue des restes du fœtus, réduit à son squelette et à quelques lambeaux informes. Plus rarement, cette perforation
aux liquides altérés du sac fœtal. — Zweifel [Soc. d’Obsl. cl de Gyn. de Leipzig. 18 fév. 1889 in Geutr. /'. Gyn., 1889, n° 31, p. 557) a démontré la présence de germes en énorme quantité dans tous les liquides d'un fœtus à terme, mort depuis quelque temps (grossesse extra-utérine abdominale). La femme, qui était en septicémie au moment de la laparotomie, a guéri.
1 (Ettinger. Bull, de la Soc. anat. 1885, p. 286.
2 Atkinson [The med. Record , 1881, t. XIX, p. 49) rapporte un fait d élimination, au bout de huit ans; Gripouilleau [Arch. de tocol., 1874, p. 705), au bout de quatorze ans; Laupds (Dissert, inaug. Gottingen, 1876), au bout de 27 ans; Benicke [Berl. lclin. Woch., 1875, p. 454), après vingt-huit ans; Metcalle [Med. Times and Gaz., 1872, t. I, p. 655), après quarante-trois ans; la femme avait soixante-huit ans quand elle commença à expulser des fragments osseux par le rectum.
3 v. Maschka ( Wien. med. Woch., 1885, n° 42, p. 1279) a rapporté la curieuse observation suivante : dans une autopsie judiciaire provoquée par une mort subite (qui, en Autriche, entraîne de piano l’intervention du médecin légiste), on trouva une grossesse interstitielle avec rupture de la cavité utérine. Le corps du fœtus avait passé par cette déchirure, et, de là, dans l’utérus d’où il avait été extrait, mais la tête était restée dans le kyste fœtal.
4 Parbv [Loc. cil.) a noté cette élimination 49 fois sur 248 observations de grossesse extra-utérine ayant dépassé l’époque du terme, avec 1 cas de mort. Mais presque tous ces faits sont antérieurs à la période antiseptique. — - Desciiamps [Sur les divers modes de terminaison des grossesses extra-ulérines. Thèse de Paris, 1880, p. 19) rapporte 5 cas, tous suivis de guérison. Celle-ci doit 'être la règle aujourd'hui. — Siiield. Transart. obstet. Soc., Londres, 1er avril 1891.
5 L’expulsion totale a été observée par Pigeolet [Bull, de l' Acad. méd. de Belgique. 1879, l. XV, n° 1), par Burkiiardt. [Berl. hlin. Woch., 1881, p. 698), par M. Autoiuello. ( Wien. klin. Woch., 1889, p. 127), etc. Mais le plus- souvent l'élimination est partielle et successive, et peut durer des mois et même des années. — Spath ( Würtemb. med. Corresp. Blatt., 1885. t. VIII) a cité un cas où elle s’est prolongée plus de vingt ans, C. de Sepidus [Revue méd. de la Suisse rom., 20 déc. 1896, p. 756), dix ans et huit mois. Elle peut entraîner la septicémie, si l’on n’intervient pas pour nettoyer le foyer. — Parut, sur 248 faits de grossesse
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. — DIAGNOSTIC
s’opère par le vagin1 ou la vessie2. Si le chirurgien n’intervient pas, elle peut donner lieu à des suppurations interminables.
Diagnostic. — Il est indispensable, pour le diagnostic, de diviser la grossesse extra-utérine en périodes, à chacune desquelles correspond un type clinique très défini.
1° Grossesse e. u. avant le 5e mois; période embryonnaire de Vœuf allant du début de la grossesse ectopique jusqu'au moment où il existe des signes avérés de la vie du fœtus. — C’est incomparablement le cas le plus fréquent et aussi celui qui peut donner lieu aux plus grandes incertitudes. Il est vrai que celles-ci n’ont pas d’importance véritable au point de vue du traitement, ainsique nous le verrons. Cette période correspond aux 4 ou 5 premiers mois de la vie du fœtus ; mais, si celui-ci est mort, elle peut se prolonger beaucoup plus longtemps, sans modification appréciable, à moins qu’un accident (rupture, inflammation du kyste ) ne soit venu bouleverser la marche delà maladie.
Les signes rationnels n’ont rien de frappant; ce sont des troubles plus ou moins marqués du côté des organes génitaux, répondant au syndrome utérin (p. 261) ; on a noté, en particulier, des ménorragies qui ont pu nécessiter le tamponnement3. Enfin, on peut observer tous les signes d'une grossesse normale au début : suppression des règles, modification des seins, troubles sympathiques du côté du système digestif et nerveux, etc. On recherchera, pour éviter la confusion, à préciser les limites de l’utérus et s’il est accompagné d’une tumeur pelvienne.
L’expulsion d’une caduque, survenant après une crise de coliques, est souvent l’indice d’une perturbation dans la vie de l'œuf et de la mort de l'embryon ; la grossesse peut pourtant continuer, après cette élimination qui en a souvent imposé pour un avortement, surtout s’il
ayant dépassé le terme, l a notée 65 fois. La gravité de cette terminaison a été très exagérée par Pahry (34 pour 100) et Deschamps (43 pour 100). — Maygrier, sur 18 cas publiés de 1870 à 1886, n'a trouvé qu’une seule mort.
1 Priestley ( Obstet . Trans., Londres, 1880. t. XXI, p. 24) l'a vue survenir au bout de douze ans. — Purefoy ( Dublin Journ. of med. Science, avril 1877, t. LX III, p. 562) en donne une observation, où la suppuration se prolongea plus d’un an avant de se terminer par la guérison. Parry note cette terminaison seulement 5 fois sur 100. — Le pronostic est incertain, vu le petit nombre de faits connus. L’ouverture simultanée du kyste dans le vagin et l’intestin donne lieu à une fistule complexe, mtestino-kysto-vaginale ; L.-H. Petit [Ann. de Gyn., janv. 1885, t. XIX. p. 41) a -décrit ces faits dans son mémoire sur l’anus iléovaginal.
a Schui.tze. Je n. Zeitschr., 1864, t. I, p. 581. — Hayem et Girahdeaü. Arch. de locol., 1882, p. 481. — Monter. Progrès méd., 1884, p. 1010. — Werth. Beit. zur Anal., etc., Stuttgart, 1887, p. 126. — Winckel. Sam ml. klin. Vorlr., N. F., 1890, n° 5. — Schauta [Beitr. zur Casuistik, Prognose und Thérapie der Extra-ulennschwangerschaft, Prague, 1891, p. 25) a observé un cas où l’élimination du fœtus s’était faile en plusieurs fois : un an et demi après la mort du fœtus, par le vagin, puis par le rectum et trois ans et demi plus tard par la vessie.
3 Léopold. Archii fur Gyn., 1876, t. X, p. 248 et 1884, t. XIX, p. 210.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
y a eu en même temps métrorragie; mais, après cette expulsion, la tumeur persiste, s'il s'agit de grossesse ectopique, et disparait s'il y a eu une simple fausse couche.
Des phénomènes douloureux, dus à la formation d’adhérences intestinales, ont été surtout accusés dans les cas de grossesse ectopique tubo-abdominale. C’est aussi dans les cas où l’œuf siège dans le culde-sac de Douglas qu’on a pu noter des symptômes graves de compression du rectum et des uretères. Ou a pu alors penser à un corps fibreux de la face postérieure de l’utérus; on a encore pu prendre une grossesse interstitielle ou tubo-utérine pour un fibrome de la partie latéraledel'ulérus.
Par le toucher et la palpation hi-manuelle, on sent, sur le côté de l'utérus, souvent confondue avec lui, parfois séparée par le sillon et un pédicule, une tumeur qui ne diffère en rien des tumeurs plus fréquentes des trompes, hydro-, hémato-ou pyo-salpinx1. Si l'on parvient à délimiter le corps de l'utérus, on le trouve un peu augmenté de volume et déjelé latéralement; le col n'est pas sensiblement modifié. Quand la tumeur, ce qui est plus rare, siège dans le cul-de-sac de Douglas, elle y est enclavée.
On peut croire, dans ces circonstances, à la rétroversion dePutérus gravide. Tantôt on a diagnostiqué une rétroversion alors qu’il y avait une grossesse extra-utérine; tantôt, au contraire, on a cru à une grossesse extra-utérine, tandis qu’en réalité il y avait rétroversion. Le cathétérisme utérin, qu’on n’avait pas craint de faire, a égaré au lieu d’éclairer le diagnostic, dans un cas de Bailly, la sonde n’ayant pénétré qu’à 8 centimètres, alors qu’il y avait rétroversion de l'utérus gravide. Un signe serait susceptible de mettre sur la voie ; l’exploration du kyste fœtal ne permettrait jamais de percevoir de contractions, à son niveau, tandis qu’elles pourraient être parfois constatées à l'examen bi-manuel dans la rétroversion2.
