MAINTIEN DE LA RÉDUCTION
Lorsque au cours du traitement d'un utérus fixé vous êtes parvenu à le mobiliser et à le réduire, vous devez entretenir celte mobilisation et arriver à la réduction quotidienne, puis vous tenterez la réduction définitive s'il y a lieu. J'ai dit et répété que la réduction s'obtient d'abord à intervalles éloignés. Ces intervalles s'abrègent à. mesure que la cellulite s'apaise et que disparaissent les indurations. C'est d'abord immédiate-
6 Déviations postérieures. - Méthode réductrice de l'utérus mobile. - Maintien de la réduction. — Conditions nécessaires.
ment avant les règles, puis assez souvent, au milieu de la période intercalaire, que la réduction temporaire est obtenue.
Conditions nécessaires au maintien de la réduction. — Ce sonl : 1° la tonicité de l'appareil antéverseur; 2" la libération de la trompe, et de l'ovaire; 3Jla suppression des œdèmes, et la résorption des adhérences ou l'élongation des brides.
La vérification de la tonicité de l'appareil antéverseur n'est pas chose difficile. Je considère comme ligaments aniéverseurs, tout le revêtement péritonéal antérieur de l'utérus, y compris les ligaments ronds, et de
plus la paroi vaginale antérieure. Les replis de Douglas ne jouent à mes yeux qu'un rôle accessoire dans l'antéversion, en ce sens qu'ils ne tirent pas l'isthme en arrière; mais à droite et à gauche. J'ai commenté cette manière de voir dans l'introduction.
Pour constater si la tonicité s'est conservée malgré une rétro-déviation habituelle plus ou moins ancienne, dès que vous avez mobilisé et réduit l'utérus, exercez la pression péritonéalfe ou tension vaginale antérieure. L'index poussant le col en arrière par le vagin, faites descendre, sans effort, les quatre doigts de la main libre en avant de la face antérieure de l'utérus, déprimez le fond du cul-de-sac, c'est-à-dire la vessie vide, et la paroi vaginale, jusqu'au contactde l'index qui touche, ou à peu près (flg. 163), puis retirez brusquement la main. Plus nette sera la sensation de ressort qui tire en avant l'utérus, mieux
Déviations postérieures. — Méthode réductrice de 307 l'utérus mobile. — Maintien de la réduction. Conditions nécessaires. — Pression vaginale antérieure.
conservée sera la tonicité. Si l'élasticité est grande vous pourrez, les annexes étant libérées et indemnes, compter sur Pantéposition définitive.
Pour obtenir le maintien définitif de l'antéposition, vous essaierez la même manœuvre pratiquée parles deux mains d'un aide (fig. 164).
C'est une forme d'élévation. L'opération est donc analogue à celle que j'ai conseillée pour les étirements de l'appareil antéverseur contracturé et à celle que je décrirai à propos des prolapsus, en ce sens que l'altitude du médecin, de l'aide et de la malade est la même (fig. 173 et 174) ; mais le mode diffère. On ne cherche pas à faire disparaître une contracture, mais au contraire à faire naître une contraction. Pour cela, l'aide retire brusquement ses mains, dès que le médecin a perçu le recul du col et le singulier et pour le moment inexplicable mouvement d'ascension que la pression vaginale antérieure imprime à l'utérus quand les pulpes digitales descendent au-dessous du col et dépriment la paroi vaginale antérieure. Brandt n'arrêtait pas l'opération au moment où la pression
08 Déviations postérieures. — Méthode réductrice
de l'utérus mobile. — Maintien de la réduction. — Élévation avec retrait brusque des mains. — Considérations sur sa valeur.
produit le recul du col. Il élevait réellement l'utérus, mais peu, «jusqu'à tension des attaches antérieures », disait-il. De cette façon, la manœuvre ne diffère de celle qui sera décrite à propos du prolapsus, que par le retrait brusque des mains et par un moindre degré d'ascension utérine. Aussi Brandt l'appelait élévation courte.
Il attribuait à la contraction du revêtement péritonéal antérieur les effets immédiats et à l'éveil graduel, quotidien de la tonicité, les résultats lointains et définitifs, c'est-à-dire le maintien de l'antéposition. En raison de l'expérience cadavérique dont il a été déjà question, j'attribue les effets immédiats au raccourcissement brusque de la paroi vaginale succédant au retrait rapide des mains qui interrompt soudain l'élirement. L'élévation ainsi pratiquée constitue peut-être, comme je l'ai dit ailleurs, une énergique excitation de la contractilité du vagin et du revêtement péritonéal antérieur. Je me demande donc si l'effet immédiat est purement mécanique ; mais de nouvelles recherches sont indispensables pour démontrer que la paroi vaginale antérieure et le revêtement péritonéal ne jouent pas fortuitement le rôle de ligaments antéverseurs sous l'influence d'une pression.
Jusqu'à présent je n'ai pas lieu de croire à la grande efficacité de l'élévation pour le maintien de lantéposition. Je l'ai beaucoup pratiquée, je me demande si elle peut être considérée comme un véritable facteur de l'élasticité perdue des appareils antéverseurs. Voici pourquoi je pose ce point d'interrogation. Il ya, selon moi, deuxgenres d'ulérus rétrodéviés; le premier genre comprend ceux dont tous les ligaments sont relâchés. C'est sur eux qu'il conviendrait d'expérimenter la manœuvre. Le succès lui donnerait une positive valeur. Le second comprend les utérus dont l'appareil antéverseur est en réalité indemne et tonique; mais celte tonicité est vaincue parla rétraction et l'infiltration des ligaments postérieurs, envahis comme les annexes par la cellulite, et véritable cause de la rélrodéviation. Celle-ci disparait du jour où la cellulite s'évanouit, à condition que les trompes et les ovaires ne soient pas fixés. L'utérus s'antéverse ou s'antéfléchit de lui-même. J'ai constaté la chose plusieurs lois et j'ai indiqué les moments précis où cette anléposition spontanée se manifeste. Ils correspondent à la tin des molimens, aux périodes où le sang menace et où les ligaments s'assouplissent, grâce sans doute à l'irriga-
Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus 309 mobile. — Maintien de la réduction.
Réductions spontanées, temporaires, périodiques. Réductions persistantes.
Nouveau signe de grossesse.
tion abondante, à l'imbibition des tissus. Ce que fait le-petit état puerpéral, le grand état le fait mieux encore. Ce n'est pas, comme on l'a écrit, parce que l'utérus gravide devient organe abdominal et seulement quand il y a disproportion entre son volume et la capacité pelvienne, qu'il reprend et conserve sa position normale. On le réduit, on l'antéverse, et il reste fortement incliné vers le pubis, dès le début de la grossesse, grâce à l'assouplissement ligamentaire. Cellulite, œdème péri-annexiel, pseudo-fixations, disparaissent tant que la circulation est régulière, bien rythmée. — Si donc un utérus depuis longtemps rétrodévié, que vous réduisiez chaque jour au cours des séances, temporairement par conséquent, pour quelques heures, conserve l'anléposition du jour au lendemain, à plus forte raison pendant plusieurs jours, avec forte inclinaison antérieure et souplesse grande du cul-de-sac péritonéal antérieur, dans lequel votre main descend à fond sans peine, il y a neuf chances sur dix pour que cet utérus soit gravide.
