T. -*- INTERROGATOIRE

Son importance, quelquefois secondaire, peut devenir capitale lorsque vous avez à faire à une fille pubère non réglée, ou à une vierge, car, contrairement à des usages hospitaliers trop répandus, je n'admets pas qu'on les soumette à l'exploration sans nécessité absolue. D'ailleurs du seul interrogatoire bien dirigé d'un sujet intelligent peut, à la rigueur, sortir un diagnostic que l'exploration confirme, et la plus rationnelle, la plus efficace des thérapeutiques. Je ne prétends pas justifier ainsi les diagnostics de chic, et je m'expliquerai sur ce point ; mais la valeur do l'interrogatoire est grande. Que de choses les malades enseignent en décrivant leurs sensations ! Perdez donc l'habitude de leur couper à toutes la parole, pour passer de suite à l'exploration, comme on le fait dans les consultations encombrées.

74 Appréciation des chances d'infection blennorrhagique

et puerpérale.

L'interrogatoire, tel que je vais le décrire, est celui de la femme en pleine vie génitale; mais le lecteur fera facilement la part applicable à la puberté, à la virginité, et à la ménopause.

L'interrogatoire portera sur les antécédents, puis sur l'état actuel.

Antécédents. — Leur examen a surtout pour but la recherche du principe des troubles locaux et généraux. L'idée d'un principe infectiei x s'offrira tout naturellement à votre esprit, par la simple suggestion des théories courantes. Voyons donc d'abord ce que l'interrogatoire donne à son sujet.

Le gonocoque inoculé par le coït, et le streptocoque d'origine puerpérale, sont les plus incriminés des microbes, en pathologie génitale.

Pour ce qui concerne la blennorrhagie, ce n'est pas en général la femme qui vous renseignera, et très souvent, la plus élémentaire des convenances sociales interdit de mettre son esprit en éveil sur la contamination. C'est donc au mari que vous poserez catégoriquement la question. Il donnera, quand il voudra ou se souviendra, de très utiles renseignements; mais que de chances d'erreurs, tant qu'on n'a pas sous les yeux le corps du délit. Tenez donc pour suspects les ménages dont la femme, en parfaite santé génitale, jusqu'à son mariage, a vu éclore la misère gynécologique à ce moment ou plus tard, en dehors de toute fausse couche et irrégularités menstruelles; les ménages dont le mari avoue une blennorrhagie, même ancienne, même disparue, mais dont la marche a été chronique avec guérison apparente pendant des périodes plus ou moins longues; enfin tenez pour plus que suspects les ménages dont le mari affirme qu'au momenl des noces il avait un écoulement uréthral continu ou intermittent. L'infection y est indéfiniment perpétuée par échange réciproque.

L'interrogatoire vous permet également d'apprécier les chances d'infection d'origine puerpérale; il faut savoir si les suites de couches ont été ou non pathologiques? Tout est là. Si elles ont été physiologiques, l'infection n'est pas en cause. Or, athermiques, apyrétiques, elles sont physiologiques. Point de controverse possible sur ce point à mon avis. Jamais une accouchée qui cultive des microbes n'a la température normale. L'éclosion des accidents peut se faire attendre; mais le thermomètre ne se maintient pas entre 36°o et 37°5. Il pointe faiblement en bien des cas; mais il pointe dans les quatre premiers

Influence de la subinvolution, des 75

rapports conjugaux précoces après l'accouchement ; des irrégularités menstruelles de la virginité, de l'arthritisme, du corset.

jours (I). Vous avez plusieurs moyens de savoir à quoi vous en tenir sur la pyrexie; un simple renseignement suffit à la rigueur : la durée du séjour au lit; une accouchée qui Ta quitté du neuvième au quinzième jour, ou avant, et qui ne Va pas repris, n'est point infectée. Et ce sont précisément celles qui se lèvent trop tôt après leurs fausses couches ou leurs couches, surtout si elles n'allaitent pas et ont des grossesses rapprochées, plus encore si elles s'abandonnent de suite au coït, celles en un mot dont les organes en régression ne sont point ménagés, qui payent le plus large tribut aux affections génitales. La subinvolution est en elle-même une source vive de métrites et de métro-salpingites, plus vive encore, si le mari malpropre apporte un germe dans ce terrain excellent pour la culture. Beaucoup de femmes d'hôpital s'exposent à ces dangers par nécessité sociale. Je crois qu'on les protégerait en les soumettant systématiquement à la kinésithérapie préventive pendant cinq ou six semaines à partir du neuvième jour, date fatidique des relevailles populaires.

L'infection blennorrhagique et puerpérale, la subinvolution consécutive à l'accouchement et aux fausses couches écartées, cherchez ailleurs et remontez loin dans la vie génitale, jusqu'aux irrégularités menstruelles de la virginité, règles profuses, trop fréquentes, insuffisantes, douloureuses, sans oublier l'arthritisme, principe de nombreux troubles circulatoires, et d'altération du tissu conjonctif, les professions qui favorisent la stase abdomino-pelvienne et l'habitude de se serrer.

