C. — Ligaments

Leur forme, leur consistance, leur sensibilité doivent être explorées. Toutes trois sont modifiées dans les cas de lésions utéro-annexielles. Pour examiner la forme, la consistance et la sensibilité des ligaments

Exploration des ligaments.

larges, commencez par bien vous rendre compte de la direction de l'utérus. Est-il médian ou à peu près médian? les deux ligaments ont, selon toute vraisemblance, des dimensions à peu près égales. Est-il dévié à droite ou à gauche, l'un ou l'autre est déformé. Il s'agit de reconnaître lequel et de préciser le siège et la nature de la déformation. Pour cela il faut d'abord avoir recours à la sensibilité. A l'état normal les ligaments sont insensibles à des tractions légères. A l'état pathologique ils sont sensibles. Poussez le col à droite avec l'index, si le malade se plaint du côté gauche, c'est que la déformation occupe la partie supérieure du ligament large gauche (fixation des cornes). Si elle se plaint du côté droit la déformation occupe la base du ligament large droit (fixation de l'isthme). Vous répéterez en poussant le col à gauche l'expérience que vous avez faite en le poussant à droite et vous en tirerez des conséquences analogues. Le schéma ">0 fera mieux comprendre la manœuvre et le parti qu'on en tire.

Fig. 50.

Vous voyez l'utérus, l'index et deux ligaments déformés (fixation par contraction, contracture, rétraction, infiltration). Il est évident que la bascule imprimée à Futérus par l'index tiraille à la fois le sommet du ligament large gauche et la base du ligament large droit.

Ce n'est pas là une simple conception, c'est une réalité clinique, niais on aurait tort de se fier uniquement à ce procédé. D'abord il n'es^t pas toujours praticable, notamment lorsque l'utérus est rétrofléchi ou

Contraction, contracture, infiltration. — Rétraction, 139 cellulite ligamentaire.

mou. Ensuite les deux déformations ligamentaires peuvent exister simultanément et l'utérus être fixé d'une part par une de ses cornes et de l'autre par l'isthme du côté opposé ; de plus la sensibilité n'est pas constante ou peut exister sans déformation ; enfin, chose bizarre mais exacte, cette sensibilité se manifeste parfois du côté opposé à la fixation, ce qui s'explique presque toujours dans la suite par de petites lésions moins avancées mais aussi douloureuses ou plus douloureuses que celles du côté fixé, et qui siègent dans celui qui paraît sain à une première exploration.

Le véritable moyen de constater avec certitude le siège des déformations ligamentaires est de saisir directement par le palper bimanuel et d'explorer ladite déformation; mais cela ne peut se faire en général qu'après plusieurs séances de massage. Du même coup vous reconnaîrtrez la nature des déformations.

S'agit-il d'une contraction ou d'une contracture, ou d'une infiltration récen le, après quelques séances de massage, quelquefois dès la première, vous aurez fait disparaître la contraction ou la contracture, ou dissipé les œdèmes, et l'utérus sera revenu à sa place normale. Il ne faudrait pas croire cependant, même en cas de contracture ou d'œdèmes, que les choses se passent aisément en toute occurrence. 11 y a telle contracture, telle infiltration dont la cause première estune altération annexielle, déjà ancienne, tenace, qui exige beaucoup de temps, beaucoup de patience. Malgré un traitement quotidien cette déformation se reproduit dans les heures qui suivent le massage, sans jamais retourner cependant, si j'en juge par mes expériences, à l'état primitif, c'est-à-dire que cette contracture ou cet œdème, qui ont exigé au début, pour disparaître, plusieurs semaines de traitement, s'évanouissent plus tard en quelques minutes par un massage précis et correctement fait; mais, quelquefois, le travail ressemble à celui des Danaïdes. J'ai constaté l'exactitude de ce que j'avance en particulier dans les cas de lésions annexielles survenues à la suite d'un déplacement des reins, ou en môme temps que lui, car, comme je l'ai dit plus haut, je n'ai jamais pu démêler si la plose rénale précédait les lésions utéro-annexielles qui l'accompagnent en règle, ou leur succédait.

S'agit-il non plus d'une conlraction ou d'une contracture, mais d'une retraction, c'est-à-dire d'un raccourcissement par altération fondamen-

Exploration des ligaments de Douglas.

Cellulite ligamentaire.

taie du tissu ligamentaire qui a perdu toute élasticité, en un mot, d'une sclérose, ou bien s'agit-il encore d'un œdème, mais cette fois d'un œdème dur et non d'une infiltration molle, alors vous n'arriverez que lentement au diagnostic. Sans doute, les antécédents, l'ancienneté de l'affection, seront pour vous des signes de présomption; mais vous n'arriverez que peu à peu à saisir le corps du délit. 11 faudra dissoudre d'abord les couches d'œdème mou stratifiées qui enveloppent ce corps du délit placé à leur centre, sorte de noyau dur, véritable racine de chou qui emprisonne souvent l'ovaire.

