EXPLORATION DES ANNEXES

Trompes. — Ovaires. — Ligaments

Les annexes sont constituées par le paramètre, et comprennent non pas, comme on l'entend d'ordinaire, les trompes et lesovaires, exclusivement, mais les trompes, les ovaires et les ligaments. Pour un bon diagnostic et partant pour un bon traitement, le médecin doit, autant que faire se peut, saisir et palper des deux mains ces divers organes. Il tâchera donc de les cerner avec ses doigts comme il a cerné l'utérus, et de se renseigner exactement sur leur direction, situation, volume, forme, consistance, sensibilité.

Je dis autant que faire se peut. On a écrit, en effet, que l'exploration du paramètre, et en particulier des trompes et des ovaires — car jusqu'à présent on a négligé les ligaments — était très difficile pour ne pas dire impossible, et par contre on a écrit que rien n'était plus facile. La vérité est qu'elle est tantôt facile, tantôt difficile ou môme impossible suivant la longueur dus doigts, l'expérience, la méthode cl les cas.

Les annexes doivent être saisies et cernées comme l'utérus.

Je me suis expliqué sur cette question capitale des doigts; l'expérience s'acquiert, la méthode s'apprend. Celle de Brandt est la meilleure. Seulement il faut prendre son temps et s'armer de patience.

Quant aux difficultés résultant de la variété des cas, celles-là seules sont insurmontables qui dépendent de la profondeur des bassins et de l'éloignement absolu des organes. Je dis éloignement absolu. Je ne dis pas éloignement relatif, car ce dernier est causé par des épaisseurs et indurations des tissus abdominaux et périnéaux dont le massage est maître à la longue , comme il est maître des œdèmes et infiltrations plastiques qui masquent les organes au début.

Rappelez-vous aussi que telle trompe et tel ovaire, insaisissables à telle période du mois, serontfacilement perçus à telle autre. Ne pas arriver à délimiter les annexes représente, au point de vue des résultats définitifs du traitement kinésique, une infériorité non douteuse. Comme je l'ai déjà écrit, un diagnostic topographique précis et par conséquent la saisie individuelle de chaque organe permet seule d'obtenir le maximum des effets thérapeutiques. Sans ce diagnostic topographique précis, le plus habile redescend au rang des néophytes et des ignorants, dont j'ai expliqué les très réels exploits. Il se contente d'éveiller et mettre en jeu le réflexe dynamogénique. C'est le principal, soit; mais ce principal est parfois notoirement insuffisant.

A. — Trompes.

Anatomiquement la trompe occupe l'aileron supérieur du ligament large et est dirigée de dedans en dehors. Cliniquement il n'en est plus de même. J'ai déjà fait remarquer, dans les considérations anatoiuiques de l'introduction, que le méso-salpinx, voile triangulaire, faisait de la trompe un organe plus ou moins flottant, suivant la fixité et la distension variables de ce méso, et lui permettait de glisser sur le plan incliné que forme le feuillet postérieur des ligaments larges.

La figure 46 représente les organes dans la situation que l'anatomic descriptive leur donne, en étalant et tirant en haut le ligament* large.

Situation et direction des trompes. 127 Glissement de la trompe et de l'ovaire.

Elle détermine leur situation respective d'après le point d'émergence utérin.

U, le fond de l'utérus vu par sa face postérieure. — T, la trompe. — M, le méso-salpinx (aileron moyen et supérieur). — H, le relief du ligament rond. — 0, l'ovaire son ligament utéro-ovarien, et le tubo-ovarien.

Cette disposition n'est pas celle des organes vivants. L'artifice de l'étalement du ligament large en anatomie descriptive bouleverse les véritables rapports de la trompe, que la figure 47 rétablit.

Fig. 47.

. utérus vu par sa face postérieure. — LL, feuillet postérieur du ligament large. .U, ligaments ou faucilles de Douglas. — FU, fosse de Douglas. — R, ligament a. — i, trompe. — M, méso-salpinx (aileron médian et supérieur des anatomistes). ), ovaire et ses ligaments utéro et tubo-ovariens.

ur cette figure clinirjuement exacte la trompe entraînant et ren-

Situation et direction des trompes.

Glissement de la trompe et de l'ovaire.

versant son méso-salpinx s'est couchée sur le feuillet postérieur du ligament large, et par conséquent le ligament rond est plus élevé qu'elle.