Il est très rare qu'une femme convienne qu'elle sangle ou ait sanglé son corset à une époque quelconque de sa vie. Elles avouent tout au plus qu'elles se maintiennent ou se sont maintenues. C'est l'euphémisme en cours pour exprimer les exagérations d'une mode dont la première, la plus générale et la moindre des conséquences est la saillie de l'abdomen produite par le refoulement des viscères étranglés à la base du thorax, et plus encore sans doute, par la gêne circulatoire. La maladie de Glénard et particulièrement la poche pylorique et la dyspepsie dite nerveuse, les déformations du foie et l'entrave de ses fonc-

(1) Remarques sur la température des accouchées et les accidents infect ieuc réputés tardifs. Union 1890, Stapfer.

76 Influence du corset. — Difficulté d'apprécier la réalité des accidents pelvipéritonitiques antérieurs. Influence des interventions chirurgicales.

tions, la ptôse rénale sont peut-être causées et en tous cas entretenues par la pression du corset. Or, si j'en juge par ce que j'ai vu, les diverses variétés de reins mobiles sont bien souvent accompagnées de déviations ou d'altérations utéro-annexielles droites, et de cellulite péri-intestinale (cœciim et colon ascendant). Cette cellulite s'exaspère au moment des molimens.

Le corset déforme et comprime non seulement les femmes qui le serrent mais celles qui ne le serrent pas. Sa rigidité et le constant usage qu'on en fait suffisent pour cela. 11 serait naïf, comme je l'ai dit plus haut, de demandera vos malades si elles se sanglent; mais voici un moyen pratique et très fidèle de vous renseigner à ce sujet. Dites-leur, quand vous aurez un doute, d'agrafer leur corset, assises. Celles qui ne pourront pas le faire sont serrées.

Les causes pathologiques ci-dessus énumérées faisant défaut, il y a chance, surtout entre 30 etiO ans, pour que vous trouviez un néoplasme bénin ou malin, ce qui ne veut pas dire qu'il ne puisse exister concurremment, mais que son éclosion ou sa révélation est parfois brusque et ne se rattache à aucun accident antérieur.

Sachez qu'il est fort difficile, parfois impossible, de s'éclairer sur la nature des accidents dits pelvipéritonitiques qui sont parfois la conséquence des altérations génitales. Beaucoup de médecins, et à leur exemple beaucoup de malades qualifient de pelvipéritonite, c'est-à-dire d'état inflammatoire aigu, les manifestations subaiguës de l'affection chronique d'ordinaire sans tendance à la suppuration et par exception fébrile que je décris dans ce livre sous le nom de cellulite.

Il importe de se renseigner sur les antécédents nerveux, hystériformes, hystériques, car vous supprimerez ceux que régissent les modifications de la circulation abdominale, et non pas les autres.

Informez-vous aussi des interventions qui ont précédé vos conseils. Les opérations, notamment celles sur le col, les cautérisations intra-utérines, les redressements au moyen de riiystéromètre, les curettages, les pessaires, créent parfois des complications, qui rendent le traitement plus difficile, plus long, et même inefficace. Les plus communs de ces impedhnenta consistent en tissus cicatriciels ; indurations douloureuses, ou cellulite des ligaments violentés ; suppression brusque des

Retentissement sur l'état général des irrégularités 77

et de l'arythmie de la circulation abdomino-pelvienne. Vaso-dilatations et vaso-constrictions erratiques.

congestions hémorrhagipares, remplacées par des congestions frustes avec poussées de péri-oophorite ; surdistension et atonie des parois vaginales. Honnis les positives indications on ne devrait jamais, pour commencer, intervenir autrement que par le massage dans les affections chroniques utéro-annexielles car lui seul, avec les toniques et les émollients, est inoffensif.

Etat général. — Recherchez les troubles de l'innervation vaso-motrice, sensations de bouffées chaudes au visage (vaso-dilatation), refroidissement des extrémités (vaso-constriction), môme par une température ambiante relativement élevée, et les perturbations de même ordre que j'ai qualifiées d'erratiques, sous Pinfluence desquelles les congestions pelviennes et les malaises locaux consécutifs s'atténuent parfois ou s'effacent. Une sorte de balance s'établit entre ces phénomènes de même ordre. L'exemple suivant les fera nettement concevoir :J'ai avec un succès relatif soigné, par la gymnastique et par l'hydrothérapie, une vierge de 23 ans, fille d'arthritiques, dont les règles étaient devenues insignifiantes. SousPinfluence dece quej'appelle congestions frustes, les signes suivants s'étaient peu à peu accusés : règles diminuées, retardées, apparition du molimenintercalaire, pesanteurpelvienne, augmentation de volume du ventre, sensation de béance vulvaire et d'un corps qui veut s'échapper, marche difficile, douleur ovarienne. Cette malade devint sujette aux congestions pharyngiennes, puis des varices se développèrent sur les membres inférieurs. Dès lors l'alternance s'établit. Quand le pharynx s'irritait ou quand les varices devenaient douloureuses, les phénomènes d'origine pelvienne s'amendaient. C'est là un type dece que j'appelle vaso-dilatations erratiques. J'en cite, au chapitre du traitement des troubles vaso-moteurs, un autre exemple saisissant, parce que dans ce cas la gymnastique très active supprimait en telle ou telle région la vaso-dilatation pourla faire naître dans une autre.

