ET ERRATUM

Vaof. ix. — Complément à la préface de l'auteur- — Voici quelle a été l'origine de mes recherches sur le système de Brandt. — La première pensée qui me soit venue de m'enquérir d'un traitement différent des méthodes en cours est née de l'intériorité relative de ces méthodes, de l'avènement et des excès de l'empirisme chirurgical et de la lecture, dans la Revue des Deux-Mondes, d'un article de M. Lagrange, qui depuis, s'est distingué par de nombreuses publications scientifiques sur la physiologie des mouvements et la haute utilité de la gymnastique médicale générale. Dans cet article M. Lagrange, qui revenait de- Suède où il avait été comme moi envoyé en mission, mentionnait en passant le traitement de Brandt. Je suis parti en 1893, ayant pour bagage littéraire un livre bien fait pour piquer la curiosité, celui de MM. Jentzer et Bourcart.

On m'avait dit : n'allez pas chez Brandt. C'est une sorte de rebouteux. Allez chez un médecin pratiquant sa méthode. Je me mis donc à l'obligeante école du D"" Helleday pendant un mois. J'en emportai une idée de la pratique du massage, mais non de la méthode de Brandt et la notion d'un fait qui, plus tard, prit une importance capitale à mes yeux: le Dr llelleday avait une habileté et une facilité d'exploration gynécologiques, supérieures non seulement à la mienne malgré dix années d'études spéciales, mais à celle des maîtres les plus justement réputés. J'appris de plus que la méthode de Brandt n'avait causé aucun accident grave entre ses mains et celles de ses élèves suédois et norvégiens. Enfin je constatai que toutes les malades du Dr Helleday se louaient du traitement.

De retour à Paris j'essayai le massage sur deux ou trois malades qui éprouvaient des malaises abdominaux depuis leur accouchement datant de trois ou quatre mois, sans que les suites immédiates eussent été pathologiques, et sans que l'utérus fût altéré. Il n'y avait même pas de subinvolution apparente. Le ventre diminua et les femmes se sentirent légères et très bien portantes. Je ne comprenais pas grand'chose à ce que j'avais fait, et me bornai à constater que les résultats dans ces cas simples avaient été bons. Je ne m'occupai point de la gymnastique dans laquelle je voyais, à l'exemple du Dr Helleday, un auxiliaire fortifiant, un tonique de l'état général, et rien d'autre.

Je retournai en Suède en 1892. Cette fois je vis Brandt. Pendant un mois, je passai la majeure partie de mes journées chez lui à regarder sa main droite travailler, grâce à la complaisance de ses malades, à lui poser des questions auxquelles il faisait, par interprète, des réponses toujours instructives, mais d'ordinaire sans rapport avec /nus questions, et à constater de loin en loin son adresse à réduire l'utérus.

604 Notes complémentaires et erratum.

Dans la salle voisine je voyais une assistante expédier avec la plus vertigineuse prestesse des exercices gymnastiques qui me semblaient une inutile gesticulation, mais Brandt affirmait l'excellence de leur principe et sa probité scientifique donnait de la valeur à cette affirmation. L'inestimable gage de cette sincérité m'encourageait à poursuivre avec opiniâtreté une enquête hérissée de difficultés non seulement par mon ignorance de la langue suédoise, mais par le défaut d'esprit de suite dans les conversations de Brandt. Le soir, un Suisse, M. 0... d'une extrême obligeance, possédant le suédois comme le français, s'évertuait à me traduire, de vive voix, l'ouvrage original de Brandt, que j'avais préféré à l'ouvrage allemand (retouché) et dont je connaissais déjà certaines parties, par la traduction française de Stas (d'Anvers) faite d'après la traduction allemande de Resch. En écoutant cette lecture mes impressions étaient à peu près celles d'un minéralogiste qui verrait luire des parcelles de pierre précieuse dans une gangue en apparence grossière.

Revenu à Paris, j'expérimentai cliniquement et sur indications nettes, les mouvements gymnastiques décongestionnants dont l'importance me semblait primordiale. Quant au massage je le repris; mais au hasard de la fourchette car nulle part, pas même auprès de Brandt ou dans son livre, je n'avais trouvé, à ce sujet, d'indications offrant quelque précision scientifique. J'eus la bonne fortune de rencontrer, dès le début, des cas fort démonstratifs au point de vue des résultats. L'étude critique des documents publiés donna une nouvelle solidité à ces notions personnelles exclusivement relatives à la valeur curative et palliative du système. La cause de succès inégaux mais toujours de même sorte malgré la variété des cas, était encore pour moi et devait rester un certain temps lettre morte. Cependant ma conception de la méthode prenait corps. J'avais cherché et trouvé dans Littré le mot. — kinésithérapie — pour en exprimer la géniale synthèse. La science gynécologique me paraissait révisable à la lumière des découvertes de Brandt, plus importantes, à mon sens, qu'il ne les supposait lui-même. Je laissai entrevoir, dans mon Rapport, la possibilité de cette révision. Restait à faire les études dont cet ouvrage contient la relation et d'autres encore qui viendront en leur temps.

