II. VUE

Second point de repère du diagnostic, elle vous renseigne d'abord sur l'aspect général de la malade et sur sa façon de marcher ; choses fort variables. Le visage est tantôt pâle plombé (vaso-constriction); c'est ce qu'on nomme faciès utérin ; tantôt alternativement pâle et coloré; coloration quelquefois diffuse, régulière, au point de donner à la malade les apparences de la bonne et même de la florissante santé. D'autres ont les joues et surtout les pommettes plaquées d'une large tache rouge (vaso-dilatation permanente ou fugace). Enfin l'apparence cachectique peut être des plus nettes, et cela sans correspondre à une réalité cancéreuse, de même que cette réalité peut exister sans cachexie.

V habitus corporis varie aussi de la maigreur étique à l'embonpoint exagéré, adiposité vraie, ou bouffissure.

Notez l'allure et le maintien, s'il y a lieu, pour constater la différence après un traitement parfois très court. La transformation est telle dans certains casque l'entourage crie au miracle ; mais il n'y a d'extraordi-

80 Le médecin doit épargner à la malade

les exhibitions inutiles et ne dispensera même pas les vierges des explorations nécessaires.

naire, comme je l'ai dit ailleurs, que l'ignorance où l'art médical s'est tenu d'un procédé thérapeutique aussi simple à pratiquer que ses effets sont faciles à expliquer ; il en est ainsi de toute grande découverte.

La nécessité d'examiner la vulve est rare. Epargnez aux femmes cette exhibition quand le spéculum est inutile et quand rien ne fait supposer l'existence d'affections externes dont je ne m'occupe pas dans ce livre; mais quand elle est nécessaire, n'admettez pas que la virginité même en dispense. Il ne vous apprendra rien ni sur la sensation de béance,ni sur la pesanteur ano-vulvaire, ni sur les prurits sans éruption culanée ou muqueuse, ni sur les envies fréquentes d'uriner, car ces phénomènes sont l'expression des congestions frustes pelviennes, vaso-dilatations, engorgements veineux, et de la cellulite douloureuse péri-uréthro-vésicale, que révèle le seul toucher de la voûte vaginale et du tissu conjonctif postéro-pubien.

Par contre l'examen vulvaire est le seul moyen de constater l'uréthrite blennorrhagique et lescystocèles ou rectocèles menaçantes qu'affirme le retrait lent des parois, herniées par un effort de la malade, et que le retrait brusque contredit. L'inspection du vagin et du col utérin à l'aide du spéculum vous dévoilera l'étendue des érosions et ulcérations, le volume cervical, et la variété d'aspect des écoulements muqueux, albumineux (origine utérine), séreux (origine annexielle , quand ils sont brusques); muco-purulents, caséeux, laiteux, caillebottés, blancs, jaunes ou verdàtres (origine vaginale plus souvent qu'utérine ou utero-, annexielle). Il ne vous dévoilera pas la nature de ces épiphénomènes. Pour les ulcérations, la vue ne suffit pas toujours au diagnostic, le toucher peut être nécessaire, quelquefois le microscope, et mieux le traitement, car il modifie d'ordinaire assez vite celles qui sont bénignes. Quant aux écoulements, pour savoir s'ils sont infectés ou non, vous aurez recours aux cultures de liquides recueillis d'abord à n'importe quel moment du mois dans les sécrétions vaginales et utérines, quotidiennes, puis si elles sont négatives dans les liquides venant de la profondeur, le sang des règles, et chez certaines salpingitiques, dans la perte séreuse, muqueuse, séro ou muco-purulente qui survient brusquement du huitième au quinzième jour à dater du début des menstrues.

Exploration bimanuelle associée au massage. 81

Aspect protéique des lésions génitales. — Diagnostic topographique, analytique et graduel.

Constatez l'acidité des sécrétions au point de vue de la stérilité que cette acidité favorise, et que l'alcalinité combat.

La cause des sécrétions morbides utérines, utéro-annexielles et vaginales, relève soit des lésions locales, soit de l'état général. L'abondance du flux catharral chez certaines petites filles arthritiques, au moment des poussées d'eczéma, son accroissement lorsque la santé déchoit, sa diminution ou sa complète suppression, lorsqu'elle se relève, ôtent le moindre doute à cet égard.