Je considère comme excellent ce signe de grossesse.
J'ai observé nettement le phénomène de la réduction temporaire, spontanée, à date fixe, comme j'ai observé et qualifié nouveau signe de grossesse la réduction définitive dès la première tentative de redressement. Un médecin m'ayant écrit : « j'ai eu hier la grande satisfaction de trouver spontanément réduit un utérus que je traite par le massage », je lui ai répondu : « dites-moi si c'était au milieu du mois (quatorzième ou quinzième jour) ou au contraire le vingt-sixième ou le vingt-septième? » Mon hypothèse se trouva justifiée et le médecin m'en avisa en me demandant si j'étais un devin.
Or, si l'utérus reprend ainsi, spontanément et momentanément, sa position normale sous l'influence de la disparition également momentanée des œdèmes, c'est-à-dire d'un retour temporaire à l'assouplissement et la tonicité, il la reprendra définitivement le jour où cette disparition sera définitive, sans que l'élévation intervienne pour rendre à l'appareil antéverseur cette tonicité qu'il retrouve de lui-même dès que les annexes décongestionnées, libres, légères, et les ligaments postérieurs assouplis n'entraînent plus en arrière le fond de Futérus.
310 Fixations et déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus mobile.
Maintien de la réduction. — Contr'indication de l'élévation. Résumé succinct des modes de traitement, des effets obtenus, et de leur interprétation.
Voilà pourquoi la valeur de l'élévation au point de vue du maintien de l'anléposition est relative. Voilà pourquoi elle a souvent échoué entre les mains de Brandt, comme il en convient lui-même, et tant de fois entre celles de ses élèves, qu'ils l'ont pour la plupart abandonnée.
N'employez jamais l'élévation sans avoir supprimé ou réduit au minimum les rétractions, les contractures, les œdèmes, surtout sans avoir libéré la trompe et l'ovaire fixés, car avant cette suppression, cette diminution et cette libération, la manœuvre n'aura d'autre effet que de recréer congestions, cellulite, douleurs, hémorrhagies disparues ou atténuées par vos soins et vos peines, d'immobiliser de nouveau trompes et ovaires relativement libérés, et de doubler leur volume.
Je résume, en terminant ce chapitre, le mode de traitement des rétrodéviations utérines fixées et libres, les effets obtenus, l'interprétation que j'en donne.
Ne traitez pas les déviations muettes.
Traitez les déviations douloureuses, indication formelle du traitement kinésique.
Utérus fixé, premier degré. — Massage par frictions circulaires, effleurages, vibrations, étirements. Gymnastique décongestionnante ou faiblement congestionnante suivant les cas.
Vous dissiperez les œdèmes, les douleurs avec exacerbations périodiques disparaîtront, les hémorrhagies seront supprimées, les menstrues se régulariseront ; la mobilité de l'utérus et des annexes sera absolue et la réduction spontanée se fera, d'abord temporaire, puis définitive.
La guérison sera assurée, si la malade veille à la régularité des menstrues au moyen de la gymnastique.
En cas de grossesse, les séances seront espacées au nombre de quatre, cinq ou six, toutes les quinzaines, lors des poussées congestives. Massages très légers. Gymnastique décongestionnante. S'il s'agit de rétrodéviations, neuf fois sur dix, en cas de gravidité, l'utérus, une fois réduit, conservera la position physiologique.
Utérus fixés, deuxième et troisième degrés. — Par les mêmes moyens vous arriverez aux mêmes résullats, sauf la mobilisation qui ne sera pas
Fixations et déviations postérieures. 311 Résumé succinct des modes de traitement, des effets obtenus et de leur interprétation.
toujours absolue; mais une mobilisation relative suffit, pour supprimer ou réduire au minimum, toutes les misères que la fixation entraîne. Ce n'est pas le fait même de la mobilisation qui supprime la misère gynécologique. C'est que la mobilisation est la conséquence de l'assouplissement des tissus, c'est-à-dire de la disparition ou atténuation des œdèmes, des infiltrations, des hypo-scléroses, sous l'influence du retour de la circulation régulière dans des vaisseaux à parois altérées auxquelles le massage rend la contractilité; circulation qui active les échanges nutritifs et la régression des produits morbides. — Telle est l'explication du silence qu'on impose aux rétrodéviations douloureuses sans obtenir la réduction même temporaire, mais il faut que les annexes soient libres pour que le silence ait de la durée et soit complet.
Traitement parfois très long. Rechutes possibles exigeant le retour à la kinésithérapie; mais de plus en plus éloignées. Traitements de plus en plus courts.
Utérus mobiles et libres. — Pas ou peu de traitement. Attitudes favorisant l'antéposilion. Gymnastique décongestionnante. Massages à intervalles éloignés.
Faut-il astreindre une femme qui ne souffre nullement de sa rétro-déviation à un traitement très long dont le résultat est problématique'? Sans doute vous êtes autorisé à en faire l'essai, parce qu'il vaut mieux que les organes soient en place ; mais ordinairement, il sera plus pratique de recommander à cette femme, si l'utérus et les annexes sont réductibles et libres, le décubitus abdominal avec un oreiller dur sous le ventre, pour éviter la fatigue lombaire ; la position genu-pectorale sans creuser les reins, la gymnastique décongestionnante s'il y a tendance aux règles profuses ou aux pertes intercalaires, et au besoin un peu de kinésithérapie, de loin en loin.
Devrez-vous, après disparition de tous les accidents que le déplacement causait, après mobilisation définitive et réductibilité temporaire des organes, astreindre la malade, qui a déjà subi un long traitement, à un autre, par les élévations, non moins long, dans l'espoir chimérique d'obtenir la réduction permanente? Certainement non, puisque,' même dans les cas où vous n'obtenez qu'une mobilisation relative, et pas même la réductibilité temporaire, la disparition des troubles qui font
Fixations et déviations postérieures.
Résumé succinct des modes de traitement, des effets obtenus et de leur interprétation.
Fixations et déviations antérieures.
cortège à la déviation reste acquise ou est facilement entretenue par de courts traitements de plus en plus espacés.
Si vous le pouvez, vous ferez cependant l'essai des élévations ; mais il est heureux que leur indication et leur utilité soient restreintes, car quel est le médecin pratiquant chaque jour à sa consultation un ou deux traitements kinésiques qui voudrait s'imposer une assistance, non point passagère comme pour les prolapsus, mais à demeure, car sur dix malades qu'il soignera, il y en aura probablement huit dont l'utérus sera dévié.
Antédéviations utérines. — Les antédéviations ne sont qu'une exagération de la position physiologique qui est l'antécourbure. Je ne crois pas que l'antédéviation de l'utérus libre ait par elle-même des inconvénients. Je les impute aux altérations ligamentaires ou annexielles concomitantes.
