FISTULES URINAIRES

Étiologie. — Il convient de rejeter, par définition, de la classe des fistules proprement dites ou cicatricielles les communications fistuleuses établies par le cancer, la syphilis et la tuberculose1 à une période avancée de leur évolution.

Dans l’immense majorité des cas, les fistules remontent à un accouchement laborieux qui a provoqué la mortification d’une partie plus ou moins étendue du canal génital. Lorsque la tète fœtale reste trop longtemps engagée dans le détroit inférieur, la cloison vésico-vaginale, appliquée contre le pubis, est fortement comprimée et se mortifie, pour peu que celte compression dure longtemps, comme dans les cas d’étroitesse du bassin, de volume exagéré de la tête de l’enfant, de présentation de l’épaule, etc. C'est la durée de la pression plus encore que son intensité qui est à redouter.

Les autres causes de fistules sont infiniment plus rares :

Les blessures de la cloison vésico-vaginale par le forceps, le cépbalolribe, ou un instrument vulnérant quelconque, ont été observées; parfois c’est le chirurgien qui a pratiqué la perforation, soit intentionnellement, comme dans la taille vaginale, soit accidentellement, comme dans l'hystérectomic.

Les calculs vésicaux ont amené des fistules, en produisant des

1 Des faits de cet ordre sont cités dans les livres classiques de Desault, Richerand, Royer, Rokitaksky, etc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES FISTULES URINAIRES

ulcérations, au niveau d’une cellule où ils se sont cnehatonnés, ou simplement en provoquant un abcès, au niveau d’un point adhérent. Les corps étrangers de la vessie n’agissent guère qu’après avoir provoqué la formation d’un calcul1.

Les ulcérations2 de la vessie dues à un catarrhe chronique onl pu, exceptionnellement, aller jusqu’à la perforation de la cloison.

Anatomie pathologique. — Le siège des fistules, qui a servi à établir des divisions entre elles, est variable et dépend de la situation de la vessie et de l’urètre, relativement au bord supérieur du pubis, au moment des efforts de l’accouchement : c’est, en effet, contre cette arête que se produit la pression entraînant le sphacèle. Les parois du corps utérin ne sauraient devenir le siège d’une perforation, car l’orifice interne se trouve toujours au-dessus du pubis. Mais il n’en est pas de môme de la paroi antérieure du col de l’utérus; si elle est atteinte de sphacèle, ce qui est rare, il en résulte une fistule faisant communiquer le col et la vessie, la fistule vésico-utérine, qu’il serait plus exact d’appeler vésico-cervicale. Ordinairement, l’orifice externe du col a passé par-dessus la tête du fœtus quand la pression mortifiante a lieu, et, par conséquent, c’est la cloison vésico-vaginale qui la subit et qui plus tard se perfore, occasionnant une fistule vésico-vaginale. Enfin, il peut arriver que la vessie, à l’état de réplétion, reste élevée au-dessus du pubis, en entraînant l’urètre en haut; alors, c’est ce canal qui se perfore, d’où une fistule urétro-vaginale. Verneuil3 a appelé urétrocervico-vaginales les fistules où le col de la vessie et l’urètre sont simultanément intéressés.

L’orifice vésical des uretères siège à .5 centimètres environ au-dessous du museau de tanche, et ces canaux ont, comme on le sait, un court trajet intra-pariétal dans l’épaisseur même de la vessie. On comprend, par suite, qu’une compression siégeant à l’union du tiers supérieur de la vessie avec le tiers inférieur les intéresse et produise soit une fistule uretéro-utérine (qu’il serait plus exact d’appeler uretéro-cervicale)\ soit une fistule uretéro-vaginale, selon que l’orifice anormal siège au niveau du col ou plus bas dans le \agin.

La forme la plus fréquente est la fistule vésico-vaginale. Elle siège ordinairement très haut dans le cul-de-sac et correspond au bas-fond de la vessie. Les dimensions sont parfois si petites qu’on a les plus grandes

1 Morand et Jobert (de Lamballe) en ont rapporté des observations.

2 L. Tait (cité par Sciirôder. Mal. des orij. génit. de la femme, tl’ad. franc., 1886, p. 519) en aurait observé quatre cas. — Sciirôder [Ibid.) a vu, dans un cas, la perforation se produire sous scs yeux.

3 Vernedii,. Mëm. de chir., t. 1, p. 935.

4 Hegar et Kaltenracii (Traité de gynëc. opér., trad. franc., p. 498) n’en signalent que neuf cas publiés. — C'est Béraud qui a fait connaître la première observation de ce genre.