La présence de brides, d'épaississements, de cordes à des endroits où il ne devrait point y en avoir n'est pas toujours le signe de néomembranes, de pelvi-péritonite adhésive ancienne, car la déformation ligamentaire par rétraction atteint quelquefois un degré tel que la topographie du ligament déformé est méconnaissable.

Les ligaments de Douglas peuvent être vaguement sentis par le vagin. Us le sont nettement par le rectum. Ayez soin seulement de dépasser le troisième sphincter. Ne confondez pas les bords de ce sphincter avec lesdits ligaments, toujours tendus, et cependant souples, quand on les presse de bas en haut, dirigés horizontalement à droite et à gauche, à bords tranchants, difficilement accessibles ou inaccessibles au niveau de leur courbure. Insensibles à l'état physiologique, à moins de tractions fortes exercées sur eux, les ligaments de Douglas sont, au contraire, très sensibles dans les cas de lésions utéro-annexielles même minimes. D'ordinaire minces sur leur bord, comme l'est, au début de la dilatation, l'orifice du col effacé d'une primipare, ou. comme la concavité d'une faucille dont ils ont normalement la forme, ils sont parfois épaissis, infiltrés, coriaces, déformés, et donnent au doigt la sensation d'une corde et non plus d'un bord tranchant, filiforme.

Cette sensibilité, ces épaississements, ces déformations, sont causés, comme pour les ligaments larges, tantôt par la prolifération du tissu conjonctif, tantôt par l'infiltration ou l'œdème, tantôt par la contracture ou la contraction. Dans le premier cas (prolifération du tissu conjonctif) les ligaments sont coriaces, ils ont la consistance d'une nervure de feuille de chou, et la sensibilité n'est pas constante, ou du moins ne se manifeste que si l'on exerce de fortes tractions, et on ne peut plus affirmer alors que le ligament lui-même est sensible à cause du tiraille-

Exploration des ligaments de Douglas.

Cellulite ligamentaire.

ment inévitable des organes voisins. Dans le second cas (infiltration) l'œdème paraît encore dur à cause de la roideur naturelle du ligament qui est plus ou moins épaissi et presque toujours douloureux. Dans le troisième cas (contraction, contracture) qui complique d'ordinaire le second, mais existe aussi indépendamment, le ligament, s'il n'y a pas œdème concomitant, est tranchant et mince c'est-à-dire qu'il procure au doigt les mêmes sensations que le ligament normal. Il est de plus extrêmement douloureux. Le moindre attouchement éveille cette douleur qui cède, en quelques instants, aux effl eu rages, à condition que le massage compte déjà un certain nombre de séances, probablement parce qu'au début des traitements, il y a contracture, état permanent, sorte de torticolis ligamentaire, qu'on me passe l'expression, et qu'au fur et à mesure que les massages font disparaître les œdèmes voisins, la contraction, état passager, se substitue à la contracture. On peut sentir la contraction se produire sous le doigt et disparaître sous lui. Elle ne se révèle point par un raccourcissement de toute l'étendue du ligament entraînant l'isthme utérin à droite ou à gauche, mais par un durcissement localisé, momenlané, accompagné de douleur, auquel l'effleurage fait succéder la souplesse et l'insensibilité. On remarquera l'accord qui existe entre ce phénomène clinique, et les enseignements de la physiologie sur le mode contractile des fibres lisses.

Certains ligaments raccourcis donnent la sensation d'un tissu caoutchouté qui aurait pour propriété de se laisser allonger sans peine et de revenir lentement aux dimensions primitives. On constate quelquefois le fait dès le début du traitement, d'ordinaire pendant son cours. On l'observe nettement dans certaines déviations utéro-annexielles, rebelles à la réduction non pas temporaire, mais définitive. Pour bien faire comprendre le fait, je suppose l'utérus fixé. Vous appréciez l'induration ligamentaire, cause de cette déviation et fixation, Vous massez ce ligament épais et dur ; il devient mou et se relâche, puis le fond de l'utérus se laisse conduire à sa place normale, sans effort, du bout des doigts de la main libre ou par un simple mouvement de bascule imprimé au col, si l'organe est rigide. Bref, il se laisse faire comme si laguérison était radicale, puis peu àpeu, en quelques minutes ou quelques heures, il retourne à sa position vicieuse et se refixe.

Confusion entre la cystite et la cystalgie (cellulite péri-uréthro-vésicale), entre l'incontinence d'urine et les épreintes. — Rectum douloureux. Cellulite des parois pelviennes.