Les antédéviations fixées sont des anté-latéro-déviations, ce qui est en faveur de mon opinion. Les symptômes morbides diffèrent peu de ceux qu'entraîne la rétrodéviation, et relèvent de la cellulite et de ses conséquences. Dans le seul cas soigné par moi, j'ai procédé soit par extension directe des attaches raccourcies, soit par extension indirecte unimanuelle, bi-digitale, ou bi-manuelle. Quiconque possède le manuel opératoire des z'étro-déviations — et je crois l'avoir amplement décrit — improvisera aisément celui des anté-latéro-déviations et manœuvrera fie son mieux, soit avec l'index, soit avec le pouce, soit bi-manuellement, la malade étant couchée ou debout. Je signale, cependant, un procédé qui leur est à mon avis tout spécial, et dont l'utilité est grande. Dans les anté-latéro-déviations on doit, comme dans les rélro-latéro-déviations, masser le ligament large du côté opposé à l'inclinaison, ligament assez souvent parésié, auquel il convient de rendre la tonicité, et même une tonicité exagérée si possible, pour contrebalancer les effets des attaches antagonistes, mais en outre, on peut étirer indirectement celles-ci en exerçant des pesées sur le ligament opposé, dans les cas où l'utérus est fixé par son fond et non par son col. Je suppose, pour être plus clair, que le ligament large droit soit raccourci, et la corne utérine de ce côté tirée fortement à droite et en avant, je pratique,
Fixations et déviations annexielles.
toute douleur ayant disparu, la pression redressante en exerçant la pesée sur le ligament gauche. La corne gauche est entraînée et la corne droite étire les parties raccourcies.
Fixations et déviations des trompes et des ovaires. — La déviation des trompes et des ovaires s'observe assez souvent même quand l'utérus a une position normale. J'ai parlé à maintes reprises du mésosalpinx, de la trompe prolabée, de l'ovaire pendu aux flancs de l'utérus. La déviation annexielle est constante quand l'utérus est rétro-dévié et sur dix utérus déplacés, huit ne le sont que parce que la cellulite qui entoure les trompes et les ovaires (péri-oophoro-salpingite) s'étend aux ligaments, qu'elle infiltre et indure, et ces ligaments, ainsi modifiés et raccourcis, tirent et maintiennent les annexes, par suite l'utérus, en situation vicieuse. Je rappelle que, dans ces cas, c'est une grosse faute de réduire l'utérus sans avoir fait disparaître la cellulite intra-ligamentaire et péri-oophoro-tubaire, sans avoir mobilisé ces organes et assoupli le ligament altéré. J'insiste beaucoup sur ce point : quand les trompes et les ovaires sont immobilisés, c'est surtout en massant avec persévérance que vous améliorerez la situation et vous ne serez maître de la déviation utérine concomitante qu'après les avoir libérés.
Si la fixation des annexes consiste souvent dans leur immobilisation au centre d'une gangue plastique, vous aurez quelquefois à faire à un ovaire ou à une trompe fixée aux parois du bassin. Vos doigts les atteignent-ils sans peine? il est indiqué d'allonger les attaches. L'étirement — c'est une condition sine quâ non — sera direct, c'est-à-dire exercé sur l'attache même et non sur les organes délicats que cette attache maintient.
La fig. 165 représente un étirement de ce genre. L'index gauche est introduit par le vagin ou le rectum sous la trompe ou l'ovaire et appliqué contre la paroi osseuse elle-même, les doigts de la main droite dépriment la paroi ahdominale et les viscères, et s'insinuent entre ladite paroi et les organes à détacher, jusqu'à rencontre de l'index. L'attache étant ainsi saisie, la main droite refoule les tissus en bas et pousse ovaire et trompe à distance des os. A la rigueur on peut exercer des tractions sur l'ovaire même, sans trop le comprimer; mais défiez-vous. Quant à la trompe, toutes les fois que vous l'aurez ainsi malmenée, vous la trouverez grosse comme le pouce, c'est-à-dire contuse et œdématiée dans les jours
Fixations et déviations annexielles.
qui suivront. C'est ce qu'on appelle aujourd'hui, couramment, et ce que j'appelais moi-même, autrefois, de la salpingite (Voyez l'observation de
Fig. 165.
disjonction utéro-rectale). Il faudra prendre le temps de dissiper celte cellulite ambiante, et les bons effets du traitement seront reculés.
§B. — GYMNASTIQUE
Elle sera décongestionnante ou mixte suivant les cas; mais il est ulile, après disparition des œdèmes, d'exécuter quelques exercices assouplissants qui retentissent sur l'appareil utéro-annexiel.
Brandt affirme que lorsqu'on fait contracter les groupes musculaires des parois abdominale et thoracique antérieures, postérieures, antéro ou postéro-latérales, le fond de l'utérus, biensuspendu, tend à s'incliner du côté opposé à celui du groupe musculaire qui se contracte. Ainsi la contraction du groupe dorso-lombaire augmenterait l'antéversion, celle des muscles latéraux, la latéro-version. Sa théorie est basée sur un fait curieux : celui d'une femme dont l'utérus, jadis latéro-versé et redressé par
Traitement gymnastique des déviations utéro- 315
annexielles mobiles. — Réglementation de la gymnastique. Mouvements musculaires spéciaux.
lui, se latéro-versa de nouveau à la suite d'un traitement gymnastique pour une scoliose dont celte malade était atteinte, et dans lequel on faisait contracter les muscles du thorax et de l'abdomen du côté opposé à celui où l'utérus se renversait. J'ai pour ma part seulement constaté que les mouvements musculaires des régions indiquées éveillent la souffrance de l'appareil utéro-annexiel non libéré.
Je décrirai deux de ces mouvements, dont l'un, le premier, a été l'occasion de l'observation de Brandt. Je répèle que ces exercices d'assouplissement ne doivent pas être exécutés tant que les fixations existent.
On les emploie dès que la réduction bi-manuelle des organes déviés est possible. Jusque-là on se contentera des [autres exercices décongestionnants ou indifférents.
Flexion latérale du tronc.
Attitude de la malade. — Debout, le sacrum ou la région lombaire appuyés, membres inférieurs écartés, pieds en dehors, membres supérieurs un peu fléchis dans l'articulation huméro-cubilale, verticalement dirigés au-dessus de la' têle, tenue droite. Paume des mains tournée en dedans. Pas tant de roideur que sur la fig. 166 qui représente celte altitude.
Attitude du médecin. — Debout devant la malade. 11 saisit les coudes en dehors sans force (fig. 166).
Mouvement. — Premier temps
Le médecin fiéchil latéralement,
Traitement gymnastique des déviations utéro-annexielles mobiles.
Mouvements musculaires spéciaux.
soit à droite, soit à gauche, le tronc de la malade qui résiste (fig. 167).
Fig. 167.
Deuxième temps. — La malade se redresse; le médecin résiste, du bras droit ou du bras gauche, suivant que l'inclinaison de la malade est latérale droite ou latérale gauche.
