COMBINÉE AU MASSAGE; FEMME COUCHÉE SUR LE DOS

Régies générales. — Ordre des 85 modes d'exploration. — Abstention systématique de la force.

6° Exploration vaginale uni-manuelle, uni-digitale ; femme debout ; 7° Exploration rectale uni-manuelle, uni-digitale, femme couchée sur le dos ;

8° Exploration recto-abdominale bi-manuelle combinée au massage, femme couchée sur le dos ;

9° Exploration recto-vaginale uni -manuelle, bi-digitale (index et pouce), femme couchée sur le dos ;

10° Exploration recto-vagino-abdominale bi-manuelle combinée au massage, femme couchée ;

11° Exploration rectale et recto-vaginale uni-manuelle, uni ou bidigitale (index et pouce) femme debout ;

12° Lavage des mains.

Il va sans dire que tous les cas ne commandent point une investigation aussi variée qui exige une souplesse de tissus et une indolence rares lors d'un premier examen ; mais elle conduit d'emblée ou à la longue à l'exacte topographie indispensable au diagnostic, et les difficultés même ou les impossibilités qu'on rencontre constituent autant d'indices précieux de l'état pathologique ou sub-pathologique.

Pour de simples examens, je n'emploie couramment que la ma- Iaxation pariétale, l'exploration viscérale bi-manuelle, le toucher vaginal, le toucher et le palper combinés au massage, dans le décubitus dorsal, et je termine par le toucher rectal dans la même attitude. On se fait ainsi une idée approximative quelquefois suffisante, jamais approfondie, de l'état pathologique.

Ce n'est pas seulement, je le répète, parce que chaque cas ne réclame point une investigation aussi variée, que je ne l'emploie pas toujours, c'est parce qu'elle exige une souplesse de tissus et une indolence qui ne sont obtenues en général qu'à la longue, au cours des traitements. Lors d'un premier examen, je me contente d'un aperçu. Ma main se fait aussi légère que possible. Je m'abstiens systématiquement de forcer les obstacles; j'évite les compressions capables de provoquer ou d'augmenter les écoulements sanguins; je constate les points douloureux et m'en éloigne aussitôt. Je me borne donc à une appréciation très révisable Le temps et le massage la transforment sûrement en un diagnostic exact et complet, pour lequel, chacun des neuf procédés mis en

86 Règles générales. - Sommaire des modes d'exploration.

ordre plus haut peut trouver emploi. Il faut par conséquent les connaître et passer en revue leurs règles générales. 1° Exploration pariétale iu-manuelle.

Faites des plis à la peau saisie avec la couche sous-cutanée entre les doigts des deux mains (fig. 9) dans toutes les régions et en tous sens. Palpez les tissus avec délicatesse en les étirant doucement. Vous apprécierez ainsi non seulement leur épaisseur mais les indurations diffuses ou localisées, douloureuses (névralgie de Beau et Valleix, panniculite ou forme abdominale de lu cellulite).

Fig. 9.

Si la cellulite ou la surcharge graisseuse existent, et tant qu'on ne les a pas fait disparaître, l'exploration bi-manuelle du pelvis n'est pas possible.

2° Exploration viscérale bi-manuelle.

A l'aide du palper et de la percussion, on détermine l'état des viscères, intestin, estomac, foie, rein, tumeurs volumineuses, hyperémie, dilatation, déplacements, ascite, tympanisme, malités anormales.

3° Exploration vaginale uni-manuelle, uni-digitale, indexielle gauche ; FEMME COUCHÉE.

