TRAITEMENT DES KYSTES DU VAGIN
Les kystes hydatiques1 du petit bassin ont pu faire saillie dans le vagin, soit dans la cloison vésico-vaginale, soit dans la cloison rectovaginale et ont simulé des kystes proprement dits.
Traitement. — On peut appliquer ici les différentes opérations qui ont été préconisées pour d’autres kystes sous-muqueux, par exemple pour la grenouillette. La ponction ou l'incision seules sont absolument insuffisantes. La ponction suivie d’injections caustiques risquerait de provoquer une inflammation excessive pouvant se propager à la vessie ou au péritoine; il peut, en effet, exister des connexions ou des prolongements inattendus de la cavité kystique. Le chirurgien aura plutôt à choisir entre l’extirpation complète ou partielle. Le premier procédé sera préférable, si la tumeur est facilement accessible, comme lorsqu’elle siège près de la vulve. Toutefois la dissection est alors très difficile, à cause de l’adhérence de l’urètre et de la vessie au plan profond et au voisinage. Elle devient même presque impossible, si le kyste s’est rompu pendant l’opération. Pour obvier à ces inconvénients, j’ai, dans un cas, mis à profit le procédé (pie j’ai décrit, depuis longtemps, pour faciliter la dissection de certaines poches kystiques2. Après avoir vidé la tumeur, je l’ai remplie de blanc de baleine, que j’ai fait solidifier par une application de glace, et j'ai ainsi très facilement disséqué la tumeur. La plaie est immédiatement réunie par une suture continue au catgut, à étages superposés.
L’excision partielle sera préférable pour les kystes siégeant au tiers supérieur du vagin vers la paroi postérieure; la tumeur sera embrochée avec un tenaculum, et l’on emportera d’un coup de ciseaux un segment de la poche avec la muqueuse qui la recouvre. Schrôder recommande de suturer ensuite la tranche de la muqueuse vaginale au bord sectionné de la poche, de manière à maintenir l’ouverture béante. Cette précaution me paraît inutile; il suffira de tamponner le fond du kyste à la gaze; la partie profonde qui n’aura pas été enlevée s’exfoliera spontanément.
1 Schatz. Beitràge mecklemb. Aerzte zur Lehre von de r Ec hinocoecenkran kheit . Stuttgart!, 1885.
2 S. Pozzi. Procédé pouv favoriser la dissection et l'ablation de certains kystes à contenu liquide ou demi-liquide [Bull. et Mëm. de lu Soc. de chir., 1878, p. 715).
TUMEURS UU VAGIN
Fibromes et Polypes.
Los fibromes du vagin, sans être très fréquents, s’observent encore assez communément. Bien connues depuis les travaux de Kleinwachler1, de Hocheblave2, de Braun3, ces tumeurs ont fait l’objet de plusieurs études importantes parmi lesquelles je citerai celles de Klien'\ de Smith5, de G. Potel6 et de R o 1 1 i 11 7 .
Anatomie pathologique. — Les corps fibreux du vagin peuvent parfois avoir leur point de départ dans l’utérus et descendre peu à peu en dédoublant la cloison recto-vaginale, mais ils prennent habituellement naissance sur place.
Le siège de prédilection de la tumeur est la partie inférieure de la paroi antérieure du vagin. Ils peuvent être très adhérents à l'urètre 8 et empiéter sur la vulve9. Leur volume est généralement petit; on en a pourtant cité qui pesaient plus de 2 livres10: ils peuvent se pédieuliser et prendre la forme de polypes: on a observé te ramollissement et l'œdème, comme pour les corps fibreux de l'utérus; ils peuvent aussi se mortifier superficiellement et s'ulcérer.
Leur structure" est analogue à celle des corps fibreux de l’utérus: ils
I Kleinwaciiter. — Zeit.f. Heilkunde, 1882, t. III, p. 555.
- Rochbblave. Étude des fibromes et fibro-myomes du vagin. Tinsse de Montpellier, 1885.
3 Braun. Wiener med. Woch., 1885, p. 1574.
4 Ivlien. Monatsschrift fin • G. u. G., t. VII, p. 564.
5 Smith. Americ. Journ. of obst., 1902, p. 145.
6 II. roTEL.be libro-myome du vagin. Rev. de Gyn. el île Chir. abd., 1903, p. 587.
7 Rouas. Les tumeurs solides et primitives du vagin. Thèse de Paris, 1905.
8 Tillaux. Fibro-myome de l’urèthre [Annal, de Gyn., sept. 1889. t. XXXII. p. 161). Il s’agit manifestement, dans cette observation, d’un corps fibreux du vagin adhérent à l’urètbre. — Griffith (A'oe. obst. de Londres. 6 juil. 1889, in Cenlr. f. Gyn., 1889, u" 50. p. 877) a observé un cas de fibrome adhérent à l’urètbre tout à fait analogue. — Baury. Thèse de Paris, 1896. — Laurent. Thèse de Lyon. 1895-96.