Le diagnostic avec la grossesse angulaire", grossesse dans laquelle l’œuf se greffe et se développe dans la corne utérine, est souvent fort difficile pendant les quatre premiers mois.
Le toucher rectal complétera les renseignements sur le volume et les connexions de la tumeur. On devra pourtant se souvenir que ces explorations nécessitent de grands ménagements, vu le danger de rupture et d’hémorragie foudroyante (pii peut en résulter4. Le cathété-
1 Celle erreur de diagnostic a été faite, vraisemblablement, dans la majorité des cas de kyste fœtal tubaire, extirpé avant le 48 mois. Elle est souvent indiquée plus ou moins explicitement. dans les observations. Voyez par exemple : Tuttle. Amer. Journ. of Obst.. 1 880. p. 951. — Haxks. Soc. Obst. de New-York [Amer. Journ. of Obst., janvier 1890, p. 92) — Bouiu.y. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 4 déc. 1889, p. 762.
2 Tarnier et Budin. Traité de l'art des accouchements. 1888, t. II, p. 232, 239. 240 et 549.
3 P. Lkqckcx. Ile la grossesse angulaire et de ses rappoits avec les grossesses ectopiques Livre d'Or du Prof. S. P (mi. 8 juillet 1904 et Rev. de Gyn. et de Chir. abil. oct. 1906, p. 853.
4 Maas ( Beilraqe zur Tubenschwangerschaft. Dissert, inaug., Berlin, 1887) a publié un cas de mort ainsi survenue au cours d'une exploration.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE. — DIAGNOSTIC
risme utérin sera formellement proscrit pour la même raison, car il peut provoquer des contractions de l’utérus et de la trompe1.
Le diagnostic d’une grossesse extra-utérine avec une grossesse ectopique développée dans une corne rudimentaire d’utérus bifide, esl, à peu près, impossible avant la laparotomie 2.
Le diagnostic de la rupture s’impose quand apparaissent les signes d’hémorragie interne. Quant à la mort du fœtus, elle peut être au moins soupçonnée lorsque, après l’expulsion de la caduque, les troubles sympathiques de la grossesse disparaissent peu à peu.
2° Grossesse e. u. après le 5e mois; période fœtale proprement dite. — Dans la grossesse ectopique qui a dépassé le 5e mois, les phénomènes sympathiques de la gestation persistent, accompagnés de douleurs abdominales parfois très vives et pouvant condamner les malades à l’immobilité; ces douleurs, les pertes de sang, la fixité, l’irrégularité et la latéralité de la tumeur peuvent empêcher de la confondre avec la grossesse normale, et le toucher combiné à la palpation permet souvent de limiter l’utérus, au moins dans son segment inférieur, de reconnaître qu’il n’est pas sensiblement dilaté, et qu’il est repoussé sur le côté opposé à la tumeur et qu’il se contracte (Freund).
Quant au diagnostic de la variété de grossesse ectopique, il est impossible; on croyait autrefois que toute grossesse extra-utérine qui dépassait le cinquième mois était, par cela même, abdominale. Qn sait, aujourd’hui, que la grossesse tubo-abdominale, la grossesse tubaire intra-ligamentaire ou sous-péritonéo-pelvienne, la grossesse ovarique et tubo-ovarique peuvent évoluer jusqu’à terme. Dans la grossesse intra-ligamentaire, la tumeur est généralement recouverte d’une coque assez épaisse, tandis que dans la grossesse abdominale les parties foetales sont immédiatement perceptibles sous les parois de l’abdomen. Le siège du placenta sera parfois indiqué par la palpation (frémissement) et l’auscultation (bruit de souffle).
Le diagnostic du faux travail s’impose lorsque surviennent des douleurs expultrices qui, ainsi que cela a été constaté durant une laparotomie3, sont dues à des contractions de l’utérus à intervalles réguliers, comme dans l’accouchement normal. Ce faux travail sur-
1 Frankei,. Breslauer ârzt. Zeitschr., 1881, n° 7, p. 78.
2 Mondé (Pregnancy in the rudimentary horn, elc. in Amer. Jour», of Obstet ., janv. 1890, p. 25) rapporte l’observation d’un cas où il fit la laparotomie, croyant à une grossesse tubaire; il referma le ventre, après avoir très difficilement reconnu son erreur; avortement consécutif, guérison. — De semblables erreurs de diagnostic ont été faites et reconnues après la laparotomie par Mc Donald ( Obst . Traits, of Edinburqh, 1884-1885. p. 76), qui croyait avoir affaire à un corps fibreux: par Sci.iffossowski, J.-E. Janvrin, H.-0. Marcy, (Van der Veer. Concealed pregnancy, Amer. Journ. of Obstet., nov. 1889, t. XXII, p. 1145).
3 Meadows. Obstet. Transact., 1875. t. XIII, p. 271 et t. XIV, p. 509. — L'opération faite pendant le faux travail a été pratiquée par Scott.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
vient, ordinairement, an moment précis du terme, parfois prématurément, au septième mois; rarement le terme de la gestation est dépassé. On ne confondra pas cette crise douloureuse avec les phénomènes de rupture.
La mortdu fœtus est annoncée par la cessation des bruits du cœur, par l'augmentation du volume et le ramollissement de la tumeur, dus aux thromboses veineuses et à l’exhalation du liquide qui en est la suite, par la montée du lait. Le fœtus subit alors, s’il est toléré, un travail de momification qui tend à transformer l’œuf en une tumeur solide, adhérente, qui serait facilement confondue, en l'absence d'anamnestiques, avec une tumeur fibreuse de l'utérus, une ancienne hématocèle pelvienne, une tumeur de l'ovaire et, en particulier, un kyste dermoïde, un cancer du péritoine, etc. Les commémoratifs de grossesse avérée, non suivie d'accouchement, devront être recherchés avec le plus grand soin. Dans le doute, on fera une laparotomie qui sera d abord exploratrice et permettra, parfois, en faisant reconnaître exactement la nature et les connexions du kyste, de l'enlever directement1.
Les fistules consécutives à l'élimination de kystes fœtaux suppurés seront diagnostiquées par les débris de squelette auxquels elles donnent issue ou sur lesquels on peut arriver après dilatation.
Enfin, on aura parfois à faire le diagnostic des complications. Je renvoie aux traités d’accouchement2 pour l’étude des cas exceptionnels de grossesse extra-utérine, récente ou ancienne, compliquée de grossesse utérine; enfin, pour les cas de grossesse extra-utérine compliquée d'hydramnios.
Pronostic. — Dans la première moitié de la grossesse ectopique, le grand danger est la rupture, et, abandonnées à elles-mêmes, les femmes succombent dans une très grande proportion, qui échappe à la statistique. Par contre, l’opération qui amène la guérison en supprimant le petit kyste fœtal est peu grave à celle période ; à partir de la seconde période, la maladie est, non-seulement grave par ellemême, mais grave aussi par son traitement.
Il est impossible de se fier aux statistiques pour apprécier la léthalilé de l’affection laissée à elle-même. En effet, la guérison dite spontanée se fait souvent grâce à l’élimination du kyste par suppuration, et celle-ci est plus ou moins bénigne selon qu elle est, ou non, méthodiquement et antisepliquement traitée. Ces réserves faites, voici les
1 L. Brühl [Arch. f. Gyn., 1 887 , t. XXX. n" 1, p. 57) a pratiqué, dans un cas de ce genre, la laparotomie trois ans après la mort du fœtus, pour des phénomènes de suppuration du kyste. Il constata ainsi l'impossibilité de l'extraire par l'incision abdominale et la possibilité de l'ouvrir et de l’évacuer par le vagin, opération qui amena la guérison, malgré une blessure de la vessie.
* Ta rm ta et Bu oiN, Loc. cit.. p. 555 et 554.
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. — PRONOSTIC. - TRAITEMENT. 1127
chiffres indiqués parParry1 * : sur 508 cas qu’il a relevés, 499 fois le sort de la femme est indiqué, 556 fois elle a succombé et 165 fois elle a guéri, ce qui donne une mortalité générale de 67,2 pour 100.
La grossesse dans une corne rudimentaire est aussi très grave, si on l’abandonne à elle-même, d’après les relevés d’Himmelfarb*. Il est probable pourtant que plusieurs de ces faits passent inaperçus quand l’avortement s’est produit dans les premiers temps, avant que le fœtus ait atteint de trop fortes dimensions pour traverser le défilé qui le sépare des voies naturelles.
Traitement. — Un fait domine la thérapeutique de la grossesse ectopique : à toutes les périodes de son évolution, elle constitue un danger formidable; danger d’hémorragie mortelle, à la première période; danger de péritonite et de septicémie, à la seconde; danger de suppuration interne et de compressions alors même qu’elle est depuis longtemps transformée en un reliquat en apparence inerte. Werth a pu avancer que la grossesse extra-utérine devait être considérée comme un néoplasme malin et traitée comme tel : les cas rares de tolérance ou de guérison naturelle ne sauraient autoriser l’expectation, en présence des accidents mortels qui constituent la règle presque générale, quoique à échéance plus ou moins longue3. Je me rallie complètement à celte opinion pour les grossesses extra-utérines observées avant la viabilité du fœtus; à partir de cette époque la règle formulée par Werth me parait se heurter à des considérations d’ordre supérieur qui commandent quelques restrictions.