§ III. TOUCHER. — PALPATIOX

L'exploration proprement dite est tantôt uni-manuelle , tantôt bi-manuelle et alors toujours combinée avec le massage.

Elle fournit un troisième et dernier point de repère au diagnostic le plus important; mais isolée, unique, elle est en nombre de cas insuffisante. Alors on la renouvelle, chaque jour, pendant un mois entier. Cela est préférable car le massage progressif permet des pénétrations de plus en plus profondes. En outre, l'exploration ainsi pratiquée devient une véritable ébauche de traitement.

Un autre procédé moins assujettissant, — mais combien inférieur — consiste à la renouveler au moins deux fois dans la période de vingt-huit jours, la première vers le dixième, qui marque d'ordinaire l'apogée des lésions, la seconde vers le vingt-sixième, moment de leur déclin.

Donc, en raison de ce que j'ai appelé V aspect protéique des affections utéro-annexielles suivant l'époque du mois, en raison aussi des indurations de tissus superficielles ou profondes, souvent confondues avec les résistances involontaires, en raison enfin de la douleur qu'il importe de constater, d'épargner et de localiser, les examens successifs, quotidiens, accompagnés du massage, sont les plus favorables à un diagnostic approfondi. C'est le principe fondamental de la méthode que je préconise et pour laquelle je propose le nom d' exploration bi-manuelle associée au massage.

Son but est la topographie des organes génitaux, volume, situation, consistance, anomalies, intégrité, état pathologique ou sub-patholo-

82 Diagnostic topographique, analytique et graduel.

Préliminaires et règles générales. — Préparatifs de la malade.

gique de l'utérus, des trompes et des ovaires, à divers moments du mois, et non pas l'énoncé, après un seul et rapide examen, d'une affection très apparente au moment de cet examen mais qui aura disparu le lendemain, ou tout au moins dont le volume aura diminué au point de changer un pronostic grave en pronostic bénin et par conséquent de modifier du tout au tout les indications thérapeutiques.

J'ai insisté sur l'aspect protcique des lésions génitales, j'insiste sur l'utilité de ce diagnostic topographique, analytique et graduel, d'où sort unejuste, utile et synthétique conception de la maladie. Le

plus souvent on se contente d'apprécier, grosso modo, la situation et le volume de l'utérus, sa mobilité, la liberté ou l'encombrement des culs-de-sac, Les erreurs grossières, fréquentes, même entre de bonnes mains, démontrent l'insuffisance des explorations isolées, rapides et superficielles. Ceux qui s'en contentent et raillent les finesses et les temporisations que je réclame pour le diagnostic gynécologique, me rappellent ce chirurgien pour lequel la découverte de Laennec se résumait à constater « si ça ronfle, ou si ça ne ronfle pas ».

Etudions maintenant les préliminaires et les règles générales de l'exploration.

Préparatifs de la malade. — Vêtements flottants: corsage et corset dégrafés, coulisses des jupes et jupons très lâches (fig. 6), vessie vide, rectum point encombré.

Fis. 6.

Préliminaires et règles générales, de la malade.

Attitudes

Attitudes de la malade. — Debout ou couchée pour l'exploration unimanuelle. Couchée pour la bi-manuelle.

Debout elle tiendra ses jupes de la main droite, la gauche s'appuyant légèrement sur l'épaule droite du médecin assis devant elle.

Couchée elle aura les jambes et les cuisses fléchies, plus ou moins écartées, les épaules et la tête un peu soulevées, le siège, tantôt posant sur la chaise longue (bassins peu profonds, organes très accessibles) ou sur les poings (bassins plus profonds, organes moins accessibles) tantôt tenu en l'air par l'effort des muscles dorsaux (bassins plus profonds encore) (fîg. 7).

Fig. L.

C'est une erreur de croire qu'on obtienne autant d'effet en plaçant sous les fesses un gros coussin. Ce soulèvement passif ne vaut pas le soulèvement actif que représente la figure.

11 est quelquefois utile de faire fléchir latéralement le tronc de façon à rapprocher la cage thoracique du bassin pour détendre la paroi, faciliter la recherche des annexes du côté correspondant (fig. 8).

Le decubitus latéral gauche rend dans certains cas grand service

84 Préliminaires et règles générales. — Ordre des modes

d'exploration.

pour l'exploration du cœcum et des annexes droites par le toucher et le palper associés au massage.

