DIAGNOSTIC DES FISTULES URINAIRES

difficile si le vagin esl rétréci, et l’on ne pourra alors y procéder qu’après une dilatation préalable, soit lente, soit extemporanée, selon les procédés dont je parlerai à propos du traitement.

Même quand le vagin est suffisamment perméable, la vue peut être gênée par des brides et des anfractuosités qui résultent de la cicatrisation des eschares. On s’aidera, pour faire le déplissement, de petits crochets aigus et l’on promènera un fin stylet dans toute fossette suspecte. En même temps, une sonde métallique fera saillir la paroi antérieure de la vessie, et l’on engagera la femme à faire un effort pour la tendre davantage.

On ne négligera pas, dans les cas douteux, d’injecter du lait dans le réservoir urinaire. Si l’on examine, un moment après, l’intérieur du vagin, on verra le lait sourdre par le pertuis. Si celui-ci cependant est excessivement petit, il n’est pas impossible que le suintement se fasse sans que son point d’émergence soit visible. Je conseille alors de bien dessécher la paroi vaginale antérieure et d’v appliquer une feuille de papier buvard, pendant qu’on fait remplir la vessie. On observera aussitôt une tache d’humidité au niveau même où siège l’orifice qu’on n’avait pu découvrir et qu’il sera, dès lors, plus facile de rechercher avec un lin stylet.

Si la fistule est cervico ou utéro-vaginale, l’introduction d’une sonde dans la vessie et d’un stylet dans le col feront trouver une perforation un peu large. Si elle est très petite, on la mettra en évidence par l’emploi d’injections de lait dans la vessie; on verra le liquide sortir par le museau de tanche. On confirmera le diagnostic en dilatant le col et pratiquant l’exploration de sa cavité en même temps que le cathétérisme vésical1.

Dans la fistule uretéro-utérine, l’urine s’échappe, aussi, par le col comme dans l’espèce précédente, et le diagnostic est, au premier abord impossible. Il faut recourir à des explorations très minutieuses pour faire la distinction. Les injections de lait dans la vessie ne sortiront pas à travers le col (à moins que la fistule ne soit uretéro-vésico-utérine). L’obturation du col par une tige de laminaire, faite dans le but d’amener sa dilatation pour en faciliter l’exploration, serait suivie, comme dans un cas observé par Freund2, de douleurs de reins, avec vomissements et fièvre, résultant de l’oblitération de l’orifice du canal évacuatcur d’un des reins. Un moyen ingénieux a été employé par Bérard : il fit uriner la malade, puis la fit se placer sur un vase pour recueillir tout le liquide qui soldait par le vagin; au bout de deux heures, on la sonda, et l’on compara la quantité d’urine retirée par le cathétérisme à celle qui avait coulé spontanément du vagin dans le vase; ces deux quantités étant égales, on en conclut qu’elles provenaient chacune d’un

1 Niîi.aton. Pathologie chirurg., t. Y, p. 485.

2 FrinuNi). Klin. Beilr&ge zur Gyn., 1882, p. 84.

DES FISTULES VAGINALES

des reins. Actuellement on aurait recours aux procédés divers de cystoscopie et de la séparation des urines (p. 195).

La recherche de l’épaississement d'un des uretères, par le toucher des uretères, selon le procédé de Sànger (p. 183) , viendrait confirmer le diagnostic en faisant découvrir de l’uretérite du côté du siège de la lésion.

On soupçonnera qu’on a affaire à une fistule uretéro-vaginale plutôt qu’à une fistule vésico-vaginale, quand l’orifice siégera à 1 ou k2 centimètres du col sur les côtés du vagin, au niveau d'une des parties latérales du triangle de Pawlik (fig. 185, p. 187) et aussi quand elle aura été l’objet de nombreuses tentatives opératoires, ayant échoué malgré l’habileté de leurs auteurs.

Quand la fistule est purement uretéro-vaginale, l’orifice est très petit, à bords abrupts ou surmontés d’un bourgeon: quand, ce qui est plus fréquent, elle est uretéro-vésico-vaginale, l’orifice peut être très grand, et c’est sur une de ses lèvres qu’on devra rechercher l’ouverture de l’uretère, en se guidant sur les rapports connus de ce conduit. On a parfois vu l’urine en jaillir par saccades. On cherchera toujours à introduire une sonde (fig. 186) dans l’uretère, fùt-ce en tâtonnant, au niveau de la lèvre postérieure de l’orifice. La pénétration profonde du cathéter, qui se dirige vers le rein, l'issue de l’urine limpide par son pavillon malgré les injections de lait dans la vessie, lèveront tous les doutes.