La question thérapeutique, au point de vue des indications, est ainsi, on le voit, très simplifiée; elle se réduit, en définitive, à une question d'opportunité opératoire et à une question de technique pour l’extirpation du fœtus.
Je ne saurais, cependant, passer sous silence certains modes de traitement dont les uns n’ont déjà plus qu’une valeur historique, et dont les autres conservent encore de rares partisans. Ils sont tous relatifs à la première période de la gestation ectopique, et ont pour but d’amener la mort de l’embryon, quand il a le plus de chances d’être ensuite toléré ou résorbé.
1 Parry. Loc. Clt.
i Himmelfard, d'Odessa ( Journal russe d'obslét. el de gyn.. 1888, p. 281. anal, in Miinch. uied. Woch., 1888, n°35),en a rassemblé 36 cas. sur lesquels 24 femmes sont mortes de la rupture du sac ; 3 se sont terminés par la formation de lithopédions ; 7 fois la laparotomie a été faite, après la mort du fœtus, dont un seul était arrivé à terme: 6 succès et 1 mort.
* Sciiauta [Bcilv. zur Casuistili, Prognose und Thérapie der E.rira-ulerinschwangerschaft, Prague, 1891. p. 37), relevant, de 1876 à 1891, 626 cas de grossesse extra-utérine, a noté que 241 cas traités par l’expectation avaient donné une mortalité de 68,8 pour 100, tandis que, sur 335 cas opérés, la mortalité n’avait été que de 26 pour 100.
GROSSESSE EXTRA-UTE R IX E
Parmi les moyens archaïques ou condamnés, je mentionnerai :
L'affaiblissement de la mère par une sorte de cure de la faim et par des purgatifs (Ritgen1), l’administration de la strychnine à dose légèrement toxique pour la mère (Parues2 3), les injections hypodermiques d’ergotine (Janvriir’), les frictions mercurielles, l'administration de l’iodure de potassium, les saignées répétées4 5 *, la ponction du kyste*.
Deux moyens d'amener la mort précoce du fœtus étaient encore naguère employés et discutés : l’injection de morphine dans le sac et l’électricité.
L’injection de morphine11, à l’aide d’une seringue de Pravaz, a été préconisée avant le 5e mois: deux injections de trois centigrammes de chlorhydrate de morphine, faites à huit ou quinze jours d'intervalle auraient suffi7. On ne saurait méconnaître que ce moyen, séduisant par sa simplicité et son innocuité apparente, peut donner lieu à de graves accidents : hémorragie, septicémie, perforation d’une anse intestinale8. Or, dans tous les cas où elle peut être efficace (début de la grossesse), la laparotomie n’offre presque aucune gravité, entre les mains d’un chirurgien expérimenté.
L’électricité9 a été employée suivant divers procédés : l’électropuncture, la galvanisation et surtout la faradisation.
Cette méthode a joui d’une grande vogue en Amérique10 et a aussi eu
1 Vos Ritgen (cité par Iÿem.er. Des grossesses extra-ulêrines, etc. Thèse de Paris, 1872. p. 54) administrait quotidiennement du sel de Glauber et des pilules de seigle ergoté.
2 R. Ruines. Diseuses of ivoirien, 1874, p. 373.
3 Janvrin. Amer. Jour», nf Obstet., nov. 1874, p. 452.
4 Keli.ek. Loc. cil., p. 54.
5 Simpson. Eclinb. uird. Journ.. 1864, t. I, p. 865. — Braxton IIicks. Obstet. Transact.. Londres, 1866, t. Vif, p. 95. — Freund. Arch. f. Gyn., 1885, t. XXII. p. 115.
8 C'est Joulin ( Thèse d'agrég., Paris, 1865 et Traite complet d’accoucli., 1866, p. 967 qui proposa, le premier, de tuer le fœtus, en injectant de l’atropine ou de la strychnine dans le sac par ponction capillaire. — Fmedreicr ( Virchow’ s Archiv, 1864. t. XXIX. p. 512, mit, le premier, ce procédé à exécution. — K(kbeiu.k (cité par Keller. Loc. cit., p. 57) employa aussi ce moyen avec succès. — Fourrier, de Compïègne [Bull. gén. de Ihérap., 1874. t. LXXXVII, p. 215, 271), ayant voulu tuer ainsi un fœtus de six mois, le tua en effet, mais le kyste suppura, provoqua une métro-péritonite et la femme succomba à la gastrotomie, pratiquée par Tarnier. — Maygrier (Loc. cit.) en avait, en 1886, réuni six observations.
7 Gossmann (Munch. med. Work., 1888, n° 50) relate un succès avec deux injections, à quatorze jours de distance. — Winckel (Congrès des gynéc. alleni., Fribourg. 1889, in Centr.f. Gyn., 1889, n° 29, p. 502) a guéri une femme par deux injections, a huit jours d'intervalle, une autre avec une seule. Il connaît 9 succès avérés par ce moyen. — Veut (Ibid.. n° 30, p. 516) admet ce procédé.
8 L. Meyer. IIosp. Tid.. Copenhague, 1888. n° 50, p. 745 et Zur opérât. Behandlung der Extra-uterinschwang. ( Zeitschr . f. Geb. and Gyn., 1888. t. XV. n° 1, p. 117). — Fn cas de mort par l'injection de morphine a été publié par Duncan. St. Ilartkol. IIosp. Déports., 1882, t. XIX. p. 27 et 44.
9 Bachetti, de Pise (Gaz. med. Uni. feder. de Toscane. 1853, I. III, p. 137), à I instigation de Burci, est le premier à avoir employé l’éleclro-puncture : la femme guérit, mais le diagnostic était douteux.
10 Garrigues (Transact. nf lhe Amer. gyn. Soc., Philad . , 1883, t. VII. p. 184) a publié 8 cas
de guérison qui lui paraissent incontestables. Un très grand nombre a été, depuis lors,
GROSSESSE EXTRA-UTERINE. — TRAITEMENT
des partisans convaincus en Russie1. 11 est très difficile de se faire une juste idée de son efficacité, tout contrôle de l’exactitude des diagnostics étant impossible, et la plupart des observations étant publiées par des praticiens dont l’autorité n’est pas établie'2. Elle est loin d’être sans dangers : outre qu’elle provoque la temporisation en face d’une lésion menaçante, elle peut amener elle-même des contractions tubaires et la rupture. Brothers a recueilli deux cas de mort. Janvrin 3 en a cité un autre.
Actuellement on peut dire que le seul traitement rationnel est l’extraction du fœtus avec ou sans le sac, par la laparotomie. Afin de bien faire ressortir les indications et pour exposer les particularités relatives aux différents cas, il est indispensable de distinguer les faits par catégories :
1° Grossesse e. u. avant le 5° mois sans rupture. — Comme il n’existe pas à cette période de signes positifs de grossesse, on ne peut guère que I t soupçonner. Mais il suffit d’être en présence d’une tumeur des annexes, occasionnant des douleurs, pour que la laparotomie soit indiquée4. L’opération ne présente pas, alors, de différence notable avec une extraction de kyste séreux, sanguin ou purulent de la trompe5; dans l’immense majorité des cas, en effet, la grossesse ectopique est tubaire, et cette fréquence est telle qu’elle a même poussé L. Tait6 à nier les autres variétés. On tachera de ne pas rompre le kyste fœtal dans les efforts de libération pour éviter l’hémorragie7.
S’il s’agissait d’une poche non pédiculisable, comme cela a lieu dans la grossesse intra-ligamentaire ou sous-péritonéo-pelvienne, qui n’est
consigné dans les journaux américains. — A. Brothers (The Ireatment of extra-uterine pregnancy by electricity, in Amer. Journ. of Obst., 1888, t. XXI, p. 174) a rassemblé 43 cas plus ou moins avérés de grossesse eclopique traitée de la sorte, surtout en Amérique : il n’a compté que 2 morts et 4 accidents graves. — Buckhaster [Ibid., avril 1890, p. 537) a publié, en revanche, 42 cas d'électrisation, sans aucun accident chez la mère.
1 A la Soc. obs/ét. cl ç/ynéc. de Moscou, plusieurs cas de guérison ont été cités : un par Kaeabink; un par Warneck ; deux par Nedswetsky (anal, dans Annal, de Gyn., janv. 1890, t. XXXIII, p. 44).
2 G.-M. Tutti.e (Four cases of extra-uterine pregnancy, in Amer. Journ. of Obstet., janv. 1890, t. XXIII, p 13) fait la même remarque sur l'inanité des statistiques présentées en Amérique, en faveur de l’électricité.