9 E. Frankel. Orangengrosses hreitbasiges Fibromyom (1er Vagina und Vu I va. Enucléation. Iteilung (Biesl. ârztl. Zeilsclir., 1887, t. IX. p. 59).
10 R. IIastexpflug (Ucber vaginale Myonic Dissert, inaug., loua, 1888) a rapporté une observation de la clinique de Sciiultze, où le corps fibreux du vagin atteignait des dimensions extraordinaires. Née de la paroi antérieure du vagin, à gauche du museau de tanche, la tumeur remplissait totalement le canal et arrivait, d'une part jusqu’à la vulve, d'autre part jusqu’à un travers de main de l'ombilic, en soulevant l'utérus; elle était eu partie gangréncc.
On trouvera d'autres exemples de gros fibromes dans les travaux suivants : A. Leweiis. Fibroid tumor of the vagina ( Transacl . obslct. Sac. of London. 1887. t. XXIX. p. 299). — Tciiumciiin. Journal russe d'obstét. el de gyn., t. I, n° 7 et 8 (anal, iu Cenlr. /'. Gyn., 1888, n»7. p. 111). - P. Strassmann. Zur Kenntniss der Neubildungen der Scheide (Ibid., 1891. p. 825).
II On a décrit des polypes muqueux Bkigkl, Ixloii). résultant de l'hyperplasie partielle de la muqueuse vaginale (Breisky. Die Kranhh. der Vagina, 1886. p. 162). Certaines de ces productions, qui sont d'ailleurs très rares, paraissent renfermer des dilatations lypiphatiques considérables, ce qui justifierait la comparaison avec le molluscum pendulmn de la vulve, et la dénomination d ’elephantiasis mollis, sous laquelle Meinert a décrit une pièce qu'il a présentée à la Soc. gyn. de Dresde (12 avril 1888).
SARCOME DU VAGIN.
sont habituellement constitués par un mélange de fibres musculaires lisses et de tissu conjonctif. On connaît cependant quelques cas de myomes purs* et de fibromes purs1 2.
Étiologie. — On les observe surtout dans l’âge moyen de la vie; on en connaît des exemples chez de très jeunes enfants (Trâtzl, Wilson, A. Martin)3.
Symptômes. — Ils dépendent surtout du volume des tumeurs; très petites, elles passent inaperçues ou déterminent à peine un peu de leucorrhée; plus grandes, elles provoquent des hémorragies4 5 et des phénomènes de compression, spécialement du côté de la vessie; on a noté des cas où un corps fibreux du vagin avait été une cause de dystocie.
Diagnostic. — Il ne peut être rendu incertain que par les changements amenés dans la tumeur par l’œdème ou l’ulcération. On pourrait alors croire à un cancer. L’étude exacte des connexions permettra de distinguer un polype du vagin d’un polype de l’utérus, d’un prolapsus, d’une inversion.
Si le fibrome est développe dans la cloison urétro-vaginale, il est difficile de dire à quel conduit il se rattache.
Traitement. — Il consistera dans l'énucléation des tumeurs sessiles et dans la section du pédicule des polypes. On procédera comme il a été indiqué au chapitre du traitement des corps fibreux de l’utérus,
POLYPECTOMIE, MYOMECTOMIE (p. 586).
SARCOME
Étiologie. — Le sarcome du vagin est généralement considéré comme étant d’une grande rareté. Toutefois, on en compte aujourd'hui un certain nombre d’observations qu’on trouvera rassemblées dans la thèse de Rollin3.
1 Kleinwachter. Loc. cil. — Maciigxiuuer. Central!), f. Gyn., 191)2, n° 21. — Rollix. Loc.
- Paget. Lectures on Surgery. Pnlh. T. T. II. p. 115. — Nf.tzel. Hygiea , 1892, p. 104. — Paquet. Bull. mcd. du Nord, 1882, p. 65.
3 Tratzl. Monatsschr. f. Geb., 1863, t. XXII, p. 227. — Wn.sox. Med. Times and Gaz., avril 1876, p. 560. — A. Martin. Zeitschr. f.Geb. und Gyn., 1878, t. 111, p. 406.