Bref, ingéniez- vous de toutes façons pour faciliter l'exploration. Telle attitude convient à telle femme et à tel cas, et telle, à telle et tel autre.

Dans le decubitus dorsal, jambes fléchies, veillez à la situation des pieds qui doivent être à plat et non sur les talons, orteils en l'air, à celle de la tète que la malade se gardera de fléchir, mouvement qui, pour la fixation de la cage thoracique nécessaire à la flexion céphalique, provoque la contraction des droits de l'abdomen. Respiration naturelle, régulière.

Le ventre seul est découvert. A part cette nudité, la femme est cachée par ses vêtements des pieds jusqu'à la tête.

Préparatifs du médecin. — Mains tièdes et propres. L'asepsie minutieuse n'est de rigueur que si elles sont suspectes.

Pour le toucher, l'index gauche, l'espace qui sépare ce doigt du pouce, le pouce, le bord radial du médius sont enduits de vaseline boriquée, sans excès pour que ce corps gras fluidifié par la chaleur ne coule pas sur les vêtements et les linges.

Attitude du médecin. — Toujours assis. Appliquez à l'exploration le principe qui régit les opérations : être bien installé. Debout et à genoux on se fatigue vite. Mettez-vous donc à votre aise, sur un tabouret de même hauteur ou à peine plus élevé que la chaise longue.

Manœuvres et positions du médecin. — L'ordre que je préconise pour l'examen a l'avantage d'épargner les lavages multiples. Grâce aux procédés que je vais dépeindre et figurer, les explorations pariétale, vaginale, rectale, vagino-rectale , vagino ou recto-abdominale, unimanuelle, bi-manuelle, uni-digitale et bi-digitale (index et pouce) se succèdent aisément. L'ordre est le suivant :

1° Exploration pariétale ri-manuelle ;

2° Exploration viscérale bi-manuelle ;

3° Lavage des mains ;

4° Exploration vaginale uni -manuelle, uni-digitale ; femme couchée sur le dos (toucher classique) ;

5° Exploration vagino-abdominale bi-manuelle (toucher et palper).

Régies générales. — Ordre des 85

modes d'exploration. — Abstention systématique de la force.

6° Exploration vaginale uni-manuelle, uni-digitale ; femme debout ;

7° Exploration rectale uni-manuelle, uni-digitale, femme couchée sur le dos ;

8° Exploration recto-abdominale bi-manuelle combinée au massage, femme couchée sur le dos ;

9° Exploration recto-vaginale uni-manuelle, bi-digitale {index et

pOUCe), FEMME COUCHÉE SUR LE DOS ;

10° Exploration recto- vagino-abdominale bi-manuelle combinée au massage, femme couchée ;

11° Exploration RECTALE ET RECTO-VAGINALE UNI-MANUELLE, UNI OU Bl-

digitale (index et pouce) femme debout ; 12° Lavage des mains.

Il va sans dire que tous les cas ne commandent point une investigation aussi variée qui exige une souplesse de tissus et une indolence rares lors d'un premier examen ; mais elle conduit d'emblée ou à la longue à l'exacte topographie indispensable au diagnostic, et les difficultés même ou les impossibilités qu'on rencontre constituent autant d'indices précieux de l'état pathologique ou sub-pathologique.

Pour de simples examens, je n'emploie couramment que la malaxation pariétale, l'exploration viscérale bi-manuelle, le toucher vaginal, le toucher et le palper combinés au massage, dans le décubitus dorsal, et je termine par le toucher rectal dans la même attitude. On se fait ainsi une idée approximative quelquefois suffisante, jamais approfondie, de l'état pathologique.

Ce n'est pas seulement, je le répète, parce que chaque cas ne réclame point une investigation aussi variée, que je ne l'emploie pas toujours, c'est parce qu'elle exige une souplesse de tissus et une indolence qui ne sont obtenues en général qu'à la longue, au cours des traitements. Lors d'un premier examen, je me contente d'un aperçu. Ma main se fait aussi légère que possible. Je m'abstiens systématiquement de forcer les obstacles ; j'évite les compressions capables de provoquer ou d'augmenter les écoulements sanguins; je constate les points douloureux et m'en éloigne aussitôt. Je me borne donc à une appréciation très révisable. Le temps et le massage la transforment sûrement en un diagnostic exact et complet, pour lequel, chacun des neuf procédés mis en

86 Régies générales. — Sommaire des modes d'exploration.

ordre plus haut peut trouver emploi. Il faut par conséquent les connaître et passer en revue leurs règles générales.