3 Janvrin. Société gyn. Amer., sept. 1888 (anal, dans Annal, de Gyn., janv. 1889, t. XXXI, ]i. 59). La malade mourut, après trois jours d’électrisation.
4 Ykit ( Zeitsch . f. Geb. u. Gyn., 1885, t. XI, p. .384) est, semble-t-il, le premier opérateur qui ait pratiqué avec succès la laparotomie précoce (3' mois) pour une grossesse extrautérine, et fait l'extirpai ion du kyste fœtal tubaire. Depuis lors, les faits de cet ordre se sont successivement multipliés.
5 L. Tait. Lac. cil. — J. Veit. Verliandl. der deutschen Gesell. f. Gyn. in Freiburg, 1889 [Arch. f. Gyn., 1889, t. XXXV, p. 512). — P. Zweifei,. Ueber Extra-uteringraviditât, etc. (Ibid., 1891, t. XL1, p. 1 à 62).
0 I,. Tait. Lancet , 1888, t. Il, p. 409.
7 Doi.éris. Ré /ter t. unir, d'obsl. et de gyn., 1889, p. 409. — Czemimn. Soc. d’obst. et de gyn. de Berlin. 25 oct. 1889 [Centralbl. f. Gyn., 1889, p. 820).
GROSSESSE EX TR A - U TE R IXE
en somme que le développement d’une grossesse tubaire à la manière d’un kyste inclus, on ferait la décortication de la poche en incisant d’abord la capsule séreuse sur un espace où n’existent pas de vaisseaux, et on procéderait rapidement à l’extraction.
L’hémorragie est évitée par l’extirpation rapide1. Le tamponnement du péritoine pourra rendre ici de signalés services.
La colpotomie a été pratiquée avec succès dans les quatre premiers mois de la grossesse extra-utérine2. Elle doit pourtant, je crois, être abandonnée à cause du danger d'hémorragie.
2° Grossesse e. u. avant le 5e mois, compliquée de rupture avec hémorragie interne grave. — La question du traitement par la laparotomie, discutée il y a quelques années, ne l'est plus aujourd'hui. Quand une hémorragie menace la vie d’une malade, il faut aller à la recherche de la source du sang, qu’il s’agisse d’une plaie extérieure ou d’une rupture intérieure. Temporiser, compter sur l’hémostase spontanée, c’est, dans la grande majorité des cas, laisser mourir la femmepourne pas assumer la responsabilité d’une opération cent fois moins grave que l’attente5; si elle ne succombe pas sur le coup, la malade mourra d’une seconde ou d’une troisième attaque hémorragique, ou des complications de l’énorme hématocèle ainsi constituée. Rares sont les faits où la guérison spontanée est venue justifier l’excès de prudence du médecin.
Relier4, dès 1872, avait osé hardiment formuler cette règle. Il appartenait à L. Tait 5 de la faire passer dans la pratique par une remarquable série de succès; sur 42 laparotomies, il a eu 40 succès.
5° Grossesse e. u. après le 51' mois; enfant vivant. — L’indication opératoire peut être envisagée à deux points de vue différents : 1° la
' Czempin (Ibid.. 28 juin 1889; Centralbl. /. Gyn., 1889, n° 51, p. 552) cite un cas où cet accident s’est présenté; il s’agissait d'une grossesse intra-ligamentaire de 4 mois avec adhérences générales au cæcum et à l'intestin grêle.
2 G. Thomas (Amer. Journ. of Obstet., 1875, 1. VIII, p. 517. 522) : grossesse au 5° mois, hémorragie grave par blessure du placenta, accidents septicémiques, guérison. — O Hara (Ibid., 1878, p. 525) : grossesse au 4“ mois; hémorragie, mort de péritonite le 5° jour. — P. Ziveifel (Lnc. cil.) : 2 cas. dans la première moitié de la grossesse, avec 1 mort par péritonite. — Schauta (Loc. cil., p. 47) cite 5 cas de cet ordre avec 1 mort. — Totii. Beitr'agc zur Frage der ektopischen Schvvangerschaft l/ré. /'. Gyn., 1890, t. 11. p. 444) en rapporte 8 cas avec I mort. — Voir aussi la discussion à la Société de Chirurgie (Huit, cl Mém., 1896, t. XXII, p. 60 et suiv.).
3 Schauta (Beitrâge zur Casuistik, etc., Prague, 1891, p. 45), sur 122 femmes atteintes de grossesse extra-utérine avant h1 5e mois et traitées par l’expectation, a relevé 115 morts (de 1876 à 1891); au contraire, sur 121 femmes qui furent opérées, 19 seulement moururent.
4 Kei.i.er. Loe. cil., p. 59.
5 !.. Tait. Brit. med. Journ., 1884, t. I, p. 1250, t. II. p. 517, Ibid., 1885. t. I. p. 778, et Lectures on eclopic pregnancy, Birmingham, 1888. Schwarz (Verhandl. des 2° Kongress der deutsch. Gesell. /'. Gyn., 1889, p. 70) opéra une femme qui n’avait plus de pouls, et trouva 5 litres de sang dans la cavité du péritoine; guérison. L'accident avait eu lieu à la tin du 2* mois. — La première opération de ce genre, faite en Allemagne, appartient à Frommei..
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. — TRAITEMENT. 1131
vie de la mère seule1; 2° la vie de la mère et de l’enfant, à la fois.
Lorsqu’on s’est préoccupé uniquement de la vie de la mère, on a préconisé d’attendre jusqu’à ce que le fœtus succombât spontanément, avant le terme de la grossesse, comme cela a lieu dans un certain nombre de cas, ou de provoquer au besoin la mort du fœtus par un des moyens indiqués plus haut (injection de morphine, électricité). On a de plus recommandé de n’opérer que deux mois après la mort du fœtus pour avoir moins de chances d’hémorragie, complication qui paraît à certains opérateurs la plus redoutable. Les partisans de l’opération d’emblée font au contraire remarquer que si l'opération faite après la mort du fœtus expose moins à l’hémorragie, elle expose davantage à la septicémie : celle-ci peut se montrer rapidement, avant que les deux mois nécessaires à la cessation complète de la circulation placentaire se soient écoulés, but que poursuit l’expectation et terme qu’elle s’est assignée. Les périls sont donc compensés et on ne saurait attacher d’importance à cette considération.
Il en est tout autrement si l’on se préoccupe de conserver à la fois la vie de la mère et la vie de l’enfant. Quoi qu’on en ait dit, celle-ci ne saurait êlre négligée, sous prétexte que le fœtus est souvent atteint de difformité et rarement viable. De très nombreux succès ont établi le contraire et l’on a fait trop bon marché de la vie du fœtus ectopique.
Lorsqu’on se trouve en présence d’une grossesse extra-utérine ayant dépassé le cinquième mois, on est en droit d’espérer pouvoir arriver sinon à terme, au moins assez près de lui pour obtenir un enfant viable. On doit alors tout mettre en œuvre pour parvenir à ce résultat et le meilleur moyen est de condamner les femmes à une immobilité absolue et à une hygiène sévère. On se tiendra d’ailleurs prêt à intervenir dès l’apparition du moindre accident pouvant menacer la vie de la mère.
A quel moment faut-il opérer? On doit choisir celui où le fœtus a des chances sérieuses de survie à l'aide de soins spéciaux (couveuses, etc.). On se basera, comme le recommande Frænkel, sur l’examen extérieur du fœtus, sur son volume appréciable à la palpation, pour juger du moment de l’intervention à laquelle on aura recours, de préférence entre huit mois et huit mois et demi.
Il serait pourtant imprudent de tarder davantage2, ce qui serait s’exposer au danger de voir apparaître les symptômes du faux travail qui
1 Litzsianx. Archiv f. Gyn ., 1889, t. XVI, p. 323, Ibid., t. XVIII, p. 1 et t. XIX, p. 96.
— II. Harris. Amer. Journ. of Obstet ., nov. 1887, p. 1154 ; Amer. Journ. of the mal. Sciences, août 1888, p. 262. — L. Meyer. Zeit. f. Gcb. und Gyn., 1888. t. XV, n° 1, p. 147. — 'Vertu. Beitràge zur Anal., etc., Stuttgart, 1888. — Fraipoxt. Soc. obst. et gyn. de Bruxelles, 20 oct. 1889 (anal, in Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 51, p. 897).
2 'V. Duncan. Lancet.., 1 mars 1890, p. 449. — C. Reed. Am. Journ. of Obst. 1890, p. 185.
— Fraenkel. Breslauer ârztl. Zeitschr., 1882, n° 7, p. 78.
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
est une condition des plus désavantageuses pour opérer. Toutefois, dans ces conditions on a pu sauver à la t'ois la mère et l’enfant comme dans un cas récent de Pinard et Potocki *.
Je ne m’arrêterai pas altx statistiques déjà anciennes de Maygrier2, Werth3, Harris4. Depuis lors la question a changé de face et les cas dans lesquels on a sauvé à la fois les deux vies se sont multipliés5.