On peut aussi pratiquer la séparation intra-vésieale des urines (p. 195); l’investigation pratiquée de cette manière montrera de quel côté se trouvent le rein et l’uretère restés sains, et permettra de connaître le fonctionnement de ce rein. On pourra ainsi également savoir si du côté opposé la fistule est uretéro-vésico-vaginale, ou uretéro-vaginale. En effet, si la fistule est uretéro-vésico-vaginale, la sonde du côté correspondant du séparateur fournira de l’urine qui se différenciera par sa qualité et sa quantité de celle du côté opposé. Si au contraire la fistule est uretéro-vaginale, la sonde correspondante du Séparateur ne donnera pas une goutte d’urine.

Le cathétérisme cystoscopique des uretères1 (v. p. 194), en permettant l’introduction d’une sonde dans l’uretère lésé, peut encore préciser le diagnostic et en particulier déterminer à quelle distance de la vessie se trouve la fistule.

Dans le cas de fistule uretero-vaginale l’exploration devra toujours être faite avec grand soin. On se servira au besoin d’une petite sonde molle vu les déviations qu’a pu subir le canal. 11 faut se mettre en garde contre une erreur signalée par Hegar et Kaltenbach : l’urètre étant obstrué dans la partie postérieure, entre une fistule urélro-vaginale et une fistule vésico-vaginale, on a pu voir la sonde introduite par l'urètre en sortir pour pénétrer dans le vagin par l’orifice

G. Lires. Endoscopie de l’urètre et de la vessie. Paris, Masson, 1906. p. 1Ô9.

PRONOSTIC. TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

urétro-vaginal et rentrer dans la vessie par l’orifice vésico-vaginal. Il suffit d’un peu d’attention pour en être averti.

Le col de l’utérus, atteint d’inflammation chronique, est parfois dur, bosselé, augmenté de volume, et présente une ulcération taillée à pic et d’aspect vernissé, analogue à celle de certains ulcères variqueux des jambes, qui éveille l’idée d’une affection de mauvaise nature. On ne se hâtera pas de conclure à un cancer du col, et l’on verra ces lésions disparaître ou tout au moins considérablement s’améliorer, dès que la fistule sera oblitérée.

Pronostic. — La guérison spontanée des fistules urinaires1 ne peut se produire qu’au début de leur formation et lorsque le travail de cicatrisation concentrique qui succède à la chute des eschares n’a pas encore épuisé son action; on peut alors être surpris de la rapidité avec laquelle de grandes perforations diminuent ou disparaissent. Mais, au bout d’un certain temps, la rétraction inodulaire étant terminée et l’orifice étant exactement circonscrit par l’épithélium des deux muqueuses qui s’est rejoint sur son bord libre, la lésion est définitive et n’a plus aucune tendance spontanée à guérir. Les fistules sont plutôt une infirmité qu’une maladie : ce qui constitue leur gravité éventuelle, ce sont les complications inflammatoires qui peuvent survenir du côté de la vessie et de l’utérus, et de là, se propager par voie ascendante d’une part aux reins, d’autre part aux trompes et au péritoine. Les fistules de l’uretère, celles qui s’abouchent dans le col de l'utérus, sont spécialement à redouter à ce point de vue.

Elles ont aussi le gros inconvénient de retentir gravement sur le fonctionnement rénal. L’urine ne trouvant pas son cours normal, stagne plus ou moins dans l’uretère et le bassinet, et c’est ainsi que se développent des phénomènes soit d’hydronéphrose, soit de pyonéphrose, aboutissant souvent à la perte du parenchyme rénal.

Quant à la curabilité des diverses espèces de fistules, elle varie beaucoup suivant le siège, l’étendue, l’ancienneté, les altérations simultanées du vagin.

Les fistules du bas-fond sont plus faciles à oblitérer qne les fistules cervico-vésico- vaginales, et même que les fistules urétro-vaginales qui, a priori, paraîtraient facilement curables ; cela tient à la souplesse et à la moins grande laxité des tissus voisins. Les fistules vésieo-cervicales sont très rebelles au traitement. Toutes les fistules urétérales, soit dans le vagin, soit dans le col, présentent aussi des difficultés particulières, et leur oblitération expose même à des dangers, pour peu que l’opération compromette la perméabilité du canal excréteur du rein.