Page ix, ligne 21. — « Faits sinon semblables du moins analogues... » Je soigne dans ce moment une malade de même catégorie. Hystérectomisée par le Dr X.... chirurgien des hôpitaux, un des promoteurs de l'opération, cette femme continue à souffrir périodiquement. On sent, à droite et à gauche, deux masses dures, de consistance et de volume variables suivant l'époque du mois (molimens). L'une, la gauche, est en un point limité atrocement douloureuse.

L'étude de ce cas contribuera à faire dans mon esprit la lumière sur les deux questions suivantes déjà presque tranchées :

1° Le chirurgien ne peut-il créer des infirmités qui n'existaient pas, ou en laisser subsister que la kinésithérapie guérit en même temps qu'elle empêche ou du

Notes complémentaires et erratum. 605

moins retarde la déchéance physique et morale, conséquence logique de la mutilation radicale des femmes jeunes ;

2° Les tissus cicatriciels n'opposent-ils pas, comme les scléroses et les dégénérescences, un obstacle insurmontable au massage ?

Page \v, ligne 16. — Au lieu de : complémentaires, lisez : complémentaires.

— 9, — 21. — Au lieu de : qui les fixent, lisez : qui le fixent.

— 14, ex tète. — Au lieu de : dont le ynassage démontre, lisez : dont la

kinésithérapie démontre.

— 18, ligne 2. — Au lieu de: vaso-dilatations erratiques, lisez: vaso-dila-

tations ou vaso-constrictions erratiques.

— 18, — 28. — Voici l'observation :

N..., âgée de 13 ans, infirme depuis deux ans, non réglée.

Antécédents — Dans la première enfance rien de particulier. Un frère coxalgique.

A la fin de 1891, cette enfant, voulant embrasser son frère, se dresse sur la pointe du pied droit, pousse un cri de douleur et s'évanouit. Quand elle revient à elle, sa jambe droite est fléchie, dans l'articulation fémoro-tibiale. La fillette ne peut ni l'étendre ni poser le talon par terre sans se plaindre.

X..., membre de l'Académie, ne découvre aucune lésion appréciable mais est d'avis, à cause des antécédents, d'appeler N..., chirurgien des hôpitaux. Celui-ci, à cause des mêmes antécédents, conseille de tenir la fillette étendue ; puiscomme la flexion de la jambe s'accentue, on pratique l'extension continue au moyen d'un poids léger fixé au pied.

L'enfant continue à souffrir, tenant toujours sa jambe plus ou moins fléchie quand on la met debout et ne posant que les orteils sur le sol.

A l'approche de l'été de 1892 les phénomènes s'accentuent et disparaissent dès que les chaleurs s'établissent.

L'enfant passe la saison au bord de la mer, marchant, courant, jouant, comme ses camarades bien portantes.

A l'entrée de l'hiver de 1892-93 la douleur reparait et la jambe se fléchit. Les phénomènes s'accentuent avec le froid. Nouvelle consultation.

N... ordonne lareprise du traitement, et on couche l'enfant durant plusieurs mois, avec un poids attaché au pied.

A l'approche de l'été de 1893, les phénomènes s'amendent et disparaissent dès que les chaleurs s'établissent.

L'enfant passe la saison au bord de la mer, marchant, jouant, courant comme ses camarades bien portantes.

A l'entrée de l'hiver <l<- 1893-94, la douleur reparait et la jambe se fléchit. Les phénomènes s'accentuent avec le froid. Nouvelle consultation.

N... déclare que les os sont décidément indemnes et qu'il faut essayer des traitements généraux qui s'éterniseront. Le sien avait duré deux ans sans autre résultat que d'affaiblir la malade.

V..., professeur à la Faculté, invité a donner son avis, conseille de séparer l'en-

«606 Notes complémentaires et erratum.

fant de sa mère et de la placer dans un établissement hydrotbérapiquc spécial.

C'est alors que je me rencontre avec X... qui considère la fillette comme une hystérique latente.

Ce diagnostic ne me semble pas moins hypothétique que celui de coxalgie qui l'avait précédé.

Examen. — état local. — L'enfant est couchée ; le membre inférieur fléchi moyennement, cuisse sur le bassin, jambe sur la cuisse. Au niveau du genou existent trois points douloureux, disposés en triangle. On ne peut y toucher, même légèrement, sans que l'enfant se plaigne. De ces points partent de temps à autre des crises de souffrances que N... qualifie d'aura.

La jambe est toujours froide.