Répétez trois à quatre fois alternativement de chaque côté. Proportionnez bien la résistance à la force de la malade. L'exercice est dur. Les malades qui ont une lésion utéro-annexielle ne le supportent pas. Je l'emploiequelquefoiscomme moyen de diagnostic. C'est ce retentissement
Traitement gymnastique des déviations » 317 utéro-annexielles mobiles.
Mouvements musculaires spéciaux.
intérieur, ce tiraillement dont se plaignent les malades, qui me font admettre une action indirecte sur les ligaments. Encore une fois, ne l'employez qu'après libération des organes. La femme doit se tenir droite, la tête levée, dans l'axe du tronc, pen-
Fig. 168.
dant la flexion. Elle ne fléchira pas le genou, du côté où elle s'incline. Elle ne se dressera pas sur la pointe du pied opposé.
La fig. 1G8 représente la série de ces fautes assez communes.
318 Traitement gymnastique des déviations utéro-
annexielles mobiles.
Mouvements musculaires spéciaux.
Extension du tronc.
Attitude de la malade — Assise, pieds un peu en avant, genoux joints, mains sur les hanches.
Attitude du médecin. — Assis vis-à-vis de la malade, genoux écartés. Il place ses mains sur les omoplates, ses poignets posent sur les épaules.
Mouvement. — Premier Lemps. — Le médecin tire en avant le tronc de la malade qui résiste.
Second temps. — La malade se redresse, le médecin résiste.
A exécuter quatre ou cinq fois, après réduction de l'utérus, à la fin de la séance, avant les mouvements respiratoires.
La malade ne doit pas se tenir droite et raide, les reins creusés, ce qui
Fig. 1C9.
tend la paroi abdominale ; mais au contraire un peu courbée en avant. Que la colonne vertébrale soit donc légèrement incurvée.
Les fig. 169 et 170 représentent l'attitude et les points extrêmes de la course décrite par le tronc pendant l'exercice.
Traitement gymnastique des déviations utéroannexielles mobiles.
Mouvements musculaires spéciaux.
Extension du tronc cruro-fémoro pelvi-dorsale.
C'est un excellent mouvement (fig. 171) à employer comme le p cèdent après réduction de l'utérus.
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements
Il a été décrit et représenté au paragraphe du traitement des congestions hémorrhagipares.
RELACHEMENTS LIGAMENTAIRES ET MUSCULAIRES.
PROLAPSUS UTÉRIN, VAGINAL, RECTAL, PTOSE RÉNALE, LAX1TÉ DU PÉRINÉE ET DU SPHINCTER DE LA VESSIE
Les relâchements ligamentaires se traitent comme les rétractions et les contractures par les étirements, mais la façon de procéder est toute différente. Contre la rétraction ou la contracture vous employez les étirements contenus mais continus; vous déployez une force relative; contre le relâchement ligamentaire, vous employez l'élirement href.
Contre le relâchement musculaire vous avez recours à la gymnastique.
Le traitement du relâchement ligamentaire et celui du relâchement musculaire se trouvent combinés dans celui du prolapsus utéro-vaginal. Il consiste en une opération imaginée par Brandt, appelée par lui : élévation, et en une gymnastique spéciale.
PROLAPSUS. — ÉLÉVATION
L'élévation est une opération qui a pour but de réduire, définitivement, les viscères prolabés, utérus, vagin, rectum, rein. Elle peut l'atteindre pour les trois premiers organes.
Élévation utérine, et utéro-vaginale. — Définition. .Elle consiste dans une manœuvre spéciale par laquelle on saisit et soulève l'utérus avec deux mains à travers la paroi abdominale.
Indications. — L'opération est indiquée par le prolapsus utérin et vaginal. Brandt l'employait également contre les rétroflexions et versions. J'ai dit au chapitre des déviations ce que je pensais de celte indication.
Contr indications. - L'opération est formellement contr'indiquée
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 321 Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
par toutes les altérations du paramètre et des organes y contenus, grosses ou petites lésions et surtout fixations tubo-ovariennes.
Préliminaires. — La vessie doit être vide, la femme à jeun, l'utérus et les annexes mobiles. Un aide est indispensable. C'est lui qui soulève l'utérus. Naturellement, mieux vaut qu'il soit exercé; cependant je ne puis oublier, que dans le seul cas où j'aie vu jusqu'à présent l'utérus et le vagin prolabés se réduire et se maintenir réduits, — l'utérus, dès la première séance, le vagin dans les séances consécutives, — l'élévation était pratiquée par un élève qui opérait pour la première fois ; mais la pénétration des mains ne présentait aucune difficulté, cet élève se conformait strictement à mes observa! ions, et la femme était grosse.
C'est le médecin qui surveille l'opération, qui la dirige par le toucher, la modifie au besoin, la suspend au moment propice ; en un mot il la règle.
Opération.
Description synthétique. — La femme étant dans l'attitude commune à l'exploration et au. massage, après avoir réduit l'utérus, après avoir assoupli le paramètre, placez la pulpe de l'index gauche sur le col près de l'isthme, et exécutez avec la main droite la pression vaginale antérieure.
Vos mains étant dans cette situation, recommandez à la malade de ne faire aucun effort, d'être absolument passive. — Détente absolue, tel est son mot d'ordre. Dites à l'aide de se mettre en position.
L'aide pose un genou, le gauche, sur la chaise longue devant les pieds de la malade. De ses mains il repousse les genoux de celle-ci de taçon à mettre les cuisses en flexion forte, sans que la malade, absolument passive, je le répète, favorise la flexion autrement que par cette passivité.
Les membres inférieurs de la malade, ainsi repoussés et fléchis, sont soutenus par les cuisses et les hanches de l'aide sur lesquelles ils appuient mollement.
Alors l'aide plonge ses deux mains ouvertes, dans le fossé que votre
main, à vous médecin, a creusé, en exécutant la pression vaginale
antérieure, et qu'elle n'a pas abandonné, pas plus que votre index
gauche n'a abandonné la face antérieure du col. Les mains de l'aide
322 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
descendent par-dessus la vôtre, que vous retirez alors, mais seulement quand elles sont au fond du fossé, bien en place ou à peu près en place. L'aide ayant, s'il est nécessaire, perfectionné et assuré la position de ses mains jusqu'à ce qu'elles sentent et tiennent l'utérus, — chose indispensable pour une exécution parfaite, — le soulève dans une direction déterminée, puis le laisse descendre sous votre direction. Description analytique. — Pour saisir les détails de l'opération je
vais décrire et représenter séparément les attitudes des opérateurs et la position de leurs mains.
Le médecin assis à gauche de la malade place l'index gauche sur la face antérieure du col, le plus près possible de l'isthme sans pousser fortement.
Sa main droite appliquée à plat sur les parois abdominales déprime, sans tirailler, la peau delà région vésicale. Ses doigts descendent le long de la face antérieure de l'utérus, creusent le cul-desac péritonéal antérieur, c'est-à-dire le péritoine, la vessie vide et la paroi vaginale antérieure, jusqu'à toucher le bord radial de l'index gauche introduit dans le vagin (fig. 172).