De la main droite introduite souslacuisse gauche, le médecin aplatitles jupons, et loutce qui gène le libre accès de la région vulvaire et anale, de façon que la main gauche, qui est substituée à la droite, ne tache pas, sur son passage, les jupes et jupons. La main gauche est placée dans la position suivante, dite de Brandt, qui, d'après Aran, était aussi celle de Lisfranc, mais dont Brandt est le véritable inventeur puisqu'il en a faitune méthode. Le médius, l'annulaireet l'auriculaire nesonl pas fléchis

Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. 87 Position de Brandt.

dans la paume, lis sont étendus, légèrement fléchis dans la seule articulation métacarpo-phalangienne. Le pouce et l'index sont en extension forcée. L'index et le médius conservent le maximum d'écart possible. L'index est introduit dans le vagin jusqu'à la garde, c'est-à-dire d'une part jusqu'au pli digito-palmaire médio-indexiel, qui bute contre le périnée, d'autre part jusqu'à la face palmaire du pouce qui occupe soit

Fig. 10.

l'un des plis inguinaux, soit la ligne médiane mais à distance du cliT toris. Le médius, l'annuaire et l'auriculaire embrassent la convexité de la fesse gauche, le médius occupant le sillon inter-fessier (fig. 4).

Je résume ici et je complète les avantages déjà signalés (voir qualités de l'opérateur) de celte position :

88 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration.

Position de Brandt.

A. Le doigt est en réalité plus long.

B. Cette longueur réelle augmente par l'écart sans cesse accru du médius et de l'index.

C. On peut exagérer, forcer la pénétration sans que les femmes se plaignent, ce qu'elles font lorsque la main étant en position classique, l'angle de flexion du médius et de l'auriculaire appuient contre la région vulvo-périnéale.

D. Le bord radial de la phalange de l'index ne touche jamais ou touche à peine, que le médecin y veille ou non, à la paroi antérieure du vagin et à la région sous-clitoridienne.

Je signale cet avantage à cause des critiques suggérées à l'origine par la méthode de Brandt, et qui ont dégénéré en plaisanteries, propres à défrayer les imaginations polissonnes. En admettant que lesdites critiques aient été exceptionnellement justifiées, je me borne à faire remarquer que la position de Brandt, presque constamment conservée pendant le massage, met mieux qu'une autre à l'abri de l'éréthisme. Pour ma part j'attache peu d'importance à ce quatrième avantage, car en vingt années de pratique, je n'ai rencontré que deux fois pareille aventure, à une époque où je ne m'occupais pas de massage, sur deux femmes explorées par le procédé classique.

J'insiste donc sur la véritable supériorité de la position de Brandt qui permet d'atteindre des organes inaccessibles par la position classique. S'il y a des exceptions individuelles, cela est rare. La vérité est qu'il est difficile de se débarrasser d'une habitude prise et d'admettre la perfectibilité d'un outil dont on tire déjà grand parti.

La main gauche étant donc dans la position de Brandt, appuyez votre coude sur la cuisse correspondante pour conserver sans effort la même profondeur de pénétration ; explorez le col, ce que vous sentirez du corps, les culs-de-sac postérieurs et latéraux et les parois vaginales de même nom.

Pour la paroi et le cul-de-sac antérieur, on abandonne la position de Brandt et on revient à la classique, car si grand que soit l'écart du médius et de l'index on ne saurait, sans fléchir les doigts, palper la face postérieure du pubis, l'urcthre, le col elle corps vésical. Donc que votre main exécutant demi-tour se mette en supination forcée et que l'index courbé examine la région susdite, le médius, l'annulaire et

Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. 89

l'auriculaire étant tenus pliés dans la paume par le pouce. La femme n'en éprouve aucune géne. Comme la pénétration de la phalangette et de la phalangine indexielle suffisent, l'angle phalango-phalanginien du médius effleure à peine la vulve.

Sur la fig. 11, qui représente cette attitude, le poignet est fixé par la main droite, mais cela n'est point utile pour la simple exploration.

4° Exploration vagino-abdominale, bi-manuelle combinee au massage j Femme couchée sur le dos.

La fig. 12 représente l'attitude de la femme, celle du médecin et la position des mains pendant l'exploration bi-manuelle, vagino ou rectoabdominale, combinée avec la forme la plus habituelle du massage : la friction circulaire.