Par conséquent c'est sur le feuillet postérieur du ligament large, derrière le ligament rond et plus bas que lui que se trouve la trompe quand l'utérus est antéversé. Plus elle sera lourde (et si les attaches pariétales de l'ovaire, non figurées sur mes dessins n'existent pas ou sont très relâchées, son poids s'ajoute à celui de la trompe) plus elle tiraillera son faible méso ; glissant alors sur le plan incliné du feuillet postérieur des ligaments larges, elle finira par proéminer ou se prohiber dans la fosse de Douglas. La figure 48 montre la trompe œdématiée et prolabée dont une anse proémine dans le cul-de-sac de Douglas et est accessible au doigt explorateur par le vagin ou par le rectum.

Fig. 48.

U, utérus vu par sa face postérieure. — T, trompe œdématiée et prolabée. — R, ligament rond. — LL, face postérieure du ligament large. — M, méso-salpinx, relâché et distendu par la chute de l'ovaire et de la trompe. — LJ), ligament ou faucille de Douglas contre lequel est une anse de la trompe proéminant dans la fosse. — FD, fosse de Douglas. — I, index explorateur. — 0, ovaire prolabé.

On comprend sans peine, maintenant, que si certaines trompes bien suspendues et maintenues — ce qui n'est peut-être pas commun même chez les vierges — sont dirigées de dedans en dehors directement, la

Recherche de la trompe. 429

plupart ont une direction oblique d'autant plus marquée que le méso est plus lâche et finissent par élre plus ou moins parallèles aux flancs de l'utérus.

Cette situation et celte direction de la trompe (couchée sur le feuillet postérieur du ligament large) la rendent difficile ou impossible à palper quand elle occupe le milieu dudit feuillet parce que le doigt qui touche doit la sentir à travers la triple épaisseur des parois vaginales et des deux feuillets du ligament large, plus ou moins tendus, plus ou moins épaissis, et que la main extérieure ne touche ainsi que médiatemenl ce corps souvent mou et toujours fuyant.

La méthode qui consiste à chercher la corne utérine el à partir d'elle pour suivre la trompe correspondante et en déterminer la situation et la direction réussit très rarement, parce que la trompe se confond à ce niveau avec les plis ligamentaires voisins, ligament rond, ligament de l'ovaire.

Par contre la situation et la direction de la trompe sont très facilement déterminées, quand horizontale elle domine le ligament large ou quand elle proémine dans la fosse de Douglas, mais à condition qu'elle soit turgide. Horiontale on la saisit sans peine bi-manuellement ; prolabée on la touche aisément à travers la paroi vaginale ou mieux rectale, contre la faucille ou au-dessous d'elle. Examen médial encore, mais des plus faciles puisqu'il se fait sans l'intermédiaire des ligaments qui sont le principal obstacle.

La direction horizontale elle prolapsus sur le plan incliné postérieur des ligaments larges représentent la situation ordinaire des trompes ; mais elles peuvent occuper une région quelconque du pelvis et être en rapport avec n'importe quel viscère peu distant de l'utérus. En pareil cas ces organes sont fixés.

Il est possible, pour des raisons qui seront données à propos du volume des trompes, que prolabéeset libres, elles se relèvent à époque déterminée. Pour l'utérus le fait est certain ; il se réduit ou tend à se réduire spontanément au moment où le courant sanguin accéléré irrigue abondamment le paramètre et l'amollit, c'est-à-dire à la fin des périodes moliminaires, vers le quatorzième ou quinzième jour et à la veille des règles ; mais je n'ai pu faire la preuve directe du phénomène tubaire, comme je l'ai faite du phénomène utérin parce que la trompe dégorgée est très difficile a saisir et à explorer.

Mobilité de la trompe.

Forme et volume des trompes.

La trompe est le plus mobiledes organes utéro-annexiels. Celle mobilité augmente avec le relâchement du méso-salpinx. Elle acquiert son maximum quand non seulement le méso-salpinx est distendu mais quand les atlaches de l'ovaire à la paroi du bassin manquent ou sont très lâches. L'ovaire en effet étant relié au pavillon de la trompe par un ligamenl maintient celui-ci lorsque les attaches oophoro-pariétales existent et sont courtes. Dans ce cas si le méso-salpinx est lâche, la partie médiane de la trompe est la plus mobile. C'est elle seule qui glisse sur le plan incliné du feuillet postérieur du ligament large. Autrement la trompe est libre de se porter en totalité où la pesanteur l'entraîne. Une mobilité pareille n'est pas sans inconvénients ; mais ces inconvénients ne sont point à comparer à ceux des fixations; celles-ci, presque toujours accompagnées de douleurs périodiques tenaces, peuvent opposer au traitement d'insurmontables difficultés.