La malade en détente
complète se laisse faire par l'aide qui en se plaçant lui-même (voy. plus bas) la met dans la situation suivante: flexion exagérée des cuisses et
Fie. 172.
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 323 Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
des jambes; talons rapprochés du siège et même appliqués contre lui si la souplesse articulaire est grande, mais lâchement, sans effort. Les pieds joints ne posent pas sur la chaise longue. Cette altitude, que représente la fig. 173, est à peu près celle de la dissection périnéale ou de la taille.
L'aide se place différemment suivant qu'il est homme ou femme.
L'aide-homme pose son genou gauche sur la chaise longue, -et le pied droit par terre, très en avant, entre les jambes du médecin. Il pousse, avec ses hanches, les genoux de la malade passive, et leur fournit un soutien. La position de la jambe droite, imaginée par le D' Romano, a deux grands avantages : 1° l'équilibre de l'aide qui doit se pencher en avant est assuré ; 2° le bras gauche du médecin n'est pas gêné, ce qui arrive lorsque la jambe droite de l'aide est contre la jambe gauche du médecin mais en dehors d'elle, position que les aides-femmes, gênées par leurs jupes, sont forcées de prendre. L'avantage est inappréciable.
La fig. 174 représente l'altitude de l'aide-homme et du médecin pendant l'élévation.
324 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
L'aide -femme se met tantôt à deux genoux sur la chaise longue, position qui laisse au bras gauche du médecin la liberté qualifiée tout à l'heure d'inappréciable ; mais si elle a le buste long et les jambes courtes, cette position devient impossible, car, au moment de l'inclinaison en avant, elle perdrait l'équilibre. Pour cette raison l'aide-femme pose son genou gauche sur la chaise longue, et le pied droit par terre; mais, gênée par ses jupes, elle laisse sa jambe droite en dehors de la jambe gauche du médecin contre laquelle elle prend un point d'appui en calant la face interne de son genou et de son tibia sous le jarret et le long du mollet gauche du médecin, contre le talon duquel elle accroche aussi solidement que possible le bout de son pied. Le tout pour pouvoir se'pencher en avant sans perdre l'équilibre.
Passons à l'analyse de la manœuvre.
Elle comprend trois temps :
1° Pénétration des mains de l'aide dans la cavité pelvienne et saisie de l'utérus ;
2° Soulèvement de l'utérus ; 3° Descente de l'utérus.
1° Pénétration des mains de l'aide dans la cavité pelvienne et saisie de l'utérus. — Nous avons vu l'index gauche du médecin placé sur le col près de l'isthme, et sa main droite creusant la fosse vésico-utérine, jusqu'à dépression de la paroi vaginale antérieure. C'est dans ce fossé, par dessus la face dorsale de cette main, que l'aide fait descendre les siennes en supination, tantôt un peu écartées, tantôt en contact par leurs petits doigts.
Quand l'opération marche aisément, le médecin ayant reLiré sa main, celles de l'aide s'y substituent exactement, c'est-à-dire qu'elles sentent et tiennent le corps de l'utérus.
Les avant-bras et les bras en extension plus ou moins forte, et choisissant le moment d'une expiration de la malade, l'aide déprime, du poids de son corps penché en avant, le fond du fossé. Pression contenue pendant laquelle le médecin perçoit avec son index gauche le col qui fuit en arrière, remonte vers la cavité sacrée, et s'élève (fig. 175).
Ici se termine le premier temps de l'opération. C'est la répétition du phénomène produit par la pression vaginale antérieure, mais à l'aide des
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 325 Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
deux mains. L'antéposition s'exagère par la tension de la paroi vaginale. Chacun peut vérifier mes observations sur le cadavre.
Tant que le médecin n'a pas eu cette sensation du col s'élevant et fuyant vers la concavité sacrée, il est inutile de passer au second temps de l'opération qui n'est praticable qu'à cette condition. La pénétration est insuffisante, l'utérus n'est pas dans les mains de l'aide, c'est à peine si ses phalangettes effleurent l'organe. Il faut alors qu'il retire ses mains, que le médecin, exécutant seul une seconde fois la pression vaginale, creuse de nouveau le fossé où se logeront les mains de l'aide, plus profondément cette fois. Si la profondeur n'est pas encore suffisante, l'aide, sans trop tirailler la peau contre le bord supérieur du pubis, inclinant ses mains de façon que leur talon touche la paroi abdominale, mais sans y appuyer de peur de refouler en arrière le fond de l'utérus, pénétrera derrière le pubis, sans violence, en se reprenant, et pour cela, retirant un peu les mains, puis replongeant toujours plus loin, jusqu'à ce qu'enfin le médecin perçoive le bout de ses doigts contre son propre doigt, au-dessous du col qui fuit en arrière. Alors l'assistantsent ettientl'utérus; l'opération est praticable ; le deuxième temps peut commencer. Le médecin dit à l'aide : soulevez.
2° Soulèvement de l'u- TÉrtus. — Relevant le tronc et les bras tout d'une pièce par la seule action des muscles dor.so-lombaires et retirant le siège en arrière — mouvement qu'on fait pour s'asseoir sur les talons — l'aide qui tient l'utérus en avant et des deux côtés à la fois (fig. 175), fait remonter le col en arrière, le long du sacrum, comme à
326 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
des échelons, d'autant plus nombreux que les ligaments sont plus lâches.
Il s'arrête sur avertissement du médecin, lorsque celui-ci perçoit une tension nette des attaches inférieures de l'utérus, et sans même attendre d'avertissement, si l'utérus glisse.
Ce n'est pas toujours la simple tension du vagin et de la base des ligaments larges que le médecin perçoit, mais un rétrécissement de tonte la partie supérieure du vagin qui serre le doigt comme un tube de caoutchouc. En même temps le col fuit de plus en plus et même échappe au doigt qui touche et l'accompagne aussi haut qu'il peut. Au moment précis où tantôt la simple tension, tantôt le rétrécissement du vagin sont perçus, le médecin dit à l'aide : « laissez aller » et le troisième temps commence.
3° Descente de l'utérus. — Lentement, et en exécutant une douce vibration, les mains de l'aide s'abaissent et laissent glisser en bas l'utérus en le retenant et empêchant sa chute brusque toujours violente et douloureuse, tant les attaches inférieures sont puissantes.
Immédiatement après l'opération régulièrement exécutée, le médecin constate que l'utérus a diminué de volume et est très mobile. J'explique la diminution de volume par l'accélération du courant sanguin. Les veines utérines se vident dans les vaginales. J'ai dit que le même phénomène s'observait après effleurage des parois vaginales qui chasse le sang des gros-plexus qui entourent ce conduit, phénomène en partie mécanique, en partie vital. Toute excitation directe par le massage, pression ou friction, entraine la vaso-constriction puis la vaso dilatation avec accélération du courant sanguin.