4 Donald. Fibroid tumou1- of the vagina associated witli uterine heinorrhage. Med. Chronicle, Manchester, 1888, p. 505.
5 Rollix. Thèse de Paris, 1905, p. 40. Voir aussi : J. Yeit. Ilandbuch der Gynâkologie, t.], p. 554.
TUMEURS DU VAGIN
Le sarcome du vagin peut se montrer depuis la plus tendre enl'auce jusqu’à l’âge le plus avancé.
Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique, le sarcome du vagin revêt une forme particulière suivant qu'il se développe chez des enfants ou chez des femmes adultes.
Le sarcome de l’enfance est caractérisé par ce fait qu’à une certaine période de son évolution, il présente l’aspect d’une grappe de raisin, formée d une agglomération de petites masses ovoïdes ou aplaties.
Fig. 705. — Sarcome primitif du vagin (Cornil1).
Charpente fibreuse à grandes travées, renfermant des cellules allongées, munies de gros noyaux ovoïdes et de vaisseaux anciens. .4 droite , la section est perpendiculaire aux faisceaux et les cellules néoplasiques apparaissent logées dans les mailles arrondies du tissu conjonctif. A (/miche, la section passe suivant la longueur de faisceaux; les cellules sont parallèles les unes aux autres.
de consistance molle1 2; leur .coloration est jaune verdâtre; elles sont ordinairement translucides, quelquefois, opaques cl de couleur rouge brun, à cause de leur contenu hémorragique. Le point de départ habituel est sur la paroi vaginale antérieure'. Lorsque le sarcome a atteint un certain volume, il dilate le vagin et apparaît à la vulve sous la
1 In J. Hoi.lin. Rev. ch’ Gyn. et de dur. abd., 1905, p. 1088.
- Lu Dentu. Le sarcome du vagin dans l’enfance. Leçons de clinique chirurgicale, 1 90 1 . |i, 70. — Voir aussi : Graenisciier. Dissert, inaüg., Munich, 1880. — Scnbciunnr. Congrès gyn. de Halle. ( Cenlr . /’. Gyn., 1888. p. 422). — Sieintiial. leber diepr indice Scheidensarkome [Virclimv-Arcli 1888, t. CXI, p. 449). — Schuchardt. Leber die papillarcn Sclioidenearcinome kleiner Kinder (L erhandl. der deutscli. Gesell. /’. Gyn., Leipzig. 1888. p. 257). — Ivousko.
SARCOME DU VAGIN
forme d’une masse polypeuse et mamelonnée qui a la plus grande tendance à s’infecter et à se désagréger. La tumeur se propage assez fréquemment au col utérin et même au canal cervical.
Au microscope, les grains qui composent la tumeur ont la structure caractéristique du myxo-sarcome. Leur surface est tapissée par un épithélium pavimenteux souvent atypique en raison de l’activité de sa prolifération. Dans un certain nombre de cas, on a rencontré des fibres musculaires striées1.
Le sarcome de l’adulte se présente macroscopiquement sous deux formes. Dans la forme circonscrite la tumeur a l’aspect d’un noyau arrondi, ferme, résistant, recouvert par la muqueuse vaginale dont l’épithélium est intact. Plus tard la surface s’ulcère et devient le siège d’un écoulement sanieux.Dans une autre forme, il s’agit d’une infiltration diffuse de la paroi vaginale qui peut, au cours de son développement, prendre la forme d’un anneau obstruant plus ou moins complètement la lumière du vagin.
Au microscope, il s’agit de sarcome globo ou fuso-cellulaire; il existe quelques observations de sarcomes mélaniques 2.
Un certain nombre de ces sarcomes ne sont autre chose que des corps fibreux dégénérés. Les métastases3 sont fréquentes dans les sarcomes de l’adulte qui peuvent se généraliser dans les points les plus éloignés; les sarcomes de l’enfance, au contraire, ont habituellement une évolution locale.
Symptômes. — Les symptômes initiaux des sarcomes du vagin sont habituellement des hémorragies. Ces hémorragies sont tantôt répétées, de peu d’abondance, et de courte durée; tantôt, au contraire, il s’agit de véritables hémorragies profuses. Le plus souvent il existe, dans l’intervalle des pertes, un écoulement ichoreux fétide. La douleur manque généralement au début; plus tard, lorsque le néoplasme s’est étendu, elle peut devenir très intense.
