FRUSTES
Les cinq mouvements que je viens de représenter, et auxquels on peut joindre le pas de gymnastique surplace, en levant haut le genou, suffisent amplement à qui veut congestionner le pelvis.
Plusieurs ont, comme j'ai dit, l'avantage de pouvoir être exécutés par a malade seule chez elle; avantage que ne possède aucun des mouvements décongestionnants, qui tous réclament un aide ou une mécanique.
La gymnastique congestionnante énergique ne doit être utilisée que pour les congestions frustes dites essentielles de la puberté et quelquefois de la ménopause prématurée. Celles qui accompagnent si fréquemment les altérations utéro-annexielles seront traitées comme ces altérations par la gymnastique décongestionnante. En pareil cas la congestionnante est d'un emploi très rare.
Donc on se servira de la gymnastique congestionnante pour les jeunes
Traitement gymnastique de la congestion fruste. Réglementation.
filles pubères non réglées ou réglées à longue échéance, et dont la sanlé est atteinte parce retard, pour les jeunes filles et jeunes femmes dont les menstrues quoique régulières vont toujours diminuant ou chez lesquelles un arrêt passager devient définitif, pour les femmes menacées par une ménopause hâtive. Quant à celles qui, parvenues à l'âge critique, en sont diversement éprouvées, souffrant de congestions erratiques, phénomène commun aux diverses catégories d'aménorrhée absolue ou relative et de dysménorrhée, je trouve plus judicieux de les soigner, en règle, parla gymnastique mixte et j'emploie la décongestionnante, s'i les troubles abdominaux dominent.
Bien entendu, dans tous les cas où la gymnastique congestionnante sera employée -pour combattre la congestion fruste, celle-ci ne sera pas accompagnée de lésions locales. Je me sers cependant, par exception, de la gymnastique congestionnante, au cours des traitements d'affections utéro-annexielles pour provoquer ou augmenter les menstrues refardées ou insuffisantes; exceptionnellement aussi pour les rappeler si elles sont brusquement supprimées.
Voici comment le traitement sera réglé dans ces divers cas :
Dans ceux où lesorganes génitaux sont sains, on fera chaque jour trois ou quatre des exercices indiqués plus haut. Ceux qui peuvent être exécutés par la malade seule lui seront enseignés et elle mettra cet enseignement en pratique une fois par jour, indépendamment de la séance à laquelle procédera le médecin. On graduera les mouvements, réservant ou redoublant les plus congestionnants dans la huitaine qui précède la date où les règles devraient paraître.
Lorsque l'état général l'exigera: obésité, induration généralisée du tissu cellulaire ou cellulite douloureuse sous-cutanée (panniciilite) — dyspepsie, gastralgie, on ajoutera aux exercices, des massages locaux et généraux — malaxalion des régions indurées, vibration gastrique. — .Te crois qu'il vaut mieux, malgré sa réelle utilité, ne pas pratiquer la gymnastique indifférente pour ne pas atténuer les effets spécialement recherchés de concentration sanguine pelvienne; mais, je le répète, si les troubles abdominaux dominent et si les règles ne se décident pas, employez la gymnastique décongestionnante, ou alterne. Tâtonnez, utilisez les enseignements de ce livre. Guidez-vous sur les sensations de la malade.
Traitement gymnastique de la congestion fruste. 239 Réglementation.
Pour les femmes parvenues à l'âge critique, je lâche de l'aire disparaître ou de rendre plus rares les troubles divers de l'organisme par une gymnastique générale, mixte, à la fois congestionnante, décongestionnante, assouplissante et comburante. Si les troubles persistent, et si la ménopause n'est ni prématurée ni incertaine, j'insiste sur les mouvement décongestionnants, si elle est prématurée, alors seulement j'essaie de rappeler les règles.
Au cours du traitement d'une affection utéro-annexielle, quand les règles ne paraissent pas à date fixe et quand cette aménorrhée ne s'accompagne d'aucun malaise imputable au retard, — je rappelle à ce propos l'explication que j'ai donnée du proverbe : à ventre plat enfant il ij a — je me garde d'employer la gymnastique congestionnante, et je continue la décongestionnante, car plusieurs de mes malades sont devenues enceintes, au cours du traitement, et leur grossesse a évolué, ce qu'elles doivent à ma prudence. Induit en erreur par une malade, je me suis une fois écarté de ce principe et je l'ai regretté, cette malade ayant avorté, sous l'influence déterminante ou accélératrice des exercices congestionnants.
Si le retard des règles s'accompagne de malaises dus, selon toutes probabilités, à une dysménorrhée, compagne habituelle d'un état chronique déjà ancien, j'emploie le plus faible des mouvements congestionnants, la circumduction fémorale passive, suivie de la flexion et extension actives. Jamais je ne me suis servi de la gymnastique congestionnante énergique en pareil cas, contr'indiquée à mon avis d'une façon formelle par les affexions utéro-annexielles ; mais je prends soin, au cours du mois suivant, de ne pas user exclusivement de la gymnastique décongestionnante. Je la réduis à un minimum, puis je la supprime, au besoin je la remplace, à l'approche des règles, par la circumduction fémorale passive avec flexion et extension active, ou bien je fais exécuter les deux sortes de gymnastique pendant tout le mois.
Je traite les suppressions brusques non compliquées d'acuité ni de chronicité génitale par des exercices congestionnanls, mais s'ils n'ont pas d'effet dès la troisième ou quatrième séance, je les remplace par des exercices décongestionnants que je continue pendant quinze jours, pour reprendre alors une gymnastique congestionnante énergique qui dure jusqu'à l'époque suivante. En effet, les suppressions brusques s'accom-
Traitement gymnastique de la congestion fruste. Réglementation.
pagnent souvent d'une augmentation de volume des ovaires, cellulite plus ou moins douloureuse. 11 me semble contr'-indiqué de continuer une gymnastique congestionnante, salutaire, si l'écoulement sanguin, sûr dérivatif, en est la conséquence presque immédiate, néfaste, au contraire, si le sang ne coule pas. Tel est le motif de ma conduite.
J'ai dit de la gymnastique décongestionnante que ses effets étaient plutôt rapides que lents et. d'une remarquable constance. Ceux de la gymnastique congestionnante sont plutôt lents que rapides et moins constants. Mais j'ai dit aussi que j'en avais moindre expérience. Actuelle mal je pense qu'il est plus facile d'empêcher le sang de couler que de le faire paraître. La valeur de la gymnasliqne décongestionnante est indiscutable et- incomparable. La gymnastique congestionnante, au contraire, m'a paru jusqu'à présent plus d'une fois intérieure à l'hydrothérapie et à l'électricité, pour rappeler les règles depuis longtemps supprimées, au point de vue de la rapidité des effets.
Brandt a certainement éprouvé les mêmes échecs que moi dans l'emploi de la gymnastique congestionnante; je rappelle qu'il a conseillé l'emploi de vibrations intra-utérines avec l'hysléromètre pour provoquer l'apparition du flux menstruel qu'on entretiendrait ensuite avec la gymnastique ; mais il laisse entendre que cet effet de la vibration serait assez peu constant.
B. — MASSAGE
H sera presque toujours décongestionnant dans la congestion fruste. Le massage congestionnant exercé directement sur les organes génitaux n'a pour ainsi dire aucun emploi dans le traitement gynécologique, sauf, suivant Brandt, lorsque l'utérus et les ovaires sont pubescents ; mais je ne l'ai pas expérimenté, et comme il n'est praticable que sur des femmes, je me demande si les excitations conjugales lie sont pas en ce sens aussi efficaces. Tout massage rude et prolongé, avec pressions fortes et étiremenls soutenus, est congestionnant. Massez un utérus rétroversé, fixe, vous le sentirez grossir sous votre main; pétrissez d'emblée le centre d'un ligament large changé par une cellulite d'ancienne date en
Traitement par le massage de la congestion 241 fruste. — Description et emploi du massage gynécologique
congestionnant.
un noyau induré ou tentez d'élever l'utérus voisin, vous sentirez le ligament grossir et s'indurer davantage. Comprimez clans une simple exploration l'appareil utéro-annexiel d'une femme sujette aux hémorrhagies, et le sang coulera pendant, aussitôt, ou un peu après votre malfaisant examen.
Ne croyez pas que les expressions massage fort, rude, soient synonymes de massage brutal. Chez les méno et métrorrhagiques , au début des traitements, il suffit, pour faire couler le sang, qu'on manque au principe d'excessive légèreté, à celui du massage périphérique et de la brièveté des séances, à celui des pauses fréquentes, et qu'on s'entête à saisir les organes dans le but d'énoncer un diagnostic que rien ne presse et qui sera huit fois sur dix incomplet ou erroné. Par contre, quand vous aurez traité méthodiquement par le massage et la gymnastique les femmes sujettes aux méno et métrorrhagies, quand vous aurez supprimé les stases, partant, les écoulements, et mobilisé les organes, vous pourrez saisir à votre guise et comprimer ces mêmes organes, jadis si susceptibles, sans rappeler le sang, à condition bien entendu de ne pas répéter trop souvent cette expérience.
Il en est de même de la gymnastique congestionnante. Exercez-la sur une femme affaiblie sujette aux pertes, vous provoquerez de véritables hémorrhagies. Exercez-la pendant, une, deux, trois séances sur une femme déjà très améliorée par la kinésithérapie et vous n'en obtiendrez aucun effet.
Il est un genre de massage congestionnant auquel Brandt accordait une véritable puissance, c'est le tapotement sacro-lombaire. Il a l'avantage de pouvoir être employé pour les vierges comme pour les femmes, car c'est un mode de massage général.
Le tapotement sacro-lombaire consiste dans une percussion pratiquée avec la face dorsale des phalangettes du poing lâchement fermé. On frappe à trois reprises différentes et dans trois directions : oblique, sacrée et transverse : 1° de la crête iliaque droite ou gauche au côté correspondant de la pointe sacrée ; 2° sur la crête sacrée, de la base au sommet; 3° sur la base du sacrum. Le poignet doit être délié, les coupa fermes, un peu forts, mais élastiques, point trop rapides et donnés avec d autant plus d'insistance qu'on veut produire plus de congestion.
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Pendant la percussion, la femme est debout et droite, mains appliquées au mur, jambes écartées. Le médecin, placé à gauche, soutient le bas-ventre de sa main libre.
J'emploie rarement le tapotement ; je ne l'emploie jamais lorsque les organes sont déviés et douloureux. Il pourrait, en pareil cas, servir au diagnostic par les souffrances qu'il éveille ou accroît.
Par contre je mets fréquemment en usage chez les vierges aménorrhéiques le massage général du ventre, en particulier du gros intestin, massage spécial contre la constipation et que j'évite soigneusement chez les femmes qui ont un retard accidentel au cours du traitement, lorsque la question de grossesse se pose, chez celles qui ont des lésions utéroannexielles volumineuses, et surtout chez les ménorrhagiques que le traitement a améliorées. — Le massage contre la constipation est très congestionnant. Il sera décrit plus loin.
ŒDÈMES ABDOMINO-PELVIENS
(CELLULITE ET MYO-CELLULITE CHRONIQUE ET SUBA1GUE, CONTRACTURE,
PARAMÉTRISME, VAGINISME)
La congestion hémorrhagipare ou fruste, surtout fruste, est fréquemment accompagnée de cellulite chronique et subaiguë ou œdèmes abdomino-pelviens durs ou mous, douloureux ou indolores.
Je rappelle que la cellulite occupe le tissu conjonclif sous-cutané (panniculite), les interstices des fibres musculaires de la paroi (myocellulile), l'anneau celluleux péri-isthmique d'où elle diffuse dans la base des ligaments larges et dans le tissu cellulaire du plancher périnéal, dont elle entraine la contracture. Ou l'observe également autour des trompes (péri-salpingite), autour des ovaires (péri-oophorite), autour de l'utérus (péri et para-métrite), autour du rein mobile, du cœcum, du colon
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
ascendant. C'est le principe peut-être unique de la douleur génitale chronique; elle entraîne des fixations et des contractures. Le cellulite est souvent liée aux altérations et déviations utéro-annexielles, mais non constamment suivant Viderstrœm qui a signalé le premier celle du plancher. Jesuis tout disposé à l'admettre, puisque je larattache aux troubles vaso-moteurs, et que ceux-ci peuvent s'installer d'emblée. En tous cas ces altérations, parfois très volumineuses, sont d'autre part et souvent, hors de proportion avec la douleur : petites lésions, grandes souffrances. J'insiste —et cela est d'une importance capitale pour le massage, — sur ce fait que les exacerbations de la cellulite sous-cutanée abdominale, et les poussées sub-aiguës de la cellulite inlra-pelvienne sont en relation directe avec les troubles vaso-moteurs périodiques qui se manifestent chez les femmes dont la circulation pelvienne n'est pas normale, du huitième au quinzième et du vingtième au vingt-septième jour en comptant du début des menstrues.
Voici comment vous instituerez le trailement.