FACILITÉS — DIFFICULTÉS — IMPOSSIBILITÉ DE j/OPÉRATION
Elles sont créées soit par la malade, soit par l'aide, soit parle médecin.
h^malade, suivant qu'elle est accoutumée ou non à l'opération, se laisse aller, sachant que la détente complète facilite la besogne, ou, au contraire, résiste, contracte les parois abdominales, ne respire pas, respire à contre-temps ou seulement avec les côtes supérieures ; est active pendant les manoeuvres, au lieu de s'en tenir à l'absolue et indispensable passivité; ou bien, ce sont, les tissus épais, durs, ou résistants qui s'opposent à
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 327 Prolapsus utéro -vaginal. — Élévation de l'utérus.
la pénétration des mains, c'est l'utérus qui, trop flexible, se plie en deux, le fond se recourbant en avant sous la pression des mains de l'aide.
L'aide, bien placé, se penche en avant sans risque de chute, pénètre graduellement sans violence, sans appuyer sur le fond de l'utérus, ou au contraire, en équilibre instable, emploie la force pour triompher d'obstacles dont la douceur et l'adresse viennent seules à bout, appuie avec la paume de ses mains sur le paquet intestinal, le refoule en bas, presse de cette façon indirectement le fond de l'utérus et le renverse en arrière, ce qu'il peut faire aussi directement du bout de ses doigts.
Le médecin met pour ainsi dire l'utérus entre les mains de l'aide, ou au contraire opère sur un organe mal mobilisé, à un moment défavorable, ne creuse pas suffisamment le fossé où les mains de l'assistant doivent pénétrer, et commande l'élévation avant que l'extrémité des doigts soit descendue au-desous du col. Je ne parle pas des difficultés qui tiennent à des contr'indications non reconnues, à la rétroversion ou flexion de l'utérus, à sa fixation, à des altérations annexielles, etc., etc. Sachez faire un diagnostic topographique, et antéverser un utérus.
Je vais reprendre une à une, décrire, figurer les principales difficultés et indiquer la conduite à tenir.
De l'inaccoutumance de la malade, de ses involontaires défenses, de son activité irréfléchie, vous triompherez en lui persuadant et en lui prouvant que l'opération n'est pas douloureuse, qu'on la suspendra si elle souffre, qu'elle passera inaperçue et sera d'autant plus fructueuse que la détente sera plus complète. Vous prouverez vos affirmations, en ébauchant plusieurs fois l'opération sans la faire. L'aide se mettra en position et exécutera une légère pression. Vous arrêterez l'opération pour la reprendre le lendemain et ainsi de suite jusqu'à ce que la passivité ait été obtenue.
Contre l'adiposité, contre la petitesse de l'utérus rendant l'organe insaisissable, rien ne prévaut.
Lorsque les tissus sont durs et résistants et la respiration défectueuse, les contractions involontaires étant hors de cause, cherchez cette cause dans l'état cutané, sous-cutané ou viscéral, infiltration du tissu connectif, défaut de souplesse des muscles, tympanisme ou hyperémie des viscères, induration des ligaments. Alors remettez l'opération et massez
328 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
jusqu'à parfaite souplesse. De telles résistances s'observent au début du traitement ou pendant son cours, lors même que l'élévation a pu être correctement faite une ou plusieurs fois. Elles coïncident alors avec les périodes congestives. Si votre main pénètre avec peine dans le cul-de-sac péritonéal antérieur, ne forcez pas. Plus vous forcerez moins vous réussirez. Procédez par petites pressions successives, après massage. Remettez l'opération s'il y a lieu. La période la plus favorable est celle qui précède immédiatement les règles, période d'assouplissement ligamentaire. Voilà pourquoi la grossesse est, à mes yeux, un gage de succès pour l'élévation dans les cas de prolapsus.
Si l'utérus mou et flexible se recourbe en avant sous la pression des doigts de l'aide (fig. 176), qu'il les retire. Recommencez la pression vagi-
Fig. 176.
nale antérieure. L'aide réussira peut-être à mieux placer ses mains. J'ai complètement échoué en pareil cas. L'échec tient à ce que les mains de l'assistantne peuvent, pour ainsi direjamais, prendre exactement laplace de la vôtre ,sauf àlaveillede l'apparitiondu sang, sauf surtout en cas de grossesse (maximum d'assouplissement du cul-de sac péritonéal antérieur). Hors ces circonstances, il est presque toujours obligé de creuser à son tour le culde-sac et pour cela de retirer un peu ses doigts.pour les plonger ensuite.
Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 329 Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
A chaque plongeon la pénétration est plus profonde et les ligaments tendus se relâchent, se détendent comme du caoutchouc; mais si l'utérus est mollasse, dans l'intervalle de deux pressions il hascule en avant, sans que le col recule; il se plie en deux (fîg. 176) et les doigts de l'aide ne font que l'écraser. Le recul du col est la chose capitale ; tant que vous ne l'avez pas perçu, tant que les doigts de l'aide n'ont pas dépassé l'orifice externe, ahstenez-vous de l'opération. Ne songez pas à la pratiquer avec succès quand les mains sont placées comme le représente la fig. 177. Il faut que les doigts descendent encore de deux bons centimètres (fig. 178). Alors le col reculera. Alors l'opération sera correctement faite.
Fig. 177.
Fig. 17!
Comparez la fig. 177 avec les fig. 178 ou 175, dans lesquelles la saisie est correcte et vous verrez la différence. J'insiste de nouveau sur la nécessité absolue de n'entreprendre l'élévation qu'après recul du col.
Si l'aide renverse le fond (fig. 179), avertissez-le de suite. Qu'il retire ses mains. Redressez l'utérus et recommencez. Si vous le laissiez pour • suivre, la manœuvre n'aboutirait qu'à une compression forte du corps utérin avec ses inconvénients ordinaires.
Pendant l'élévation il arrive parfois que l'utérus, tiré parles puissantes attaches inférieures, échappe aux mains de l'aide, accident douloureux
330 Traitement des relâchements ligamentaires.
Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.
mais non dangereux. Avertissez l'aide si vous prévoyez ce glissement ;
Fig. 179.
d'ailleurs qu'il interrompe de lui-même l'ascension dès qu'il doute de la solidité de la prise.
Evitez à vos malades la souffrance. Quand l'élévation est bien faite, la femme éprouve tout au plus une sensation désagréable. Il lui semble qu'on tire en haut les organes.
J'ai expliqué, au paragraphe des rétro-déviations, comment on modifiait la manœuvre élevât rice en pareil cas, et au paragraphe des contractures, comment on tirait parti de la même manœuvre en se bornant à une simple pression, sorte d etirement qui provoque un léger degré d'ascension de l'utérus sans qu'on le soulève.
Je rappelle que, pour les prolapsus, on élève d'autant plushautl'utérus que le relâchement est plus accentué, et qu'on ne l'abandonne pas pendant la descente. Brandt a élevé le col au-dessus du promontoire. Poulies rétrodéviations, l'élévation est peu marquée et dès que les attaches vaginales sont tendues, l'aide retire prestement ses mains de façon à exciter le ressort qui tire l'utérus en avant.
Traitement gymnastique des relâchements musculaires. 331 Laxité du périnée dans les cas de prolapsus.