Les succès paraissent principalement dus aux perfectionnements apportés dans la technique. On voit, par la lecture des observations, comment on peut, ici comme dans toute laparotomie, venir à bout des difficultés opératoires avec de la décision et de l’expérience. En outre, on se rend compte de l’exagération évidente de ceux qui représentent
1 Fonctionnement de la clinique Baudelocque , 1904, p. 82.
2 Maygrier. Terminaisons et traitement de la ç/rossesse extra-utérine. Thèse d'agrég., Paris, 1880.
3 Werth. Loc. fit., p. 142. — Xormann. Norsk. Maya:. f. Lœgevidenz , 4880. (. X. — Netzel. Tlyyiea, avril 1881.
4 lî. Harris. Extra-uterine pregpancy treated by cysl.ect.oniy, etc. (Amer. Journ. of the med. Sciences, sept. 1888, (. 11. p. 262).
5 Voici les cas, en grande majorité suivis de succès, publiés depuis le travail do Werth (1886), que j'ai relevés : I.azarewtcz, de KharkolT, Yratch, St-Pétersbourg, 1886, t. Vil, p. 76- 115, anal, in Rcperl. unie, d' Obstet, de Gyn., jnill. 1886, p. 277 : extirpation totale du sac; femme guérie; l’enfanta vécu 21 jours. — Breisky. Wien.med. Presse, 1887, n" 48, p. 1650: opération à huit mois de grossesse tubaire intra-ligamentaire ; extraction complète du sac et du placenta, guérison rapide de la mère; l’enfant, parfaitement viable, mourut trois semaines plus tard de phlébite de la veine ombilicale. — L. Brühl. Arch. für Gyn., t. XXXI, p. 404 : le sac fut suturé à la paroi abdominale. — John Williams. Transact. obstel. Soc., Londres, 1887, p. 482 : le sac ne fut pas extirpé, mais drainé. — Eastman, d’Indiana. (Amer. Journ.. of obst., sept. 1888, t. XXL p. 929 : il s’agissait d'une grossesse intra-ligamentaire de huit mois, sans rupture de la trompe; extirpation totale du sac, lavage, drainage, guérison. — L’enfant est bien conformé, vigoureux. — Olshausen. Deutsche med. Woch., 1890. n® 9, p. 174 : lor cas : opération quinze jours avant l’époque du terme. Suture du sac à la paroi, sans extirpation du placenta. Enfant vivant mais présentant plusieurs malformations, meurt une heure et demie après l’opération. — 2e cas ; opération quinze jours avant l’époque du terme. Grossesse tubaire, dont le sac s’était rompu sans hémorragie, six jours auparavant, transformée en grossesse abdominale; l’enfant est libre dans la cavité péritonéale. Extirpation du placenta et des restes du sac. L'enfant, à 12 mois pesait 691(1 grammes. — Au bout d’un an, nouvelle grossesse tubaire ; rupture au 2e mois, laparotomie, guérison. — Tueur. Zeitschr. fin • Geb. und Gyn., 1888, t. XV, n° 2. p. 584; grossesse ovarique ou tubo-ovarique opérée trois semaines avant le terme; résection partielle du sac, fortement soudé à la paroi abdominale, extraction du placenta, tamponnement du péritoine à la gaze iodoforniée ; guérison sans accidents; l’enfant vit et se développe. — Lawson Trit. Amer. Journ. of Obst.. mars 1888, p. 289. — Carl Braun. Soc. d’obst. et de gyn. de Vienne, 26 mars 1889 ( Centr . /’. Gyn., 1889, n® 56, p. 654) : grossesse abdominale; le placenta était fixé dans le cul-de-sac de Douglas, qui était tapissé d'une épaisse membrane, seul vestige du sac, ainsi que la partie supérieure de l’utérus et des ligaments larges. On dut lier de gros vaisseaux allant du mésocôlon iliaque au placenta, qu’on détacha ensuite; l’hémorragie força à faire la ligature élastique de l’utérus, l’hystérectomie, et le tamponnement du péritoine à la gaze iodoforniée; guérison lente de la mère; l’enfant mourut, douze heures après l’opération, de bronchite capillaire attribuée à l’aspiration du liquide amniotique. — G. E. Rein. Soc. d'Obstét. et de Gyn. de lvieff, 28 fév. 1890 (anal, in Annal, de Gyn.. fév. 1892, p. 156) : grossesse tubaire intra-ligamentaire; opération au 10- mois; kyste très adhérent; ablation du sac. L’enfant est vigoureux et se développe bien. — G. Lihotzky. Wien. klin. Woch., 1891, p. 184 : grossesse abdominale au 7- mois; résection partielle du sac; ablation totale du placenta; suture du reste du sac à la paroi abdominale; drainage. L’enfant est mort le second jour. — Taylor. Traits, of the Soc. obs. of London, 1891, p. 115 : grossesse abdominale à terme ; placenta laissé en place.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE. — TRAITEMENT
les fœtus ectopiques comme presque fatalement voués à la mort par des difformités ou une faiblesse congénitale. Du reste, quand bien même cette faiblesse existerait, on sail qu’avec le gavage et l'emploi des couveuses on peut faire vivre aujourd'hui des enfants autrefois condamnés; on ne doit donc plus hésiter à pratiquer la laparotomie primitive avec l’espoir de sauver les deux existences. Il est préférable de ne pas attendre les phénomènes du faux travail, comme le conseillentDuncan et Reed, parce que le fœtus succombe alors très rapidement.
Reste à résoudre la question du choix de l’opération destinée à extraire le fœtus. Comme règle générale, la laparotomie est indiquée, car elle permet de vaincre plus sûrement les difficultés opératoires qui peuvent se présenter.
13° jour, 2° laparotomie pour accidents septicémiques : ablation du placenta; guérison. L'enfant, qui avait des malformations, meurt au 5e mois. — V. Straucii. Sl-Peters. med. Woch., 15 août 1892 : opération à 7 mois ; grossesse tubaire rupturée : ablation de la trompe et du placenta. Déchirure de l’insertion placentaire : hémorragie arrêtée par une pince à demeure. Guérison. Enfant vivant pesant 1096 grammes. — Cmrobak. Wien. med. Woch.. 1891, p. 184: opération à sept mois et demi, ablation du placenta. Suture du sac à la paroi. Guérison. L’enfant meurt le 2e jour. — Schneider. Deut. med. Woch., 1892, p. 822 : opération au septième mois : ablation du placenta. Suture du sac à la paroi. Enfant mort au bout de 3 heures. — Frommel. Müncli. med. Woch., 1892, p. 1 : grossesse intra-ligainentaire ayant dédoublé le mésocôlon. Opération à terme. Ablation du placenta. Tamponnement du sac. Guérison. Enfant mort d’entérite à 3 mois. — M. Price. The Amer. Lancet, 1893, p. 368 : opération au 10e mois; le placenta est laissé en place. Suture du sac à la paroi. L’enfant vit. — Johnson, cité par A. Orrillaiid. Üe T intervention chirurgicale dans l a grossesse extra-utérine lorsque l'enfant est viable. Th. de Paris, 1894, p. 91 : grossesse intra-ligamentaire de neuf mois. Ablation du sac et du placenta. Guérison. L’enfant vit.
— Urbain. Bull, de la Soc. belge de Gyn., 1893, n° 7 : opération à terme. Ablation du placenta : résection et drainage du sac. Guérison. Enfant vivant du poids de 4 500 grammes.
— Guéniot in Orrillard. Loc. cil., p. 93 : grossesse abdominale de 8 mois et demi. Le placenta est laissé. Guérison. L’enfant, du poids de 2980 grammes meurt le 16° jour. — M'errer. Med. Bec., 24 nov. 1894 : opération 15 jours avant le terme. Ablation du placenta ; résection du sac. Guérison. L’enfant meurt le 4e jour. — G. Roncaglia. An. d'Obst. eide Gyn., mai 1895 : opération à 7 mois et demi. Grossesse tubaire rompue : on laisse le placenta. Guérison. L’enfant meurt le 25” jour. — A. Pinard. Bull, de T Acad, dernéd., 1895, t. XXXIV. p. 189 : opération près du terme : suture du sac à la paroi sans ablation du placenta. Guérison. Enfant du poids de 2730 grammes, est actuellement très bien portant. — A. Reismann. Cenlr. f. Gyn.. 1896, n° 1, p. 10 : opération près du terme : extirpation du placenta, de la presque totalité du sac et de l’utérus à cause d’une hémorragie. Drainage par le vagin ; fermeture complète du ventre. Guérison. Enfant vivant du poids de 2 660 grammes.