§ A. — GYMNASTIQUE
C'est par elle suivant larègle que commenceront et finiront les séances. Un ou deux mouvements avant, deux ou trois mouvements après le massage, le dernier, respiratoire. Exemple : 1° flexion et extension des bras ; 2° rotation du tronc, bassin fixé; 3° massage; 4° abduction des cuisses; 5° mouvement respiratoire. La gymnastique sera doue d'ordinaire décongestionnante, que la congestion concomitante soit hémorrhagipare ou fruste. Vous varierez d'ailleurs, multiplierez ou diminuerez les exercices suivant les cas, lès complications utéro-annexielles et les résultats obtenus.
§B. — MASSAGE
Contre la cellulite sous-cutanée abdominale (panniculite) vous emploierez la malaxation.
Contre la cellulite inlra-pelvienne ou viscérale vous emploierez les effleurages et les vibrations, outre les frictions circulaires.
244 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Panniculite. — Malaxation.
Malaxation. — Faites un pli à la peau du ventre, puis un second, puis un troisième que vous malaxerez l'un après l'autre des deux mains entre la pulpe des pouces et des autres doigts (fig. 127). Ne saisissez pas seulement la peau, mais la peau et le tissu cellulaire.
Quand la panniculite est diffuse — induration généralisée — ne vous préoccupez pas de saisir telle ou telle région. Malaxez tout ce qui est dur et douloureux, jusqu'à ce que les tissus soient souples, ce qui exige un nombre de séances impossible à déterminer.
Fig. 127.
Si vous avez à faire à de la panniculite localisée, — et notez que presque toujours la cellulite diffuse se localise après quelques massages, — cherchez les noyaux. Vous les reconnaîtrez non seulement à leur consistance mais à leur extrême sensibilité. Malaxez les tissus d'alentour avant d'attaquer les noyaux mêmes. Etendez un peu la peau comme un tissu de caoutchouc qu'on veut assouplir. Ayez les doigts souples et déliés, et la main légère. Eveillez le moins possible la douleur ; mais sachez que la malaxation de la cellulite sous-cutanée est toujours douloureuse. Séances courtes, très courtes au début du traitement et toujours au moment des exacerbations moliminaires; deux à trois minutes. Un jour de repos de temps en temps est parfois nécessaire.
Poursuivez la panniculite de région en région jusqu'à ce qu'elle ait disparu. Armez-vous de patience et de persévérance. La douleur, je le répète, est inévitable au début; de plus, au moment des congestions périodiques, noyaux et douleurs renaissent, mais vous finirez par l'emporter. N'employez pas la force car alors vous créerez ce que vous voulez anéantir. Dans la journée qui suit le massage, la malade doit se plain-
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 245 Myo-cellulite des droits antérieurs.
dre au plus d'une chaleur persistante aux endroits malaxés. Je dis, au plus. C'est déjà trop. Allégez encore la main. Prenez garde que la femme ne vous revienne en se plaignant d'avoir souffert, et le ventre meurtri d'ecchymoses ; cependant ne vous troublez pas de ce léger accident et même prévenez-en d'avance la malade, car quelquefois des pressions insignifiantes ont cet effet, ce qui démontre bien la réalité du rôle que les troubles circulatoires, Y arythmie de la vaso-conslriction et de la vaso-dilatalion jouent dans la production et dans V entretien de la celhdite.
La malaxaliou est aussi employée pour le traitement de la myo-cellulite des muscles de la paroi abdominale. Je rappelle qu'elle a pour siège de prédilection la partie supérieure des muscles droits perpétuellement tendus, avec ou sans noyaux, parfois durs comme du fer au niveau du creux épigastrique et douloureux au moindre attouchement, car au moment des molimens certaines malades ne supportent même pas la pression d'un drap léger sur cette région. Ainsi me suis-je exprimé au chapitre du diagnostic. La malaxation de cette myo-cellulite est très difficile pour deux raisons :
1° On ne peut pas faire aux muscles le pli qu'on fait au tissu adipeux pour la panniculite.
2° La dilatation avec flatulence, tympanisme, clapotement de l'estomac l'accompagne fréquemment etexerce sur elle une influence marquée. On doit donc en pareil cas joindre au massage des muscles celui de l'estomac qui sera décrit au traitement de la débilité générale et des troubles vaso-moteurs erratiques. Or le massage de l'estomac se pratique en déprimant ses parois, et toute pression sur les muscles droits frappés de myo-cellulite exaspère la douleur et augmente leur tension.
Je conseille donc de saisir et malaxer doucement les deux muscles droits saisis ensemble, le mieux possible entre les doigts enfoncés en dehors du bord externe des muscles. Là, on n'éveille point la douleur à moins de panniculite concomitante qu'on traiterait d'abord. On se bornera comme massage gastrique à de douces vibrations. D'ailleurs la malaxation ci-dessus indiquée atteint la panse qu'on sent clapoter sous le massage quand elle renferme des liquides. Plus tard la myo-cellulite ayantdisparu ou diminué,ouen viendra au massage gaslrique proprement dit.
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Cellulite pelvienne. — Effleurage.
Effleurages. — Ce mode de massage est spécialement dévolu, avec la vibration, à la cellulite pariétale postéro-latérale pelvienne, à celle des ligaments de Douglas, de la fosse du même nom et de l'anneau celluleux péri-isthmique. On l'emploie quelquefois pour les infiltrations plastiques de la base des ligaments larges.
L'effteurage se pratique par le rectum. Pour simplifier la description de ce mode de traitement, je suppose un de ces cas très fréquents, dans lesquels les lésions sont minuscules mais très tenaces. Les diverses régions, parois postéro-latérales, base des ligaments larges, anneau celluleux péri-isthmique, ligament de Douglas, tissu conjonctif péri-ovarien,
Fig. 128.
péri-salpingien, péri-rectal, sont envahies par l'œdème chronique, se
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 247 pelvienne. — Effleurage.
manifestant surtout par la douleur, avec contracture des muscles périnéaux, releveur et sphincters, des fibres musculaires végétatives du rectum (anneaux sphinctériels supérieurs), du sphincter vésical et. de l'appareil suspenseur utéro-annexiel, sans tumeurs proprement dites.
Introduisez l'index gauche dans l'anus, doucement et en appuyant sur la commissure antérieure pour diminuer la douleur. Placez la main dans la position de Brandt (fig. 128). Les sphincters se contractent (j'ai supposé un cas de cellulite pelvienne généralisée), la femme se plaint.
Faire décrire à la pulpe de la phalangette des arcs de cercle parlant de la ligne médiane et finissant sur la paroi gauche, pas trop haut, pas trop loin pour commencer, si la douleur est vive, trois ou quatre fois, légèrement, en frottant le moins possible, comme si vous écriviez sur une vitre couverte de buée (comparaison de Brandt déjà citée);
Changez de côté et pour cela changez la position de main, pronation moyenne (fig.
129) puis forcée (fig.
130) , index étendu, pouce étendu ou un peu fléchi, les autres doigts fléchis ou à demi njps^ fléchis dans la paume.
Au moment où ce changement de position s'opère et où l'index tourne dans l'an- Fi&- 130>
neau sphinctériel, la douleur éprouvée par la femme est très vive. Appuyez le moins possible sur la commissure postérieure.
Fig. 129.
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Cellulite pelvienne. — Effleurage.
Répétez donc à droite l'effleurage que vous avez pratiqué à gauche ; pas trop haut, pas trop loin, si la douleur est vive, pas trop longtemps, deux, trois, quatre fois. Retirez le doigt, c'est assez pour une première séance. La douleur doit, disparaître dès que le doigt est retiré. Si vous insistez trop, si vous frottez, si vous pressez avec plusou moins de force, la femme éprouvera et continuera à éprouver des malaises variés. Elle doit conserver tout au plus, pendant quelques instants, une sensation de chaleur, et ne pas trop appréhender la séance du lendemain. Qu'elle soit, par expérience, certaine que la douleur cesse dès que le doigt est retiré et vous pourrez lui affirmer catégoriquement qu'elle ira diminuant à mesure que le traitement progressera, commençant par s'atténuer pendant le massage même, puis disparaissant à la longue, assez vite dans la plupart des cas.
Si malgré vos précautions la souffrance a été extrêmement vive (j'ai vu des femmes se mordre le doigt, se bâillonner avec leurmouchoir pour ne pas crier, ou présenter des accidents nerveux variés), vous pourrez au début n'exercer l'effleurage que tous les deux jours ; mais je me suis presque toujours mieux trouvé du traitement quotidien. Evitez seulement de le commencer lors des congestions périodiques et que votre main soit plus légère encore à de tels moments.
La séance du lendemain ressemblera à celle de la veille, et ainsi de suite, mais votre doigt pénétrera de plus en plus profondément. La douleur déjà disparue ou fort atténuée dans les régions inférieures sera retrouvée dans les supérieures à mesure que vous gagnerez du terrain. Elle disparaîtra de même façon. Le troisième sphincter franchi en le dilatant complètement et sans violence, vous atteindrez la fosse de Douglas. Là, dans le cul-de-sac postérieur vous sentirez un tissu gonflé, plus ou moins dur et des cordes raides, à droite et à gauche, les faucilles de Douglas tendues comme des cordesàviolon. Tournant autour de l'isthme, vous percevrez à droite et à gauche la base des feuillets du ligament large également tendus. Les mouvements imprimés au col seront douloureux. Effleurez — et ici ce terme a son acception la plus littérale — car à cette profondeur vous ne pouvez agir qu'avec l'extrémité de la pulpe indexielle, effleurez ces tissus empâtés, ces cordes raides, ces ligaments contracturés. Dans les premiers temps, ni l'empâtement, ni les cordes, ni la chaleur, ni la contracture ne disparaîtront. ; mais à mesure que le
Traitement des œdèmes abdomino -pelviens. 249 Cellulite pelvienne. — Vaginisme, paramétrisme. Etirements. — Effleurage.
traitement avancera ces phénomènes morbides s'évanouiront, pendant l'effleurage même. Vous les retrouverez le lendemain mais moindres. Ils s'exaspéreront périodiquement lors des congestions, mais de moins en moins, puis seront supprimés, les organes utéro-annexiels retrouveront leur mobilité et les ligaments leur indolente souplesse.
Gardez-vous des compressions exercées sur le fond de l'utérus s'il est rélroversé, de soulever ce fond comme on le fait dans la manœuvre de réduction classique; gardez-vous, pour hâter le diagnostic topograpliique, de palper bi-manuellement, avec effort, les trompes et les ovaires souvent englobés dans les tissus infiltrés, et œdématiés eux-mêmes. Attendez leur mobilisation par disparition de la cellulite. Si par impatience vous n'agissez pas ainsi, vous reculerez la guérison et vos malades se plaindront le lendemain d'avoir souffert après le massage, ce qui ne doit jamais arriver.
J'ai dit que vous supprimerez peu à peu les empâtements, les noyaux œdémateux, la pyrexie locale, les cordes, les contractures.
Ces dernières comprennent deux variétés : contracture des muscles striés, contracture des fibres lisses. Contre celles-ci, outre l'effleurage vous avez l'étirement dont je parlerai dans un instant. Aux premières vous ne pouvez opposer que l'effleurage qui d'ailleurs m'a toujours suffi jusqu'à présent. Par lui vous faites disparaître la cause première des contractures, le mal qui les entretient et les avive, la cellulite interstitielle, entretenue elle-même par les troubles circulatoires et altérations vaseulaires. Je ne crois pas en effet que la très légère dilatation du plancher produite par les très insignifiantes pressions de l'index qui effleure soit entrée pour grand'chose dans l'assouplissement des périnées et des sphincters de caoutchouc durci et resserré que j'ai si souvent travaillés. Ce qui me persuade encore à ce sujet c'est ce que j'ai observé dans les cas de vaginisme. Ce mode de contracture pourrait bien avoir aussi son or igine dans la cellulite, en tous cas il l'avait très certainement chez les femmes traitées par moi, car leur tissu conjonclif pelvien était infiltré et je ne me suis occupé du vaginisme de ces malades qu'en faisant ma main plus légère que jamais, surtout lors des premières séances dont, la durée était exceptionnellement courte ; tellement légère que la femme se demandait si le doigt avait été introduit. Le vaginisme s'est amendé et a
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Cellulite pelvienne.
Paramétrisme. — Étirements.
Fig. 131.
disparu par mes soins en même temps que la cellulite intra-pel vienne. Son intensité se réglait sur les variations moliminaires comme celle de la cellulite.
Contre les contractures des fibres lisses intra-ligamentaires il est souvent utile d'ajouter les étirements aux effleurages et aux frictions circulaires.
Étirements. - Les contractures de l'appareil suspenseur sont partielles ou générales. On étire donc une portion ou la totalité de l'appareil suspenseur. Les contractures et les rétractions localisées sont traitées d'ordinaire par les étirements partiels et comme elles entraînent des déviations et fixations, je les étudierai au paragraphe qui concerne ces dernières. J'insiste ici sur la contracture générale à laquelle j'ai donné au congrès de Rome le nom de paramétrisme. On reconnaît le paramétrisme à la douleur causée par le plus léger mouvement de la région cervicale, aux ligaments tendus et durs, bridant et immobilisant l'utérus qui est quelquefois recroquevillé comme le représente la fig. 131. C'est ce que j'ai appelé : anté-rétro-déviation.
