I. — INTERROGATOIRE

Son importance, quelquefois secondaire, peut devenir capitale lorsque vous avez à faire à une fille pubère non réglée, ou à une vierge, car, contrairement à des usages hospitaliers trop répandus, je n'admets pas qu'on les soumette à l'exploration sans nécessité absolue. D'ailleurs du seul interrogatoire bien dirigé d'un sujet intelligent peut, à la rigueur, sortir un diagnostic que l'exploration confirme, et la plus rationnelle, la plus efficace des thérapeutiques. Je ne prétends pas justifier ainsi les diagnostics de chic, et je m'expliquerai sur ce point ; mais la valeur de l'interrogatoire est grande. Que de choses les malades enseignent en décrivant leurs sensations ! Perdez donc l'habitude de leur couper à toutes la parole, pour passer de suite à l'exploration, comme on le fait dans les consultations encombrées.

74 Appréciation des chances d'infection blennorrhagique

et puerpérale.

L'interrogatoire, tel que je vais le décrire, est celui de la femme en pleine vie génitale; mais le lecteur fera facilement la part applicable à la puberté, à la virginité, et à la ménopause.

L'interrogatoire portera sur les antécédents, puis sur l'état actuel.

Antécédents. — Leur examen a surtout pour but la recherche du principe des troubles locaux el généraux. L'idée d'un principe infectiei x s'offrira tout naturellement à votre esprit, par la simple suggestion des théories courantes. Voyons donc d'abord ce que l'interrogatoire donne à son sujet.

Le gonocoque inoculé par le coït, et le streptocoque d'origine puerpérale, sont les plus incriminés des microbes, en pathologie génitale.

Pour ce qui concerne la blennorrhagie, ce n'est pas en général la femme qui vous l'enseignera, et très souvent, la plus élémentaire des convenances sociales interdit de mettre son esprit en éveil sur la contamination. C'est donc au mari que vous poserez catégoriquement la question. Il donnera, quand il voudra ou se souviendra, de très utiles renseignements ; mais que de chances d'erreurs, tant qu'on n'a pas sous les yeux le corps du délit. Tenez donc pour suspects les ménages dont la femme, en parfaite santé génitale, jusqu'à son mariage, a vu éclore la misère gvnécologique à ce moment ou plus tard, en dehors de toute fausse couche et irrégularités menstruelles; les ménages dont le mari avoue une blennorrhagie, même ancienne, même disparue, mais dont la marche a été chronique avec guérison apparente pendant des périodes plus ou moins longues ; enfin tenez pour plus que suspects les ménages dont le mari affirme qu'au moment des noces il avait un écoulement uréthral continu ou intermittent. L'infection y est indéfiniment perpétuée par échange réciproque.

L'interrogatoire vous permet également d'apprécier les chances d'infection d'origine puerpérale; il faut savoir si les suites de couches ont été ou non pathologiques? Tout est là. Si elles ont été physiologiques, l'infection n'est pas en cause. Or, athermiques, apyrétiques, elles sont physiologiques. Point de controverse possible sur ce point a mon avis. Jamais une accouchée qui cultive des microbes n'a la température normale. L'éclosion des accidents peut se faire attendre; mais le thermomètre ne se maintient pas entre 30";i et 37°b\ Il pointe faiblement en bien des cas; mais il pointe dans les quatre premiers

Influence de la subinvolution, des 75 rapports conjugaux précoces après l'accouchement ; des irrégularités menstruelles de la virginité, de l'arthritisme, du corset.

jours (I). Vous avez plusieurs moyens de savoir à quoi vous en tenir sur la pyrexie; un simple renseignement suffit à la rigueur : la durée du séjour au lit; une accouchée qui l'a quitté du neuvième au quinzième jour, ou avant, et qui ne l'a pas repris, n'est point infectée. Et ce sont précisément celles qui se lèvent trop tôt après leurs fausses couches ou leurs couches, surtoutsi elles n'allaitentpasetont des grossesses rapprochées, plus encore si elles s'abandonnent de suite au coït, celles en un mot dont les organes en régression ne sont point ménagés, qui payent le plus large tribut aux affections génitales. Lasubinvolulion est en elle-même une source vive de métrites et de métro-salpingites, plus vive encore, si le mari malpropre apporte un germe dans ce terrain excellent pour la culture. Beaucoup de femmes d'hôpil al s'exposent à ces dangers par nécessité sociale. Je crois qu'on les protégerait en les soumettant systématiquement à la kinésithérapie préventive pendant cinq ou six semaines à partir du neuvième jour, date fatidique des relevailles populaires.