L'exploration bi-manuelle combinée avec le massage est la base de

Fig. il.

Fig. 12.

la méthode de diagnostic que je préconise. Elle est sans cesse employée dans les examens et recherches dont le détail suivra ces préliminaires et règles générales. J'en indique donc ici le schéma.

90 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. Schéma de l'exploration bi-manuelle associée au massage.

Malaxez d'abord avec douceur la peau et le pannicule sous-culaué, en les saisissant soit à deux mains (fig. 9), soit — dans le cas où votre index est déjà clans le vagin — d'une seule main, à poignée entre l'érninence Lhénar et les pulpes digitales. Ce dernier procédé est excellent, toutes les fois que les tissus sont épais et diffusément durs, sans cellulite. Mettez ensuite l'index vaginal — ou rectal — sous la région à explorer. Alors, avec la pulpe des quatre doigts de la main libre,

Fig. 13.

exécutez au-dessus de celte région, sur la peau du ventre, très graduellement déprimée, de petites frictions en cercle (fig. 13).

Vos doigts remuent les tissus sous-jacents. Le rayon du cercle est assez restreint. Augmentez-le un peu, et changez fréquemment la main de place, à moins que vous n'atteigniez d'emblée ce que vous cherchez.

Régies générales. — Sommaire des modes d'exploration 91

Fig. 14.

Les frictions circulaires sont tantôt rapides, tantôt lentes. On apprécie soi-même cellesqui conviennent. Ne déprimez jamais avec brusquerie la peau et les viscères. Plus vous irez doucement, mieux les défenses involontaires céderont, et comme la force diminue le tact, vous n'aurez qu'à ce prix des sensations délicates.

5° Exploration vaginale, UNI-MANUELLE, UNI digitale; FEMME DEBOUT.

11 s'agit d'abord de mettre la femme debout sans que le doigt quitte le vagin, et de façon que votre bras, qui est passé sous la cuisse gaucbe, se trouve entre les cuisses au moment où la femme sera sur pieds. On s'y prend de la façon suivante : saisissez avec la main droite la jambe gauche de la malade au-dessus des malléoles et faites-la passer par dessus votre avant-bras gauche (fig. 14).

Dès lors, cet avant-brasse trouve entre les cuisses de la femme, qui pose elle-même son pied gauche à terre. Glissez la main libre sous la nuque, entre les omoplates et mettez sur son séant la malade qui roi dit F'g- 15- F^gL ~~ ses muscles dor-

saux pour ne |>;is

contracter les abdominaux, ce qu'elle ferait si elle sasseyait d'ellemême (fig. 15).

92 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration.

De son séant, la malade se dresse en pieds, mais le poids du corps ne porte que sur le gauche qui seul est à terre; le droit reste sur la chaise longue. Le membre correspondant est donc fléchi, ce qui rend la pénétration du doigt plus aisée et plus profonde (fig. 10).

Fi g. 16.

Votre coude gauche prend, suivant la règle, un point d'appui sur la cuisse de même nom. Si la femme est grande ou si vous êtes petit, un tabouret en fer ou en bois, solide en tous cas et un peu haut (fig. 16) sert à hausser votre pied, et par suite la jambe, l'avant-bras et la main.

La malade tient ses jupes de sa main droite et pose la gauche sur l'épaule droite du médecin dont la main libre ouverte s'applique sur la région lombaire et la soutient (fig. 16).

L'exploration vaginale uni-manuelle, uni-digitale, femme debout, sert à comparer la situation des organes dans la station sur pieds, à leur situation dans le decubitus. En outre elle en facilite l'accès, car le poids de l'intestin tend à les abaisser; mais à ce dernier point de vue

Règles générales. —

Sommaire des modes d'exploration. 93

elle est inférieure à l'exploration rectale dans la même altitude. J'emploie celle-ci non pas en règle mais assez souvent, et rarement la vaginale.