Traitement. — Aperçu historique. — La fistule urinaire chez la

1 Xélaton. Loc. cil., n. 507.

DES FISTULES VAGINALES

femme a été décrite dès la fin du xvie siècle, par Séverin Pineau1 2. Son traitement par l’avivement et la suture avait même été conseillé, an xviie siècle, par le chirurgien hollandais van Roonhuyzen* ; mais ces opérations avaient échoué, faute d’une bonne technique. Aussi, au xvinc siècle, avait-on renoncé à tout traitement curatif; Jean-Louis Petit3 appliquait une sorte d’urinal qu’il appelait trou d'enfer. Desault et Chopart4 se bornaient à placer une sonde à demeure et à appliquer un tampon vaginal, dès le début, pour favoriser la cicatrisation spontanée. Au commencement du xixe. siècle5, des tentatives opératoires furent faites dans divers sens. Delpech, Dupuytren et Jules Cloquet préconisèrent la cautérisation. La suture fut de nouveau tentée par Lewisky en 1802, par Nægelé en 1812, par Lallemand, par Deyber, par Malagadi (de Bologne) en 1828, par Roux en 1820, par Dugès en 1850. Lallemand6 inventa, en 1824, sa fameuse sonde-érigne ou sonde ttnissnnte pour réunir les bords de la fistule, préalablement avivée par la cautérisation. Les succès allégués par Lallemand, quoique très contestés, amenèrent une sorte d'engouement pour les crochets ou érignes unissantes. Dupuytren7 lit construire un instrument analogue, et Laugier8, un peu après, inventa aussi une érigne double vaginale ; Récamier, de sou côté, lit construire plusieurs instruments unissants; mais leur vogue fut éphémère et ils cédèrent bientôt le pas à l'autoplastie.

1 Sev. Pineau. Opusc. physiol. anal., etc. Paris, 1598.

2 Henry van Rooniiuysen. Heelkonstige Aanmerkingen betr. de Gebrecken der Vrouwen. Amsterdam, 1663. Ce mémoire a été traduit en anglais, en 1676. (. Philosoph . Transite t., t. XI, p. 621.) Au xvme siècle, Fatio, de Bàle, et Vœlter essayèrent, de nouveau, la suture sans succès.

3 J.-L. Petit. Traité des maladies chirurg., etc. Paris, 1790, t. III, p. 87.

4 F. Chopaiit. Traité des maladies des voies urinaires. Paris, 1821.

5 Cet historique a été traité de main de maître par Rociiard. Histoire de la chirurgie française au XIX" siècle, Paris, 1875. p. 587-394 et 839-845. — Consulter aussi Jodert (de Lamballe). Mémoires sur les fistules vésico-vaginales et sur leur traitement par une nouvelle méthode -opératoire (Gaz. méd. de Paris, 1836, p. 193). — Velpeau. Nouv. éléments de méd. opérât., 2e édit., 1839, t. IV, p. 433.

6 Lallemand (de Montpellier). Réflexions sur le traitement des fistules vésico-vaginales

(Arcli. gén. de méd., avril 1823, lr8 sér., t. VII, p. 481). La sonde-érigne est également décrite et lîgurée par Sédillot et Legouest. Traité de méd. opérât., 1870, t. II, p. 552

(fig. 561). — Deville (thèse de Montpellier, 1833, n“ 107) a publié deux observations de guérison par le procédé de Lallemand. — Serre (Mémoire sur l’emploi de la sonde-érigne dans le traitement des fistules vésico-vaginales.. , lu à la Soc. de médecine de Montpellier le 15 juin 1840, in Gaz. méd. de Paris, 1840, p. 487) affirme, d'autre part, que dans une quinzaine de laits recueillis en douze années, à l'hôpital Saint-Eloi, dans le service de Lallemand, il a compté cinq décès et n'a noté aucune guérison. Cependant, Bréchet (Gaz. méd., 1840, p. 651) lisait, peu après, à l'Académie des sciences, un rapport sur un mémoire de Lallemand, dans lequel il admettait la réalité de sept guérisons obtenues sur quinze opérations !

1 Voir Velpeau. Loc. cil., p. 440.

8 Laugier. Nouvel instrument pour la réunion des fistules vésico-vaginales (Journ. hebd., 1829, t. V, p. 420). — Cet instrument est décrit et figuré dans Sédillot et Legouest, Loc. cit.

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

C’est en 1832, que Velpeau imagina de fermer les fistules laryngiennes avec un bouchon de tégument et proposa d’employer le même moyen pour les autres ouvertures fisluleuses. Cette indication fut mise à profit par Jobert (de Lamballe)1 et, en 1834, il pratiqua l’élytroplastie ou autoplastie du vagin par la méthode indienne. Il avivait d’abord la fistule au bistouri, puis comblait la perte de substance par un lambeau cutané emprunté soit à l’une des grandes lèvres, soit à la face interne de la cuisse ou de la fesse. Ce lambeau était amené au contact de la fistule avivée par un fil passant dans l’urètre. Il obtint un beau succès, mais il y eut de nombreux revers entre ses mains et dans celles de Roux. Velpeau2, Leroy d’Etiolles5 et Gerdy4 inventèrent aussi un procédé autoplastique. Ce dernier, qui mérite d’être encore conservé pour certains cas spéciaux, consiste à tailler deux lambeaux quadrilatères le long des bords de la perforation et à réunir exactement les deux larges surfaces saignantes.