Le fond, lorsque l'antéversion franche existe, s'applique fortement contre la paroi postérieure du pubis. Dans ce cas outre l'indispensable friction circulaire abdominale et les effleurages rectaux, vous aurez recours à la pression périlonéale antérieure exécutée par vous seul avec une seule main ou avec deux mains, par un aide ; mais pas trop tôt, mobilisez d'abord.
Étirement par pression péritonéale antérieure uni-manuelle. — Après massage léger par friction circulaire et vibration, déprimez lentement et doucement la paroi abdominale, en avant de l'utérus avec la main libre (fig. 132).
Descendez aussi profondément que possible sans effort, sans douleur. Quand vous sentez une résistance arrêtez-vous, retirez un peu la main
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 251 Cellulite pelvienne. — Paramétrisme. — Étirements.
et reprenez. Vous arriverez ainsi en une ou plusieurs fois au fond du cul-de-sac péritonéal antérieur. Exercez une pression contenue mais continue avec vibration au fond de ce cul-de-sac pendant cinq ou six secondes ; puis retirez avec grande douceur, très graduellement la main.
Fig. 132.
Si vous la retiriez brusquement, la malade souffrirait et vous produiriez l'effet précisément contraire à celui que vous cherchez. Répétez la pression trois ou quatre fois.
Etirement par pression përitonéale antérieure bi-manuelle. — Même manœuvre mais pratiquée par les deux mains réunies d'un aide
252 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. - Cellulite pelvienne. — Paramétrisme.
Etirement par pression péritonéale antérieure.
(fig. 133) sous la surveillance du médecin dont le doigt est dans le vagin.
Le médecin assis a pratiqué la pression péritonéale antérieure. Lorsque sa main est descendue au fond du cul-de-sac vésico-utérin, Taide se place dans l'attitude représentée sur la fig. 134, un "eiiou sur la chaise, de préférence le gauche, pour ne pas gêner le bras du médecin. L'autre membre pose sur le sol entre les jambes écartées du médecin assis.
En prenant cette attitude Paide a fléchi les membres inférieurs de la
malade absolument passive. Celle-ci se trouve donc clans l'altitude repré-
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 253 pelvienne. — Paramétrisme.
Étirement par pression péritonéale antérieure.
sentée sur la fig. 135.
Médecin, malade et aide étant ainsi placés, les deux mains de ce dernier, ouvertes et se touchant par les petits doigts (fig. 133), descendent dans la fosse vésicale où elles se substituent à celles du médecin.
Alors, la malade étant dans la plus complète détente musculaire et n'éprouvant d'autre sensation que celle d'une pesée très contenue, les mains de l'aide descendent peu à peu, sans tirailler la peau, et en se reprenant, c'est-à-dire par une série de légers retraits suivis chaque fois d'une plus profonde pénétration, et si possible jusqu'à ce que les pulpes digitales aient dépassé le col de l'utérus (tig. 133), ce dont le médecin avertit l'aide qui s'arrête et exécute une douce vibration, puis retire ses mains très lentement.
Quand la pression péritonéale antérieure est exécutée de cette façon le col recule et l'utérus s'élève légèrement. Elle représente en effet le premier temps de l'opération dite élévation qui sera décrite au paragraphe des prolapsus; mais quand on l'emploie contre le paramétrisme antérieur, c'est-à-dire pour étirer et relâcher l'appareil antéverseur contracté, il n'est pas toujours nécessaire que les mains de l'aide descendent aussi bas. En tous cas elles n'y parviennent d'ordinaire jamais à la première opération. C'est pour cette raison que je ne dis pas pression vaginale. C'est dans l'élévation proprement dite qu'il importe de transformer la pression péritonéale en pression vaginale. J'ai insisté ailleurs sur ce fait. J'y reviendrai au cliapitre des prolapsus.
La pression péritonéale antérieure bi-rnanuelle est supérieure à l'unimanuelle. Bien pratiquée elle a pour résultat immédiat ou lointain un assouplissement tel du revêtement périlonéal antérieur et même de tout l'appareil suspeuseur, que l'utérus devient très mobile, et que les douleurs auparavant provoquées par les mouvements imprimés au col ont totalement disparu.
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite pelvienne. — Cellulite péri-uréthro vésicale. Vibrations.
L'opération doit être particulièrement douce et légère, et mise seulement à l'essai, quand on doute de la mobilité des annexes. Elle est formellement contr' indiquée si les organes sont lésés, ou fixes ou immobilisés par des infiltrations plastiques.
Vibrations. — Lorsque la malade est atteinte de cellulite péri-uréthrovésicale, maintes fois prise pour de la cystite, décrite comme telle dans plusd'un mémoire, et reconnaissable aux signes que j'ai indiqués à propos du diagnostic — envies fréquentes d'uriner, besoins impérieux, épreintes, ténesme, souvent confondus avec l'incontinence proprement dite, douleur à la pression de la voûte vaginale tendue et des tissus post-pubiens — vous la ferez disparaître par le massage vibratoire exécuté de la façon suivante. Placez la main gauche en supination, médius, annulaire, petit doigt fléchis dans la paume et maintenus par le pouce, index étendu mais
un peu courbé. Saisissez le poignet de cette main gauche, avec la droite (fig. 136). Appliquez la pulpe indexielle alternativement à droite et à gauche de l'urèlhre, déprimez sans force les tissus jusqu'au contactdes os, en épargnant le mieux possible la douleur et exécutez une courte vibration.
Vous ferez disparaître ainsi, très promptement, épreintes et ténesme, et celles de vos malades qui urinaient dix-huit ou vingt fois en vingt-quatre heures, n'urineront plus que trois, quatre et cinq fois. Les besoins impérieux auront disparu avant même que l'assouplissement soit parfait. Vous les verrez cependant renaître ou plutôt menacer pendant un certain temps au moment des molimens jusqu'au retour définitif de la souplesse et de l'insensibilité. Le D'Nahrich de Smyrnea communiqué à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Paris plusieurs cas de cellulite périuréthro vésicale, sous le titre d'incontinence d'urine. J'en parlerai au paragrapbe des relâchements ligamentaires et musculaires.
Friction circulaire. — Si dans le traitement des œdèmes intra-pelviens, j'ai relégué ici la friction circulaire ce n'est pas qu'elle ait une
Fig. 136.
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 255
pelvienne. — Tumeurs œdémateuses.
Infiltrations plastiques péri-métro oophoro-tubaires.
importance moindre que l'effleurage, la vibration, l'étirement. Au contraire, je répète qu'elle est la base de la plupart des traitements ; mais elle s'applique en particulier aux tumeurs œdémateuses ou infiltrations plastiques, exsudats des Allemands décrits en France sous le nom de phlegmon non suppuré, péri-salpingite, péri-oophorite, péri-oophorosalpingile, péri-métro-salpingite. De tout cela je fais autant de membres de la famille des cellulites ou œdèmes.
Je rappelle que ces tumeurs de consistance et de volume variable, tantôt tout à fait molles, tantôt dures comme une racine de chou, grosses comme une noix, comme un œuf, comme la tête d'un enfant, emplissant parfois la totalité du bassin, au point que le libre passage des matières fécales semble inexplicable, occupent d'ordinaire la moitié droite ou gauche du pelvis ou toutes les deux, envahissant plus ou moins le culde-sac postérieur, refoulant, emprisonnant, déviant et masquant l'utérus et les annexes.
Le massage de ces tumeurs est avant tout bi-manuel bien qu'on doive employer aussi l'effleurage, comme je le dirai tout à l'heure.
La figure 137, sur laquelle est représentée une de ces tumeurs de moyen volume, fera bien comprendre le mode de massage .
L'index gauche, par le vagin ou par le rectum, soutient la tumeur qui, soudée à l'utérus, semble en faire partie ; la main droite déprimant la paroi abdominale jusqu'à la tumeur, la masse par friction circulaire.
Ce n'est pas de cette façon que le massage a commencé. Suivant un principe dont on ne doit pas se départir, il commence par les alentours de la tumeur, non par la périphérie, mais au delà, au-dessus et
256 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite
pelvienne. — Tumeurs.
Infiltrations plastiques récentes.
en dehors d'elle. Ensuite on passe à la tumeur, la périphérie d'abord, puis le centre.
Je pratique le massage des alentours, non seulement à travers la paroi abdominale avec la main libre, mais par le vagin et surtout par le rectum en effleurant les parois pelviennes, comme je l'ai dit à propos de la cellulite douloureuse. Je masse également par effleurage direct la tumeur elle-même, me servant de la voie vaginale ou rectale. Pour régler frictions circulaires et effleurages, massages indirects et direcls, je méfie aux résultats obtenus par tel ou tel procédé. C'est le guide le plus sûr.
Voici quelle sera la marche et la durée des traitements de ces tumeurs, suivant qu'elles seront récentes ou anciennes. J'appelle tumeurs récente-, celles dont la formation remonte au plus a quelques semaines, date d'origine dont vous pouvez être certain quand les accidents sont consécutifs à un accouchement. J'ai traité seulement quatre cas de ce genre, mais avec un égal succès, obtenu dans le plus rebelle, en dix semaines, et en six dans le plus favorable. L'état fébrile ne m'a pas arrêté. En même temps que l'amélioration de l'état général, et de la locomotion, ou après elle, vous constaterez localement la mobilisation, le changement de consistance, la diminution de la tumeur. Peu à peu les annexes deviendront distinctes, elles émergeront de la masse comme d'un ciment qui les agglutinait et que vos manipulations auront fait fondre. L'utérus primitivement soudé à la tumeur s'en détachera. Enfin, il ne restera de cette grosse lésion qui, en d'autres mains que les vôtres, et à I ère chirurgicale actuelle, aurait été un prétexte à laparo ou hystérectomie, que des ligaments raides auxquels vous rendrez une souplesse absolue ou relative.
La malade pourra cesser alors le traitement; mais entretiendra, s'il y a lieu, avec des mouvements gymnastiques exécutés chez elle, la régularité de la menstruation. C'est la condition sine quànon d'une guérison ou d'une amélioration tenace.
Le traitement donne donc, en pareil cas, des résultats vraiment excellents. C'est presque la restilutio ad integrum dans un délai rapide ; mais ne vous attendez pas à un semblable succès, lorsque la tumeur est enlée sur- une vieille chronicité. Toute femme qui a une lésion uléroannexielle est exposée, à la suite de surmenage, d'excès de coït, d'im-
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 257 pelvienne. — Tumeurs.
Infiltrations plastiques. — Vieilles chronicités. Sclérose. — Patience mise à l'épreuve.
prudent essuites de couches ou de fausses couches, presque toujours lors des congestions périodiques que j'ai signalées et qui prédisposent aux poussées sub-aiguës de cette vieille lésion chronique, à la formation d'une tumeur œdémateuse. Si cette formation est récente, vous en viendrez à bout aussi facilement ef plus vite que dans l'autre cas ; mais ce travail fait vous serez arrêté pendant de longues semaines ou pendant des mois par l'ancien noyau chronique, tumeur coriace formée par le tissu cellulaire induré, les ligaments, l'ovaire et la trompe méconnaissables. Quelquefois cependant vous en triompherez ei soyez convaincu que ce ne sera point par la force. Si vous pétrissez, si vous étirez cette masse indurée, elle s'accroîtra et s'indurera davantage. Agissez par effleurage, autour d'elle sur les parois pelviennes, sous elle par effleurage direct de dedans en dehors et vous la sentirez s'assouplir. Cette sensation est d'un excellent pronostic. Persévérez. Pour un résultai définitif cette sensation doit être perçue à chaque séance. Mais que de temps et de patience il réclame. L'assouplissement est d'abord fugace, périodique, on le croit acquis, ou à peu près complet ; mais il disparaît. On suppose un recul, on se décourage. N'abandonnez pas la partie. La grosse affaire est d'avoir constaté le progrès une fois. En massage, toute modification obtenue, et en apparence perdue, se retrouve. D'ordinaire, c'est dans les quatre ou cinq jours qui précèdent les règles que ces assouplissements se révèlent. On voit des utérus jadis continuellement gros, durs, presquefibromateux, suspects même de cancer, diminuer à ce moment, après traitement plus ou moins long et prendre une consistance succulente. On voit des ovaires et des trompes jadis introuvables, se dessinera travers les tumeurs amollies et en émerger. Reste à savoir si la restitutio ad integrum, qu'indique le retour de l'appareil suspenseur à l'élasticité est possible. Visez avec persévérance un pareil but ; mais, d'ordinaire, ne comptez pas l'atteindre. Il est déjà beau et souvent il suffit d'en approcher. La sclérose vous arrêtera. La malade en sera quille pour se ménager un peu, pour surveiller de près ses règles, à l'aide de la gymnastique, et pour revenir à la première alerte au traitement, mais pour un temps d'autant plus court que la première cure aura été plus complète. Plus font adresse, patience, douceur, que
258 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques. Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.
hâte et violence, et c'est en tournant l'ennemi qu'on en est maître. Ces vérités, dont je fais deux principes fondamentaux de la kinésithérapie, sont surtout applicables au traitement des oedèmes péri-oophoro-salpingiens.