Dans les cas suivants l’enfant seul a été sauvé: Champnevs. Ilrit. med. Journ., 3 déc. 1887, t. II, p. 1213 : opération au 7° mois de la grossesse, le placenta est laissé en place; 1 mois après, mort par septicémie. — Carl Rhaun. Archiv fur Gyn., 1890, t. XXXVII, p. 187 : le «sac adhérait à la paroi abdominale ; le placenta fut enlevé; suture à l’endroit de cette insertion. — Stadfeldt. tlosp. Tidende, 1886 : opération à terme. Tamponnement du sac : placenta laissé en place. Enfant vivant. La mère est morte de péritonite. — Guéniot, in Orrii.i.ard. Loc. cil., p. 84 : opération à 7 mois et demi. Grossesse abdominale. Décollement partiel et accidentel du placenta : hémorragie arrêtée par tamponnement et forcipressure à demeure. Mort de péritonite au 6' jour. — Marchand, in Orrillard. Loc. cil., p. 95 : opération à terme. Extraction du placenta, suture du sac à la paroi, hémorragie secondaire el mort le 3° jour. L’enfant meurt à 8 mois, de convulsions. — Sippel. Deut. med. Woch., 1892, p. 826: opération à 7 mois. Rupture du sac, hémorragie considérable. Mort au bout de 29 heures. — Le Bec. Bull, cl Mém. Soc. de chir., 1891, t. XXII, p. 274 : opération à 8 mois. Le sac et le placenta laissés en place. Mort d’hémorragie au bout de deux heures.
Voici, enfin, quelques autres cas d’intervention diversement terminés : Sfaeth. Zeitschr.
GRÊSSESSE EXTRA-UTERINE.
Je la crois très préférable à la colpotomie, qn i inet moins à l’abri des dangers résultant de l'hémorragie1.
Technique de la laparotomie. — La première partie de 1’ opération consiste dans l'ablation du fœtus, la seconde est relative soit à l’ablation du sac, soit à la marsupialisation.
Aussitôt après l'incision abdominale, on doit placer des sutures provisoires unissant le sac à chacune des lèvres de la plaie, ce qui peut être fait rapidement à l'aide d’un surjet. On ouvrira alors couche par couche le sac, en commençant si possible en son point le plus mince et en pinçant à mesure les vaisseaux. On fera grande attention de ne pas inciserai! niveau de l'insertion du placenta, dont l'hémostase est difficile.
Le sac ouvert, on pratique l ablation du fœtus, qui est saisi de préférence par les pieds et extrait rapidement -, ligature et suture du cordon.
A ce moment se pose la question du traitement qu’on fera subir au sac fœtal. Le traitement idéal est évidemment l'ablation du sac aussi complète que possible, qui simplifie et abrège considérablement les suites de l’opération. Longtemps redoutée outre mesure, par craintede l’hémorragie, l’extirpation compte actuellement des partisans de plus en plus nombreux. Le meilleur moyen de perdre peu de sang est d’opérer avec rapidité; si l’on rencontrait des adhérences trop fortes avec l’intestin, on réséquerait à ce niveau des parcelles du sac qu’on laisserait adhérentes plutôt que de risquer de compliquer l’opération par une suture intestinale; on devrait seulement faire ensuite un tamponnement à la gaze aseptique ou faiblement iodoformée.
Cette opération hardie a d’abord été préconisée par Litzmamr, qui a proposé d’enlever complètement le sac et son contenu, fœtus et placenta, de manière à pouvoir amener la guérison rapide, comme
fin- Geb. uiid Gyn., 1889, t. XVI. p. 269: opération on pleine péritonite causée par la rupture du sac. Suture du sac à la paroi. — .1. I'iiice. Obs. communiquée à Harris. Loc. cil., p. 264 : rupture du sac; le placenta, très adhérent, fut laissé en place. — Hii.debrandt. Berl. lilin. ! Yocli., 20 juillet 1885. p. 465: dans le premier cas, le sac est laissé en place; drainage. Dans le second cas, le placenta, très adhérent, n’avait pu être enlevé. — (1. Beisone. Gaz. med. di Torino , 1881, t. XXX11, p. 555. — Sciiauta. Loc. cil., p. 6; le sac fut enlevé; 1 enfant ne lit que quelques inspirations. — Olsiiausen. Loc. cit., p. 171 : opération deux semaines et demie avant le terme. Ni le sac ni le placenta n’avaient pu être enlevés. Déhiscence de ce dernier au bout de 24 j ours . L’enfant n’a vécu qu’une heure et demie. — Rociiel (d'Anvers). Société de Gynécologie et d’Obstét. de Bruxelles (in Cent. /'. Gyn., 1892. n° 7. p. 155) : le sac ne fut pas enlevé, mais traité par la marsupialisation. — Pinard e* Segond. Fonctionnement de la clinique Baudelocque , 1901, p. 75, Grossesse extra-utérine opérée au voisinage du terme. Enfant vivant, mort peu après. Extirpation totale, guérison.
Pinard et Second. Fonctionnement de la clinique Baudelocque , 1905, p. 85. Mort du fœtus
au 7' mois. Rétention pendant 5 mois. Extirpation totale, guérison. — Potocki et Bender. Annales de Gyn. cl d’Obst., oct. 1904, p . 58 1 . Grossesse extra-utérine rompue au 0c-7'- mois, grossesse abdominale secondaire avec mort et rétention du fœtus à nu au milieu des anses intestinales. Extirpation totale du fœtus et du placenta 10 mois après le début de la grossesse. Guérison.
1 La première observation incontestable d’élytrotomie suivie de l’extraction d’un enfant viable est celle de Matiiieson [Traits, obslel. Soc., Londres, 1885 t. XXM, p. 152), commumuniquée par Mac-Calluji. — Cette observation est celle dont parle Sciiauta [Loc. cit.) dans sa statistique.
2 Litzmann. Arch. /'. Gyn., 1882, t. XIX. n° I, p. 96.
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. — TRAITEMENT. 1135
après un hémato-salpinx ou un pyo-salpinx. Cetle opération, dite radicale, n’a pas d’abord donné d’aussi bons résultats que la méthode conservatrice du sac. Maygrier, en 1886, ne connaissait que 17 cas d’ablation du sac. Werth, sur 11 cas rassemblés (en 1886), comptait 4 morts et? guérisons, soit 56 pour 100, tandis que sur 40 cas où le sac avait été conservé, il y avait 14 morts et 26 guérisons, soit 55 pour 100. Mais, depuis, ce procédé a été fréquemment mis en usage et a donné une série de remarquables succès, avec enfant vivant. Dans plusieurs de ces observations, il y avait des adhérences étendues à l’intestin qui n'ont pas empêché la guérison. Werth1, qui a réuni les cas de laparotomie pour grossesse à terme, publiés de 1887 à 1889, a trouvé que, sur 9 opérations, 1 seule avait été faite sans ablation du sac. Cetle série n’a donné que 2 morts. J’ai pu moi-même en rassembler un nombre beaucoup plus grand, portant sur lapériode de ces dernières années, et complétant, par suite, les séries données par Maygrier et par Werth, dans son premier grand travail (page 1152, note 5). Ces faits, je le rappelle, sont relatifs à des opérations pour l’extraction d’enfants vivants. En voici d’autres, après la mort du fœtus : Hofmeier2, 1 cas, mort; Kuznetzky3 4 5, 2 cas, guérison; Sutugin, 2 cas, guérison ; Muratow, 1 cas, guérison; Sajaïsky, 2 cas, guérison; Kadjan, 1 cas, guérison; Slaviansky, 1 cas, guérison; Quénu\ 1 cas, guérison; Wiedow3, 1 cas, guérison; Olshausen6, 5 cas, guérison; Matlakowski7, 1 cas, guérison; Rein8, 1 cas, guérison ; Odenthal9, 1 cas, guérison ; Porak10, 1 cas, guérison; Fantino11, 1 cas, guérison; Schauta12, 1 cas, guérison; Frommel13, 2 cas, 2 guérisons; Mordecai-Price14, 1 cas, guérison; Folet13, 1 cas, guérison; Oliver16, 1 cas, guérison; Rochet17, 1 cas, guérison;
1 Werth. Verhandl. der Versamml. der deutsch. Ges. f. Gyn., Fribourg', 1880. [Arch. f. Gyn., 1889, t. XXXV, p. 513.)
2 Hofmeier, cité par Falk. Tubo-ovavial Schwangerschaft. Dissert, inaug., Berlin, 1887.
3 Kuznetzky, Sutugin, Muratow, Sajaïsky, Kadjan, Slawiansky, cités par ce dernier : Soc. obst. cl gyn. de Saint-Pétersbourg , 23 fév. 1889 (anal, in Centr. f. Gyn., 1889, p. 834). Les cas de Kuznetzky, et de Sutugin sont aussi mentionnés, à propos du cas de Lazarewicz, par Massautinoff. (Répert. univ. d'obst. et de gyn., 1886, p. 277.)