Tous ces tâtonnements n’avaient encore donné que des résultats précaires. C’est alors que Jobert* proposa une opération qui fait époque dans l’histoire de la cure des fistules, la cystoplastie par glissement ou autoplastie vaginale par locomotion. Elle consistait dans le décollement du vagin à son insertion au col et dans de larges incisions libératrices. Il y joignit d’abord la mobilisation de la lèvre antérieure de la fistule, en détachant l’urètre du pubis; mais il ne tarda pas à y renoncer. Il eut ainsi une série de succès tout à fait extraordinaires pour l’époque. Jobert les attribuait, à tort, à la facilité du rapprochement des bords et à l’absence de tension; en réalité, la plus grande part en revenait à des détails de technique qu’il jugeait accessoires, mais dont l’importance était capitale : mise à nu plus facile de la région à l’aide de valves plates ou écarteurs, avivement très large des bords de la fistule, multiplication des points de suture., Il résulta de cette erreur d’appréciation que les chirurgiens qui suivirent cette méthode, sans attacher la môme importance à des détails qu’ils jugèrent insignifiants, échouèrent la plupart du temps, et les succès de la cystoplastie par glissement restèrent presque bornés à ceux de leur auteur.

Au premier enthousiasme excité par les publications de Jobert, avait donc succédé en Europe un complet découragement, lorsque à la fin de

' Jobeiit (de Lamballe). Mémoire lu à l’Académie des sciences le 4 févr. 1836 (Gaz. méd. de Paris, 1836, t. IV, p. 225) et rapport de Bi.andin. Bull, de T Acad. de méd., 27 mars 1838, t. II, p. 581 ; — Truité de chirurgie plastique, Paris, 1849, t. II, p. 409; — Traité des fistules vésico-utéro-vaginales, etc., Paris, 1852.

s Velpeau. Loc. cil., t. I, p. 702.

3 Leroy d'Étiom.ks. Moyens nouveaux de traitement des fistules vésico-vaginales (Comptes rendus de T Acad, des sciences, août 1842).

4 Gerdy. Revue scient, et industr., 1841, I. V, p. 454.

Jobert (de Lamballe). Bull de T Acad, de méd., séance du 16 mars 1847, t. XII, p. 492.

Malgaignk. Manuel de méd. opér., 7° édit., p. 769. — Moxteros. Essai sur le traitement les fistules génito-urinaires chez la femme. Tkcse de l'axis, 1864,

Pozzr. — 4« édit.

DES FISTULES VAGINALES

1858 un jeune chirurgien américain, Bozeman1 (de Montgommery). vint faire connaître à Paris le procédé, un peu modifié, de son maître Marion Sims2,de New-York. Ce procédé américain, dont on a pu retrouver ailleurs les éléments épars, et dont Hayward3 (de Boston), en particulier, avait indiqué l’un des points essentiels, réunissait un ensemble de perfectionnements considérables : position plus commode de la femme en semi-pronation latérale, emploi de larges valves métalliques en forme de gouttières, servant à la fois d’écarteurs et de réflecteurs pour la lumière; avivement incomparablement plus large qu'on ne le pratiquait jusqu’alors, à l'aide de tout un arsenal ingénieux; points de suture faits avec des (ils d'argent (à la fois tenaces et aseptiques ), très rapprochés les uns des autres: sonde métallique, d’une forme spéciale, permettant le cathétérisme à demeure.

Les succès extraordinaires obtenus par Bozeman dans les hôpitaux de Paris excitèrent l’ardeur des chirurgiens français; Follin et Verneuil. eu particulier, parleurs publications et leur pratique, vulgarisèrent la méthode américaine4. Trois ans plus tard (novembre 1861), Marion Si ms 5 vint lui-même à Paris; il opéra dans le service de Velpeau.

1 Robert (Cas. des Hop., 1859, p. 1 el 5) ;i décrit le procédé mis en usage par Bozeman dans les opérations faites dans les hôpitaux de Paris. — N. Bozeman. Remarks ou vesico vaginal fislula, etc.. Louisville Rev., 1856, p. 75; — Annal, de Gyn., 1876, t. VI.