Le traitement kinésique de telles tumeurs m'a donné jusqu'à présent de si beaux résultats, d'ailleurs annoncés par les observations allemandes, que sûr de ma main et de ma patience, convaincu que la méthode est inoffensive, je ne considère comme contr'indication, comme je l'ai dit plus haut, que les accidents péritonitiques généralisés. Je ne me suis laissé arrêter ni par la fièvre, ni par ce soupçon de purulence pour lequel malheureusement nous n'avons pas de critérium clinique, et que les pièces anatomo-pathologiques, après opération, démentent si souvent, confirment d'autres fois, mais alors et non moins souvent réduisent à de très petits foyers disséminés dont j'ai peut-être fait résorber plus d'unv
Tel est le traitement — et le plus efficace — de cette variété d'altération chronique du tissu conjonclif que j'ai décrite le premier en France, dont j'ai emprunté le nom aux Suédois et dans lequel, pour une bonne synthèse gynécologique, j'ai englobé non seulement les formes spéciales étudiées en Suède, mais toutes les inflammations chroniques du tissu conjonctif tendant à la sclérose plus souvent qu'à la suppuration.
Ce chapitre sur le traitement de la cellulite subaiguë et chronique serait incomplet, si je n'y ajoutais de par courte expérience un paragraphe concernant les poussées aiguës que j'ai rangées parmi les contr'indicafions relatives du traitement. — Quoique la cellulite reste d'ordinaire subaiguë et par conséquent ne tende pas à la suppuration, elle côtoie la cellulite aiguë. Il importe donc de savoir si celle-ci, localisée, est justiciable du massage, si la kinésithérapie peut prévenir la formation du pus, activer la résolution et épargner aux femmes un long repos au lit et d'inlerminables mois de chaise longue.
Jusqu'à présent, mes observations me permettent de répondre par l'affirmative.
J'ai résumé, dans le chapitre des contr' indications, ma manière d'agir. J'ai déplus cité dans cet ouvrage l'exemple d'une malade dont j'ai commencé la cure en plein état fébrile, et, en pleine purulence — suivant le
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 259 pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques. Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.
chirurgien X... qui voulait l'hystérectomiser. — J'ai guéri cette femme dont le bassin ne contenait pas de pus.
Je citerai ici un autre exemple de cellulite aiguë, et de pelvi-péritonite, survenue au cours du traitement, ce qui lui donne un intérêt spécial, sans parler d'autres enseignements que le lecteur en tirera. ■ J'avais soigné, en 1892, une jeune femme atteinte de salpingite kystique hémorrhagique. Satisfaite devoir les pertes disparaître et les règles devenir normales, cette malade, très peu raisonnable, avait refusé, malgré mes instances, de continuer la cure.
La tumeur salpingienne n'était alors perceptible qu'au moment des molimens, jamais tendue, jamais résistante, libre, débarrassée des œdèmes de voisinage.
En février 1896 cette jeune femme, qui avait été bien réglée depuis le traitement, fait une fausse couche et depuis lors est plus ou moins invalide. A la fin du mois d'octobre suivant ; elle offre les signes d'une pelvi-péritonite qui évolue en trois semaines. Ouverture artificielle d'une poche purulente.
Elle se rétablit vite et l'année 1895 commence sans accidents. En février, des accidents subaigus font apparition et disparaissent par le traitement médical classique. A la fin d'octobre, époque correspondante à celle de la poussée purulente, nouveaux accidents. Le repos absolu et les résolutifs suffisent. On évite l'abcès à bon droit redouté, et la jeune femme se demande pendant les premiers mois de 1896 si elle se résignera à la castration unilatérale gauche. Elle se souvient de la kinésithérapie qui lui avait jadis rendu service, en supprimant les hémorrhagies, et demande mes avis. Le peu que je sais de la valeur du traitement pour la cure des kystes tubaires m'oblige à faire des réserves sur ce point, réserves qu'accroît la déraison bien connue de celte malade, disposée aux imprudences dès qu'elle est améliorée. Je ne m'engage qu'à des résultats palliatifs, et pose un point d'interrogation pour les autres. La malade est au lit et se lamente d'être consignée. Je lui promets de l'en faire promplement sortir. Les lésions alors fort peu marquées consistent dans une induration peu volumineuse du cul-de-sac gauche.
Sous l'influence de la kinésithérapie, la malade reprend peu à peu sa vie ordinaire, circule comme par le passé, se colore, se fortifie. Après un
260 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques. Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.
premier traitement de six semaines, durant lequel, je constate que l'induration se change en petite tumeur un peu rénitente au moment des molimens, la malade part pour la campagne d'où elle revient au milieu d'octobre très bien portante.
La liberté du cul- de -sac gauche était telle à ce moment que quatre doigts déprimant la -paroi abdominale se rencontraient avec l'index introduit dans le vagin; mais l'utérus n'avait pas sa mobilité normale de bas en haut, et au-dessus du troisième sphincter, les tissus voisins du rectum manquaient de souplesse. Peu de chose en apparence. Quel médecin n'eût pas jugé tout traitement inutile et même déclaré la malade guérie? Cependant je demandai à reprendre la kinésithérapie en disant quelemolimen prochain me permettrait seul de décider de l'état des annexes gauches indélimilables le jour de l'examen et par conséquent saines ou presque indemnes suivant l'opinion classique.
Les règles parurent et s'écoulèrent sans incidents.
Le sixième jour arriva et les douleurs éteintes depuis longtemps s'éveillèrent. La malade entrait dans le molimen intercalaire. Je supposais que la souffrance serait emportée comme elle l'est souvent, par un écoulement, en d'autres termes, que la congestion moliminaire, de fruste et doloripare qu'elle était, deviendrait leucorrhéipare ou hémorrhagipare, ce qui supprimerait la cellulite subaiguë entée sans nul doute autour du kyste tubaire.
11 n'en fut rien. La poussée fut franchement aiguë. La fièvre s'alluma. Les vomissements parurent. Des selles félidés et pseudo-membraneuses furent évacuées, et une tumeur grosse d'abord comme une mandarine, puis comme une orange, emplit le cul-de-sac gauche et le postérieur, refoulant l'utérus à droite et en avant.
J'avais essayé de continuer le massage chez la malade au lit; mais il était réduit à d'insignifiantes manœuvres, inefficaces contre la douleur qu'il importait avant tout de calmer. Je l'abandonnai donc, décidé à le reprendre le plus tôt possible. — Les sachets de glace mirent un terme aux souffrances en quelques heures. Un purgatif léger amena une ou deux très abondantes évacuations, et, le molimen intercalaire touchant à sa fin, une matière jaunâtre, puriforme, mêlée à du sang, fut expulsée. La fièvre tomba. La langue commença à se nettoyer et le massage fut replis sept
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 261 pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques. Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.
jours après l'alitement. Dès la seconde séance, la tumeur se libérant s'éleva dans la cavité pelvienne. Après la cinquième je lis faire quelques pas à la malade. Bref la tumeur diminua rapidement. Elle fondait pour ainsi dire entre mes doigts.
J'ignore ce que le traitement fera à la longue; mais je n'en connais pas qui mette aussi vite sur pieds une femme en proie à la cellulite aiguë et à la pelvi-péritonite.
Pour le moment, c'est par là d'abord que ce fait est intéressant ; mais il l'est encore par la réplétion brusque d'un kyste qu'on aurait pu croire disparu, — nouvelle démonstration de l'aspect protéique des lésions génitales — par la concordance des accidents avec la période moliminaire et de l'amendement des symptômes avec son issue.
Il l'est aussi par une singularité à laquelle mon esprit ne s'arrête pas pour le moment, mais dont il est cependant frappé : la coïncidence à peu de jours près de cette brusque rechute avec l'époque où les pelvipéritonites des années précédentes ont paru.
Peut-être faut-il, dans la recherche des causes de l'accident, tenir compte de cette bizarre concordance, qui serait alors comparable au retour également périodique, de certains accidents infectieux. Je me borne à mettre ici un point d'interrogation. La malade a-t-elle commis une imprudence capable d'expliquer l'accident et son allure? Bien ne m'autorise à l'affirmer. Me suis-je départi de ma prudence ordinaire? Aucune manceuvre de force n'a été employée ; mais j'ai peutêtre arrêté les règles trop tôt, et j'aurais mieux fait d'ajourner une pression péritonéale antérieure, d'ailleurs fort modérée, faite dans le but d'explorer l'élasticité ligamentaire. Le moment était mal choisi, puisque la malade approchait de la période moliminaire, et que l'élévation même incomplète favorise la congestion des annexes. La suite du traitement tranchera les diverses questions que mon esprit se pose.
Traitement des fixations. — Adhérences.
Pseudo-adhérences.
FIXATIONS — DÉVIATIONS
contractions; contractures; rétractions ligamentaires; sclérose;
ADHÉRENCES, NÉO-MEMBRANES ; SOUDURES d' ORGANES A ORGANES (Utérus, ovaires, trompes, intestin)
La kinésithérapie; — je l'ai dit à maintes reprises dans ce livre et ailleurs, — m'a appris que les fixations étaient dues tantôt à la déformation des ligaments, temporaire ou définitive, tantôt à des néo-membranes ou soudures, qui constituent les classiques et réelles adhérences. Il existe donc deux genres de fixation.
Le premier consiste — je le rappelle — en une simple déformation des ligaments, conséquence de l'œdème du tissu cellulaire, c'est-à-dire de la cellulite chronique, sous ses diverses formes, infiltration diffuse, noyaux localisés, cordes raides, empâtement, et accompagnée de contraction et contracture des fibres musculaires des ligaments. J'admets qu'à la longue la structure ligamentaire s'altère et que la rétraction par sclérose se substitue à la contracture et à la contraction, parce que sur le cadavre on rencontre des déviations utéro-annexielles, par déformation des ligaments, sans adhérence proprement dite; mais l'examen histologique seul démontrerait la sclérose du tissu conjonctif ligamentaire, comme elle démontre celle de la trame ovarienne. Quant aux contractions et contractures on les sent naître et s'évanouir sous le doigt pendant le massage, •ph énomène fibrillaire, localisé, comme je l'ai dit ailleurs. De même, on sent les tissus œdématiés se dégonfler en même temps que les organes déplacés retrouvent leur situation normale ou la mobilité. Cette première catégorie de fixation pourrait être qualifiée : pseudo-adhérence.
La seconde catégorie de fixation est représentée par la fixation classique due à un travail adhésif, pseudo-membranes, soudures.
Le massage tient la première place dans le traitement des raccourcissements ligamentaires et des adhérences; mais quoique secondaire, la gymnastique est très utile, parfois indispensable pour combattre la con-
Traitement des fixations temporaires par infiltration 263 et contracture.
gestion. De plus certains mouvements que je qualifie d'assouplissants, et qui ont peut-être une influence sur le péritoine, trouvent ici leur emploi.
A. — MASSAGE
Je suppose d"abord le cas le plus simple, celui de fixation temporaire de l'utérus en latéro-version ou flexion plus souvent droite que gauche, par œdème du ligament large droit ou gauche, avec contracture.
Le type de cette fixation s'observe pendant la grossesse. La femme se plaindra de malaises locaux et généraux intermittents. En l'interrogeant vous constaterez que ces crises de douleurs abdominales coïncident avec les périodes congestives que j'ai signalées, et par l'exploration bi-manuelle vous trouverez l'utérus fortement incliné d'un côté, celui de l'inclinaison physiologique d'ordinaire, et immobile. Placez l'index gauche alternativement dans le cul-de-sac droit etgauche, et massez avec la main droite, très doucement, avec pauses fréquentes, par frictions circulaires, mêlées de vibrations très courtes et très légères. Commencez haut, à droite et à gauche du fond de l'utérus, plus haut que ce fond ; descendez sur les côtés; que les frictions circulaires insistent à droite et à gauche. Quelquefois votre index, par le rectum, sentira la base du ligament du côté opposé à celui de l'inclinaison utérine tendue et dure, et un simple effleurage supprimera cette tension et cette dureté. D'ordinaire c'est le ligament correspondant au côté de l'inclinaison qui est aflecté. Je me suis expliqué au suj et de ces variations avec figure schématique à l'appui, au chapitre du diagnostic. D'ailleurs si vous ne pouvez préciser le siège de la contraction et de la contracture, massez généralement, suivant la méthode que j'indique. Au bout d'un nombre variable de secondes, deux, trois miuutes au plus, vous vous apercevrez que l'utérus toujours incliné n'est plus immobile. Son fond ballotte.