L'infection blennorrhagique et puerpérale, la subinvolution consécutive à l'accouchement et aux fausses couches écartées, cherchez ailleurs et remontez loin dans la vie génitale, jusqu'aux irrégularités menstruelles de la virginité, règles profuses, trop fréquentes, insuffisantes, douloureuses, sans oublier l'arthritisme, principe de nombreux troubles circulatoires, et d'altération du tissu conjonctif, les professions qui favorisent la stase abdomino-pelvienne et l'habitude de se serrer.

Il est très rare qu'une femme convienne qu'elle sangle ou ait sanglé son corset à une époque quelconque de sa vie. Elles avouent tout au plus qu'elles se maintiennent ou se sont maintenues. C'est l'euphémisme en cours pour exprimer les exagérations d'une mode dont la première, la plus générale et la moindre des conséquences est la saillie de l'abdomen produite parle refoulement des viscères étranglés à la hase du thorax, et plus encore sans doute, par la gône circulatoire. La maladie de Glénard et particulièrement la poche pylorique et la dyspepsie dite nerveuse, les déformations du foie et l'entrave de ses fonc-

(I) Remarques sur la température des accouchées el les accidents infectieux réputés tardifs. Union 1890, Stupfer.

76 Influence du corset. — Difficulté d'apprécier la réalité des accidents pelvipéritonitiques antérieurs. Influence des interventions chirurgicales.

lions, la plose rénale sonL peut-être causées et en tous cas entretenues par la pression du corset. Or, si j'en juge par ce que j'ai vu, les diverses variétés de reins mobiles sont bien souvent accompagnées de déviations ou d'altérations utéro-annexielles droites, et de cellulite péri-intestinale (cœcum et colon ascendant). Celte cellulite s'exaspère au moment des molimens.

Le corset déforme et comprime non seulement les femmes qui le serrent mais celles qui ne le serrent pas. Sa rigidité et le constant usage qu'on en fait suffisent pour cela. Il serait naïf, comme je l'ai dit plus haut, de demandera vos malades si elles se sanglent; mais voici un moyen pratique et très fidèle de vous renseigner à ce sujet. Dites-leur, quand vous aurez un doute, d'agrafer leur corset, assises. Celles quine pourront pas le faire sont serrées.

Les causes pathologiques ci-dessus énumérées faisant défaut, il y a chance, surtout entre 30 etiO ans, pour que vous trouviez un néoplasme bénin ou malin, ce qui ne veut pas dire qu'il ne puisse exister concurremment, mais que son éclosion ou sa révélation est parfois brusque et ne se rattache à aucun accident antérieur.

Sachez qu'il est fort difficile, parfois impossible, de s'éclairer sur la nature des accidents dits pelvipéritonitiques qui sont parfois la conséquence des altérations génitales. Beaucoup de médecins, et à leur exemple beaucoup de malades qualifient de pelvipéritouite, c'est-à-dire d'état inflammatoire aigu, les manifestations subaiguës de l'affection chronique d'ordinaire sans tendance à la suppuration et par exception fébrile que je décris dans ce livre sous le nom de cellulite.

Il importe de se renseigner sur les antécédents nerveux, hy.^tériformes, hystériques, car vous supprimerez ceux que régissent les modifications de la circulation abdominale, et non pas les autres.

Informez-vous aussi des interventions qui ont précédé vos conseils. Les opérations, notamment celles sur le col, les cautérisations intra-utérines, les redressements au moyen de Thystéromètre, les curettages, les pessaires, créent parfois des complications, qui rendent le traitement plus difficile, plus long, et môme inefficace. Les plus communs de ces impedimenta consistent en tissus cicatriciels ; indurations douloureuses, ou cellulite des ligaments violentés ; suppression brusque des

Retentissement sur l'état général des irrégularités et de l'arythmie de la circulation abdomino-pelvienne. Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.

congestions hémorrhagi pares, remplacées par des congestions frustes avec poussées de péri-oophorite ; surdislension et atonie des parois vaginales. Hormis les positives indications on ne devrait jamais, pour commencer, intervenir autrement que par le massage dans les affections chroniques uléro-annexielles car lui seul, avec les toniques et les émollients, est inoffensif.