- M. Sois. On t lie trealmenl of vesico-vaginal fislula [Amer. Jauni, of med. sciences, janv. 1852, t. XXIII, p. 59); — ■ Silver sutures in surgery, New-York, 1856.

5 G. Il w wa hd (de Boston). Amer. Journ. of med. sciences, 1859, p. 285; — Boulon med. and surg. Journ.. 1851. t. XLIV, p. 209.

La suture métallique avec des Mis de plomb avait déjà été pratiquée par Mettauer, de Virginie (voir Foi. i, in, Loc. cit.). Mais, à vrai dire, l’avivement sur une large surface (Havward) el la suture métallique (Mettauer) étaient entièrement passés inaperçus, quand Suis les réunit aux divers éléments qui constituèrent sa méthode. On ne saurait songer à diminuer le mérite de ce véritable initiateur.

Voir, pour les questions de priorité que soulèvent ces procédés : A. Vernkijil. Des perfectionnements apportés à l’opération de la fistule vésico-vaginale par la chirurgie américaine [Gaz. hebd., 1859, p. 121). — Foi.i.in. Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour la guérison des fistules vésico-vaginales [Arch. gén. de med., 1860, 5“ s., t. XV, p. 459). — J. Herrgott. Etudes historiques sur l’opération de la fistule vésico-vaginale et examen de quelques perfectionnements récents dont elle a été l’objet {Gaz. mèd. de Strasbourg, 1803, p. 119 et 142).

* Yerneuil. Note sur deux fistules vésico-vaginales opérées et guéries parle procédé américain [Bull, de 1 Acad, de méd.. 1860, t. XXXVI, p. 175). — Nouvelles observations de fistules vésico-vaginales, suivies de remarques sur les procédés américains {Arch. gén. de méd.,^ 1862,5e s., t. XIX, p. 48). — Des fistules vésico-vaginales. d'un abord difficile, moyens propres à surmonter cette complication [Bull, de thérap., 1862, I. L X 1 1 , p, 442-497). Bourguet, d’Aix. Procédé simple pour abaisser la cloison vésico-vaginale [Ibid., p. 72). IIoraui) (de Lyon). Remarques sur l'opération de la fistule vésico-vaginale par la méthode américaine, suture monili forme de M. Desgranges; trois succès [Ibid., 1863,1. LX1X, p. 61, 113, 207). — A. Gourty (de Montpellier). Six opérations de fistules vésico-vaginales parla méthode américaine, toutes suivies d’une guérison immédiate [Montpellier méd., 186a, p. 516); — Six nouvelles opérations, etc. {Ilnd., 1807. p. 498).

' Pour la description des procédés américains, voir Fi.. Churchill. Traité pratique des maladies des femmes, trad. fr . , Paris, 1871. p. 967. — A Le Blond. Traité élément, de chir. gynécol. Paris, 1878, p. 405 et suiv.

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

En môme temps, Baker Brown1 et Simpson2 obtenaient à Londres et à Edimbourg des succès analogues, et Simon3 (de Bostock) perfectionnait encore le manuel opératoire. Il se servait de fils de soie, démontrant ainsi que le fil d’argent n’entrait que pour une part médiocre dans les beaux résultats obtenus; il donnait des préceptes définitifs pour l’avivement; enfin, dans les cas incurables par la méthode ordinaire, il imaginait la méthode du colpocleisis ou oblitération transversale du vagin dont Yidal de Cassis4 avait, à la vérité, eu la première idée.

La thérapeutique des fistules urinaires chez la femme était désormais constituée et les travaux plus récents n’ont guère fait qu’apporter des perfectionnements de détail.

Si l’on jette un coup d’œil d’ensemble sur l’histoire des opérations appliquées à la fistule vésico-vaginaie, on y distingue facilement plusieurs périodes : 1° une période ancienne ou de tâtonnements qui va fie la remarquable tentative de suture de van Boonhuyzen, aux premiers essais de Jobert; l’évolution des idées chirurgicales passe successivement de la conception de la suture, après avivement, à celle de la cautérisation , puis à celle des instruments unissants après l’avivement par les caustiques, enfin à l’idée de l’autoplastie ; 2° une période de transition, marquée à la fois par le procédé de cystoplastie par locomotion de Jobert, el par la création de la méthode indirecte d’infibulation par Yidal de Cassis, suivie par Bérard ; 5° une période de renaissance de la suture, l’antique opération de van Roonhuyzen, à laquelle se rattachent les noms de Hayward, Marion Sims, Bozeman, en Amérique; Simpson et Baker Brown, en Angleterre; Simon, Hegar, en Allemagne; Neugebauer , à Varsovie; Fol lin et Verneuil , en France, etc.