Etat général. — Aspect un peu chétif. Pas de menstruation ; mais l'enfant présente de temps en temps quelques-uns des troubles réflexes communs à l'époque de la puberté. Je suis frappé de la vaso-constriction permanente du membre malade et de l'influence indéniable du froid sur l'affection (Voyez plus haut). Je le suis également du défaut de menstruation et de la manifestation intermittente de congestions qui au lieu de se concentrer sur l'abdomen, pour aboutir au raptus sanguin physiologique, ne font qu'une fugace apparition, et sont déviées vers tel ou tel point de l'organisme. A cette époque je n'avais pas fait mes expériences, ma théorie des troubles vaso-moteurs erratiques n'existait point, et je ne songeais pointa rechercher les faits démonstratifs, c'est-à-dire l'cxacerbation delà douleur et de la flexion du membre inférieur, au moment de molimens abdominaux éphémères et presque nuls ; mais la logique me fit admettre une relation possible entre l'absence de menstruation et l'indéfinissable état pathologique au sujet duquel j'étais consulté.

En conséquence je déclarai à la famille que si cette relation existait je guérirais l'enfant en la réglant. Si au contraire l'hystérie était le point de départ des accidents, j'échouerais ou tout au moins n'obtiendrais pas de guérison durable.

La traitement consistant en gymnastique congestionnante du pelvis et en un massage court et très léger des quatre membres, sans jamais toucher aux points douloureux du genou, est institué à la fin de décembre 1893.

On porte l'enfant chez moi, jusqu'au jour où elle peut poser le pied par terre. Dès le premier mois un molimen abdominal très net fait apparition. Huit jours plus tard le sang coule.

Au mois de mars l'enfant cesse le traitement. Elle marche et cette guérison se maintient comme la menstruation.

La dernière fois que je l'ai vue, elle était au bal [Novembre 1896].

Ce cas présente une analogie d'origine non douteuse avec un autre, également soigné par moi et dans lequel le point de départ fut encore une douleur localisée au membre inférieur, survenue encore à la suite de ce qu'on appelle faux mouvement ; mais la maladie installée et prise pour affection hystérique progressa lentement et sûrement défiant toute thérapeutique. A l'impotence succéda l'atrophie. Le massage du ventre sans gymnastique — car celle-ci était impossible — fit alors son œuvre dynamogénique. Après cinq mois de traitement la malade s'asseyait, ce qu'elle n'avait pu faire depuis neuf ans, et à la fin de la même saison, elle marchait sur des béquilles. Ce succès, qui date de 1893, ne so dément point ; au contraire, sous l'influence d'un traitement annuel de trois mois suivi

Notes complémentaires et erratum. 607

de cure d'air dans la montagne, les progrès s'accusent, confirmant mon hypothèse de la rééducation des centres moteurs par la kinésithérapie et spécialement par le massage léger du ventre.

Pages 24, 96, 244. — Cellulite sous-cdtanée ou panniculite. J'extrais du travail du D«" Josephson sur le traitement manuel des affections gynécologiques — (om den manuela behandlingenaf gyniikologiska lidanden, Stockholm, 1891), — l'excellente description qui suit. J'en ai eu connaissance au début de mes recherches sur la cellulite, et je l'ai citée mais non publiée, faute de place, dans mon premier travail sur le sujet (Annales de Gyn. et d'Obst., 1893). Je la fais suivre du petit mémoire du Dr K. Viderstrom sur la cellulite du fond du bassin, c'est-à-dire du bassin mou. Je rappelle que pour moi ce n'est pas l'unique siège de la cellulite pelvienne et que je réunis en une seule famille les œdèmes abdomino-pelviens en leur donnant pour cause les troubles de l'innervation vaso-motrice.

CELLULITE DE LA PAROT ABDOMINALE PAR LE Dr JOSEPHSON.

« Avant d'achever ce mémoire (Etude sur la méthode de Brandt, citée page 1 60), je veux appeler l'attention sur une affection très fréquente chez la femme, très douloureuse et qu'on ne peut guérir que par le massage ; je parle de la cellulite de la paroi abdominale. Le nom « cellulite » exige une explication. Dans la langue ordinaire médicale, cellulite signifie une inflammation du tissu cellulaire, un phlegmon. Les Anglais usent particulièrement de cette expression, et dans la nomenclature anglaise, la cellulite du bassin devient l'analogue de la paramétrée — inflammation des tissus du bassin. Quand on entend pour la première fois l'expression e de cellulite de la paroi abdominale » on croit qu'il s'agit d'un phelgmon de la cavité prévésicale de Retzius. Mais c'est tout autre chose. Tous les masseurs savent qu'il peut y avoir, en toute partie du corps, des noyaux (litt. gonflements) probablement de nature œdémateuse dans les tissus sous-cutanés. Cette affection est très fréquente, au moins en Suède, chez les femmes et chez les hommes. Le siège le plus ordinaire de ces modifications est : 1<> le cuir chevelu ; 2o les bras ; 3° les surfaces antérieures et latérales de la poitrine ; 4° la paroi abdominale ; 5° la région fessière et la face interne des cuisses. Elle se manifeste par des symptômes différents suivant le lieu où elle se montre. La cellulite du cuir chevelu détermine une forte sensation de poids sur le sommet de la tète et de la céphalée. La cellulite des extrémités a les mêmes signes que la myosite rhumatismale et quand elle est localisée dans la région fessière, on peut la confondre avec une sciatique. A la poitrine elle fait croire à une pleurésie sèche, et surtout à une affection cardiaque. Beaucoup de malades atteintes de cellulite