Etat général. — Recherchez les troubles de Tin nervation vaso-motrice, sensations de bouffées chaudes au visage (vaso-dilatation), refroidissement des extrémités (vaso-constriction), même par une température ambiante relativement élevée, et les perturbations de môme ordre que j'ai qualifiées d'erratiques, sous l'influence desquelles les congestions pelviennes et les malaises locaux consécutifs s'atténuent parfois ou s'effacent. Une sorte de balance s'établit entre ces phénomènes de même ordre. L'exemple suivant les fera nettement concevoir : J'ai avec un succès relatif soigné, par la gymnastique et par Thydrothérapie, une vierge de 23 ans, fille d'arthritiques, dontles règles étaient devenues insignifiantes. Sous l'influence de ce que»j'appelle congestions frustes, les signes suivants s'étaient peu à peu accusés : règles diminuées, retardées, apparition du inolimen intercalaire, pesanteur pelvienne, augmentation de volume du ventre, sensation de béance vulvaire et d'un corps qui veut s'échapper, marche difficile, douleur ovarienne. Cette malade devint sujette aux congestions pharyngiennes, puis des varices se développèrent sur les membres inférieurs. Dès lors l'alternance s'établit. Quand le pharynx s'irritait ou quand les varices devenaientdouloureuses, les phénomènes d'origine pelvienne s'amendaient. C'est là un type dece que j'appelle vaso-dilatations erratiques. J'en cite, au chapitre du traitement des troubles vaso-moteurs, un autre exemple saisissant, parce que dans ce cas la gymnastique très active supprimait on telle ou telle région la vaso-dilatation pourla faire naître dans une autre.

Attribuez au défaut d'équilibre de l'innervation vaso-motrice les troubles de fonctions des divers appareils. Vous trouverez maintes fois un principe génital aux phénomènes suivants : dyspepsies et gastralgies avec tiraillements épigastriques, besoins fréquents el impérieux d'alimentation, sensation de défaillance causée par la faim, satiété

78 Valeur séméiologique du double molimen.- Inconvénients

des conclusions anticipées.

immédiate, éructations, aigreurs, dilatation, gonflements avec ou sans tympan isme, hypersécrétions acides, vomissements biliaires, crises du foie et du rein, simulant les coliques hépatiques et néphrétiques, conjonctivites, troubles oculaires, altérations passagères du poumon, toux fugaces ou persistantes, accidents hystériformes, névralgies dites à tort sine materiâ, névroses, modifications psychiques, fièvre avec ascension thermique sans purulence, subfébricité caractérisée par des malaise-, vespéraux, etc. Il n'y a pas de région où la vaso-dilulalion erratique ne puisse faire apparition et causer l'apparente morbidité, à la longue la morbidité réelle.

Les irrégularités et l'arythmie de la circulation abdomino-pelviemie retentissent sur tout le système cardio-vasculaire, et par lui sur l'organisme entier. Les accidenls de la locomotion sont très fréquents, surtout la simple difficulté à marcher; ils peuvent aller jusqu'à l'impotence. J'ai dit ailleurs quelles préjudiciables erreurs de diagnostic et partant de thérapeutique ils faisaient commettre. Donc quand une femme ou une fille les accusent pensez à l'origine génitale, aux engorgements du système veineux pelvien, aux congestions frustes, sur lesquels vous serez éclairé par l'état local.

Etat local. — Eclairez-vous de suite sur l'existence du double molimen. Comme je l'ai dit ailleurs il est le symptôme non équivoque de la chronicité débutante ou installée.