EXPLORATION DE LA VESSIE, DE L'URÈTHRE, DU RECTUM, DES PAROIS PELVIENNES ET DU PÉRINÉE

Beaucoup de femmes maladesse plaignent de la vessie. Vous ne confondrez pas, comme on le fait journellement, la cystite avec la cystalgie qui pour moi est une manifestation de la cellulite dans le tissu conjonctif péri-uréthral et péri-sphinctérien. Vous ne confondrez pas davantage l'incontinence d'urine produite par le relâchement du sphincter avec le ténesme et l'épreinte dus à la contraction et caractérisant ladite cellulite. Je n'ai pas à décrire la cystite. La cellulite péri-uréthrale et péri-vésicale se reconnaît à la tension de la voûte vaginale, à la douleur provoquée par les pressions légères exercées à droite et à gauche de l'urèthre sur la face postérieure du pubis, aux besoins impérieux d'uriner. Placez la main gauche en supination, doigts fléchis dans la paume, à l'exception de l'index qui légèrement recourbé tâte la voûte

vagino-vésicale, en apprécie la souplesse, puis applique les tissus contre la paroi osseuse. La main gauche peut être soutenue ad libitum par la droite qui saisitle poignet (fig. 51). En cas de cellulite la douleur est excitée, l'induration et surtout la tension se révèlent et viennent s'ajouter à l'épreinte et aux mictions fréquentes pour confirmer le diagnostic. Ces signes s'exaspèrent tous Fig. 51. au moment des molimens. 11 est pos-

sible que l'affection décrite chez l'homme sous le nom de cystite variqueuse et que guérit ou soulage le massage de l'urèthre par calhélérisme, soit analogue.

Comme la vessie l'urèthre et les tissus ambiants, le rectum et les tissus conjonctifs qui l'entourent, ceux qui tapissent le plancher et les

Rectum douloureux. — Cellulite des parois pelviennes. 143

parois pelviennes, la traîne connective des muscles périnéaux superficiels et profonds, deviennent,sous l'influence des troubles vaso-moteurs •de l'appareil génital, le siège de la cellulite chronique.

On la recherche par la voie rectale avec l'index. Pour une exploration complète le doigt doit pénétrer haut et dépasser le troisième sphincter qu'il dilate par des pressions ménagées jusqu'à l'application des parois intestinales contre celles dupelvis; mais la douleur, la contracture du périnée sont parfois telles que les pénétrations profondes sont impossibles d'emblée et se font graduellement. Le rectum, l'anus, les tissus voisins sont insensibles à l'état physiologique. 11 n'en est plus de môme en cas de cellulite. Je reprends un à un les signes caractéristiques de la manifestation intrapelvienne, rectale de cette affection, c'est-à-dire 1° la douleur, 2° la contracture, 3° la chaleur, 4° I'œdème.

1° Douleur. — Elle estexceptionnellement si vive que lamalade pousse un cri, se tord, mord ses poings, ou môme s'évanouit. Tàlez donc le terrain avec prudence à un premier examen. Dans tous les cas introduisez le doigt avec tous les ménagements que je recommanderai pour le traitement du vaginisme. Appuyez sur la commissure antérieure. Agissez de même en le retirant. Comme la douleur s'exaspère au moment des molimens, toutes les fois qu'une femme chez laquelle vous soupçonnez l'existence de rectum douloureux, se présente à une première exploration, lors de ces périodes, remettez l'exploration de quelques jours. Mieux vaut s'abstenir alors du toucher rectal, destiné cependant à guérir cette malade dans la suite.

C'est donc surtout et quelquefois seulement par le toucher que là1 douleur se révèle. Elle siège au niveau des sphincters, des attaches coccy-anales du releveur, sur tous les points du plancher périnéal.des parois pelviennes et dans le cul-de-sac postérieur Elle s'exalte au contactde l'anneau celluleux peri-isthmique, du bord tranchant des faucilles de Douglas, et dans les tissus voisins du fond des utérus renversés et des annexes prolabées, car les déviations mobiles ou fixes ne sont douloureuses que par les œdèmes concomitants. Elle peut n'exister que dans la fosse ; à tort ou à raison je crois que c'est là qu'elle naît pour rayonner. C'est là en tous cas que le massage la supprime en dernier lieu, et qu'elle se cantonne désespérément si les doigts du médecin manquent de longueur et d'expérience. Explorez au besoin dans la sta-i

144 Rectum douloureux. — Cellulite des parois pelviennes.

lion sur pieds et non pas seulement dans le decubitus. La douleur se manifeste aussi spontanément — pas toujours cependant — par des crampes, une sensation de brûlure, ou une simple pesanteur. Les garde-robes l'exaspèrent au passage.