608 Notes complémentaires et erratum.

croient avoir une maladie du cœur. Elles éprouvent une inquiétude particulière, des palpitations et souvent de la difficulté à respirer, et elles se plaignent de la région du cœur et du cœur même. La sensation que produit la cellulite localisée en ce point plonge souvent la malade dans la mélancolie. La cellulite épigastrique est maintes fois confondue avec les affections gastriques et la cellulite de la partie inférieure du ventre avec les oophorites.

L'anatomie pathologique de cette affection est encore moins connue que celle de la myosite rhumatismale Les explorations postmortem manquent pour des raisons faciles à expliquer. On peut supposer par les symptômes cliniques que la maladie a pour origine un œdème du tissu cellulaire, tantôt diffus et tantôt localisé en noyaux, séparés les uns des autres. Les dimensions de ces noyaux varient de très petits grains de gruau à de grosses noisettes. L'œdème peut s'étendre à un grand nombre de lobes adipeux ou se limitera des lobes isolés. Cet œdème est probablement d'origine vaso-motrice.

Je laisse de côté les autres cellulites pour m'occuper de la cellulite de la paroi abdominale. Les gynécologues l'observent souvent. Les malades se plaignent ordinairement d'une douleur de ventre, de la partie inférieure ordinairement, et surtout des aines. La douleur s'accroît en marchant et en général pendant les efforts. Mais quelquefois elle s'apaise quand la malade se donne du mouvement, et s'exaspère pendant la nuit.

Cette douleur ressemble parfois à une crampe, et simule une colique intestinale ou génitale. La sensibilité est souvent très vive, tellement quelquefois que la seule pression des vêtements la fait naître ; le ventre en maintes occasions est si douloureux que la malade crie quand on la touche. Naturellement le degré de cellulite varie : c'est tantôt une affection sans importance, tantôt une pénible infirmité. Quand une femme accuse de tels symptômes, on est disposé à croire comme elle qu'il s'agit d'une maladie du bas-ventre et on pratique l'exploration bimanuelle. On trouve alors que les pressions provoquent la souffrance. En règle on peut assez facilement palper l'utérus, mais quand on veut explorer les annexes la patiente se contracte et éprouve de telles douleurs que la palpation devient impossible. Quand on ne connaît pas la véritable nature de cette affection on suppose que les annexes sont atteintes. Le plus souvent on pose à la légère le diagnostic d'oophorite et la malade est traitée sans succès. Pour arriver au diagnostic, il faut user de procédés spéciaux. Faites un pli à la paroi abdominale de façon à saisir les couches de cette paroi sus-jacentes aux muscles, c'est-à-dire la peau et le tissu adipeux sous-cutané.

S'il y a cellulite, le pli de la peau est mou, pâteux, sans élasticité comme cédant à la pression des doigts, mais quelquefois aussi très dur et en tous cas sans élasticité normale. Dans d'autres cas on trouve de petits grains de gruau, très douloureux ou des masses plus ou moins grosses, composées d'une agglomération de ces petits gruaux La malade éprouve une douleur violente et par la comparaison avec une partie insensible de la peau, on peut y faire des plis plus minces et sans consistance pâteuse. Alors le diagnostic est clair, il s'agit d'une cellulite, c'est-à-dire, selon toute vraisemblance, d'un œdème du tissu cellulaire (et peut-être des couches les plu? profondes de la peau). La malade persiste à croire qu'il s'agit d'une maladie du bas-ventre et parfois n'est convaincue qu'après disparition progressive de la cellulite. Dans certains cas les modifications

Notes complémentaires et erratum. 609

de tissus sont si légères qu'on fait le diagnostic seulement par la sensibilité, et par l'efficacité du traitement. J'ai dit plus haut que la cellulite pouvait être observée dans toutes les parties du corps ; cependant elle a des lieux de prédilection. La cellulite de la paroi abdominale siège au-dessus du nombril ; unilatérale ou bilatérale, elle s'étend en bas et en dehors vers les aines, quelquefois jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure et de là au-dessous de la crête iliaque et audessus de la région fessière. La cellulite occupe aussi la région pubienne, les symptômes simulent alors une maladie de vessie, mais l'exploration montre facilement à quoi on a à faire. Les pressions légères exercées sur les parties molles contre les os sous-jacents sont très douloureuses en pareil cas. La cellulite peut être limitée à la région ombilicale, la malade éprouve alors des douleurs de ventre. La cellulite siège souvent à l'épigastre mais ses lieux de prédilection sont les régions gastrique, iliaque et inguinale. Telle est la symploniatologie.