Après l'élévation vous ferez exécuter à la malade, outre le mouvement d'abduction fémorale, celui d'adduction dont la description suit et qui a pour effet de provoquer la contraction des muscles périnéaux. Le périnée joue, à mon avis, un rôle dans le prolapsus ; mais un rôle mal défini et secondaire. J'ai vu une femme dont l'utérus était bien suspendu, et la cloison fendue sur une longueur de quatre centimètres ; j'en ai vu d'autres dont l'utérus était prolabé et le périnée intact, y compris la fourchette vulvaire, mais lâche et mollasse. Il est utile de le fortifier.
Adduction fémorale.
Attitude de la. malade — Celle du mouvement des abducteurs; décubilus dorsal, tronc un peu relevé, siège soulevé aussi haut que possible par le seul effort des muscles cervicaux postérieurs, dorsaux et lombaires. Cuisses en extension. Jambes fortement fléchies. Genoux et pieds joints.
Attitude du médecin. — Debout au pied de la chaise longue. 11 applique la paume de sa main droite, sur la face interne du genou droit de la malade, et la paume de sa main gauche, sur la face interne du genou gauche. Ses avant-bras sont par conséquent croisés (fig. 180).
Mouvement. — Premier temps. — Le médecin écarte les genoux de la malade qui résiste (fig. 180).
332 Traitement gymnastique des relâchements musculaires. Laxité du périnée dans les cas de prolapsus.
Deuxième temps. — La malade rapproche les genoux, le médecin résiste (fig. 181).
À exécuter quatre ou cinq fois.
L'adduction fémorale sera suivie de l'abduction (fig. 99 et 100, p. 212), pour décongestionner plus énergiquement le pelvis.
Pendant ce mouvement les muscles périnéaux se contractent, surtout si le siège est tenu haut.
Après cet exercice la malade se lève; elle ne se met pas seule sur son séant , on l'aide. D'une main appliquée sur la nuque et dans l'espace interscapulaire fournissez un point d'appui au dos, de l'autre saisissez le bras. Asseyez alors la malade qui raidit ses muscles dorsaux. Cette manoeuvre n'est pas spéciale au prolapsus. Destinée à prévenir la tension des muscles abdominaux, elle est indispensable après réduction de l'utérus; mais on peut V instituer en règle pour tous les traitemen ts.
La femme, de retour chez elle, fera bien, comme le conseille Brandt, de soumettre son releveur et ses sphincters à la gymnastique suivante deux ou trois fois par jour : debout et appuyée contre un mur, elle croisera les jambes et contractera ses muscles périnéaux, comme on le fait pour retenir un vent ou des matières.
Brandt ajoutait à ces mouvements très efficaces et à d'autres exercices gymnastiques, le tapotement sacré et sacro-lombaire, enfin tout ce qui peut stimuler et tonifier.
Cette pratique était fondée, je pense, sur l'observation juste de l'influence réciproque du prolapsus sur l'état général et de l'état général sur le prolapsus. Depuis que j'ai acquis la preuve de l'excellence du massage abdominal, en ce sens et de sa répercussion remarquable sur ledit état
Traitement des relâchements ligamentaires et 333 musculaires. — Prolapsus utérovaginal. — Utilité du massage. — Tapotements.
général , je me suis contenté, pour les prolapsus, du massage, de l'élévation, de la gymnastique décongestionnante et des exercices spéciaux que je viens de décrire.
J'ai pratiqué le tapotement sacré, sacro-lombaire et dorsal. Je n'ai pas constaté jusqu'à présent que les effets du traitement sur l'état général fussent ni plus rapides ni plus marqués. Cependant, comme les malades peuvent s'en bien trouver et comme ces procédés de massage général sont fort usités en Suède, en voici la description.
Tapotement dorsal, sacré, et sacro-iliaque.
C'est une percussion exercée avec le bord cubital de la main ou plus exactement avec le petit doigt et les deux tiers du bord cubital du métacarpe. On l'appelle aussi hachure.
La percussion du dos se fait de haut en bas et de bas en haut à droite et à gauche de la colonne, à quatre ou cinq reprises.
Poignet très souple, avant- . Fig. 182.
bras et bras fixes, fléchis,
doigts écartés, auriculaire frappant le premier et par sa phalangette (fig. 182).
Elle est précédée ou suivie de deux ou trois passes rapides, sorte de frictions légères, exécutées de haut en bas, avec la paume des mains embrassant dans leur concavité l'épine dorsale. La malade est sur pieds, mains appuyées contre le mur en situation verticale; mais si elle est ex-
334 Traitement des relâchements ligamentaires et
musculaires. — Prolapsus utéro-vaginal. — Tapotements. Remarques sur l'élévation.
posée ou sujette aux hémorrhagies, cette attitude doit, suivant Brandt,
être modifiée. La malade appuie ses mains, — doigts en dedans, sur un
meuble pas trop élevé et se penche en avant (fig. 183).
Pour vous exercer au tapotement dorsal et délier l'articulation, placez, étant assis, les avant-bras sur vos cuisses, de façon que les poignets dépassent les genoux, et battez l'air ou un coussin, de la façon décrite et représentée plus haut, sans que les avant-bras bougent.
Le tapotement sacré et sacro-iliaque a été décrit au chapitre des congestions frustes ; mais en cas de prolapsus et surtout d'hémorrhagie les coups sont légers et rapides. Attitude de la figure 183 ; mais que les pieds soient un peu écartés.
REMARQUES SUR i/ÉLÉVATION
Fig. 183.
Brandt m'a affirmé que l'élévation lui avait donné, dans les cas de prolapsus, une proportion de 50 à 60 succès 0/0. Une vingtaine d'observations, dont la majorité est démonstrative, au point de vue des rèsuMatS; prouve encore l'efficacité de la méthode (Profanter, Preuschen, Fellner, Pawlick, "Winawer, Jacobs, etc.).
Pour ma paî t je n'ai traité jusqu'à présent que trois femmes atteintes de prolapsus. Dans le premier cas, j'ai obtenu un succès rapide et définitif. L'opération a été tellement facile qu'un aide tout à fait inexpérimenté m'a suffi. La malade était enceinte de deux mois environ.
Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires. 335 Prolapsus utéro-vaginal. — Remarques sur l'élévation.
Son utérus, dont le col faisait issue hors de la vulve accompagné d'une cystocèle de la grosseur d'un petit œuf, a été réduit comme un os luxé et est resté en place après la première séance. Dès la huitième ou dixième l'élévation a été abandonnée. L'utérus bas situé restait à quelques centimètres de la vulve, même pendant les efforts. La paroi antérieure du vagin faisait alors une forte saillie. Cette saillie a diminué graduellement. La grossesse s'est terminée vers le troisième ou quatrième mois; ce qui était arrivé déjà pour la grossesse précédente.
J'ai prié la malade de revenir au traitement clans le plus court délai possible, et vers le dixième jour, elle arrivait pâle, défaite, perdant du sang, se plaignant de pesanteurs et d'issue du vagin, mais non de l'utérus qui était gros, un peu bas, comme je l'avais laissé.