Alors l'index gauche s'appliquant sur le col ou l'entourant avec l'articulation phalangino-phalangettienne, placez la main droite à plat sur les parois abdominales, l'extrémité des doigts tournés en bas, prêts à plonger entre l'utérus et la paroi pelvienne droite ou gauche, droite le plus souvent. Insinuez doucement et profondément mais
264 Traitement des fixatons temporaires par infiltrations
et contracture.
lentement votre main, en exécutant de courtes et légères vibrati (fig. 138).
Fig. 138.
Puis, sans que les mains changent de place exercez sur le ligament de légères tractions qui amènent le fond de l'utérus sur la ligne ombilicale. Gardez-vous de retirer brusquement la main droite. Retirez-la au contraire doucement après avoir exercé une traction contenue mais continue.
Quand l'utérus est sur la ligne médiane ou à peu près, que votre index gauche passe sur la face antérieure du col, et insinuez vos quatre doigts derrière le pubis dans le cul-de-sac périlonéal antérieur, très profondément jusqu'à dépression de la paroi vaginale. Comme j'ai supposé l'utérus gravide et puisque vous vous proposez, par cette pression redressante, d'étirer légèrement le revêtement péritonéal et la paroi
Traitement des fixations. — Trois types principaux. 265
vaginale, ne retirez pas brusquement votre main, comme on le fait dans d'autres cas. Contentez-vpus de sentir le fond de l'utérus s'inclinant de plus en plus vers le pubis (fig. 139).
Faites exécuter quelques mouvements gymnastiques décongestionnants. La séance est finie.
Recommencez le lendemain. Œdème, contracture, douleur disparaîtront très vite. Vous terminerez toutes les séances par la gymnastique des abducteurs fémoraux.
Presque toujours, le mois suivant ou le même mois, encore à Tune des périodes congestives , la femme vous reviendra avec les mêmes accidents.
Un nouveau et très court traitement la débarrassera.
Tel est le cas le plus simple de fixation temporaire. J'ai cité au congrès de Bordeaux un remarquable exemple de ces infiltrations et contractures passagères et périodiques pendant la grossesse.
Je ramène, pour en étudier le traitement, les fixations à trois types principaux, et je m'occupe surtout des rétro ou rétro-latéro-dévialions, beaucoup plus fréquentes.
Premier type. — Léger œdème ; contraction ou contracture ; fixation de date récente, temporaire. La malade ne souffre qu'au moment des périodes congestives. Peu de douleurs à l'exploration, et seulement lors de ces périodes. Quelquefois congestion hèmorrhagipare.
Deuxième type. — Œdème prononcé. Contraction ou contracture ;
Traitement des fixations. — Résultats pour chaque type de fixation.
fixation déjà ancienne, permanente. Souffrances presque continues avec exacerbations au moment des périodes congestives. L'exploration, douloureuse en tout temps, devient alors insupportable surtout par le rectum.
Annexes plus ou moins volumineuses, d'autant plus sensibles qu'elles sont moins mobiles. Congestion plus souvent fruste qu'hémorrhagipare.
Troisième type. — Mêmes phénomènes que dans le deuxième degré avec œdème souvent moins prononcé. Rétraction ligamentaire du sommet ou de la base de l'un des ligaments larges, ou dans le cas d'accidents péritonitiques, adhérences et soudures.
Les résultats que vous devrez poursuivre et que vous atteindrez successivement par le massage méthodique aidé de la gymnastique sont :
1° Disparition de la cellulite douloureuse et des contractures. Résultat certain, qui, dans la majorité des cas, équivaut à une guérison. La rétro -déviation n'est doxdoureuse que par la cellulite ligamentaire et péri-utéro-annexielle qui l'accompagne. C'est la première chose à guérir. Voilà pourquoi des opérateurs aux mains insuffisantes, mais légères, en se conformant au simple schéma d'un bon massage, guérissent sans pouvoir réduire, et comment de grands gynécologues ou censés tels, réduisent sans pouvoir guérir, ou même font pire.
2" Disparition des rétractions, des adhérences, des soudures. Résultat problématique.
3° Mobilisation absolue ou relative des organes fixés. Résultat certain.
4° Réduction temporaire des organes déplacés. Résultat certain dans tous les cas de mobilisation absolue.
5° Réduction définitive. Résultat problématique pour l'utérus ; nul pour les ovaires et les trompes.
6° Disparition des lésions et altérations utéro-annexielles concomitantes. Résultat problématique.
J'ai déjà décrit le traitement des œdèmes douloureux. Je répète qu'ils sont les compagnons forcés des déviations dites douloureuses car c'est par eux qu'elles le sont. Je n'entre donc pas dans les détails du traitement de la cellulite, je me place au point de vue spécial des fixations.
Premier type. — Conformez-vous exactement au procédé indiqué au paragraphe des latéro-déviations : massage par frictions circulaires, au-
Traitement des fixations. — Reculs et arrêts. 267 Utérus paraissant fixés, réduits en une séance. Utérus mobilisés et réduits, s'immobilisant et se refixant. Périodicité des fixations.
dessus du fond, c'est-à-dire plus haut que lui, à droite et à gauche; descendez au niveau des ligaments larges. Insistez au voisinage de l'isthme. Massages courts, légers avec pauses. Evitez les points douloureux. Effleurages des parois pelviennes, s'il y a lieu, par le rectum, par le vagin en cas d'œdème des parois latérales de ce conduit, chose rare. L'index gauche explore la mobilité du fond et recherche le siège des fixations. Les utérus sont presque toujours fixés par une des cornes ou par l'isthme, fixation du corps dans le premier cas, du col dans le second. Il vous arrivera d'obtenir la mobilisation complète dès la première séance et aurez ainsi la satisfaction de réduire en quelques instants un utérus que vos collègues croyaient et que vous jugiez vous-même apriori irrémédiablement fixé. La réduction sera obtenue par les procédés indiqués plus loin. — Mohilisation et réduction seront plus ou moins faciles suivant la période du mois. J'ai déjà précisé, je préciserai encore ces périodes dans le paragraphe relatif aux rétrodéviations du second type. Rappelez-vous que pour la réduction la force est toujours contr' indiquée. Ne soulevez même pas les utérus douloureux et fixés en apparence ou en réalité. Attendez qu'ils se soulèvent eux-mêmes par le massage et que votre doigt accompagne leur ascension spontanée, et la facilite, mais ne la brusquez pas. Donc précepte capital : faire disparaître d'abord la cellulite douloureuse.
Second degré. — Même système; mais ne comptez pas les séances. La malade ne les comptera pas si vous la délivrez de ses misères, et le succès palliatif ou curatif est sûr. Garantissez-le. La malade ne sera pas détrompée. Elle vous avertira même des progrès qu'elle fait avant que votre doigt les constate. Encore une fois ne brusquez rien. Ne cherchez pas à précipiter le traitement. Vous reculeriez. Massage périphérique court et léger. Effleurages doucement pratiqués, de jour en jour plus profonds. Gardez-vous de tenter la réduction avant complète mohilisation. Je me répète, même à quelques lignes de distance; mais ce n'est pas du radotage. Que la femme prévenue par vous ne s'attende pas à la disparition, sans retour, des crises périodiques, des poussées subaiguës, dès le début du traitement, mais à une diminution progressive, graduelle. Vous-même tirez parti de la description que j'ai faite desdites crises. Ayez la main
268 Traitement des fixations. — Difficultés, échecs, dans les cas d'adhérence solides et de sclérose ligamentaire.
particulièrement légère «lu huitième au quinzième et du vingtième au vingt-septième jour, au début du traitement. Plus tard au contraire vous aurez, vers le vingt-troisième jour et jusqu'au vingt-huitième, une période où la force n'aura pas ou aura moins d'inconvénient, et où les tentatives de réduction seront indiquées. Sachez que du huitième au douzième jour et du vingtième au vingt-quatrième environ, l'utérus et ses annexes relativement mobilisés les jours précédents peuvent se refixer. Œdème et contracture reparaissent. Rien n'est plus décourageant dans l'apprentissage du traitement, si l'on n'est prévenu. Vous l'êtes. Le travail que vous avez fait n'est pas perdu. Vous le retrouverez d'ordinaire quelques jours plus tard, quelquefois seulement un mois après. En une ou deux séances vous regagnerez tout le terrain conquis précédemment par votre patience. Le moment où les résultats objectifs et subjectifs du Iraitement se manifesteront le mieux est celui qui précède immédiatement les règles. Durant ces trois ou quatre jours, la métamorphose locale et générale, éprouvée par la malade et celle que percevra votre doigt seront telles, en bien des cas. que vous croirez toucher au bout de vos peines. Un peu plus d'expérience vous détrompera et après le (lux menstruel vous entrerez dans une nouvelle période de recul. Patience. Abstenez-vous soigneusement de tout effort réducteur. Attendez la mobilisation absolue ou relative, et alors, toute douleur ayant disparu, ou bien réduisez l'utérus, ou bien explorez profondément et après avoir reconnu l'existence de rétractions ligamentaires, procédez à l'étirement.
Troisième type. — Même programme. Je n'ai pas encore parlé d'adhérences vraies ou soudures. Il est cependant à peu près certain pour moi que de telles fixations existent au second degré et que le massage dissout ces agglutinations ; mais dans le troisième type des fixations, non seulement l'adhérence ou pseudo-adhérence existe, mais elle est solide, et s'il n'y a pas soudure proprement dite, il ne s'agit pas non plus de contracture, il s'agit de rétraction, de sclérose ligamentaire. Donc la force entre en scène et avec elle des inconvénients.
Je ne dis pas dangers, parce que l'emploi de la force n'en offre aucun entre les mains d'un praticien qui sait que le mot élirement signifie élongation et non pas rupture, qui procède avec méthode et connaît les ressources du massage. Ces inconvénients sont la congestion et l'œdème, chronique ou aigu. Vous congestionnez; inévitable Conséquence des trac-
Traitement des fixations. 269 Étirements. — Leurs difficultés. — Leurs inconvénients.
tions et pressions fortes. Donc, quoique vous ne soyez plus dans les mêmes conditions qu'au début, ayant rétabli la circulation, rendu aux vaisseaux une partie de leur tonicité, fait disparaître tout ou partie de la cellulite, vous êtes exposé, dans le cas où la malade aurait eu primitivement des méno ou métrorrhagies supprimées par votre traitement, à voir le sang se montrer à des époques trop rapprochées et la douleur pointer. Vous éviterez ce recul, en faisant précéder et suivre, et en accompagnant les étirements d'un massage méthodique et en insistant sur la gymnastique décongestionnante. Si malgré toutes vos précautions, le sang paraît, arrêtez-vous. Vous reprendrez à plus ou moins longue échéance, un mois au moins avec vingt-huit jours de période intercalaire du début des règles à celui de l'époque suivante.
De même pour les poussées d'oedème chronique. Si vos étirements recréent ce que vous avez anéanti, suspendez-les. A. plus forte raison, pour les poussées subaiguës et aiguës. Examinez chaque jour; revenez aux anciens errements, si la femme a souffert alors que depuis longtemps elle était délivrée de toute douleur, surtout si elle a souffert immédiatement après la séance. Vous êtes autorisé à éveiller la sensibilité pendant que vous pratiquez l'élongalion mais elle doit s'évanouir aussitôt que vos doigts ont lâché prise.
Vous opérerez uni ou bi-manuellement suivant les préceptes généraux que j'ai indiqués plus haut. Si vous parvenez à pratiquer les étirements directs, cela vaut mieux; mais dans la grande majorité des cas vous ne pourrez localiser ainsi l'opération.
N'élirez jamais un ligament, si vous n'avez senti l'ovaire et surtout la trompe du même côté, libres ou en tous cas indépendants de la masse indurée et rétractée que vous voulez assouplir et allonger. D'ailleurs, en règle, je suis peu partisan par expérience des tractions exercées sur les ligaments très durs et encore épais. Ce n'est point par l'étirement qu'on fait, disparaître les noyaux ligneux, derniers et très tenaces vestiges des infiltrations plastiques. Massez avec douceur, persévérance et méthode, par effïeurage surtout, ces indurations, et tentez l'étirement après amollissement dans les trois ou quatre jours qui précèdent les règles et à leur début. Remarquez bien comment vos effleurages doivent èlro dirigés pour la plus prompte et la plus complète action. Presque toujours de dedans en dehors pour les effleurages directs des ligaments et de bas en
Traitement des fixations. — Étirements.
Leurs difficultés. — Leurs inconvénients.
Fig. 140.
l'organe et par conséquent le troisième sphincter. Vous dilatez cet anneau contractile et vous appliquez la phalange le plus près possihle de la corde roide qui tire la corne droite.
Si votre doigt ne dépassait pas le troisième sphincter et le fond de l'utérus, la manœuvre n'aurait d'autre résultat que de tirailler plus ou moins douloureusement les parois rectales et de plier l'utérus en son milieu, ce que représente la fig. 1 il .
Pour les étirements uni-manuels, uni-digitaux, la femme sera dehoul sur le pied gauche.
Le genou droit sera fléchi, le
haut pour les effleurages indirects de la paroi ; mais jugez avant tout d'après les effets produits. Que vos étirements soient contenus, pas trop brefs, soutenus. Les étirements brefs excitent les fibres contractiles au lieu de les parésier.