C'est du huitième au quinzième et vers le vingt et unième de la période de vingt-huit jours qui sépare normalement le début de deux époques que les signes locaux, comme les généraux, se manifestent ou s'exacerbent. Recherchez donc ces exacerbations périodiques. Enquére/.-vous avec soin des écoulements rouges et blancs, de leur nature et de leur marche, de la douleur et de sa localisation, point de dépari el irradiations, hvpochondre, lianes, région iliaque, péri-ombilicale, lombaire, fémorale, crurale, de l'augmentation de volume du ventre, des pesanteurs, des sensations de béancc, des prurits sans éruptions, des envies fréquentes d'uriner, des crampes rectales et vésicales. Bref, pensez à fout ce que j'ai décrit et décrirai sous le nom de double molimen, congestion hémorrhagipare, leucorrhéipare, fruste, cellulite

et myo-cellulile chronique.

Tenez cependant, en règle, vos prévisions pour révisables. L m-

terrogatoire n'est que l'un des points de repère du diagnostic. Donc pas de jugement anticipé. Ne concluez point à 'priori à l'existence d'un déplacement, d'une tumeur, d'une affection grave, ou au contraire bénigne. Vous risqueriez d'être détrompé parla suitede l'examen. Affirmer de par tel ou tel symptôme accusé par la malade, telle ou telle altération, c'est jeter de la poudre dans vos propres yeux et dans ceux delagalerie,si vous professez. En déduisant, par exemple, du symptôme douleurs de reins, la rétroversion, des pertes fétides et de l'âge, le cancer, de la pesanteur, et de la sensation de béance, de corps qui veut sortir, l'abaissement ou prolapsus, de la fièvre, la purulence, de l'intensité et de la permanence des signes subjectifs, une volumineuse lésion, et une petite, de leur absence relative ou même absolue, vous risquez de vous tromper autant qu'en déduisant lagravidité du grossissement graduel de l'abdomen joint à la suppression ou diminution des règles; mais d'autre part il serait aussi impardonnable de ne pas songer à ces éventualités que de ne pas penser à la gestation quand les règles sont en retard, fût-ce de huit jours.

§ If. — VUE

Second point de repère du diagnostic, elle vous renseigne d'abord sur l'aspect général de la malade et sur sa façon de marcher ; choses fort variables. Le visage est tantôt pâle plombé (vaso-constriction) ; c'esf ce qu'on nomme fades utérin ; tantôt alternativement pâle et coloré; coloration quelquefois diffuse, régulière, au point de donner à la malade les apparences de la bonne et même de la florissante santé. D'autres ont les joues et surtout les pommettes plaquées d'une large tache rouge (vaso-dilatation permanente ou fugace). Enfin l'apparence cachectique peut être des plus nettes, et cela sans correspondre à une réalité cancéreuse, de même que cette réalité peut exister sans cachexie.

L'habilus corporis varie aussi de la maigreur étique à l'embonpoint exagéré, adiposité vraie, ou bouffissure.

Notez l'allure et le maintien, s'il y a lieu, pour constatera différence après un traitement parfois très court. La transformation est telle dans certains casque l'entourage cric au miracle ; mais il n'y a d'oxlraordi-

80 Le médecin doit épargner à la malade

les exhibitions inutiles et ne dispensera même pas les vierges des explorations nécessaires.

naire, comme je L'ai dit ailleurs, que l'ignorance où l'art médical s'est tenu d'un procédé thérapeutique aussi simple à pratiquer que ses effets sont faciles à expliquer ; il en est ainsi de toute grande découverte.

La nécessité d'examiner la vulve est rare. Epargnez aux femmes cette exhibition quand le spéculum est inutile et quand rien ne fait supposer l'existence d'affections externes dont je ne m'occupe pas dans ce livre; mais quand elle est. nécessaire, n'admettez pas que la virginité même en dispense. Il ne vous apprendra rien ni sur la sensation de béance,ni sur la pesanteur ano-vulvaire, ni sur les prurits sans éruption cutanée ou muqueuse, ni sur les envies fréquentes d'uriner, car ces phénomènes sont l'expression des congestions frustes pelviennes, vaso-dilatations, engorgements veineux, et de la cellulite douloureuse péri-uréthro-vésicale, que révèle le seul toucher de la voûte vaginale et du tissu conjonctif postéro-pubien.