1° Exploration pariétale bi-manuelle.

Faites des plis à la peau saisie avec la couche sous-cutanée entre les doigts des deux mains (Qg. 9) dans toutes les régions et en tous sens. Palpez les tissus avec délicatesse en les étirant doucement. Vous apprécierez ainsi non seulement leur épaisseur mais les indurations diffuses ou localisées, douloureuses {névralgie de Beau et Valleix, panniculite ou forme abdominale de la cellulite).

Fig. 9.

Si la cellulite ou la surcharge graisseuse existent, et tant qu'on ne les a pas fait disparaître, l'exploration bi-manuelle du pelvis n'est pas possible.

2° Exploration viscérale bi-manuelle.

A l'aide du palper et de la percussion, on détermine l'état des viscères, intestin, estomac, foie, rein, tumeurs volumineuses, hyperémie, dilatation, déplacements, ascite, tympanisme, matités anormales.

3° Exploration vaginale uni-manuelle, uni-digitale, indexielle gauche ; femme couchée.

De la main droite introduite sous la cuisse gauche, le médecin aplatit les jupons, et toutce qui gène le libre accès delà région vulvaire et anale, de façon que la main gauche, qui est substituée à la droite, ne tache pas, sur son passage, les jupes et jupons. La main gauche est placée dans la position suivante, dite de Brandt, qui, d'après Aran, était aussi celle de Lisfranc, mais dont Brandt est le véritable inventeur puisqu'il en a faitune méthode. Le médius, l'annulaireet l'auriculaire nesont pas fléchis

Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. Position de Brandt.

dans la paume. Ils sont étendus, légèrement fléchis dans la seule articulation métacarpo-phalangienne. Le pouce et l'index sont en extension forcée. L'index et le médius conservent le maximum d'écart possible. L'index est introduit dans le vagin jusqu'à la garde, c'est-à-dire d'une part jusqu'au pli digito-palmaire médio-indexiel, qui bute contre le périnée, d'autre part jusqu'à la face palmaire du pouce qui occupe soit

Fig. 10.

l'un des plis inguinaux, soit la ligne médiane mais à distance du clitoris. Le médius, l'annulaire et l'auriculaire embrassent la convexité de la fesse gauche, le médius occupant le sillon inter-fessier (fig. 4).

Je résume ici et je complète les avantages déjà signalés (voir qualités de l'opérateur) de celte position :

88 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration: Position de Brandt.

A. Le doigt est en réalité plus long.

B. Cette longueur réelle augmente par l'écart sanscesse accru du médius et de l'index.

C. On peut exagérer, forcer la pénétration sans que les femmes se plaignent, ce qu'elles font lorsque la main étant en position classique, l'angle de flexion du médius et de l'auriculaire appuient contre la région vulvo-périnéale.

D. Le bord radial de la phalange de l'index ne touche jamais ou touche à peine, que le médecin y veille ou non, à la paroi antérieure du vagin et à la région sous-clitoridienne.

Je signale cet avantage à cause des critiques suggérées à l'origine par la méthode de Brandt, et qui ont dégénéré en plaisanteries, propres à défrayer les imaginations polissonnes. En admettant que lesdites critiques aient été exceptionnellement justifiées, je me borne à faire remarquer que la position de Brandt, presque constamment conservée pendant le massage, met mieux qu'une autre à l'abri de l'éréthisme. Pour ma part j'attache peu d'importance à ce quatrième avantage, car on vingt années de pratique, je n'ai rencontré que deux fois pareille aventure, à une époque où je ne m'occupais pas de massage, sur deux femmes explorées par le procédé classique.

J'insiste donc sur la véritable supériorité de la position de Brandt qui permet d'atteindre des organes inaccessibles par la position classique. S'il y a des exceptions individuelles, cela est rare. La vérité est qu'il est difficile de se débarrasser d'une habitude prise et d'admettre la perfectibilité d'un outil dont on tire déjà grand parti.