L'étiologie n'est pas claire. J'ai admis plusieurs causes, tant générales que locales, générales dans les cas où la cellulite est distribuée sur toute la superficie du corps J'ai vu des cas où les mains et les pieds seuls étaient indemnes. La consistance pâteuse et la douleur existaient partout. Attribuer cette affection au refroidissement, c'est se tirer aisément d'affaire. Une cause banale ne saurait avoir qu'u*ne importance secondaire. Supposer une anomalie du système vasomoteur dans les cas de cellulite générale, est plus scientifique.

Dans la cellulite locale, le refroidissement parait jouer un certain rôle. La cellulite abdominale est favorisée : 1° par la pression du corset ou des rubans de jupes. Dans les régions comprimées contre le squelette, la circulation de la peau est entravée L'œ lème se produit d'autant plus facilement que la circulation est moins libre; 2' par l'insuffisance des vêtements de dessous; 3° par la grossesse. L'extension du ventre, l'effort pendant l'accouchement paraissent prédisposer la paroi abdominale à la cellulite. Je l'ai vue se produire quelque temps après et m'm; pendant l'accouchement chez des femmes qui n'avaient pas eu de cellulite auparavant ou du moins chez lesquelles elle était latente. Voilà qui explique pourquoi cette affection est plus commune chez les femmes que chez les hommes; mais quel que soit le lieu où elle se manifeste, elle est plus généralement observée chez les femmes.

Outre les trois conditions favorables que je viens de signaler, il en est d'autres sans doute puisqu'on peut la rencontrer chezdes femmes qui nese sont jamais serrées, qui ont toujours porté des vêtements de dessous en laine et qui n'ont pas eu d'enfant. Eutin, il faut encore exoliquer pourquoi elle ne se produit pas chez des femmes qui se serrent, ne se couvrent pas suffisamment et qui ont eu des enfants.

Il est incontestable que la surcharge adipeuse du tissu cellulaire en facilite le développement. On trouve, très rarement, au moins, la cellulite abdominale chez des femmes maigres.

Cela s'explique par une entrave légère à la circulation en pareille circonstance.

Je ferai remarquer que la cellulite peut se présenter sous l'aspect d'une granulation, mais qu'il ne faut pas la confondre avec les granulations du tissu cellulaire adipeux que détermine l'atrophie de celui-ci après plusieursaccouchemcnts. Ordinairement d'ailleurs la cellulite de la paroi abdominale a une certaine étendue. Souvent c'est après avoir massé pendant quelque temps que les granulations

Notes complémentaires et erratum.

paraissent; souvent aussi persistent de petits grains qui ne disparaissent pas et ne deviennent pas indolores. Le diagnostic est facile du jour où les doigts ont acquis la notion du mal par la sensation de consistance pâteuse. La cellulite ne peut échapper à un examen attentif. La malade éprouve une douleur caractéristique quand on saisit comme il faut un pli de la peau. On ne peut guère confondre la cellulite avec un œdème d'autre origine : tel que l'anasarque, d'une par^ l'absence de troubles circulatoires et d'état hydrémique, d'autre part la répartition irrégulière de l'œdème et la consistance pâteuse, et la sensibilité, préviennent toute confusion.

On pourrait prendre la myosite pour la cellulite en explorant superficiellement, mais cela n'arrive pas si l'examen est méthodique 11 ne faut pas refouler la région malade contre la couche musculaire sous-jacente, mais faire un pli à la peau qu'on étire Un grand nombre de cas de prétendues myosites sont sans doute des cellulites, il faut savoir que la myosite et la cellulite peuvent exister concurremment et que leur étiologie et pathologie sont peut-être semblables Au point de vue gynécologique il est important de ne pas confondre la cellulite avec les affections des organes abdomino-pelviens.

C'est en effet, surtout au point de vue gynécologique, que cette maladie offre de l'intérêt, car faute de connailre ce genre d'affection on court risque d'attribuer à un état pathologique génital les douleurs et les infirmités qui dépendent de la cellulite. Une cellulite étendue peut être prise pour une péritonite chronique; la sensibilité pendant l'exploration être interprétée dans le sens de métrite, d'oophorite ou de névralgie ovarienne

La cellulite abdominale rend plus difficile ou même empêche l'exploration bi-manuelle. La malade se contracte à cause de la douleur et chaque pression exercée par la main extérieure augmente douleur et contraction. C'est surtout au massage gynécologique que la cellulite crée un obstacle qu'il faut d'abord faire disparaître.