Par contre l'examen vulvaire est le seul moyen de constater L'uréthrite blennorrhagique et lescystocèles ou rectocèles menaçantes qu'affirme le retrait lent des parois, herniées par un effort de la malade, et que le retrait brusque contredit. L'inspectionduvagin et du col utérin à l'aide du spéculum vous dévoilera l'étendue des érosions et ulcérations, le volume cervical, et la variété d'aspect des écoulements muqueux, albumineux (origine utérine), séreux (origine annexielle , quand ils sont brusques); muco-purulents, caséeux, laiteux, caillebottés, blancs, jaunes ou verdâtres (origine vaginale plus souvent qu'utérine ou utéroannexielle). Il ne vous dévoilera pas la nature de ces épiphénomènes. Pour les ulcérations, la vue ne suffit pas toujours au diagnostic, le toucher peut être nécessaire, quelquefois le microscope, et mieux le traitement, car il modifie d'ordinaire assez vite celles qui sont bénignes. Quant aux écoulements, pour savoir s'ils sont infectés ou non, vous aurez recours aux cultures de liquides recueillis d'abord à n'importe quel moment du mois dans les sécrétions vaginales et utérines, quotidiennes, puis si elles sont négatives dans les liquides venant de La profondeur, le sang des règles, et chez certaines salpingiliques, dans la perte séreuse, muqueuse, séro ou muco-purulente qui survient brusquement du huitième au quinzième jour a dater du début des menstrues.

Exploration bimanuelle associée au massage. 81 Aspect protéique des lésions génitales. — Diagnostic topographique, analytique et graduel.

Constatez l'acidité des sécrétions au point de vue de la stérilité que cette acidité favorise, et que l'alcalinité combat.

La cause des sécrétions morbides utérines, utéro-annexielles et vaginales, relève soit des lésions locales, soit de l'état général. L'abondance du flux catharral chez certaines petites filles arthritiques, au moment des poussées d'eczéma, son accroissement lorsque la santé déchoit, sa diminution ou sa complète suppression, lorsqu'elle se relève, oient le moindre doute à cet égard.

§ III. TOUCHER. — PALPAT10N

L'exploration proprement dite est tantôt uni-manuelle , tantôt bi-manuelle et alors toujours combinée avec le massage.

Elle fournit un troisième et dernier point de repère au diagnostic le plus important; mais isolée, unique, elle est en nombre de cas insuffisante. Alors on la renouvelle, chaque jour, pendant un mois entier. Cela est préférable car le massage progressif permet des pénétrations de plus en plus profondes. En outre, l'exploration ainsi pratiquée devient une véritable ébauche de traitement.

Un autre procédé moins assujettissant, — mais combien inférieur — consiste à la renouveler au moins deux fois dans la période de vingt-huit jours, la première vers le dixième, qui marque d'ordinaire l'apogée des lésions, la seconde vers le vingt-sixième, moment de leur déclin.

Donc, en raison de ce que j'ai appelé V aspect protéique des affections utéro-annexielles suivant l'époque du mois, en raison aussi des indurations de tissus superficielles ou profondes, souvent confondues avec les résistances involontaires, en raison enfin de la douleur qu'il importe de constater, d' épargner et de localiser, les examens successifs, quotidiens, accompagnés du massage, sont les plus favorables à un diagnostic approfondi. C'est le principe fondamental de la méthode que je préconise et pour laquelle je propose le nom à' exploration bi-manuelle associée au massage.

Son but est la topographie des organes génitaux, volume, situation , consistance, anomalies, intégrité, état pathologique ou sub-patholo-

82 Diagnostic topographique, analytique et graduel. Préliminaires et règles générales. — Préparatifs de la malade.

gique de l'utérus, des trompes et des ovaires, à divers moments du mois, et non pas l'énoncé, après un seul et rapide examen, d'une affection très apparente au moment de cet examen mais qui aura disparu le lendemain, ou tout au moins dont le volume aura diminué au point de changer un pronostic grave en pronostic bénin et par conséquent de modifier du tout au tout les indications thérapeutiques.