On me trouvera peut-être bien téméraire d'avoir fait revenir tous les jours de Glamartà Paris, une femme que son état et le plus élémentaire des principes classiques condamnaient à un reposprolongé ;mais je savais dès lors quelle était la puissance de la kinésithérapie et combien elle l'em porte sur le repos absolu pour la cure des subinvolulions. En quelques jours le sang était arrêté et trois semaines plus tard cette malade nous quittait colorée, en pleine santé, avec un utérus petit. La cystocèle tendait à disparaître.
Je l'ai revue un an plus tard. L'utérus était si haut situé qu'un doigt courtavait peine à atteindre le col. Cystocèle disparue. J'ai communiqué l'observation à la société obstétricale de France. Le Dr G. a pensé qu'il s'agissait, non d'un prolapsus, mais d'une forme d'hypertrophie cervicale spéciale à la grossesse et décrite par lui. L'existence du prolapsus avant la gestation ôte tout fondement à cette hypothèse. De plus, je ne sache pas que l'hypertrophie s'accompagne de cystocèle, et surtout que l'on puisse pratiquer l'opération de l'élévation en pareil cas. J'ai insisté sur la valeur de ce signe, inconnu jusqu'à présent et caractéristique.
Un peu plus tard ou en même temps, j'ai entrepris le traitement d'une femme, dont l'utérus et le vagin étaient prolabés au même degré. Cette femme avait porté des pessaires, mais elle ne présentait point cette dilatation vaginale, cette parésie qu'on remarque chez les malades qui ont fait usage de pessaires de plus en plus volumineux. Les ligaments avaient conservé en apparence toute leur tonicité, car il suffisait que
336 Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires. Prolapsus utéro-vaginal. — Remarques sur l'élévation.
la malade se plongeât dans l'eau froide pour que, suivant son expression, «tout son intérieur remontât «.J'augurais donc bien du traitement.
Mon attente a été déçue et quoique j'aie prolongé la cure pendant un an, j'ai en définitive échoué. Brandt était d'avis, à l'époque où je l'ai vu, que le traitement du prolapsus devait donner des résultats très prompts ou être abandonné. J'ai su depuis qu'il s'était départi de cette manière de voir, dans un cas fort rebelle au début, etqu'en définitive il avait réussi.
Au cours de ce traitement suivi d'échec j'ai fait de nombreuses et intéressantes observations. Bien que mes aides aienl remarquablement opéré, je n'ai jamais obtenu le recul franc et net du col. Nous avons vu à maintes reprises l'utérus moins abaissé. Nous sommes arrivés à l'élever haut, à tendre le vagin au point qu'il enserrait mon doigt; — mais jamais je n'ai constaté, pendant et après l'opération, cette bascule caractéristique et de bon augure produite par le col qui fuit vers le sacrum et le fond qui s'incline vers le pubis. De plus — et j'attache grande importance à cette observation — j'ai remarqué que les demi-succès auxquels je faisais allusion (opération facile, élévation haute, tension du vagin, diminution du prolapsus pendant quelques jours) pouvaient être prédits d'avance.
Ils se produisaient surtout à l'approche des règles, au moment des assouplissements qu'entraîne la menstruation.
J'ai fait les mêmes observations sur une troisième malade dont l'utérus a également déjoué mes tentatives. Il était mollasse, antéfléchi au point que le fond touchait presque le col, dévié à gauche par la parésie du ligament large droit, et delà portion correspondante du vagin dilaté, depuis longues années, par d'énormes pessaires. Cette malade, dont l'état local ne variait guère après six mois de traitement, a été l'une des plus belles démonstrations cliniques que j'aie fournies des effets du massage abdominal sur la santé générale. Débilitée, réduite depuis plusieurs années à une sorte d'existence végétative, elle a repris une activité et une force qu'on ne lui connaissait pas depuis longtemps; la gymnastique a été pour peu de chose dans celte amélioralion,car elle l'a toujours très mal exécutée. L'amélioration de l'état général a été telle que celte malade, hors d'âge d'avoir des enfanls, malgré mon pronostic d'échec définitif el mon conseil de recourir au chirurgien, a préféré continuer le massage. J'ai naturellement abandonné l'élévation que la flexion ute-
Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires. 337 Remarques sur l'élévation. — Prolapsus rectal.
rine, et plus encore l'impossibilité de faire reculer le col rendaient inefficace. Par son refus, cette malade très pusillanime faisait preuve, — je le croyais alors, — d'assez peu de sens. Elle se fiait à l'amélioration de l'état général et aussi à l'amélioration subjective locale, qui consiste dans la suppression de la pesanteur et autres symptômes de congestion que le traitement kinésique fait disparaître. Elle ne tenait pas compte du statu quo ou de l'insignifiance des signes objectifs. — A-t-elle eu tort?.... Je constate, sous l'influence du massage, des modifications de consistance, de l'utérus et des ligaments, si curieuses que j'attends les événements pour juger. Cette malade me fournit l'occasion d'une très curieuse expérience sur les prolapsus et sur le traitement kinésique.
De mes observations je conclus : que nos connaissances sur la physiologie de l'appareil suspenseur utéro-annexiel sont enfantines : dans le mode de production des prolapsus et dans l'aggravation des symptômes subjectifs, grande est la part à faire à l'état général : notre ignorance sur ce mode de production explique l'empirique ingéniosité et la multiplicité des procédés de traitement en usage : l'élévation bien conduite est une opération bénigne qui doit être tentée avant toute autre : l'usage des pessaires volumineux la rend plus difficile et moins efficace : le massage qui l'accompagne améliore l'état général, supprime ou atténue les signes subjectifs dus aux congestions, et modifie la consistance et le volume du col et du corps utérin : l'état puerpéral petit ou grand, mais surtout la grossesse, favorise singulièrement le succès; certains prolapsus peuvent être assimilés à des luxations : il ne suffit pas de rendre aux ligaments leur tonicité pour suspendre à nouveau l'utérus; quelquefois même cette tonicité est conservée malgré le prolapsus; il faut encore, par une manœuvre dont les résultats secrets m'échappent pour le moment, remettre l'utérus, et particulièrement le col et l'isthme, dans une place déterminée, comme la tête d'un os doit rentrer dans sa cavité articulaire.
PROLAPSUS RECTAL
Je me borne ici à reproduire ce que Brandt m'a dit ou a écrit. Je n'ai aucune expérience de ce traitement qui a été l'origine de ses découvertes
on
338 Traitement des relâchements ligamentaires
et musculaires. — Ptôse rénale. — Élévation du rein.
et qu'il a incidemment pratiqué depuis, de même qu'il a essayé avec succès le massage dans les cas de prostatite.
Faites prendre au malade l'attitude commune au massage et à l'exploration gynécologique, de façon à relâcher la sangle abdominale. Recommandez-lui de respirer naturellement, de se laisser aller, de ne résister nullement. Placez-vous près de l'épaule droite et. enfoncez très profondément la main dans la fosse iliaque gauche. Le but est d'otleindre le point de flexion du gros intestin, ou S. iliaque. Entraînez le paquet intestinal dans la direction de l'épaule droite.