DES FISTULES VAGINALES

peines à la découvrir; d’autres fois, elle constitue une fente ou un orifice béant, de forme généralement ovale, à direction transversale ou oblique, à bords tantôt souples, tantôt épais et scléreux; on reconnaît, le plus souvent, avec netteté, le liséré d’union des deux muqueuses; celle du vagin s’enroule ordinairement un peu en dedans, formant, selon l’expression de Verneuil, une sorte d 'entropion. L’orifice est unique dans la majorité des cas; il peut en exister plusieurs, séparés par des ponts charnus ou cicatriciels; on a même vu la cloison vésicovaginale être à ce point détruite qu’il existait ce que Deroubaix1 a appelé un cloaque uro-génital.

Le vagin supporte souvent très bien le contact incessant de l’urine; mais il peut être le siège d’une inflammation chronique des plus pénibles. Ce canal présente parfois des brides cicatricielles, résultat des eschares contemporaines de la fistule, qui amènent son rétrécissement; dans le diverticulum supérieur qui peut être ainsi constitué, il se produit, dans certains cas, une stagnation de l’urine et des concrétions calculeuses. Une des complications les plus fâcheuses des fistules, à cause des difficultés qu’elle constitue pour le traitement, est l’existence de tissu cicatriciel, unissant fortement les parois du vagin au squelette. L'urètre est parfois compris dans ces masses modulaires; il est dévié, rétréci, ou même oblitéré. Lorsque la perforation est considérable, la vessie, qui est largement ouverte et dont la muqueuse est irritée par l'accès de l’air et les sécrétions vaginales, s’enflamme; en outre, comme elle ne remplit plus son rôle de réservoir urinaire, elle se rétrécit.

Dans les fistules siégeant sur les côtés du trigone vaginal de Pawlik (lig.185, [». 187), on peut pénétrer, avec un stylet ou une sonde appropriée, dans l’uretère2 qui s’ouvre soit sur le bord libre, soit un peu au delà, dans la vessie; il est probable qu’il existe en pareil cas un certain degré d’uretérite, que le toucher, suivant les préceptes de Sànger (p. 185), permettrait de reconnaître. Freund5, dans une autopsie de fistule uretéro-utérine, a trouvé ce canal dilaté comme dans les cas d’hydronéphrose; il y avait un notable rétrécissement inférieurement, au niveau de la fistule.

Les fistules uretéro-vaginales pures, sans communication simultanée avec la vessie, sont rares. Le plus souvent, la perforation de l’uretère est une dépendance de la fistule vésico-vaginale. De même les fistules uretéro-utérines ne sont guère qu’un cas particulier des fistules vésicoutérines ou vésico-cervicales, dans lesquelles, à la suite du travail de

1 Dehouiïaix. Traite des fistules uro-génitales de la femme. Bruxelles, 1870.

2 Max. Annal, de la Soc. anal. path. de Bruxelles , 1800, t. III, p. 18. — S. Pozzr. llull.et Mém. de la Soc. de chir ., 23 fév. 1887, p. 114.

3 A.-O. Freund. De fistnla uretero-uterina , conspeclu historico, Vratislaviæ, 1800, et Klin. Beilràge zur Gyn., v. .I.-W. Betsciider, W.-A. Fiieund et M.-B. Freund, Breslau,

SYMPTOMES DES FISTULES URINAIRES

rétraction cicatricielle qui succède à la chute des eschares, l’uretère ouvert s’est fusionné au col plus ou moins détruit et communiquant avec la vessie. Cependant, il peut se faire que, au bout d’un certain temps, la portion de fistule qui correspond à la vessie s’oblitère par rétraction concentrique progressive, tandis que la portion où s’ouvre la perforation de l’uretère est entretenue par la filtration incessante de l’urine qui vient directement de ce conduit et persiste. Toute fistule uretérale est donc une fistule invétérée, et, si Ton peut ainsi dire, à moitié guérie. De là vient la difficulté qu’il y a souvent à retrouver le petit orifice dans les fossettes et sous les brides de tissu modulaire.

Si la fistule est urétro-vaginale, elle siège assez près de la vulve, de 5 à 5 centimètres du méat. On a trouvé une fistule de ce genre en avant d’une fistule vésicale, et le canal urétral oblitéré entre ces deux orifices. Ces fistules peuvent être très petites ou offrir d’énormes dimensions.