La main gauche étant donc dans la position de Brandt, appuyez votre coude sur la cuisse correspondante pour conserver sans effort la même profondeur de pénétration ; explorez le col, ce que vous sentirez du corps, les culs-de-sac postérieurs et latéraux et les parois vaginales de même nom.

Pour la paroi et le cul-de-sac antérieur, on abandonne la position de Brandt et on revient à la classique, car si grand que soit l'écart du médius et de l'index on ne saurait, sans fléchir les doigts, palper la face postérieure du pubis, l'urèthre, le col et le corps vésical. Donc que votre main exécutant demi-tour se mette en supination forcée et que l'index courbé examine la région susdite, le médius, l'annulaire et

Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. 89

l'auriculaire étant tenus plies dans la paume par le pouce. La femme n'en éprouve aucune gêne. Comme la pénétration de la phalangette et de la phalangine indexielle suffisent, l'angle phalango-phalanginien du médius effleure à peine la vulve.

Sur la fig. 11, qui représente cette attitude, le poignet est fixé par la main droite, mais cela n'est point utile pour la simple exploration.

4° Exploration vagino-abdominale, bi-manuelle combinee au massage ; Femme couchée sur le dos.

La fig. 12 représente l'attitude de la femme, celle du médecin et la position des mains pendant l'explora-

tion bi-manuelle, vagino ou recto-

Fig. 11.

la plus habituelle du massage

abdominale, combinée avec la forme la friction circulaire.

L'exploration bi-manuelle combinée avec le massage est la base de

Fig. 12.

la méthode de diagnostic que je préconise. Elle est sans cesse employée dans les examens et recherches dont le détail suivra ces préliminaires et règles générales. J'en indique donc ici le schéma.

90 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. Schéma de l'exploration bi-manuelle associée au massage.

Malaxez d'abord avec douceur la peau et le pannicule sous-cutané, en les saisissant soit à deux mains (fig. 9), soit — dans le cas où votre index est déjà dans le vagin — d'une seule main, à poignée entre l'éminence Lhénar et les pulpes digitales. Ce dernier procédé est excellent, toutes les fois que les tissus sont épais et diffusément durs, sans cellulite. Mettez ensuite l'index vaginal — ou rectal — sous la région à explorer. Alors, avec la pulpe des quatre doigts de la main libre,

Fis. 13.

exécutez au-dessus de cette région, sur la peau du ventre, très graduellement déprimée, de petites frictions en cercle (fig. 13).

Vos doigts remuent les tissus sous-jacents. Le rayon du cercle est assez restreint. Augmentez-le un peu, et changez fréquemment la main de place, à moins que vous n'atteigniez d'emblée ce que vous cherchez.

Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration 91

Fig. 14.

Les frictions circulaires sont tantôt rapides, tantôt lentes. On apprécie soi-même celles qui conviennent. Ne déprimez jamais avec brusquerie la peau et les viscères. Plus vous irez doucement, mieux les défenses involontaires céderont, et comme la force diminue le tact, vous n'aurez qu'à ce prix des sensations délicates.

5° Exploration- vaginale, UNI-MANUELLE, UNI- DIGITALE ; FEMME DEBOUT.

11 s'agit d'abord de

mettre la femme debout

sans que le doigt quitte

le vagin, et de façon que

votre bras, qui est passé

sous la cuisse gaucbe, se

trouve entre les cuisses au moment où la femme sera sur pieds. On

s'y prend de la façon suivante : saisissez avec la main droite la jambe

gaucbe de la malade au-dessus des malléoles et faites-la passer par

dessus votre avant-bras gaucbe (fig. 14).

Dès lors, cet avant-brasse trouve entre les cuisses de la femme, qui pose elle-même son pied gaucbe à terre. Glissez la main libre sous la nuque, entre les omoplates et met- ^ tez sur son séant la malade qui roidit ses muscles dor-

Fiff. 15.

saux pour ne pas contracter les abdominaux, ce qu'elle ferait si elle s'asseyait d'elleraéme (ï\g. 15).

92 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration.

De son séant, la malade se dresse en pieds, mais le poids du corps ne porte que sur le gauche qui seul est à terre; le droit reste sur la chaise longue. Le membre correspondant est donc fléchi, ce qui rend la pénétration du doigt plus aisée et plus profonde (fig. 16).