4 Quénu. Huit, et Mém. de la Soc. de Cfiir., 10 avril 1889, p. 318.
5 Wiedow. Verhandl. des 3e Congress der Deulschen Ges. f. Gyn., Fribourg, 1889 . [Centr. fur Gyn., 1889, n° 29, p. 502).
0 Olshausen. Ueber Extra-uterinschwangerschaft, etc. ( Deutsche med. Woch., 1890. n° 9, p. 175 et n» 10, p. 102, 195).
‘ Matlakowsky. Archiv f. Gyn., 1890, t. XXXVIII, p. 567.
8 Rein. Soc. obslét. et gyn. de liieff, 1890. ( Repert . univ. d' Obstet . et de Gyn., 1891, p. 421.)
II Odenthal. Soc. d'Obstét. de Leipzig, 15 déc. 1890. [Centr. f. Gyn., 1891, p. 239.)
III Porak. Bull.de la Soc. Obst. et Gyn.de Paris, 1891, 12 mars.
11 Fantino (de Turin). Rio. di Ost. e gin., 1891, n° 7.
12 Schauta. Loc.cit., p. 6.
13 Frommel. Münch. univ. Woch., 1892, p. 1.
14 Mordecai-Price. The aineric. Lancet, 1898, oct. p. 568.
13 Folet. Ann. de gyn., 1896, t. XLV, p. 190.
10 Oliver. Sein. Gyn., 1898, p. 522.
4' Rochet. Sein. Gyn., 1898, p. 56.
Pozzi. — i" édit.
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
Jayle1, I cas, guérison ; Gourdet2, I cas, guérison ; Gutierrez3, 1 cas, guérison; Lcjars4, 1 cas, guérison.
Quoique l’ablation totale du sac soil théoriquement préférable, il est des cas dans la pratique où l’on ne saurait y procéder sans danger. Tels sont ceux où la femme présente un état de faiblesse qui rend dangereuse une perte notable de sang ou une opération de longue durée. On peut alors mettre en usage un autre procédé, celui de la conservation totale ou partielle du sac avec marsupialisation.
Le sac sera lixé à la paroi abdominale par des sutures en ayant soin de ne pas pénétrer si possible dans l’intérieur de la poche, mais de faire cheminer l’aiguille dans ses couches superficielles. On peut avec avantage réséquer la plus grande partie des parois du kyste, de manière à diminuer l’étendue de la poche, dont les parois devront s’exfolier. Certains auteurs ont recommandé le drainage vaginal par le cul-de-sac postérieur, à l’aide d’un gros tube perforé ou d'un tube en croix. Cette pratique ne me parait recommandable que si les poches s’enfoncent profondément dans le Douglas, et le drainage vaginal ne saurait jamais être, à mon avis, que l’auxiliaire du drainage abdominal3 *. Avant d’y procéder, on a préconisé de momifier le placenta à l’aide d’un mélange de poudre de tanin et d’acide salicylique (Freund) ou mieux avec du benzoate de soude (Wertli)0 qui n’a pas l’inconvénient, comme le précédent, de prolonger outre mesure l’élimination du placenta. On tassera ensuite au fond de la poche des bandelettes de gaze aseptique ou faiblement iodoformée autour d’un gros drain en caoutchouc ou en verre, de manière à assurer exactement le drainage. La guérison a lieu lentement par granulation : le placenta se détache peu à peu et l’on assurera la détersion de la poche par des pansements réguliers et des lavages antiseptiques (solution faible de naphtol.de permanganate de potasse, d’eau oxygénée fortement étendue, etc.)7.
4° Grossesse e.-u. après le 5" mois ; enfant mort récemment. —
1 F. Jayle et L. Deliierm. Rev. de Gyn. et de Chie, abd., 1000, p. 00.
- Gourdet. Congrès de Chie.. Paris, 1903, p. 785.
3 Gutierrez. Revista Ibero-Amevicana de Ciencias médiras, mars 1904, et Rev.de Gyn. et di’ Chie. abd.. 1904, p. 553.
4 Lejars. Bull, de la Soc. de Chie., 1904, 23 novembre (v. la discussion).
5 Martin [Berl.Ulin. Woch., 19 déc. 1881. p. 217) a réséqué dans un cas la plus grande partie possible des parois du kyste, puis il a suturé ce qui en restait, de manière à isoler parfaitement l'intérieur du sac de la cavité péritonéale; il draina ensuite par le vagin.
0 Wertu [Lac. cit.) reproche au mélange de tanin et d'acide salicylique (Freund) de prolonger l'élimination du placenta. C’est pour cela qu’il préfère le benzoate de soude.
~ Megri [Ann. di Obstet ., mars 1885) a rapporté un cas où il referma complètement le ventre, après avoir nettoyé entièrement le kyste sans extraire le placenta, qu'il fut impossible de trouver. Fa malade guérit sans accidents. — Braitwaite ( Obstet . Trans., Londres, 1880, t. XXVIII, p. 33) a laissé en place le placenta largement adhérent sur le fond de l'utérus et les parties voisines; drainage, guérison sans expulsion du délivre. — Ces faits sont curieux et montrent la tolérance et la résorption possible de ces parties, mais ils ne sauraient servir de base à des modifications de la technique opératoire.
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. — TRAITEMENT
Peut-on pratiquer la laparotomie dans les premiers jours qui suivent la mort du fœtus? La grande majorité des auteurs s’est jusqu’ici prononcée pour la négative1. Parry est allé jusqu'à préconiser l’expectation indéfinie et l’attente, soit de la transformation curatrice en lithopædion, soit des accidents d’élimination spontanée à laquelle on aurait simplement à venir en aide. Moins absolus, Litzmann, Werth, Maygrier et Pinard2, se basant sur les résultats statistiques déjà anciens, et par crainte de l’hémorragie, ont conseillé d’attendre jusqu’à l’oblitération de la circulation placentaire. Mais l’époque de cette oblitération est très douteuse; quoiqu’on l’ait approximativement fixée à deux mois, on a vu le décollement du placenta donner lieu à une hémorragie foudroyante, au bout de trois mois3 4. On peut donc être privé de tous les bénéfices de l’attente, et en outre, expose)' la femme à de nouvelles complications. En effet et, c’est là un point sur lequel il faut insister, dans la léthalité des opérations secondaires, c’est-à-dire différées, il serait juste de faire entrer en ligne de compte les morts qui sont le résultat de l’expectation elle-même, les septicémies ou péritonites intercurrentes, ayant rendu malheureuse une intervention qui, quelques mois plus tôt, se présentait dans des conditions favorables.
Si l’on considère les excellents résultats que donne actuellement la laparotomie précoce, on sera autorisé, je crois, à réformer le procès qui lui a été fait par mes devanciers, et à l’adopter comme règle N L’invasion de la fièvre et les prodromes d’une septicémie, loin de contre-indiquer l’opération, la rendraient urgente. On a sauvé des malades, en pareil cas.
La laparotomie devra être suivie presque toujours de l’ablation totale du fœtus et du sac.
1 Parmi les premiers partisans de l’opération primitive, je citerai toutefois Kelt.er, Kiwiscii,
ScHRÔDER, FraNKEI. et HoFMEIER.
- Pinard. Dict. Encycl. des Sciences méd., 1880, art. Grossesse extra-utérine.
3 Kirki.ey. Amer. Journ. of Obstet., fév. 1885, p. 100 : mort quatre heures après l’opération.
4 Voici les données statistiques sur lesquelles se basaient les partisans de l’abstention complète ou des opérations secondaires ; elles sont toutes antérieures aux beaux succès obtenus, dans ces dernières années, par l’opération primitive, et je ne les donne qu’à titre de documents : Parry ( Loc . ait.) avait trouvé que sur 188 cas publiés, abandonnés à la nature, 00 femmes avaient succombé, ce qui donne une mortalité de 52,6 pour 100; mais, d’après IIuTciiiNsoN (Med. Times and Gaz., 1800. t. II, p. 50, 77, 105, 152; Lancet , 1885, t. II, p. 71), sur 75 cas de rétention du fœtus mort où l’on n’intervint pas, 18 femmes seulement ont succombé, ce qui réduit la mortalité de 24,6 pour 100. — C’est surtout d’après ces chiffres que Tarnier et Bodin (Loc. cit., p. 566) « inclinent vers l’expectation ».
Maygrier (Loc. cil., p. 157) a réuni 70 opérations secondaires (après la mort du fœtus, 2* moitié de la grossesse); il a trouvé 25 morts, soit une mortalité de 55,7 pour 100. Sa statistique comprend des castrés anciens qui ne peuvent guère compter aujourd’hui.
Werth (Loc. cil., p. 159). dans un travail postérieur de quelques mois au précédent, a publié une série moins nombreuse, mais réduite aux opérations faites de 1880 à 1886, et contrôlées avec grand soin. Sur 55 cas ainsi recueillis (40 sans extirpation du sac, 1 1 avec extirpation, 2 avec tentative infructueuse d’extirpation), il a trouvé une mortalité de 57,7 pour 100.
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
On doit alors modifier la technique décrite pour le cas où l'enfant est vivant et faire tous ses efforts pour extirper le sac en totalité sans l’ouvrir, son contenu pouvant être une source d’infection.