Ce mode d'exploration achevé la femme s'assied, se couche, passe sa jambe gauche par dessus le bras gauche du médecin qui lui prête assistance. Elle se retrouve de cette façon dans la situation primitive.

6° Exploration rectale uni-manuelle, uni-digitale, femme couchée.

Ce mode est indispensable, dans tous les cas au moins à un premier ou second examen. S'il est inutile, on n'y revient pas ; mais il n'y a pas d'investigation génitale complète, sans toucher rectal. Les femmes s'y soumettent et si le médecin reculait devant ce qu'il a de répugnant, il ne serait pas médecin. L'index gauche retiré du vagin descend vers l'orifice anal et y pénètre en appuyant sur la commissure antérieure pour rendre la douleur moins vive si elle existe. Notez donc en franchissant doucement les sphincters leur sensibilité et leur contracture. Notez ensuite celle des parois rectales, pelviennes et du plancher périnéal. Cette exploration se fait par effleurage de bas en haut, en partant de la ligne médiane. Dilatez le rectum sans brusquerie. Pour

Fig. 17.

la paroi gauche votre main peut, dans la majorité des cas, conserver la position de Brandt. Cependant, en raison de l'arc de cercle décrit par l'index qui effleure, il est parfois nécessaire, surtout chez les femmes grasses et charnues, de fléchir l'annulaire, le médius et l'auriculaire (fig. 17;.

94 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration.

Cette flexion est, dans tous les cas, indispensable pour l'effleurage de la paroi droite (lig. 18).

Fig. 18.

Reprenant ensuite, la position de Brandi, cherchez le sphincter supérieur, presque toujours accessible, pas toujours facile à trouver, ouvrezle et allant au delà, palpez le cul-de-sac de Douglas, les annexes prolabées, le fond des utérus fléchis ou versés en arrière, les ligaments utérosacrés,ou du moins la partieantérieure deleur courbe faucillaire, seule accessible, l'anneau celluleux post-isthmique, la base des ligaments larges. Tout cela est insensible, élastique, souple, à l'état normal. Si la douleurexiste, pas trop Vive, localisée, précisez ce lieu. Si elle est insupportable, relirez le doigt à peine introduit, lentement, sans brusquerie, en déprimant la commissure antérieure. Vous approfondirez les choses ultérieurement ; mais, à moins de fissures anales, ou d'hémorrhoïdes, le diagnostic de cellulite pelvienne est fait.

7° Exploration recto-abdominale bi-manuelle combinée au massage, femme debout.

C'est la répétition de l'examen vagino-abdominal décrit plus haut avec celte différence que l'index est dans le rectum.

8° Exploration recto-vaginale, uni-manuelle, bi-digitale, femme couchée.

L'index étant toujours dans le rectum, le pouce cherche la commissure postérieure du vagin et pénètre dans ce conduit. Ce mode d'examen est le seul par lequel on délimite bien certains utérus. Il est très

Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. 95

communément employé pour apprécier la réductibilité de cet organe et pour ébaucher la réduction (fig. 19).

9° Exploration recto-vagixo-abdom1nale bi-manuelle combinée au massage.

L'index étant toujours

Fig. 20.

Fig. 19.

dans le rectum et le pouce dans le vagin la main vient à leur aide à travers les parois abdominales (fig. .20).

10° Exploration rectale et rect o-vaginale uni-manuelle, uni

OU Bl -DIG1TA LE, FEMME DEBOUT.

L'index étant toujours dans le rectum et le pouce étant ou n'étant pas dans le vagin, on répète, pour mettre la femme

debout, la manœuvre indiquée plus haut pour passer de l'explo ration vaginale ou vagino-abdominale dans le decubitus dorsal, à l'exploration vaginale dans la station sur pieds. Les organes sont plus accessibles dans celte attitude et la pénétration est" plus profonde par ce procédé. C'est le seul qui permette de dépasser te

Recherche de la panniculite.

fondde certains utérus (fig. 21).

11 est fort utile pour l'ébauche des réductions.