Vous emploierez, suivantlescas, le procédé uni-manuel, uni ou bidigital et de préférence lebi-manuel.
La fig. 140 représente un élirement uni-manuel, uni-digital indexiel, de droite à gauche, puis en avant. L'utérus est supposé fixé par sa corne droite. Il est indispensable que le doigt introduit dans le rectum dépasse le fond de
Fig. 141.
Traitement des fixations. — Étirements.
Leurs difficultés.
pied droit posé sur la chaise longue, comme on le voit sur la fig. 142.
La fig. 143 représente à la fois une manœuvre de réduction et un étirement uni-manuel bidigital. Je suppose encore l'utérus fixé par sa corne droite.
Les doigts manœuvrent l'un après l'autre. Le pouce refoule l'isthme de gauche à droite.
L'index tire le fond de droite à gauche. L'attitude de la malade est la môme que pour les étirements uni-digitaux.
Il va sans dire que, pour les étirements bi-manuels, la femme est couchée dans l'attitude de l'exploration et du
Fig. 143.
Traitement des fixations. — Étirements. Soudure au rectum, aux anses grêles. — Leurs difficultés.
La fig. 144 représente un étirement bimanuel de la base du ligament
large droit saisi entre l'index qui touche et la main qui palpe.
La figure 145 représente l'étirement dés soudures de l'utérus au rectum. Le principe est le suivant : improviser avec l'index par le rectum, le pouce par le vagin, une sorte de pessaire, de tuteur, au segment inférieur de l'utérus saisi et immobilisé dans cette fourche, et faire pénétrer, graduellement, comme un coin, la main libre dépri-
Fig. 144.
mant la paroi abdominale, entre le fond, la face postérieure de l'utérus, et le rectum.
J'ai eu l'occasion de faire avec succès ce travail long et difficile de séparer l'utérus du rectum adhérent.
La difficulté tient à la mobilité des deux organes. La mobilité dans les soudures de viscère à viscère peut être telle que les organes soient insaisissables. C'est ainsi que l'adhérence de l'ovaire ou de la trompe à une anse intestinale grêle déjouera toutes les tentatives. C'est à peine d'ailleurs si le diagnostic de celte
Traitement des fixations postérieures. 273 Disjonction utéro-rectale par le massage. — Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
soudure est faisable. J'ai raconté comment j'avais pu en soupçonner l'existence sur une malade parce que la trompe, tuméfiée et prolabée lors des périodes congestives, formait une anse dont la portion supérieure se perdait dans l'abdomen. Une opération prouva que l'hypothèse était fondée et m'expliqua pourquoi je n'avais jamais pu sentir le pavillon et l'ovaire correspondants. Ils étaient soudés à la paroi intestinale grêle.
Cette extrême mobilité s'observe dans les adhérences recto-utérines dès que la cellulite intra-ligamenfaire concomitante a disparu. Mobilité, ressort tirant en arrière l'utérus dès qu'on parvient à le mettre debout, constituent un excellent moyen de diagnostic, mais créent en même temps des difficultés très grandes à la disjonction des deux organes ; on peut en triompher et Brandt a fort nettement indiqué comment on doit s'y prendre. Je ne puis mieux faire, pour instruire le lecteur, que de reproduire ici telles quelles une partie des notes prises au jour le jour il y a quatre ans, époque où j'ai traité un cas d'adhérences utéro-rectales. Ces notes, et les commentaires que j'y ajouterai, serviront non seulement à faire comprendre en quoi consiste la disjonction, comment et dans quelle mesure je suis parvenu à l'opérer en ces circonstances, mais aussi à commenter, preuves en main, les idées gynécologiques de ce livre, à montrer leur évolution de 1892 à 1896; et de quelle façon on conduit le traitement kinésique dont l'observation suivante est un type.
Observation.
Notes extraites d'un journal quotidien. — Commentaires.
.Madame X... s'adressait à moi, le 10 juin 1892, sur les conseils du Pr Z. et avec une lettre du Pr N. de Lyon, déclarant que l'utérus «Mail
274 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
adhérent au cul-de-sac postérieur, entraîné par toutes les tentatives de réduction, a La malade, disait-il, est vouée à une vie d'infirmités si l'hystéreclomic abdominale n'est pas pratiquée. » Plusieurs chirurgiens de Paris, consultés à ce sujet, partageaient la manière de voir de leur collègue lyonnais.
Incapable de marcher, ou à peu près, Mme X..., pour venir à ma consultation, prit une voilure. Elle n'avait cependant, à la lettre, qu'un coin de rue à tourner.
10 juin. — Toute exploration approfondie est impossible tant la douleur est vive. Le moindre mouvement imprimé à l'utérus est douloureux. Me bornant donc an plus superficiel des examens, je constate que l'utérus est r étro-fléchi et que la trompe droite prolabée. dans le cul-de-sac de Douglas est tuméfiée. — Un médecin qui traite M"1' A'..., par les tampons et cautérisations, a conseillé deux mois de repos absolu au lit. Si elle ne peut venir chez moi de suite, je la traiterai pendant quelques jours, le moins longtemps possible, citez elle, en la faisant marcher après chaque séance jusqu'à ce qu'elle soit capvtble de ' se rendre à pied à ma consultation. Je garantis à la malade que je lui rendrai promptement l'usage de ses jambes, promesse qu'elle accueille avec unsourire d'incrédulité résignée. Quant au reste, c'està-dire à la cure proprement dite, je ne m' 'engage à rien, il faut attendre un moins un diagnostic topographique complet.
Commentaires . — Le lecteur remarquera l'abstention systématique de diagnostic approfondi parce que l'exploration était douloureuse. Quatre années d'expérience ont confirmé pour moi l'excellence de ce système. Le massage est le seul moyen d'arriver à un diagnostic topographique exact, parce qu'il supprime la douleur et dissocie les organes agglutinés par les infiltrations plastiques. Déplus les sensations fournies par les organes génitaux chroniquement atteints varient du tout au tout suivant la période du mois. Leur aspect protéique explique les appréciai ions contradictoires d'hommes compétents. Pour un diagnostic gynécologique précis, il faut donc, non seulement le massage, mais l'écoulement des jours, la succession des quotidiennes séances; en un mot, le temps, qu'abrègent l'expérience, raffinement des doigts, et le parti qu'on tire de l'anamnèse pour un jugement sommaire, non définitif, mais souvent de haute
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 275 utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
valeur. J'aurais pu écrire sur mon livre d'observations : diagnostic, rétroversion douloureuse; mais déjà à celte époque cet énoncé sommaire ne me satisfaisait pas. Je voyais tant de variétés de rétroversion douloureuse. Ebt-ce que ce mot me renseignait sur l'étal pathologique de l'utérus et des annexes? sur la nature des fixations? Et puis pourquoi tel utérus rétroversé élail-il indolore? et tel autre douloureux ? El pourquoi tel utérus rétroversé douloureux ne Tétait-il qu'à certaines périodes du mois, ou même à des inlervalles éloignés, tous les cinq ou six mois par exemple ?
Cette malade avait-elle delà métrile? Avait-elle de la salpingite ? Qu'était-ce que cette trompe volumineuse ? J'ai cru à la métrile, j'ai cru à la salpingite,commeon le verra dans les notes suivantes. Tous mes préjugés d'école m'y conduisaient, comme ils conduisaient l'un des chirurgiens qui l'avaient examinée, à soutenir qu'elle devait avoir des pertes de mucus ou de pus, quoique la malade lui affirmât que jamais une goutle d'un liquide quelconque ne s'était écoulé du vagin, hors le sang à l'époque des règles.
Aujourd'hui les problèmes quese posait alors mon esprit sont résolus. Celte malade n'avait de métrite et de salpingite que dans mon imagination et dans celle du médecin qui l'avait traitée par les tampons et cautérisations. Elle avait simplement une poussée de cellulite péri-uléro-tubaire coïncidant avec la période congestive qui va du huitième au quinzième jour après le début des règles, car je relève dans mon livre que celles-ci ont fait apparition le 26 juin. Mme X... est venue chez moi le lOjuin qui était le quatorzième à compter de l'apparition de la dernière époque. Que de fois j'ai constaté, depuis, le bien fondé de cette observation clinique, sur laquelle j'insiste dans ce livre.
11 juin. — Le traitement est ainsi institué : séances quotidiennes chez moi, ordonnées de la façon suivante : i° quatre à cinq mouvements de flexion et extension des bras (gymnastique décongestionnante); 2" massage léger et court (3 ou 4 minuit*) par frictions circulaires du paquet viscéral et par ef fleur âge des parois pelviennes; 3" quatre à cinq mouvements des abducteurs fémoraux (gymnastique décongestionnante) ; 4° quatre à cinq mouvements respiratoire*. M r A... est invitée à marcher pendant huit ou dix minutes avant et
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
après les séances, et ne doit pas manquer de me prévenir si elle souffre à leur issue.
La sensibilité est aussi vive que la veille. Les parois pelviennes ne sont douloureuses qu'au voisinage du fond de l'utérus.
15 juin. — Massage un peu plus long . Douleurs diminuées. Quand le Pr Z. l'a vue elle n'éprouvait pas de douleurs aiguës. Elles sont survenues pendant les cautérisations et se sont exaspérées après la dernière.
Commentaires. — La cellulite chez celte malade était limitée à l'anneau celluleux péri-isthmique, aux ligaments postérieurs, aux attaches ou brides que je n'avais pas encore explorées. Si elle avait envahi tout le plancher elle n'aurait pas vite disparu, ce que la suite de l'observation démontre. De plus celte poussée subaiguë survenue comme je l'ai dit au momentde la congestion intercalaire avait étéexaspérée par les cautérisations. Je suppose que ces dernières étaient intra-cervicales puisque le col élait sain. Le médecin , je le répète, avait, comme moi, posé le diagnostic banal et si souvent erroné de mélrile.
16 juin. — Douleurs très diminuées. J'en profite pour constater au spéculum l'état du col. Couleur hortensia. Rougeur intra-labiale. Par le toucher je perçois la trompe gauche flexueuse, grosse comme le petit doigt, mais uniformément augmentée de volume et connue infiltrée. La droite a diminué, est noueuse et dure. Lly a donc salpingite double. Ce qui me confirme dans cette idée c'est qu'un médecin de Lyon appelé auprès de M"'c X... au moment d'une crise semblable à celle que j'observe aurait posé le diagnostic salpingite. Mais d'où vient que ni le Pr Z... ni le Pr N... ne l'aient constatée?
Commentaires. — On le voit, je persiste dans mon idée de salpingite et j'y persisterai pendant toute la durée du traitement. Ce n'est que plus tard, après avoir observé quantité de fois ce phénomène de la trompe turgide, notamment après les avortements, que je l'ai qualifié de subinvolution tubaire, expression aussi impropre que celle de salpingite et définitivement abandonnée par moi pour celled'œdème péri-salpingien.Les trompes uniformément grosses, infiltrées, peuvent être constatées même chez les vierges, toutes les fois que l'organe est prolabé par relâchement de sonméso, du huitième au quinzième et vers le vingtième jour à dater du
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 277
utéro-rectale par le massage. Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
début des règles, c'est-à-dire aux périodes congestives. Elles sont le signe local du molimen intercalaire et du molimen des règles. Elles ne constituent pas un état pathologique mais y prédisposent. Les trompes sont alors tuméfiées et mollasses en dehors des contractions, dures et noueuses quand elles se contractent sous le doigt. Il est probable que ni le Pr N..., ni le Pr Z..., n'avaient examiné Mme X... au moment delà turgescence, ce que nous avions fait, le médecin de Lyon, celui de Paris qui cautérisait, et moi.
17 juin. — Massage encore plus facile. Si l'analgésie tient bon, demain ou les jours suivants je pourrai explorer ce fond. Mma X... se plaint de crises névralgiques cervicales postérieures et occipitales. Je trouve le tissu cellulaire sous-cutané et les muscles durs dans cette région. Je la fais masser par un Suédois qui m'affirme que cette induration est souvent cause de névralgies absolument rebelles et me fait sentir et saisir de petits noyaux durs, profonds.
Commentaires. — J'ai souvent observé depuis, ces crises de névralgies et ces empâtements diffus ou ces noyaux localisés durs. Le massage par malaxation est le meilleur mode de traitement de celte cellulite souscutanée que j'ai appelée panniculite, et de cette myo-celluîile qui dépendent de troubles vaso-moteurs.
21 juin. — La malade demande à allonger la promenade de dix minutes qu' elle fait à l 'issue des séances. Douleurs disparues. Trompes dans le même état. Utérus un peu mobile.
Commentaires. — J'attribuai alors au seul traitement cette amélioration rapide. Aujourd'hui je ne lui en fais qu'à moitié honneur, parce que la malade entrait dans les derniers jours de la période intercalaire, toujours meilleurs. Bien remarquer que l'utérus était un peu mobile. Les utérus fixes se mobilisent au cours du traitement dans les trois ou quatre jours qui précèdent les règles, et c'est à la même époque, quand ils ont été réduits artificiellement, après un long traitement, et qu'on désespère de les maintenir en antéversion, qu'on les trouve parfois spontanément réduits. Parfois aussi vers le quatorzième ou quinzième jour.