2° Contracture. — Elle siège dans les muscles périnéaux, surtout dans les sphincters qui serrent parfois le doigt comme un anneau de fer. Elle est perçue aussi à travers les parois rectales dans les fibres végétatives de l'un ou des deux ligaments de Douglas tendus comme des cordes à violon et exceptionnellement dans le rectum lui-même, au niveau du troisième sphincter. Après l'avoir trouvé et franchi, l'index est saisi par lui et au lieu de se perdre dans la cavité d'un tube à parois unies, déplisse difficilement et douloureusement l'intestin contracté.

3° Chaleur. — Elle n'est pas constante. On la perçoit d'ordinaire au niveau du cul-de-sac postérieur. Le doigt l'apprécie sans peine comme s'il approchait d'un foyer brûlant, et cela sans état général fébrile, sans état local aigu.

4° OEdème. — Si facile à reconnaître dans le pannicule et autour des trompes, des ovaires et des utérus, l'œdème du tissu conjonclif des parois et du plancher est difficilement perceptible. Je l'ai trouvé toujours diffus, et l'agglomérat de grains durs analogues à ceux de la cellulite sous-cutanée abdominale, qu'a signalé Viderstrœm, premier auteur d'une description de la forme intra-pelvienne, m'a jusqu'à présent échappé. Par contre l'œdème intra-Iigamentaire est très net et se manifeste sous forme de cordes, d'indurations, d'épaississements. Je l'ai décrit au paragraphe de l'exploration de l'appareil suspenseur. Douleur, contracture, chaleur, empâtement, croissent au moment des périodes congestives du huitième au quinzième et vers le vingtième jour à dater de l'apparition des règles.

La cellulite, altération chronique du tissu conjonclif, ne se manifestant au loucher que par les qualre signes décrits plus haut, ne peut pas être confondue avec les dégénérescences. Elle ne le sera pas davantage avec les hémorrhoïdes quoique le principe de la conlraclure soit probablement le même dans les deux cas ; mais les hémorrhoïdes se voient ou se sentent. Quant aux fissures dites inaperçues ou invisibles, je les liens pour de la cellulite méconnue. A plus forte raison, l'affection décrite sous le nom de coccygodynie. J'ajoute, à propos des fissures, que je n'ai pas encore observé dans les cas de cellulite, ladouleurdile relardée. La

Rectum douloureux. — Cellulite des parois pelviennes. 145

souffrance, point constante d'ailleurs, se manifeste comme j'ai dit au passage des garde-robes et non un quart d'heure ou vingt minutes plus tard.

Ne prenez pas pour signe de cellulite la sensation de fer rouge ou de plaie vive dont se plaignent certaines malades quand le doigt frotte le rectum. Cette sensibilité de la muqueuse est constatée chez quelquesunes des femmes qui expulsent ce qu'elles nomment des peaux blanches, conséquence de l'entérite pseudo-membraneuse fréquente dans les cas de tumeurs ou de déviations génitales. Cette manifestation pathologique n'est pas le corollaire obligatoire de la cellulite.

L'affection caractérisée par la douleur rectale et que les Anglais ont baptisée du nom de rectum hystérique n'est pas autre chose, j'en suis convaincu, que la cellulite intia-pelvienne. J'ai toujours guéri jusqu'à présent (55 cas), le rectum douloureux par le massage, et le massage, que je sache, ne guérit pas l'hystérie. Il ne fait disparaître que les accidents hyslériformes consécutifs à des lésions utéro-annexielles parce qu'il supprime ou atténue ces lésions. Enfin dans lesdits 55 cas de cellulite, celle-ci était manifestement liée aux troubles circulatoires que l'état pathologique ou subpalhologique génital entraîne. Donc l'hystérie n'a rien à faire avec le rectum douloureux pas plus'que l'hystérie proprement dite n'a de relation de cause à effet avec les affections génitales mais le rectum douloureux peut engendrer des accidents hystériformes qui disparaissent avec lui.

Je classe la prétendue entité morbide qualifiée récemment de névralgie sine materiânvec le rectum hystérique. Névralgie soit. Toute douleur est névralgique; mais pour la matière elle existe si bien que sublatâ causâ, sublatus fuit eflectus in 55 cas. Rétablissez le courant sanguin, empêchez les stases veineuses, excitez la contractilité des parois vasculaires, et vous guérirez le rectum douloureux; la cellulite disparaîtra. Il est bien possible que les hystérectomies proposées et exécutées, pour débarrasser les femmes de ces névralgies aient réussi moins souvent que mes massages. Relisez à ce sujet l'observation de l'avantpropos.