J'ai insisté sur l'aspect protéique des lésions génitales, j'insiste sur l'utilité de ce diagnostic topographique, analytique et graduel, d'où sort unejuste, utile et synthétique conception de la maladie. Le

plus souvent on se contente d'apprécier, grosso modo, la situation et le volume de l'utérus, sa mobilité, la liberté ou l'encombrement des culs-de-sac, Les erreurs grossières, fréquentes, même entre de bonnes mains, démontrent l'insuffisance desexplorations isolées, rapides et superficielles. Ceux qui s'en contentent et raillent les finesses et les temporisations que je réclame pour le diagnostic gynécologique, me rappellent ce chirurgien pour lequel la découverte de Laennec se résumait à constater « si ça ronfle, ou si ça ne ronfle pas ».

Etudions maintenant les préliminaires et les règles générales de l'exploration.

Préparatifs de la malade. — Vêtements flottants : corsage et corset dégrafés, coulisses des jupes et jupons très lâches (fig. 0), vessie vide, rectum point encombré.

Préliminaires et régies générales. — Attitudes de la malade.

Aptitudes de la malade. — Debout ou couchée pour l'exploration unimanuelle. Couchée pour la bi-manuelle.

Debout elle tiendra ses jupes de la main droite, la gauche s'appuyant légèrement sur l'épaule droite du médecin assis devant elle.

Couchée elle aura les jambes et les cuisses fléchies, plus ou moins écartées, les épaules et la tête un peu soulevées, le siège, tantôt posant sur la chaise longue (bassins peu profonds, organes très accessibles) ou sur les poings (bassins plus profonds, organes moins accessibles) tantôt tenu en l'air par l'effort des muscles dorsaux (bassins plus profonds encore) (fig. 7).

C'est une erreur de croire qu'on obtienne autant d'effet en plaçant sous les fesses un gros coussin. Ce soulèvement passif ne vaut pas le soulèvement actif que représente la figure.

11 est quelquefois utile de faire fléchir latéralement le tronc de façon à rapprocher la cage thoracique du bassin pour détendre la paroi, faciliter la recherche des annexes du côté correspondant (fig. 8).

Le decubitus latéral gauche rend dans certains cas grand service

84 Préliminaires et règles générales. — Ordre des modes

d'exploration.

pour l'exploration du cœcum et des annexes droites par le toucher et le palper associés au massage.

Bref, ingéniez- vous de toutes façons pour faciliter l'exploration. Telle attitude convient à telle femme et à tel cas, et telle, à telle et tel autre.

Dans le decubitus dorsal, jambes fléchies, veillez à la situation des pieds qui doivent être à plat et non sur les talons, orteils en l'air, à celle de la tète que la malade se gardera de fléchir, mouvement qui, pour la fixation de la cage thoracique nécessaire à la flexion céphalique, provoque la contraction des droits de l'abdomen. Respiration naturelle,

régulière

Le ventre seul est découvert. A part cette nudité, la femme est cachée par ses vêtements des pieds jusqu'à la tête.

Préparatifs du médecin. — Mains fièdes et propres. L'asepsie minutieuse n'est de rigueur que si elles sont suspectes.

Pour le toucher, l'index gauche, l'espace qui sépare ce doigt du pouce, le pouce, le bord radial du médius sont enduits de vaseline boriquée, sans excès pour que ce corps gras fluidifié par la chaleur ne coule pas sur les vêtements et les linges.

Attitude du médecin. — Toujours assis. Appliquez à l'exploration le principe qui régit les opérations : être bien installé. Debout et à genoux on se fatigue vite. Mettez-vous donc à votre aise, sur un tabouret de même hauteur ou à peine plus élevé que la chaise longue.

Manœuvres et positions du médecin. — L'ordre que je préconise pour l'examen a l'avantage d'épargner les lavages multiples. Grâce aux procédés que je vais dépeindre et figurer, les explorations pariétale, vaginale, rectale, vagino-rectale , vagino ou recto-abdominale, unimanuelle, bi-manuelle, uni-digitale et bi-digitale (index et pouce) se succèdent aisément. L'ordre est le suivant : 1° Exploration pariétale bi-manuelle ; 2° Exploration viscérale ui-manuelle ; 3° Lavage des mains ;

4° Exploration vaginale uni manuelle, uni-digitale ; femme couchée sur le dos (toucher classique) ;

:v Exploration vagino-audominale bi-manuelle (toucher et palper),