25 juin. — Massage fort, aucune douleur. Impossible dépasser derrière le fond de l'utérus par le vagin. J'essaie par le rectum mais je ne parviens pas à trouver le sphincter supérieur. Ampoule rectale
278 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
dilatée. Très petite tumeur fibreuse près de l'ostium uteri de la trompe droite. L'utérus tremblote à la fin du massage.
Commentaires. — J'ai insisté maintes fois dans cet ouvrage sur la nécessité de traverser et dilater le troisième sphincter rectal pour dépasser le fond de la plupart des utérus rétroversés. Ce troisième sphincter est quelquefois si bien clos qu'il échappe aux plus patientes recherches.
26 juin. — Règles moins douloureuses que d'ordinaire. Expulsion d'une peau d'un centimètre et demi carré environ. Je ne l'ai pas vue. Massage léger.
Commentaires. — Cette peau était probablement la muqueuse ou une portion de la muqueuse cautérisée, éliminée par sphacèle.
28 juin. — Je perçois nettement les deux ovaires, de volume normal. Le gauche est en place ou à peu près ; le droit est contre la concavité sacrée. Deux ou trois brides parties de la droite de l'utérus ; l'une très longue, presque rect'digne, se rend à la concavité sacrée. Néo-membranes ou ligaments déformés ? Impossible de s'y reconnaître. Cependant l'une pourrait être le ligament de l'ovaire droit, car elle se dirige vers lui et quand je la tire la malade éprouve la même sensation qu'à la pression de l'ovaire.
Commentaires. — Les ligaments ovariens seraient un excellent point, de repère pour la recherche de ces organes s'ils se présentaient toujours sous l'aspect de cordon cylindrique qui les caractérise dans les ouvrages d'anatomie, mais leur forme varie, ce qui les rend insaisissables ou empêche de les distinguer des autres replis périlonéaux qui partent des cornes utérines. J'ai insisté sur ces variétés et difficultés au chapitre du diagnostic.
30 juin. — Règles finies. Utérus toujours mobile à la fin du massage. Par le toucher rectal je dépasse le troisième sphincter et je contourne le fond. Je le soulève avec l'index gauche; puis avec l'extrémité des doigts de la main droite j'essaie dépasser entre le fond et la paroi rectale. L'adhérence parait complète ; impossible de pénétrer. La malade ne souffre pas de celte manœuvre sauf quand je touche un Certain point de la trompe droite, ou les brides signalées le 98. Alors, et instantanément, douleur dansla cuisse droite de la hanche au genou.
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 279 utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
Commentaires. — L'utérus était bien adhérent, comme la suite le prouve, mais à cette époque, faute d'expérience, je voyais, à tort, dans l'échec de la première et unique tentative de redressement queje faisais, la preuve d'une adhérence. Or, on peut avoir cette sensation d'union indissoluble, éprouver cet échec à la tentative de pénétration, sans qu'il y ait soudure véritable, l'utérus étant par conséquent libre ; soit parce qu'on n'a pas bien délimité le fond trop mou et qu'au lieu de passer derrière lui, on le refoule, on le presse entre les deux mains, soit parce qu'on est gêné par une anse intestinale dans le cas où l'intestin hyperémié, tendu comme s'il était flatulent, sans l'être cependant, ne se laisse pas refouler, soit parce que la main impatiente devient brutale. Alors sous elle naissent la congestion et la contracture. La douleurde la hanche au genou est caractéristique. Je l'ai décrite dans le chapitre du diagnostic, au paragraphe de la recherche des trompes.
5 juillet. — Massage impossible. C'est à peine si je puis déprimer la paroi abdominale d'ordinaire très souple. Cependant peu oupoint de doideurs.
Commentaires. — Phénomène passager dans un cas comme celui de MmeX., chez laquelle la dépressibilité des parois avait existé dès le début mais très fréquente dans d'autres cas, surtout au début des traitements. Il représente alors le plus ennuyeux et quelquefois le moins surmontable des obstacles. Il a pour cause, tantôt la respiration défectueuse et la contraction involontaire de la malade, tantôt la réplétion et la flatulence intestinale , tantôt cette hyperémie de l'intestin à laquelle je faisais allusion tout à l'heure.
8 juillet. — La malade traverse le milieu du mois, très redouté et appelé par elle, a sa période noire », sans autres malaises qu'un peu de fatigue générale et de sensibilité locale. L'utérus en latéro-version gauche augmente de volume pendant un massage fort.
Commentaires. — A la première visite de Mme X, je lui avais demandé si elle ne traversait pas chaque mois, un peu après les règles, en approchant du milieu du mois, une sorte de crise. Elle m'avait répondu que cette crise existait en effet, qu'elle l'appelait sa période noire et qu'aucun médecin n'y attachait d'importance, tous écoutant ses descriptions avec une parfaite indifférence. Nous prenons à l'hôpital l'habitude de ne pas
280 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
aisser parler les malades et de faire de la médecine vétérinaire. C'est parfait avec les bavardes ou les imbéciles ; mais quand ils rencontrent une malade observatrice les médecins feraient bien d'en profiter. Ce sont les malades qui ont éveillé mon attention sur les périodes congestives intercalaires.
11 juillet. — Le fond de l'utérus, si douloureux il y a un mois, est d'une insensibilité complète. Les trompes échappent à mes recherches. La salpingite a donc disparu.
Commentaires. — J'ai dit ce que je pensais maintenant de cette salpingite ; mais j'ai dans ce fait la démonstration que ces infiltrations et œdèmes tubaires peuvent èlre indépendants de toute lésion de la muqueuse. Ce n'est pas même de la salpingite catarrhale puisque Mme X n'avait aucun écoulement.
14 juillet. — Lamalade est allée voir la fête. « Je me croirais guérie, dit-elle, si vous ne m'affirmiez que non. » Elle dort depuis trois semaines comme elle n'avait pu le faire depuis longtemps.
Commentaires. — Celte transformation si remarquable et si prompte de l'état général a été l'une des origines de mon hypothèse de l'existence d'un réflexe dynamogénique. De plus la disparition de la douleur, c'est-à-dire de la cellulite, quoique l'utérus fût encore dévié et fixé, prouve le bien fondé d'une de mes thèses favorites : la déviation n'est rien ; la cellulite est tout.
18 juillet. — L'utérus est d'une mobilité extraordinaire ; mobilité d'une prune collée à une feuille, la paroi rectale antérieure étant la feuille. Comment ferai-je dans de telles conditions pour séparer les organes ?
Commentaires. — Cette mobilité est l'un des signes pathognomoniques des adhérences utéro- rectales après disparition de la cellulite ambiante. La question que je me posais alors a été résolue par Brandt. Ne connaissant pas à cette époque son livre allemand j'ignorais son procédé, .l'en imaginai un, à ma façon, qui n'était autre que le sien.
Je fais remarquer encore une fois l'accentuation de la mobilité et de l'insensibilité à l'approche des règles. On connaît depuis longtemps la souplesse qu'acquièrent l'utérus et ses ligaments pendant le grand et le petit état puerpéral (expression empruntée à M. Tarnier). Cet assou-
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 281
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
plissement précède le flux cataménial, et l'accompagne pendant les premières heures.
22 juillet. — Je fais une première tentative de disjonction. Voici comment je m'y prends pour avoir un point d'appui solide, sans lequel toute tentative n'aboutirait qu'à refouler l'utérus et la paroi rectale : je maintiens avec le bord radial de l'index à demi fléchi la face postérieure de l'utérus par le rectum, en relevant le fond autant que faire se peut. J'applique simultanément lapidpe du pouce par le vagin, sur la face antérieure du col, aussi haut que i^ossible et un peu à droite, tandis que l'index est un peu ci gauche. Le corps del' utérus repose de cette façon sur un plan solide. Mon coude gauche s'arc-boute sur mon genou gauche. La main correspondante ne peut donc reculer. D'autre part, du bout des doigts de la main libre, ongles bien rognés, je presse fortement le sillon qui sépare le fond utérin de la paroi rectcde, cherchant à y engager les extrémités digitales. L'utérus ne s'abaisse pas sous mes efforts. Le point d'appui est donc solide.
Commentaires. — La figure 146 représente la position des mains pendant l'opération. Elle suppose l'utérus bas situé. Si l'utérus était élevé, elle deviendrait impraticable. Pour saisir l'organe entre l'index par le rectum, et le pouce par le vagin, de façon que le corps soit maintenu en même temps que le col, il faut absolument que l'utérus ne soit pas trop haut situé et que les parois abdominales soient dépressibles.
23 juillet. — Règles. Un jour d'avance. Le massage a été très
282 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
vigoureux ces jours-ci, surtout hier. Douleurs la nuit dernière vers quatre heures. A six, le sang. La dernière époque n'avait été ni précédée, ni accompagnée de douleurs. Avant le traitement les souffrances étaient toujours vives. L'utérus est un peu gros, moins mobile ; mais un léger massage lui rend sa mobilité.
Commentaires. — Bien remarquer cette influence des pressions, des massages, des étirements forts et prolongés : avance de règles; retour de douleurs ; hyperémie. Efforts, pressions, durée relativement longue de la séance, sont cependant nécessaires quelquefois ; mais il ne faut pas en user quotidiennement; sans quoi la cellulite renaît, les menstrues deviennent irrégulières ; bref, on recule.
25 juillet. — Je travaille de nouveau à séparer l'utérus du rectum.
1" août. — J'ai suspendu les étirements. Il y avait retour de douleurs. La trompe droite, qui ne s'était pas œdématiée depuis longtemps, s'est infiltrée, est grosse comme un petit doigt de femme, et douloureuse. Seulement œdème et douleur s'évanouissent sous l'effleurage pratiqué par le rectum contre le sacrum. On sent nettement la trompe dégonflée, aplatie comme un étroit ruban de coulisse contre la paroi sacrée. On la suit deiniis Vostium jusqu'au pavillon très reconnaissable.
Commentaires — J'ai massé bien des femmes depuis lors ; j'ai senti maintes et maintes fois l'œdème périsalpingien. Jamais je n'ai pu le faire disparaître aussi complètement et sur aucune femme je n'ai pu palper distinctement la trompe normale, et avoir les sensations nettes que j'ai rencontrées sur cette malade. J'ai fait beaucoup de recherches en ce sens, car on a affirmé que la trompe normale qui, exsangue, est grosse comme un brin de laine à broder, était facilement accessible et délimitable. J'y ai renoncé pour ma part, et si, sur cette malade, j'ai eu à cet égard, après avoir dégonflé les tissus par el'fleurage, des sensations aussi nettes, si, en outre, j'ai fait disparaître complètement la tuméfaction, cela tient à ce que je pouvais appliquer les trompes sur un plan résistant osseux. A cette condition, l'eflleurage avait son maximum d'efficacité et par un toucher fin et délicat on reconnaissait sans peine l'organe revenu aux dimensions du brin de laine à broder. Cela prouve aussi que grosse trompe ne signifie pas salpingite ; mais œdème, infiltration.
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 283 utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
2 août. — Départ de la malade pour la campagne. Interruption du traitement.
Commentaires. — Je n'étais pas sans appréhension au sujet de cette suspension de traitement. Aujourd'hui je sais, par expérience, que dans les cas où les progrès ont été aussi rapides, elle n'a pas d'inconvénients. Les résultats acquis se conservent plus longtemps même que je n'aurais cru. Je constate le fait sur mes malades d'hôpital , qui déguerpissent volontiers dès qu'elles ne souffrent plus. Aussitôt que la cellulite a disparu les douleurs s'en vont. Si ces femmes souffrent de nouveau, je les vois revenir, elles disparaissent dès que j'ai supprimé leurs œdèmes douloureux, ce qui ne tarde pas en général. Une quinzaine de séances suffit, et, chose curieuse, les intervalles entre ces reprises de traitement sont de plus en plus longs. Cette ténacité croissante des résultats est souvent en rapport avec une bonne et persistante exécution des mouvements gymnastiques.
29 août. — Retour. Bu 3 au 10, douleurs. Du 10 au 15, bien-être complet. Le 15, règles; 6 jours d'avance. N'a pas exécuté sa gymnastique.
Commentaires. — La malade a certainement payé mes massages forts. Poussée de cellulite trois ou quatre jours avant son départ, douleurs, avances de règles : tout cela est significatif. Je crois cependant, malgré la faute commise, qu'elle aurait retardé les époques jusqu'à échéance normale ou à peu près, si elle avait exécuté le mouvement des abducteurs fémoraux deux fois par jour, on même une fois. Je ne compte plus les bienfaits de cette gymnastique, d'une simplicité merveilleuse, mais qu'il faut exécuter avec soin et régularité.