Le pronostic de cette maladie est favorable parce qu'elle est sans danger et parce qu'on en triomphe par un traitement convenable. Mais il est difficile, souvent impossible, de faire disparaître la cellulite complètement et la récidive survient au bout de quelques années. Rechute parfois complète, mais elle n'a pas de durée si l'on agit à temps. Le traitement est simple mais pénible et douloureux. Le massage est la seule méthode de valeur Je parle ici de la cellulite abdominale, car la cellulite générale pourrait être traitée également par des bains. Le pétrissage, en étirant la peau et le tissu cellulaire, constitue le meilleur mode de massage. Commencer très doucement à cause de la sensibilité souvent très grande et qui augmente les premiers jours, in'iiie quand on procède avec prudence. Vous augmenterez ensuite la force Si la sensibilité s'exagère, il est avantageux de suspendre le traitement pendant un jour, surtout au début. On constate souvent que l'arrêt ordinaire du dimanche est utile, car la sensibilité est souvent inoindre le lundi. On triomphe des cellulites légères par un traitement de quelques semaines, mais les cas invétérés exigent le traitement quotidien pendant des mois. La sensibilité persiste souvent aussi longtemps que le massage est continué. La douleur disparue et la consistance de la paroi abdominale devenue normale, on doit cesser le traitement pendant quelques jours quand même il y a encore sensibilité au massage: si elle disparait alors, on abandonne le massage.

Notes complémentaires et erratum. 611

Cette sorte d'affection, cette cellulite abdominale, si importante au point de vue du diagnostic différentiel, parait encore peu connue nn'1110 des gynécologues. Hors de Suède, si je ne m'abuse, elle est parfaitement ignorée. Chez nous c'est le professeur Salin qui a appelé l'attention sur l'importance de cette affection en gynécologie. Il y a déjà pus de dix ans qu'il a découvert la vraie nature et le traitement de cette milalie, il eu démontrait alors l'existence clinique à ses élèves. Je veux citer ici ses deux premières observations qu'il a mises à ma disposition.

Observation I — La malade, âgée de 36 ans, me consulta pour la première fois le 2G octobre 18^0. Elle éprouvait depuis quatre ans de violentes douleurs du ventre. Très fréquentes, les ériges douloureuses duraient d'un à quinze jours. Prises pour une iulin uition péri ton éale, elles furent traitées par l'immobilité et 1 1 morphine Les mou/ements augmentaient la douleur, ce qui rendait la malade quasiment invalide, très nerveuse et altérait la nutrition. En l'explorant on ne trouvait rien d'anomal sinou une paroi abdominale dure et très sensible. On pratiqua le massage d'abord douloureux. On le continua pendant deux mois, et la malade se rétablit complètement. Plus tard elle eut une récidive légère dont le massage triompba aisément.

Obscrvition II. — La malade, âgée de 30 ans, mariée, consulta le Pr Salin le 17 novembre 1880. Après son premier accouchement normal, elle avait éprouvé des douleurs surtout à gauche du ventre. On la traita pour une oophorite, mais rien, pis même le massage gynécologique, ne l'améliorait. Par l'exploration on trouvait les organes génitaux normaux, excepté une légère augmentation de volume et un catarrhe de l'utérus sans importance. Mais le tissu adipeux du basventre était considérablement épaissi et d'une extrême sensibilité. Après un traitement de quelque durée par le massage les douleurs disparurent. Depuis elles sont revenues mais rarement et alors le massage en venait facilement à bout. Ces deux cas sont sous tous les rapports, typiques, y compris les diagnostics inexacts et les traitements non justifiés.

Voici maintenant un cas simulant une colique hépatique.

Observation III. — La femme d'une vingtaine d'années, mariée, est accouchée il y a vingt mois Elle est malade depuis six semaines; vomissements et douleurs de ventre. Le médecin qui l'a traitée a diagnostiqué une colique hépatique La malade n'avait pas d'ictère et on n'a jamais trouvé de calculs biliaires Elle a eu de légères crises simulant des coliques hépatiques et de continuelles douleurs avec sensibilité à la moindre pression du ventre, et sensation constante de fatigue Par l'examen je trouvai à gauche et au-dessous du nombril une cellulite qui s'étendait sur la surface d'une main et à droite une autre moins étendue. L'utérus était en rétroversion et l'exploration 1res difficile à cause de l'épaisseur et de la sensibilité des parois abdominales J'ai fait le massage pendant trois semaines: passé ce temps les douleurs, spontanées et à la pression, et la sensation de fatigue ont disparu. Dans ce cas la cellulite était probablement aiguë.

Observation IV. — La malade, âgée de 26 ans, mariée, avait eu une endométrite que j'avais soigna depuis le commencement de 1890, jusqu'au treize mai, époque du rétablissement. A cette époque pas trace de cellulite Le 8 septembre elle revenait se plaignant de souffrir du ventre à droite. Cette douleur, apparue trois mois auparavant a la suite de refroidissement, persistait depuis cette époque.