Il importe donc de constater le degré de mobilité des trompes. Pour cela les organes étant accessibles par le vagin, ou par le rectum, placez votre index sous une de leurs anses, comme sous l'anse d'un cordon ombilical procidentet voyez si elles sont refoulables et réductibles. Si cette réduction ne peut être obtenue, même après redressement de l'utérus souvent dévié en pareil cas, tâchez avec le temps et la patience de faire la topographie de la direction et de la situation salpingicnnes et de reconnaître le lieu et la nature des fixations ; mais rien n'est moins aisé et vous échouerez aussi bien dans le diagnostic que dans le traitement quand les fixations seront des soudures viscérales, tandis que vous réussirez — à la longue — pour les adhérences pariétales, et surtout quand la trompe sera englobée dans ces masses plastiques que les Allemands nomment exsudats ou collée aux flancs d'une tumeur de môme nature.

Les trompes peuvent être rectilignes; elles deviennent parfois sinueuses, flexueuses, au moment des molimens. Le volume est aussi variable que la forme et c'est encore la congestion qui le fait varier. La trompe exsangue ou non œdématiée a la grosseur d'un brin de laine à border. Peut-on sentir nettement un organe d'aussi petite dimension? Cela m'est arrivé une fois en cinq ans. J'ai senti nettement même le pavillon si flasque qu'il fût. C'était la trompe sans erreur, d'abord parce que les sensations perçues étaient, je le répète, aussi nettes que sur le

Délimitation de la trompe impossible si elle n'est 131 ni prolabée ni turgide. — Diagnostic des kystes tubaires.

cadavre, ensuite parce que le lendemain et les jours suivants, le molimen intercalaire ayant fait apparition, j'ai trouvé le même organe à la même place, œdématié, turgide, flexueux; maislesdites trompes étaient appliquées sur la concavité sacrée et c'est en les parcourant sur ce plan dur et résistant que mon doigt parvint aies reconnaître. Je déclare pour ma part qu'il m'est impossible de distinguer la trompe quand elle a le volume d'un brin de laine à broder, et quand elle flotte. Il n'en est plus de même quand elle est œdématiée et surtout prolabée. Elle est alors aisément accessible et perceptible. Sa grosseur est celle d'un macaroni ou d'un petit doigt de femme. Cet œdème, ce volume, ne sont pas l'indice d'un état pathologique et existent indépendamment du catarrhe chez beaucoup de femmes, mais peut-être ilsy prédisposent à la longue, car il est commun d'observer les trompes turgides et infiltrées chez les femmes sujettes aux méno et métrorrhagies. L'œdème obéit aux molimens, c'est-à-dire que les trompes augmentent de volume du huitième au treizième jour environ et dans la semaine qui précède les règles Elles se dégonflent d'ordinaire deux ou trois jours avant les menstrues et quelquefois le quatorzième et le quinzième jour. Les rétrodévialions utérines sont pour ainsi dire constamment accompagnées d'infiltration péritubaire.

Reconnaître les dilatations kystiques, est chose tantôt facile/tantôt difficile, parfois impossible. Voici à quelles conditions se fait le dia-nost.c, et de quels éléments le médecin dispose. II faut que le trajet tubaire cysto-utér.n soit perméable. Le signe caractéristique mais non constant est la réplétion et l'évacuation intermittente, soit spontanée, soit après massage. La rénitence n'est pas un symptôme palhognomonique, d abord parce qu'elle suppose un degré de tension des parois kystiques qui peut manquer ; ensuite parce qu'elle existe dans les kyslesovariens Elle prouve l'existence d'une collection liquide, mais non celle d'une collection tubaire. La réplétion et l'évacuationintermittente des kystes salpmg.ens a été signalée je crois en France par un chirurgien des hôpitaux, Richard. C'est le D' Lindblom en Suède qui a appelé mon attention sur ce phénomène. J'ai observé sa périodicité. II obéit aux mohmens. La d.slension qui commence environ huit jours après les règles est a son maximum vers le quinzième à moins que l'évacuation ne survienne dans cet intervalle. Elle recommence vers le vingtième Ce

Diagnostic des kystes tubaires.

Réplétion et évacuation périodiques.