Attribuez au défaut d'équilibre de l'innervation vaso-motrice les troubles de fonctions des divers appareils. Vous trouverez maintes fois un principe génital aux phénomènes suivants : dyspepsies et gastralgies avec tiraillements épigastriques, besoins fréquents et impérieux d'alimentation, sensation de défaillance causée par la faim, satiété

78 Valeur séméiologique du double inolimen.— Inconvénients des conclusions anticipées.

immédiate, éructations, aigreurs, dilatation, gonflements avec ou sans tympanisme, hypersécrétions acides, vomissements biliaires, crises du foie et du rein, simulant les coliques hépatiques et néphrétiques, conjonctivites, troubles oculaires, altérations passagères du poumon, touxfugaces ou persistantes, accidents hystériformes, névralgies dites à tort sine materiâ, névroses, modifications psychiques, fièvre avec ascension thermique sans purulence, subfébricité caractérisée par des malaises vespéraux, etc. II n'y a pas de région où la vaso-dilatation erratique ne puisse faire apparition et causer l'apparente morbidité, à la longue la morbidité réelle.

Les irrégularités et l'arythmie de la circulation abdomino-pelviennr retentissent sur tout le système cardio-vasculaire, et par lui sur l'organisme entier. Les accidents de la locomotion sont très fréquents, surtout la simple difficulté à marcher; ils peuvent aller jusqu'à l'impotence. J'ai dit ailleurs quelles préjudiciables erreurs de diagnostic et partant de thérapeutique ils faisaient commettre. Donc quand une femme ou une fille les accusent pensez à l'origine génitale, aux engorgements du système veineux pelvien, aux congestions frustes, sur lesquels vous serez éclairé par l'état local.

Etat local. — Ejlairez-vous de suite sur l'existence du double molimen. Comme je l'ai dit ailleurs il est le symptôme non équivoque de la chronicité débutante ou installée.

C'est du huitième au quinzième et vers le vingt et unième de la période de vingt-huit jours qui sépare normalement le début de deux époques que les signes locaux, comme les généraux, se manifestent ou s'exacerbent. Recherchez donc ces exacerbations périodiques. Enquérez-vous avec soin des écoulements rouges et blancs, de leur nature et de leur marche, de la douleur et de sa localisation, point de départ et irradiations, hypochondre, flancs, région iliaque, péri-ombilicale, lombaire, fémorale, crurale, de l'augmentation de volume du ventre, des pesanteurs, des sensations de béance, des prurits sans éruptions, des envies fréquentes d'uriner, des crampes rectales et vésicales. Bref, pensez à tout ce que j'ai décrit et décrirai sous le nom de double molimen, congestion hémorrhagipare, leucorrhéipare, fruste, cellulite1 et myo-cellulile chronique.

Tenez cependant, en règle, vos prévisions pour révisables. L'in-

Faciès. — Habitus corporis. — Allure. 79

terrogatoire n'est que l'un des points de repère du diagnostic. Donc pas de jugement anticipé. Ne concluez point à 'priori à l'existence d'un déplacement, d'une tumeur, d'une affection grave, ou au contraire bénigne. Vous risqueriez d'être détrompé parla suite de l'examen. Affirmer de par tel ou tel symptôme accusé par la malade, telle ou telle altération, c'est jeter de la poudre dans vos propres yeux et dans ceux de lagalerie, si vous professez. En déduisant, par exemple, du symptôme douleurs de reins, la rétroversion, des pertes fétides et de l'âge, le cancer, de la pesanteur, et de la sensation de béance, de corps qui veut sortir, rabaissement ou prolapsus, de la fièvre, la purulence, de l'intensité et de la permanence des signes subjectifs, une volumineuse lésion, et une petite, de leur absence relative ou même absolue, vous risquez de vous tromper autant qu'en déduisant lagravidité du grossissement graduel de l'abdomen joint à la suppression ou diminution des règles; mais d'autre part il serait aussi impardonnable de ne pas songer à ces éventualités que de ne pas penser à la gestation quand les règles sont en retard, fût-ce de buit jours.