Das polypôse Sarkom im Kindesalter. Wiener klin. Wochenschr ., 1889, n° 0. — Pick. Arch. f. Gyn., 1894, t. 46, p. 191. — D. A. Power. Primarv sarcorna of the vagina in a cliild. Brit. med. 1895, t. II, p. 963). — Hollander. Sarcoma vaginæ et. uteri bei einem Kinde [Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1895, t. XXXIV, p. 125). — Braun. Thèse de Greifswald, 1896.
— Leq a rapporté un cas de myxo-sarcome chez une enfant de 2 ans et demi ; la tumeur se présentait sous la forme de masses polypeuses remplissant le vagin [Soc. obstétricale de Londres, 1900, t. II). — Piéchaur et Guvot. Conyrès de Nantes, 1901. — Barrière. Thèse de Bordeaux, 1901. — Rare. Arch. de méd. des enfants, 1902, p. 584.
1 Kaschewarowa-Rüdnewa. Virchow’s Arch., 1872, t. LIV, p. 65. (Observation de la clinique de Seyfert, à Prague, en 1869, relative à une jeune tilîe de 15 ans : polype récidivant de la paroi antérieure; mort rapide de cachexie et de tuberculose. La tumeur était un rhabdomyome myxomaleux.
2 Rollin. Loc. cit. Voir aussi : W. J. Good. St-Bartholomew IIosp. Rep., 1891, t. 27, p, 97.
— Ai.glave et M in an. Soc. anat. de Paris, 1898, p. 651. — Morestin. Soc. anat. de Paris, 1900, p. 1045. — Orlofp. Vralcli , 1900, p. 21.
3 Horn. Monats. f. Geb. und Gyn., 1896, t. 4, p. 509.
Pozzi. — 4' édit.
TUMEURS DU VAGIN
Chez les enfants, les hémorragies sont habituelles el constituées par un suintement sanguinolent léger mais persistant.
Les sarcomes du vagin présentent généralement un accroissement rapide et récidivent d’une manière désespérante après l’opération.
Diagnostic. Traitement. — Le diagnostic et le traitement seront étudiés plus loin, à propos du cancer du vagin.
ENDOTHÉLIOME.
Anatomie pathologique. — Les endothéliomes du vagin sont des tumeurs tout à fait exceptionnelles. La première observation en est due à Klien1 : il s’agissait d’une femme de 55 ans. Une observation comparable a été publiée par Franké2. Gebhard5 a rapporté un cas observé chez une jeune tille de 14 ans.
La tumeur se présente soit sous la forme d’une infiltration diffuse (Franké), soit sous la forme d’une masse volumineuse, mamelonnée (Klien).
Au microscope on retrouve la structure caractéristique de l’endolhéliome dont le point de départ peut être découvert soit dans les vaisseaux lymphatiques, soit dans les vaisseaux sanguins.
Symptômes. — Les symptômes sont calqués sur ceux des sarcomes. Ces tumeurs sont extrêmement malignes el récidivent rapidement, même après une ablation très large.
Traitement. Le traitement se confond avec celui du cancer du vagin (p. 1172).
CHORIO-ÉPITHÉLIOME PRIMITIF.
Anatomie pathologique. — Le chorio-épithéliome primitif du
vagin, dont la genèse est liée à l’existence d’une grossesse antérieure ou concomitante, est particulièrement rare. Briquel'* en a réuni dans sa thèse 15 observations, auxquelles on peut ajouter les cas de Mau té et Duplay5 et de Marie6.
Ces tumeurs siègent en un point quelconque du vagin, leur dimen-
*. Kuen. Lympliangioendothelioma cavernosum hæmorrhagicum. Arch. f. Gyn., t. 46,
2 Franké. Mikroskopisclie Fntersuchungen neber maligne Tumorai der Yulva und Yagina mit. besonderer lierücksichtiçgmig des Carcinoms. Inaug. Dissert., Berlin, 1898.
3 Gerhard. Palhologische Anatomie der weiblichen Sexualorgane, 1899, p. 554.
1 Briquel. Thèse de Nancy. 1905.
* Mau té et Duplay. Tribune medicale, décembre 1904 et Duplay. Thèse de Paris, 4905. c H. Marie. Soc. anal, de Paris, 1904. — Voir aussi : Uoli.in. Loc. cit. — Waldsteix. Arch. /. Gyn., 1899, 1. 57. p. 427. — Scilmorl. Tenir. (. Gyn., 1900, p. 1528, etc.