Diagnostic de la purulence.

phénomène était très constant chez une malade que j'ai traitée et dont l'amélioration équivaut à une guérison, puisque les kystes, sans disparaître, ne se remplissent qu'à des intervalles de plus en plus éloignés et que cette femme, infirme pendant des années, travaille maintenant comme au temps jadis; mais comme elle ne prend aucune précaution, pas même celle d'entretenir la régularité des menstrues par la gymnastique, précaution capitale, elle revient au traitement pour une quinzaine de jours, dès « qu'elle s'aperçoit qu'elle a un ventre. » Je me sers à dessein de cette expression pittoresque et instructive, qui lui appartient.

Le massage est un bon procédé de diagnostic des kystes tubaires. Il est souvent accompagné ou suivi de l'expulsion brusque d'un flot séreux, ou séro-sanguin. L'absence d'évacuation indique l'imperméabilité de la trompe. Dans ce cas si les parois kystiques sont épaisses, si l'ovaire voisin ne peut être délimité, ce qui est la règle, vous ne saurez que dans la suite, au cours du traitement, si vous avez à faire à un kyste tubaire, à une tumeur ovarienne, ou du ligament large et encore ne le saurez-vous pas toujours.

C'est à propos des trompes dilatées kystiques que se pose la question de purulence. Hors le cas de poche volumineuse faisant saillie, bien accessible, manifestement et constamment fluctuante, je ne connais pas un seul signe qui permette de la trancher. J'ai cependant encore dans les oreilles certain rapport fait par un des jeunes et brillants maîtres de la chirurgie française qui prétendait le contraire, ou du moins qui ne soufflait mot, ni des difficultés de ce diagnostic, ni des erreurs commises par lui ou d'autres et dont les conséquences ont été désastreuses, soit que le pus existât et eût été mis en doute, soit que sa présence eût été affirmée et qu'il n'y en eût pas une goutte. La fièvre n'est en aucune façon un indice certain de purulence, môme installée et persistante, même de 40°, ou 41°. Le pus est assez fréquemment collecté en très petits foyers disséminés dans une coque épaisse contenant l'ovaire inaccessible et à laquelle est accolée la trompe plus ou moins volumineuse. J'ai traité plusieurs cas semblables. La coque a disparu, la trompe et l'ovaire sont devenus accessibles avec induration tenace du ligament large. Y avait-il du pus? En ai-jc favorisé la

Diagnostic de la purulence.

La fluctuation nette est son seul critérium. Consistance et sensibilité de la trompe.

disparition? je n'en sais rien, et je n'ai pas à discuter semblable chose dans ce chapitre du diagnostic. Ce que j'affirme ici c'est que hors cette fluctuation manifeste et constatée à plusieurs reprises, le critérium de la purulence n'existe pas. Elle n'a pas d'autre signe pathognomonique. Ce que j'affirme de plus c'est que le massage, véritable pierre de touche en gynécologie, débrouilleur des situations les plus douteuses et les plus complexes, est appelé à rendre de signalés services dans les cas extrêmement nombreux où la purulence ne peut être que soupçonnée. J'en ai cité un frappant exemple. C'est en dissociant les organes agglutinés et en résolvant les infiltrations plastiques que le massage facilite le diagnostic. N'affirmez donc jamais la présence du pus derrière des plastrons durs, et n'entreprenez pas d'opération, sans avoir éclairci la situation par l'emploi de la méthode inoffensive et bienfaisante que je préconise dans ce livre.

La consistance de la trompe exsangue ou non œdématiée est celle d'un brin de laine à broder. La trompe œdématiée est molle, mollesse de limace, ou un peu plus ferme. Lorsqu'elle se contracte sous le doigt, elle devient dure comme une racine et ses flexuosités forment des nœuds résistants, qu'on ne confondra point avec les petites boules fécales logées dans une anse intestinale voisine, car celles-ci se laissent aplatir. J'ai vu la trompe déviée, fixée en avant le long du pli inguinal et kystique, avoir l'apparence d'une chaîne ganglionnaire; mais ces prétendus ganglions s'effaçaient après massage et grossissaient au moment des molimens. Ces deux phénomènes m'ont permis de faire le diagnostic. Je dis les deux parce que j'ai toujours vu jusqu'à, présent le massage sans grande action sur les glandes lymphatiques. C'est sur les vaisseaux sanguins qu'il agit.