612 Notes complémentaires et erratum.

Je constatai une cellulite légère à droite du ventre. Après l'avoir massée, je la priai de venir à ma clinique quelques jours plus tard, dans l'intention de la montrer àun gynécologue allemand. Elle vint mais la cellulite n'existait plus, et comme je recherchais la cause de cette disparition, la malade raconta qu'elle s'était massée elle-même deux fois par jour parce que mon unique massage l'avait soulagée. Aucune douleur ni spontanée ni à la pression Ce n'est pas la première fois que je vois la cellulite de date récente disparaître après quelques séances de massage; mais les cas invétérés exigent un très long traitement. Voici un de ces cas, assez intéressant.

Observation V. — La malade, âgée de 28 ans, célibataire, souffre constamment du ventre depuis cinq à six ans. Règles douloureuses et irrégulières. La malade se croit atteinte d'une affection du bas-ventre. Dernières règles à la fin du mois de juin. Examen le 11 août. L'exploration ne permet pas un diagnostic précis, à cause de la sensibilité et de la tension du ventre mais je ne pense pas à la cellulite.

18 août. L'exploration renouvelée, je trouve autour et au-dessous du nombril une cellulite qui s'étend vers les aines. L'utérus est gros et je soupçonne la grossesse. Le 6 septembre je la constate. Massage de la cellulite qui, le 20 novembre, avait disparu, sauf en un endroit où persistait obstinément une granulation douloureuse. La malade accoucha plus tard : elle se porte bien.

Il n'y a naturellement aucune contr'indication au massage de la cellulite pendant la grossesse. Celle-ci prédispose à la cellulite et par conséquent aggrave une cellulite existante. Il ne faut pas que l'affection s'enracine et on ne peut pas exciter la contraction de l'utérus par le massage et l'étirement d'un pli de la peau.

Après l'accouchement il n'est pas rare que la cellulite survienne ou s'exaspère si elle préexistait, source d'erreurs de diagnostic, comme le prouve le cas suivant.

Observation VI. — Malade âgée de 24 ans, soignée en mars 1 889, pour un avortement. A cette époque, aucune trace de cellulite. Accouchement le 12 avril 1891. Pas de fièvre puerpérale. Quinze jours après son accouchement elle se plaint de douleur au côté droit sans que je puisse sentir aucun exsudât. Repos absolu pendant une semaine encore. En l'explorant de nouveau je trouve que la paramétrée soupçonnée était une cellulite légère de la moitié droite de la paroi abdominale, •le pourrais citer plusieurs cas d'erreurs de diagnostic. Mais ce serait me répéter. La règle est que, dans l'exploration, il ne faut pas oublier la cellulite. Surtout pour le gynécologue, il est nécessaire d'explorer la paroi abdominale à chaque examen, incomplet sans cela. Cette négligence facilite des erreurs.

La cellulite existe également dans le bassin unie à larnyosite. Le docteur Viderstrom a signalé des faits de sa pratique qui le prouvent, et a indiqué son traitement en pareil cas. Je n'en ai vu et traité qu'un seul.

Observation Vil. — Malade âgée de 37 ans. Deux enfants, le dernier il y a neuf ans. Lors du dernier accouchement terminé par les instruments, le périnée a été déchiré et probablement aussi l'anus. Dès lors douleurs pendant les évacuations. Il y a deux ans avortement suivi d'une inflammation très tenace du basventre. Santé assez bonne jusqu'à l'été de 1890 ; elle souffre alors d'une cystite ave.: uréthrite, et d'une, fissure avec contraction de l'anus. En outre elle avait un reste d'exsu lat qui fixait l'utérus en rétroflexion. Elle n'avait pas alors de douleurs au fond du bassin en s'asseyant.

Après un séjour au lit pendant deux mois l'affection vésicale et intestinale dis-

Notes complémentaires et erratum. 613

parut. Je n'avais pas traité le reste d'exsudal. C'est alors que la malade commença a souffrir pendant la station assise prolongée. Douleurs très violentes Elle me fit chercher le 31 janvier 1891. Je constatai de la myosite au niveau de l'attache des muscles à l'os sacrum et je la massai pendant quelque temps sans aucun résultat, quand la malade, pratique comme toute sa nation (anglaise), me dit que l'affection devait avoir son origine au fond du bassin. J'avais justement lu le mémoire de I)1' Viderstrora et je ras mis à explorer bi-minuellemont avec deux doigts introduits dans le vagin et la main extérieure appliquée sur la face inférieure du fonddu bassin Les pressions ainsi exercées faisaient vivement souffrir la malade. Après un traitement de quelques semaines, elle put s'asseoir sans douleurs. Je ne doute pas que je n'ai observé là un cas de cellulite du fond du bassin. Ni les attaches des muscles au coccyx ni l'os lui-même n'étaient douloureux. Je ne pouvais pas sentir une diff irence de consistance, mais sans aucune expérience de ce genre de pilpation, je ne puis prétendre qu'elle n'existât point. La sensibilité et le résultat du traitement prouvent suffisamment l'existence de la cellulite. On traite de tels cas de la manière suivante : Deux doigts dans le vagin ou un doigt dans le rectum servent d'appui, et le massage est fait sur la face inférieure du fond du bassin avec la main extérieure. La position de Sims est la plus commode.