1"-15 septembre. — Massages légers. Trois tentatives d'étirement non renouvelées parce que la malade ressent quelques doxdeurs dans la journée. J'explore attentivement. Le ligament de Douglas droit est très allongé, ou plulôt paraît très allongé à cause de sa déformation. Il est rectiligne. Le gauche est très court et a conservé sa forme normale. D'ailleurs tout le ligament large gauche est court. Le fond de l'utérus est fortement tiré à gauche, il louche de ce côté la ligne innorninée. Je constate qu'après massage à droite l'utérus, devenu mobile, se laisse conduire sur la ligne médiane. Les adhérences aurec-
284 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
tum sont à peu près dans le môme état. Cependant à la seconde tentative d'étirement, il me semble que mes doigts s'insinuent derrière le fond.
Commentaires. — La laléro-version gauche, déjà signalée antérieurement, était causée ou accrue par le relâchement du ligament large droit. Peut-être suffisait-il de rendreà ce ligament, quelque tonicité par le massage, pour que la tonicité exagérée antagoniste qui tirait à gauche le fond de l'utérus fût supprimée ou plutôt atténuée, et que le fond utérin se laissât ramener sur la ligne médiane. C'est, du moins, la meilleure explication que je trouve de ce fait, bien des fois constaté, et qui me semble s'accorder avec l'enseignement des physiologistes sur la tonicité et l'antagonisme musculaires.
15 septembre-1" octobre. — Le 15 septembre. Règles. Soit : trente et un jours de période intercalaire ; donc retard de trois jours. La malade m'apprend que depuis quelque temps elle monte ci genoux sur son lit, ce qu'elle était incapable de faire autrefois. Elle s'asseyait sur le bord, étendait les jambes et s'allongeait. Dès le premier jour des règles, je reprends les étirements d'abord modérés, puis très forts. T étire le ligament large gauche pour conduire l'utérus sur la ligne médiane. Manœuvre assez douloureuse. A la fin de la même journée, nausées, vertiges, ventre tendu et douloureux. Les ligaments de Douglas deviennent très sensibles. L'utérus s'immobilise. Ces phénomènes surviennent les 23, 24, 25, 26 et 27 septembre. Je continue les étirements et le 27 tous les phénomènes morbides tendent à disparaître. Le 30, le ventre est souple, l'utérus, facilement mobilisé, se laisse mettre sur la ligne médiane par étirement du ligament large gauche.
Commentaires — Le retard des règles est dû à l'abstention des massages forts pendant la quinzaine précédente. Évidemment je îfai pas tenu compte de la poussée de cellulite douloureuse survenue les 23, 24, 25, 26 et 27, parce que les phénomènes morbides n'étaient pas la conséquence immédiate du massage. La malade franchissait la période congestive. Cela n'empêche qu'aujourd'hui je n'approuve pas absolument celte manière de faire. C'était aussi une faute de nésrlisfer le massacre du côté droit.
Traitement des fixations postérieures. - Disjonction 285 utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
ler-15 octobre. — Le 3 octobre pour la première fois, en mobilisant le fond de l'utérus, je constate que le col obéit au mouvement et se déplace spontanément en sens contraire. Je persévère donc dans les pressions, dans les étirements forts et prolongés, plus hardi qu'autrefois, parce que les tissus, et en particulier la paroi rectale, jadis bien mince, me semblent plus épais. Le massage dure près de vingt minutes. L'insomnie et l'énervement font apparition. Le 10, les règles paraissent, en avance de trois jours, peu ou point douloureuses. L'utérus se mobilise, déplus en plus facilement, pendant le massage, et on sent derrière lui des attaches, brides, fibres, cordes, qu'on ne percevait pas avant cette époque. Je continue à étirer ; niais le 15, le ventre devient sensible.
Commentaires. — La métamorpbose des tissus, gagnant en épaisseur, en résistance, mais en même temps en élasticité et souplesse, à mesure que le traitement avance est un phénomène que j'ai souvent constaté. Les utérus amollis prennent de la fermeté; les angles de flexion, par affaissement des tissus mous sous le poids du corps antéfléchi, s'effacent et le fond de l'organe se relève. L'avance des règles est encore en corrélation avec les étirements forts; mais le progrès constaté n'aurait pas été moindre si j'avais procédé autrement.
15-31 octobre. - Les trompes grossissent et sont douloureuses ; mais l'effleurage avec la pulpe de l'index les dégonfle et les insensibilise très rapidement. Massages légers. Etirements plus rares. Le 18, empâtement général autour de V utérus; les brides postérieures deviennent indistinctes. Le tissu cellulaire est infiltré, épaissi, pâteux. Massage très léger. Le 19 la cellulite disparaît. Le 20 pour la première fois je mets le fond de l'utérus en contact avec la symphyse; le rectum est distendu par cette manœuvre, et tire l'utérus comme un ressort. Encore un progrès, mais au prix d'un retour de cellulite.
Commentaires. — Cette façon de procéder par étirements plus ou moins violents a été complètement abandonnée par moi. On arrive au résultat désiré tout aussi vite avec plus de ménagements. Ce qui ne veut pas dire que la force ne soit pas nécessaire; mais il faut en être plus avare. Je pratique maintenant les étirements forts surtout dans les quatre ou cinq derniers jours du mois et quelquefois au milieu de la période inter-
286 Traitement des fixations postérieures. - Disjonction utéro-rectale par le massage.
Observation. - Spécimen de traitement kinésique.
calaire, vers le douzième, quatorzième, quinzième et seizième jours sauf chez les malades prédisposées aux hémorrhagies.
1-15 nov. -Enhardi par le succès dulQ octobre, je persiste à étirer fort et j'étire plus longtemps que je ne masse sauf les 4 5 et 6 novembre. Le 3 novembre Mme X... se demande si les règles qui doivent venir le 7 ne sont pas imminentes. Je modère aussitôt les étirements et je recommande l'exécution de la gymnastique fémorale abduclrice.
Deux séries, de cinq mouvements chacune, malin et soir. A la date du 4 novembre, l'utérus a encore gagné en mobilité, de droite à gauche,^ avant en arrière ; les mo uvements du col se transmettent au fond, la soudure rectale semble toujours intime, quoique les doigts s'insinuent un peu plus profondément entre les deux organes. J ai la plus grande peine à le fixer pour cette manœuvre.
J'effleure méthodiquement avec soin les parois pelviennes à la fin de la séance, les trompes avant et après les étirements, jusqu'à ce que l'œdème soit très diminué et en tout cas jusqu'à ce que la douleur ait disparu ; effleurage de dehors en dedans autant que faire se peut, pour les trompes, de bas en haut pour les parois pelviennes ; même opération sur les brides doidoureuses et surtout sur les ligaments de Douglas qui se relâchent pendant cette opération. Le 8 à ma grande surprise car je ne me croyais pas si près du but, ma main libre insinuée entre le rectum et l'utérus parvient à toucher mon index introduit dans le rectum, et mon pouce placé dans le vagin sur le col sent la pression de ma main libre sur l'isthme. Le 9 règles. Retard de deux jours. DttlO au 15 je retrouve sans peine les résultats du 8. Au débtil de la séance il semble que tout soit à recommencer, puis les passages s'ouvrent comme se décollent deux fragments de caoutchouc agglutinés. Les trompes sont plus volumineuses que jamais. Mme X. . est plus vite fatiguée qu'à l'époque des massages légers analgésiques. Ce qu'elle éprouve lui rappelle ses anciennes souffrances, mais atténuées.
Commentaires. — La soudaineté du résultat m'a surpris. Elle ne me surprend plus. Eu kinésithérapie les progrès se font souvent para coup. Pendant longtemps il semble qu'on lasse un travail inutile, puis brus-
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 287 utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
quement on constate son efficacité. C'est presque toujours, immédiatement avant les règles, quelquefois au milieu de la période intercalaire, c'est-à-dire au moment où les tissus péri-utérins s'amollissent, que le succès final s'annonce.
Le traitement a été beaucoup mieux conduitdans cette période du premier au quinze novembre. Il est impossible, quand on pratique des étirements forts,de ne pas provoquer la cellulite. Le tout est de bien surveiller cette cellulite d'origine mécanique, de modérer les étirements ou de les suspendre au besoin,
si la poussée est intense et d'insister sur la gymnastique décongestionnante. Notez le retard des règles sous cette influence. Elles menaçaient. La gymnastique les a reculées jusqu'au 9.
15-30 novembre. — Préoccupé de i 'œdème périsalpingien que je considère toujours comme l'indice d'une salpingite, je modère les massages J'agis surtout par frictions circulaires et effleurages. Je ne descends avec la main libre dans le culde-sac postérieur qu'après mobilisation absolue; mais j'exerce de fréquentes pressions dans le cul de-sac péritonéal antérieur (fîg. 147). Je constate que l'utérus s'élève pendant ces pressions. Donc la mobilité de bas en haut est acquise comme la mobilité latérale. Les trompes ne diminuent guère. Je me demande si la « salpingite » ne sera pas l'éc^leil où échouera le traitement.
Commentaires. — La « salpingite » supposée, c'est-à-dire l'œdème
Fi". 147
288 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
péri-salpingien, n'a pas disparu parce que la pression dans le cul-desac péritonéal antérieur (pression vaginale) est un mode d'éfirement et congestionne toujours plus ou moins l'appareil suspenseur et les annexes.
1-30 décembre. — Continuation des massages avec peu ou point d'étiremenl postérieur, mais de fortes pressions dans le culde-sac péritonéal antérieur. J'essaie ces pressions avec un aide. L'utérus s'immobilise, semble se fixer de nouveau du 8 au 12, puis retrouve sq mobilité et le 29 je passe la main en supination derrière lui. Je n'avais pu le faire qu'en pronation jusqu'alors, ce qui suppose toujours un effort. Les règles viennent le 5 décembre et le 30 décembre. Deux avances consécutives de trois jours chacune. MmeX...n'a pas exécuté chez elle la gymnastique des abducteurs fémoraux.
Commentaires. — Ce n'est pas tant à l'insuffisance de mouvements gymnastiques qu'aux pressions dans le cul-de-sac péritonéal antérieur (pression vaginale) qu'est due l'avance des règles.
L'utérus n'a été réduit qu'une fois dans le mois, toujours à l'époque que j'ai indiquée et que j'appellerais volontiers : le moment physiologique de la réduction, immédiatement avant les règles. Il y a, je le répète, un autre moment physiologique; celui-là occupe à peu près le milieu de la période intercalaire.
Je prie le lecteur de bien remarquer cette unique réduction d'un utérus qui n'était plus adhérent puisque j'avais réussi à passer entre le rectum et lui, et qui pourtant s'immobilisait, se fixait de nouveau pendant la plus grande partie du mois. Les adhérences réelles par soudure n'étaient plus en cause, mais les adhérences apparentes résultant de l'infiltration et de l'induration ligamentaires causées par les perpétuelles poussées de cellulile qu'entretenaient mes étirements et pressions fortes pourtant uliles mais non indispensables. On va voir comment cet utérus, de réduclible qu'il était une ou deux fois par mois, est devenu réductible de plusen plus fréquemment jusqu'à réduction quotidienne, à mesure que j'ai appris à être avare des pressions et étirements el à user avant tout des effleurages qui calmaient la contracture et supprimaient la cellulite, celle espèce d'hydre, dont les massages forts font repousser les tètes, à mesure qu'on les détruit.
Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 289
utéro-rectale par le massage.
Observation. — Spécimen de traitement kinésique.
4 janvier. — Utérus mobile.
5 janvier. — Utérus fixé. Tous les ligaments sont durs. J'étire fort sans pouvoir réduire .
6 janvier. — Dito : trompe et ligaments de Douglas très sensibles. Il faut cinq minutes d'effleurage pour apaiser la doideur. La malade compare cette doideur, et les effets que Vef fleur âge produit sur elle, àun mal de dents qui s' atténuerait peu àpeupuis brusquement disparaîtrait. Je constate qu'à l'instant précis de cette disparition, le ligament effleuré se détend.
9 et 10 janvier. — Trompe et ligaments peu sensibles. Ceux-ci un peu indurés, utérus redressé mais avec effort.
11. — Utérus redressé de même façon. Les trompes et ligaments sont sensibles, les ligaments plus durs.
12 et 13. — Induration ; réduction impossible.
14. — (15e jour après le début des règles) J'essaie d'une autre méthode ; effleurages de la corde raide qui va de la corne utérine gauche au bassin. Elle se détend. Effleurage du Douglas droit. Il se détend. Ma main entre alors sans effort entre l'utérus et le rectum. L'utérus est sur la ligne médiane, mobile.
16. — Même méthode ; même résultat. La trompe était grosse comme le petit doigt. Après effleurage elle s'affaisse et ressemble à un mince cordon de coidisse.
17. — Même méthode. L'utérus se laisse conduire jusqu'à la symphyse.
18 et 19. — Même méthode, même résultat.
20. — Réduction moins facile. La malade attend ses règles le 27.
21. — L'utérus, après application de la méthode indiquée, s'anléverse presque spontanément .
23, 24, 25 et 26. — Dito.