Elle est nulle à l'état physiologique. Brandt signale un point douloureux que je fixe au tiers interne non loin de la corne utérine; mais je répèle que la souplesse de tissu, indispensable pour percevoir avec netteté la trompe au voisinage de l'utérus, est rare. De plus, même à l'état pathologique, la trompe n'augmente guère de volume au voisinage de l'ostium et se confond dans le paquet ligamentaire. Enfin le point douloureux en question n'a rien de caractéristique. Tout cela, joint à la mobilité d'un organe qui échappe sans cesse au doigt, fail que

Douleur caractéristique engendrée par les altérations et fixations tubaires.

Erreur de diagnostic auxquelles elle expose.

cette sensibilité localisée ne saurait servir de point de repère dans la topographie lubaire.

Les trompes à l'état pathologique, quand elles sont fixées, engendrent une douleur spontanéeou provoquée par les tractions exercées sur elles, pathognomonique et différente par son siège de la douleur ovarienne. Elle se fait sentir de l'articulation de la hanche au genou, et peut imposer l'idée d'une coxalgie menaçante. Ces douleurs dépendent, j'en suis convaincu, du siège de la fixation et de la cellulite ambiante. Elles sont à la fois ligamentaires et tubaires. Je les ai vues persister après hystérectomie; s'exagérer au moment des molimens, et j'ai constaté que les vestiges du ligament large, contenant peut-être ceux du pavillon, s'œdématiaient douloureusement près de la paroi postéro-latérale du pelvis. La douleur est parfois accompagnée ou remplacée par une parésie des muscles pelvi-trocJiantériens qui se révèle en faisant exécuter le mouvement d'abduction fémorale. Les deux membres fonctionnent inégalement. On doit s'assurer, bien entendu, que cette inégalité n'est pas causée simplement par une mauvaise attitude.

B. — Ovaires.

.le répète à propos des ovaires ce que j'ai dit au sujet des trompes. Ils sont tantôt faciles, tantôt difficiles, tantôt impossibles à atteindre ou à reconnaître. Tout dépend de leur siège, de la profondeur du bassin, de la dépressibilité des parois, de la longueur des doigts, des tumeurs qui altèrent leur forme, et, quand leur volume est normal ou médiocrement accru, des infiltrations du voisinage qui les masquent.

On devrait rencontrer toujours l'ovaire au voisinage du bord supérieur de lacavité pelvienne, à peu près à mi-chemin de la corne utérine derrière laquelle naît son ligament, et du couronnement osseux ; mais les attaches qui le retiennent aux parois du bassin se relâchent si aisément, qu'on le trouve très souvent sur les côtés de Pulérus, à peu près parallèle à ses flancs, non loin de l'isthme, surtout lorsque les trompes sont prohibées, car l'ovaire les accompagne dans leur chute. Comme

Rechex*che de l'ovaire.

Situation. — Direction. — Mobilité.

elles il glisse sur le plan incliné du feuillet postérieur des ligaments larges. Cependant je l'ai trouvé en général plus élevé qu'elles. Je ne l'ai pas encore rencontré dans la fosse de Douglas où glissent si souvent les trompes en totalité ou en partie. Cela s'explique par la brièveté du ligament oophoro-utérin et par les attaches de l'ovaire aux parois. .Même relâchées elles suffisent pour le maintenir à une certaine hauteur. — Exceptionnellement ces attaches osseuses sont nulles ou tellement lâches que l'ovaire pend sur les flancs de l'utérus à l'extrémité de son ligament utérin comme un gland au cordon d'une sonnette. Si ce cordon existe, c'est-à-dire si le ligament utéro-ovarien est cylindrique — ce qui n'est pas constant car je l'ai vu sur le cadavre remplacé par un repli-membraneux et je le trouve exceptionnellement sur mes malades — c'est un excellent point de repère pour découvrir sûrement l'ovaire. Partez de la corne utérine, en arrière de cette corne, lâtez de l'index ou mieux saisissez bimanuellement ledit cordon, suivez-le. Il vous conduira sûrement à l'ovaire. Malheureusement, je le répète, son existence n'est pas constante.

L'ovaire normal a la mobilité d'un corps suspendu dans un hamac, c'est-à-dire qu'il est fixé par ses deux extrémités. Il est libre mais suspendu et bien suspendu par des liens fermes et élastiques.

Cejusle degré de mobilité, celte suspension parfaite, existent chez les nullipares bien réglées et chez les multipares dont les organes non seulement sontindemnes, mais ont conservé l'élasticité,ce qui est aussi rare que la conservation de l'intégrité des parois abdominales. Ordinairement, plus il y a eu d'enfants plus les attaches ovariennes se relâchent. Le hamac se creuse, ce qui rend l'ovaire moins accessible, plus difficile à saisir. Entre la mobilité normale, et celle d'un gland de cordon de sonnette, d'un noyau de fruit qui glisse entre les doigts, tous les degrés peuvent s'observer. Ces différences n'ont qu'une importance très secondaire.