DE LA MYOSITE ET DE LA CELLULITE DU FOND DU BASSIN (1), PAR LE Dr K. VIDERSTKÔM

Om niyiter och celluliter i bâckenbotten. Ilygiea, 1891, sid. 166.

Les modifications pathologiques des muscles et du tissu adipeux auxquelles on a donné le nom de myosite et de cellulite s'observent, comme on le sait, dans un endroit quelconque du corps. L'auteur a eu l'occasion de constater plusieurs fois que l'une et l'autre peuvent occuper le fond du bassin.

L'origine de la première observation de ce genve a été l'introduction d'un spéculum dû Sims causant des douleurs trop violentes pour provenir d'une hyperémie du vestibule, celle-ci surtout ayant diminué par le traitement, et la sensibilité p irsistant néanmoins. J'explorai donc a^ec soin soit par le vagin, soit par le roc lum le fon 1 du bassin et je trouvai dans toute son étendue des parties plus ou inoins douloureuses qui se révélaient au toucher comme une pâte, un gonflement ou un épiississement du tissu ou comme de petits grains circonscrits. Plus tard j'ai assez souvent observé semblables phénomènes Ils se produisent soit dans le tissu adipeux du creux ischio-rectal, soit dans les muscles et surtout dans les attaches ou tout près des attaches à l'os coccyx du muscle releveur de l'anus. Dans quelques cas, la myosite et la cellulite ont été observées sans complication d'altération ginttale simultanée ou antérieure ; mais dans la plupart il y avait aussi une en Loin Hriteo i de l'hyperémie vaginale. Les malades étaient des femmes

(1) Bassin mou.

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mariées ou non mariée?, quelques-unes en état de grossesse. Les symptômes

ont été variables, dépendant du degré et du siège de l'affection. Les malades éprouvent une sensation de poids et de pression ou de douleur et de cuisson,, tantôt et surtout dans la région vulvaire, tantôt dans la région de l'anus. La malade souffre fréquemment en s'asseyant et ces douleurs sont ordinairement plus violentes au moment où elle se relève Les évacuations sont douloureuses ou, ce qui est encore plus commun, la malade éprouve une certaine difficulté à pousser, et une sensation de relâchement ressemblant à celle qu'accusent les personnes atteintes de mvosite ou de cellulite de la paroi abdominale. Ces symptômes sont, comme on voit, à peu près ceux que les auteurs décrivent sous le nom de « coccygodynie » mais on n'indique comme la cause de telles douleurs que les modifications pathologiques du coccyx ou de ses articulations. Dans quelques cas j'ai trouvé les articulations de cet os sensibles, mais le plus souvent l'os luimême n'était pas le principe de la souffrance. Dans trois de mes cas ces modifications pathologiques ont causé du vaginisme pas très marqué à la vérité. 11 faut rechercher le rôle que la myosite et la cellulite du fond du bassin jouent dans les cas où elles ne sont qu'un symptôme. Quant à l'étiologie je ne l'ai pas beaucoup étudiée. Les refroidissements causés par des vêtements insuffisants ne protégeant pas la région atteinte sont ordinairement regardés comme la principale cause des myosites en général. 11 faut probablement aussi lui attribuer la cellulite du fond du bassin. Le traitement que j'ai employé a été le massage bimanuel L'index gauche ou droit est placé dans le rectum et masse ou sert de point d'appui à la main extérieure qui, appliquée sur la face inférieure du plancher pelvien, sert elle-même de point d'appui ou masse. La malade est dans la position de Sims.

Pages 25 et 27. lignes 12 et 8. — Au lieu de : contraction, lisez : contracture.

— 30. ligne 22. — Au lieu de : communes, lisez : commune.

— 31, — 23. — Au lieu de : restera, lisez : reste.

— 32, — 7. — Au lieu de : gynécoolgie, lisez : gynécologie.

— 32. — 14. — Aran est sans contredit un des premiers gynécologues

français. Je dirais volontiers, le premier. Son livre en remontre au plus fraîchement imprimé de nos traités actuels. C'est le propre des cliniciens de race. des grands observateurs, de rester maîtres quand ils datent.

Au début de ma pratique; ajoutez : hospitalière (1892).

Au lieu de : grosseur, lisez : grossesse.

Au lieu de : chez d'autres les phénomènes vaso-dilatateurs dominent, lisez : chez d'autres la raso-consfrirfion se manifeste ailleurs, ou au contraire les phénomènes vàsodila tuteurs dominent.

6o, — 32. — Au lieu de : démontré, lisez : démontrée.

76. — 9. — Au lieu de : comme je l'ai dit, lisez: après ce que j'ai dit.