Tel est le sommaire des modes d'exploration, tels sont les principes fondamentaux, les règles et procédés de la méthode. Mettons-les en pratique pour la topographie des organes abdominaux pelviens et de leurs lésions.

Fig. 21.

EXPLORATION DU PANNICULE ADIPEUX ET DE LA SANGLE MUSCULO- APONÉVROTIQUE ABDOMINALE.

Recherche de la cellulite sous-cutanée panniculite et de la

myo-cellulite.

La malade étant couchée, faites successivement dans l'hypochondre, dans les flancs, à l'épi et à l'hypogastre, dans les régions iliaque et

Fig. 22.

périombilicale, une série de plis que vous palperez entre le pouce e l'index de vos deux mains (fig. 22).

Recherche de la panniculite.

En cas de cellulite sous-cutanée ou panniculite, vous trouverez l'une ou l'autre de ces régions douloureuse, dure, empâtée. L'œdème est diffus ou circonscrit; il peut rester diffus ; mais, d'ordinaire, quelques séances de massage suffisent pour mettre à découvert, si on ne les a pas trouvés d'emblée, des noyaux pâteux ou durs, qui varient de la grosseur d'une noix à celle d'un grain de millet, et qui sont épars ou agglomérés dans le tissu conjonctif adipeux sous-cutané.

Ces noyaux sont douloureux, très douloureux et même atrocement doxdoureux. Quand on les saisit, la malade, si courageuse qu'elle soit, pousse parfois un cri et les larmes jaillissent. J'en ai vu qui se mordaient les doigts, comme certaines parturientes, pour garder le silence. J'ai également constaté l'état syncopal et des accidents hyslériformes, mais par exception.

Beaucoup d'affections ont été et peuvent être confondues avec la cellulite abdominale quand on ne la connaît pas. Dès qu'on la connaît le diagnostic devient facile.

La contraction que la douleur et une instinctive défense provoquent dans les muscles sous-jacents simule des tumeurs profondes. Les exemples de tumeurs qui s'évanouissent sous le chloroforme sont probablement des cas de cellulite avec contracture musculaire. Le médecin, constatant la disparition subite de la tumeur, conclut qu'il n'y a rien qu'une névralgie sine materiâ. La malade continue à souffrir de ce rien qui peut faire d'elle une percluse ou une impotente.

Les névralgies lombo-abdominale et iléo-lombaire de Beau et Valleix sont causées par la cellulite.

Tous les organes de la cavité abdominale ont été, sans nul doute, soupçonnés dans des cas où la douleur avait son point de départ dans une panniculite ou une myo-cellulile. Elle a notamment été confondue avec les alléralions de l'utérus et des annexes , mais elle est souvent une de leurs complications, elle en dérive huit ou neuf fois sur dix, car toute affection génitale s'accompagne de troubles circulatoires, abdominaux, et la cellulite est engendrée par les troubles circulatoires.

Quand vous aurez découvert les signes palhognomoniques de la cellulite sous-cutanée dans les parois du ventre, cherchez-la sur d'autres points du corps, aux faces interne et postérieure des cuisses, au pli de l'aine, à la région lombaire, au-dessus des épines scapulaires et à la

98 Le gros ventre signe pathognomonique de la

vaso-dilatation abdomino-pelvienne.

nuque où je l'ai vue liée à des migraines rebelles qui ont disparu avec elle.

La myo-cellulite, affection de môme nature que la panniculite, mais développée, je suppose, dans le tissu connectif des faisceaux musculaires,n'est point diagnostiquable par le môme procédé que la panniculite, au moins pour les muscles de la sangle abdominale, parce qu'on ne saurait les saisir dans un pli. Elle se révèle au palper, à condition que la graisse ne soit pas trop épaisse, par de petits noyaux durs, siégeant d'ordinaire au creux épigastrique, par la douleur spontanée prêtant à la confusion avec les gastralgies et par la roideur et contracture des droits de l'abdomen au voisinage de leur insertion sternochondrale.