Il est de règle que l’utérus soit atteint de métrite dans les cas de fistules urinaires qui maintiennent le col dans un état d’irritation constante; l’altération du museau de tanche (sclérose, ulcération) peut être considérable, et je l’ai vue, dans un cas, présenter l’aspect d’une lésion de mauvaise nature, d’un cancer nodulaire.

Symptômes. — Quand un accouchement a été laborieux ou accompagné de manœuvres obstétricales violentes, on observe souvent, aussitôt après, de l’écoulement involontaire de l’urine; il est possible que le fait soit le résultat d’une dilacération de la paroi vésico-vaginale, mais il peut également être sous la dépendance d’une sorte de paralysie traumatique du col de la vessie qui précède parfois, de plusieurs jours, l’élimination des eschares.

Il ne faut donc ajouter que peu d’importance à la date que les malades assignent au début de cet accident, et ne pas en conclure, avec Deroubaix, que dans la majorité des cas la fistule est apparue immédiatement après la délivrance; incontinence d’urine et fistule ne sont pas, en effet, foi-cément contemporaines, comme les malades sont portées à le penser. Ce n’est guère que le 5e ou le 4e jour que l’eschare est assez molle pour laisser passer l’urine par une sorte de filtration d’abord insensible, puis avec une abondance croissante à mesure qu’elle se détache; on a parfois noté un retard considérable dans ce travail d’élimination, qui peut se prolonger durant un mois. La quantité d’urine qui s’écoule est en rapport avec les dimensions de l’orifice; les altérations de la qualité (inuco-pus, phosphates) sont sous la dépendance de la cystite concomitante. L’attitude des malades influe beaucoup sur l'écoulement de l’urine. Il en est qui oarviennent à la retenir en serrant

DES FISTULES VAGINALES

les cuisses; Verneuil* a vu une femme qui n’en perdait que dans le décubitus latéral. On conçoit, du reste, qu’une fistule qui siège vers le bas-fond permette de conserver, dans la station verticale, du liquide qui s’échappera d’emblée, si la perforation de la vessie siège vers le col. La disposition des lèvres de la plaie, des brides voisines, etc., peut aussi avoir une grande influence sur ce phénomène.

Dans I es fistules métro-vaginales, l’urine, ne s’écoule dans le vagin qu’au moment de la miction. Dans les fistules uretéro-vaginales ou uretéro-utérines, l’urine sécrétée par un des reins s’accumule normalement dans la vessie, tandis que celle qui est sécrétée par l’autre filtre dans le vagin, goutte à goutte ou par petits jets.

Le suintement perpétuel et involontaire de ce liquide constitue, dans les fistules vésico-vaginales, un véritable supplice pour les femmes, qui sont toujours mouillées, qui exhalent une odeur pénétrante que l ien ne peut faire disparaître, et dont la vulve et les cuisses sont le siège d’une irritation des plus pénibles.

La santé générale peut être satisfaisante, mais peut aussi s’altérer profondément, sous l’influence des inflammations ascendantes de l'appareil génito-urinaire : métro-salpingite, pyélo-cystite. On a souvent noté de l’aménorrhée2. Toutefois, la conception et l’accouchement normal peuvent avoir lieu.

Diagnostic. — Au début, quand la femme vient d’accoucher, il ne faut pas se hâter de conclure à l’existence d’une fistule urinaire, parce que l’urine s’échappe involontairement; le fait peut provenir, comme je l’ai dit, d’une paralysie du col vésical, ou du corps même de l’organe, avec regorgement consécutif. L’exploration sera faite avec soin, et pour peu qu’il y ait doute, une injection d’un liquide coloré ou de lait, dans la vessie préalablement volée, tranchera la difficulté : s'il existe la moindre perforation, le liquide sortira par le vagin.

Le toucher vaginal est un moyen de diagnostic suffisant pour les grandes fistules, surtout si on le combine au cathétérisme fait avec une sonde métallique. .Mais l’examen au spéculum est indispensable pour acquérir des notions précises et pour découvrir aussi certaines perforations de très petit calibre.

On devra, suivant les cas, placer la femme dans la position déclive combinée ou non à la position de la taille (fig. 150, 151 et 155)% ou dans la position latérale de Sims, ou même dans la position genu-pectorale, en déprimant la fourchette et en écartant les parois latérales du vagin avec des valves appropriées. L’examen est, toutefois, très

1 Verxeuil. Loc. cil., p. 779.

2 kitoNEK. Arch. f. Gyn., 1882, t. XIV, p. 149.

3 F. Jayle. Congres iniernational île Paris. 1900. Comptes rendus. Section de Gynécologie, p. 99.