Fig. 16,

Votre coude gauche prend, suivant la règle, un point d'appui sur la cuisse de même nom. Si la femme est grande ou si vous êtes petit, un tabouret en fer ou en bois, solide en tous cas et un peu haut (fig. 16) sert à hausser votre pied, et par suite la jambe, l' avant-bras et la main.

La malade tient ses jupes de sa main droite et pose la gauche sur l'épaule droite du médecin dont la main libre ouverte s'applique sur la région lombaire et la soutient (fig. 16).

L'exploration vaginale uni-manuelle, uni-digitale, femme debout, sert à comparer la situation des organes dans la station sur pieds, à leur situation dans le decubitus. En outre elle en facilite l'accès, car le poids de l'intestin tend à les abaisser; mais à ce dernier point de vue

Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. 93

elle est inférieure à l'exploration rectale dans la même attitude. J'emploie celle-ci non pas en règle mais assez souvent, et rarement la vaginale.

Ce mode d'exploration achevé la femme s'assied, se couche, passe sa jambe gauche par dessus le bras gauche du médecin qui lui prête assistance. Elle se retrouve de cette façon dans la situation primitive.

6° Exploration rectale uni-manuelle, uni-digitale, femme couchée.

Ce mode est indispensable, dans tous les cas au moins à un premier ou second examen. S'il est inutile, on n'y revient pas ; mais il n'y a pas d'investigation génitale complète, sans toucher rectal. Les femmes s'y soumettent et si le médecin reculait devant ce qu'il a de répugnant, il ne serait pas médecin. L'index gauche retiré du vagin descend vers l'orifice anal et y pénètre en appuyant sur la commissure antérieure pour rendre la douleur moins vive si elle existe. Notez donc en franchissant doucement les sphincters leur sensibilité et leur contracture. Notez ensuite celle des parois rectales, pelviennes et du plancher périnéal. Cette exploration se fait par effleurage de bas en haut, en partant de la ligne médiane. Dilatez le rectum sans brusquerie. Pour

la paroi g.iuche votre main peut, dans la majorité des cas, conserver la position de Brandt. Cependant, en raison de l'arc de cercle décrit par l'index qui effleure, il est parfois nécessaire, surtout chez les femmes grasses et charnues, de fléchir l'annulaire, le médius et l'auriculaire (fig. 17).

94 Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration.

Cette flexion est, dans tous les cas, indispensable pourl'effleurage de la paroi droite (fig. 18).

Fig. 18.

Reprenant ensuite la position de Brandi, cherchez le sphincter supérieur, presque toujours accessible, pas toujours facile à trouver, ouvrezle et allant au delà, palpez le cul-de-sac de Douglas, les annexes prolabées,le fond des utérus fléchis ou versés en arrière, les ligaments utérosacrés,ou du moins la partieantérieure deleur courbe faucillaire, seule accessible, l'anneau celluleux post-isthmique, la base des ligaments larges. Tout cela est insensible, élastique, souple, à l'état normal. Si la douleur existe, pas trop vive, localisée, précisez ce lieu. Si elle est insupportable, retirez le doigt à peine introduit, lentement, sans brusquerie, en déprimant la commissure antérieure. Vous approfondirez les choses ultérieurement ; mais, à moins de fissures anales, ou d'hémorrhoïdes, le diagnostic de cellulite pelvienne est fait.

7° Exploration recto-abdominale bi-manuelle combinée au massage, femme debout.

C'est la répétition de l'examen vagino-abdominal décrit plus haut avec cette différence que l'index est dans le rectum.

8° Exploration recto-vaginale, uni-manuelle, bi-digitale, femme couchée.

L'index étant toujours dans le rectum, le pouce cherche la commissure postérieure du vagin et pénètre dans ce conduit. Ce mode d'examen est le seul par lequel on délimite bien certains utérus. Il est très

Règles générales. — Sommaire des modes d'exploration. 95

communément employé pour apprécier la réductibilité de cet organe et pour ébaucher la réduction (fig. 19).

9° Exploration recto-vagino-abdominale bi-manuelle combinée au massage.

L'index étant toujours

Fig. 19.

dans le rectum et le pouce dans le vagin la main vient à leur aide à travers les parois abdominales (fig. 20).

10° Exploration rectale et recto-vaginale uni-manuelle, uni ou b1-dig1tale,