Si la mobilité exagérée n'est guère préjudiciable il n'en est pas de même de la fixation. Je ne pense pas qu'il y ait un seul point du bassin où la fixation ne puisse être observée mais elle est plus fréquente au voisinage de l'attache osseuse du ligament oophoro-pariétal, c'est-àdire près des symphyses sacro-iliaques, sur le bord ou au-dessus des replis de Douglas et contre les flancs de l'utérus, sans parler de la

Diagnostic des fixations ovariennes.

fixation au centre ou sur les flancs d'un noyau de cellulite, d'une infiltration plastique.

L'exploration bi-manuelle abdomino-vaginale peut suffire pour la recherche des ovaires, mais bien souvent il faut avoir recours à l'abdomino-rectale.

Il importe comme pour l'utérus, comme pour les trompes, de diagnostiquer l'adhérence proprement dite ou soudure de la fixation par œdème et contracture. Ce que j'ai dit sur ce sujet à propos de l'utérus et des trompes est applicable aux ovaires. La figure 49 fera comprendre

mieux qu'une description comment on s'y prend pour faire le diagnostic de la fixation pariétale. Il représente une coupe horizontale du bassin, l'utérus rétrofiécbi, la trompe et l'ovaire gaucbe fixés au couronnement. Les doigts de l'opérateur doivent s'inp. 4g sinuer entre ces organes

et le point de fixation, tout en massant pour voir s'ils sont séparables.

Il estrare qu'on puisse dès la première exploration faire le diagnostic du genre et du point de fixation. Sur la même figure l'ovaire droit est également fixé, mais à l'utérus. Il est de plus englobé dans une masse plastique représentée schématiquement par les rayures sous-jacentes. La trompe est recroquevillée autour de lui. L'ovaire n'a pour ainsi dire plus de ligament. Celui-ci infiltré donne au doigt la sensation d'une prolongation de tissu ovarien; tout le ligament large correspondant est infiltré lui-môme, durci et sans élasticité surtout au moment des molimens. Dès que le massage a transformé ce caoutchouc durci en caoutchouc souple, l'ovaire devient perceptible, relativement mobile d'abord, puis absolument, et en môme temps l'utérus irréductible se laisse redresser.

L'ovaire normal donne la sensation d'un petit corps ovoïde. — Son volume varie dans des proportions notables.

Diagnostic des fixations ovariennes. 137 Forme. — Volume. — Consistance de l'ovaire. Siège de la sensibilité que sa pression éveille.

Suivant les femmes et suivant le moment du mois, ces variations individuelles ou périodiques le font osciller des dimensions d'un haricot à celles d'une fève. Plus gros il est altéré et si ces altérations du tissu conjonctif (cellulite périovarienne et ovarienne, périoophorite et oophorite de la nomenclature classique) vont jusqu'à la douloureuse mais bénigne dégénérescence qui rend toute régression impossible, c'està-dire jusqu'à la sclérose et à la microkyslie, le massage ne diminuera pas l'ovaire.

La consistance de l'ovaire normal est celle d'une fève bouillie. La cellulite le rend d'autant plus dur que les lésions sont plus anciennes et plus voisines de la sclérose.

La sensibilité est obtuse à l'état absolument normal sauf au moment des molimens. Si l'on parvient à saisir l'ovaire isolé, on constate que cette sensibilité a un siège spécial. Née de l'organe même, elle s'irradie non plus vers la cuisse comme la sensibilité des trompes, mais en baut vers le flanc et en arrière sur la limite de la région lombaire audessus du rebord iliaque.

Ces quelques notions sur la direction, situation, mobilité, forme, volume, consistance, sensibilité oophoriennes sont utiles pour la recherche de ces organes, fort difficile en bien des circonstances. Même à l'aide du massage qui représente la méthode topographique la meilleure, l'ovaire se dérobe parfois longtemps, et quelquefois toujours aux investigations, en raison de son petit volume, de la région éloignée du pelvis qu'il peut occuper, de sa mobilité qui le rend fuyant, de sa fixation qui le colle aux parois ou le confond avec les tissus voisins. Je ne parle pas des difficultés qui tiennent à l'épaisseur et à la résistance des tissus, aux œdèmes du voisinage. De celles-là le massage triomphe.