On peut être amené dans ces cas-là à pratiquer simultanément l'hystérectomie lorsque ! utérus est trop fortement adhérent; mais on ne doit s’y résoudre qu’à la dernière extrémité.
Dans certains cas où la grossesse ectopique s'est développée entre les feuillets du ligament large etest franchement latérale, il peut être avantageux de substituera l’incision médiane une longue incision latérale parallèle au ligament de Poupart. J'ai pu ainsi, dans un cas, pénétrer directement dans le kyste sans entrer dans le péritoine et extraire un fœtus de six mois, macéré1.
La marsupialisation du sac peut devenir une opération de nécessité dans les cas où l’ablation totale parait trop dangereuse. Après avoir fixé exactement le kyste à la paroi abdominale, on le nettoiera et on le désinfectera le plus possible avant d’y établir un drainage (voir ci-dessus, page 1156).
5° Grossesse e.-u. après le 5r mois; enfant mort depuis longtemps. — Lorsque la mort du fœtus est très ancienne, que la tolérance parait établie, qu’on peut espérer voir se produire la transformation heureuse en lithopædion, est-il sage d’intervenir et de faire courir les risques d’une laparotomie et de l'extirpation totale à une femme qui jouit d’une parfaite santé? Je crois que, même alors, l'opération doit être pratiquée en vue de l’avenir. Il faut se rappeler, en effet, que la tolérance du fœtus ectopique est toujours précaire, que la décomposition de l’œuf et l’infection consécutive du péritoine peuvent survenir tant que le lithopædion n’est pas définitivement constitué, et que même alors, quoique plus rarement, une infection suivie de suppuration expultrice peut causer les accidents les plus graves.
La colpotomie postérieure a souvent été employée avec succès depuis une époque très reculée (Baudelocque2 3). Lorsqu’il s’agit d’un enfant mort depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois, les craintes d’hémorragie sont considérablement diminuées ; en outre, l’opération est rendue parfois Irès facile par la situation du kyste fœtal qui déprime le cul-de-sac postérieur du vagin. Je l'ai plusieurs fois pratiquée, pour des
1 La femme qui était en pleine infection a guéri. J’ai pratiqué cette opération en 1892 à
Athènes à l'hôpital Evangelismos, dans le service de mon ami regretté le professeur Calvani.
3 Baudelocque. L'art des accouchements , Paris, 1815, t. II, p. 183. — La première opération d’élytrotomie aurait été faite en Amérique, par John K inc [Med. Rcpository, New York, 1813, p. 358, indication donnée par Parry, loc. cil., p. 258) pour un enfant vivant, à terme, sauvé ainsi que la mère. Cette observation est douteuse. — Caignon ( Lancette franc., 1829, p. 155), a publié l’observation d’un fœtus développé dans le pavillon de la trompe gauche; opération « particulière » (élytrotomie). Le fœtus, âgé de six mois et demi, fut extrait vivant. — Deux ans auparavant, Norman (Med. chir. Transact of London, 1827, t. XIII, p. 518) avait fait connaître une observation d’élytrotomie pour fœtus mort.
GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. — TRAITEMENT
fœtus de 5, G et 7 mois. II est contre-indiqué d’essayer d'extraire le sac : on doil se contenter d’enlever le fœtus et les débris facilement accessibles, d’établir un bon drainage et de faire des injections détersives. Le sac s’exfolie peu à peu et la guérison est toujours de longue durée '.
On pourra avoir recours à cette opération lorsque l’engagement du kyste dans l’excavation la rend particulièrement facile. Mais, en général, la laparotomie suivie de l’extraction du sac paraît devoir lui être préférée.
6° Kyste fœtal ancien suppuré, avec fistule. — Si l’on se trouvait en présence d’un cas où la suppuration serait révélée par les symptômes généraux, même sans qu'il y eût formation d’abcès de voisinage par où tendrait à se faire une élimination, on ne devrait pas hésiter à pratiquer la laparotomie, à extraire le fœtus et, autant que possible, le sac infecté.
S’il existe un abcès, on l’ouvrira par une incision dans le point où il fait saillie, soit au niveau des parois abdominales1 2, soit au niveau du cul-de-sac du vagin, et l'on ira à la recherche de l’ossuaire fœtal. On sera souvent aidé par l’existence d’une fistule qui permettra au stylet de pénétrer sur le petit squelette et servira de guide pour l’incision du sac. Cette opération de l'extraction est bénigne si l’on prend soin, ensuite, de bien faire l’antisepsie du sac, qui est généralement très infecté. J’ai eu l’occasion d’enlever ainsi par le rectum, où s’était produit une ouverture spontanée, tout le squelette d’un fœtus dont l’élimination tentait vainement de se faire par cette voie. La malade, qui se trouvait dans le service de Gallard, guérit rapidement, grâce à des lavages antiseptiques réguliers de la cavité de l’abcès, qui était excessivement fétide.
La laparotomie peut s’imposer si l’ouverture fistuleuse s’est faite dans une région difficilement accessible, comme la partie supérieure du rectum ou la vessie. Celte dernière élimination est très rare. Winckel3 n’en a réuni que 12 exemples publiés.
On a également pratiqué en pareil cas la taille vaginale (P. Muller)4, la colpotomie et la taille sus-pubienne (Werth)3, la dilatation de l'urè-
1 Cf. À. Pinard, documents pour servir à l'histoire cle la grossesse extra-utérine. [Annal, de Gy n., avril 1889, t. XXXI, p. 216, et Semaine niéd., 1891, p- 347).
2 Les gastrotomies, faites en pareil cas, ne sont pas assimilables aux laparotomies transpéritonéales faites dans le but d’aller évacuer ou extirper un sac fœtal libre dans l'abdomen. Ce sont les seuls cas qui eussent donné des succès aux anciens chirurgiens. Le premier en date est celui de Primerose (1594), puis celui de F. Plater (1597) et, un siècle plus tard, celui de Cai.vo (1714). Quant à la laparotomie proprement dite, Levret l’avait déclarée trop dangereuse, à cause de l’hémorragie ; Baldelocque, plus hardi, l’a proposée en indiquant même la nécessité de ne pas toucher au placenta, dont l’élimination devait être conliée à la nature. Mais c’est M’Knigiit ( Ment . of the med Soc. of London, 1795, t. IV, p. 542) qui l a, le premier, pratiquée pour un fœtus mort et Heim ( Horn’s Arch., n. s., 1812, t. I, p. 1 et suiv.) pour un fœtus vivant.
3 K. Wixckei.. Ueber den Durchbruch extra-uteriner Fruchtsâcke in die Blase. ( Samml . lilin. Vortràge, mai 1890. n” 5.)
4 P. Muller. Arch. f. Gyn., 1881, t. XXX, p. 78.
3 Wertii. Beitrâge, etc., 1877, p. 127 (observât. V).
GROSSESSE EXTRA-UTERINE.
tre (Winckel) et son débridement (Littlewood)1, pour pouvoir aller chercher avec l’index l’orificê du sac, l’agrandir, en extraire avec des pinces les os du fœtus, puis le déterger par des injections et permettre la guérison par granulation. La laparotomie me parait préféra b e à ces manœuvres aveugles, longues et compliquées.
7° Grossesse dans une corne utérine rudimentaire. — Abandonnés à eux-mêmes, les cas de ce genre ont donné 25 morts sur 50 cas dans les six premiers mois (Bandl). Il faut donc se hâter d’intervenir parla laparotomie. L’opération est infiniment plus simple que dans les cas précédents. Elle a été faite six fois avec cinq succès, au moment du terme, ou longtemps après lui: la corne utérine supplémentaire a été enlevée, comme l’est tout l’utérus dans l’opération de Porro. Une malade de Songer accoucha deux fois, après l’opération2.
' Littlewood. Lancet , 3 avril 1 880, t. I. p. 637.
2 Voici 1rs premiers cas dans lesquels on a enlevé la corne rudimentaire d'un utérus gravide : Kœbkrlé (1865), Salin (1880), Wertii et Litzmanx (1881), SXnger (1882), Wiener (1885): 1 mort dans le cas de Wertii et I.itzsian.n. Dans une seule de ces observations, celle de Sanger, le diagnostic avait été fait à l'avance ; dans les autres cas, on avait pensé à mie grossesse extra-utérine. — Sanger. Cenlralb. /'. Gijn., 1883, p. 324. — 11. Wiener. Aï ch. /'. Gyn., 1885, t. XXVI, p. 234. — Wyder. Ibid., 1800, t. XXXVII, p. 182. — L. Landau. Deutsche med. Woch., 1890, p. 594.
Mac Donald [Obst. Traits, of Edinburgh, 1884-1885, p. 77) a pratiqué l'hystérectomie (Porro) avec succès pour une grossesse développée dans une corne rudimentaire : le fœtus macéré pesait cinq livres; on avait cru à un corps fibreux. Guérison.
