EXPLORATION DE LA GRANDE CAVITE SPLANCHN1QUE ET DE SES VISCÈRES

Intestin, estomac, foie et rein.

In'testix. — L'accroissement de volume du ventre, qui n'est dû ni à quelque importante tumeur, ni à la grossesse, ni à l'adiposité, est causé, soit par un épanchement ascitique, soit par l'uccumulation des gaz, soit par un état particulier de l'intestin que je qualifie d'hyperémique.

Je n'ai à décrire dans ce livre ni la fluctuation, ni le ventre de batracien, ni le tympan isme ; mais je m'arrête à Phyperémie. C'est un phénomène bien connu, mais non catalogué, et souvent mal interprété, que \egros ventre des femmes. Les accouchées plus ou moins récentes, qui ne nourrissent point et ne sont pas menstruées, les multipares et les primipares dont les parois ont perdu la tonicité, les filles et les femmes mal réglées, celles fj u i sanglent leur corset, la plupart des dysménorrhéiques, presque toutes les malades y sont sujettes. Le signe pathognomonique de cette vaso-dilatation ou paresse du courant sanguin est d'abord l'augmentation de volume constatée par la femme. Cette augmentation est tantôt intermittente, tantôt continue avec exacerba-

Les viscères de caoutchouc. — Justification de la qualification d'hyperémique, appliquée au gros ventre.

tion périodique. C'est ensuite une résistance élastique qui ne ressemble point à la rénitence d'un liquide et est souvent confondue avec la défense involontaire par contraction musculaire ou avec le tympanisme. Rien de plus impatientant qu'elle, car ne trouvant à la percussion ni liquide, ni gaz pour expliquer l'impossibilité de déprimer profondément les tissus, de vaincre cet obstacle sans cesse renaissant, qui cède tout d'abord à la façon d'un ballon de caoutchouc, puis arrête la main, le médecin accuse la malade de mal respirer, s'épuise en efforts, se fâche et pénètre de moins en moins, car la femme, à laquelle il fait mal, se protège instinctivement en tendant la paroi abdominale, ou en immobilisant plus ou moins son diaphragme.

Ainsi non seulement l'hyperémie fait grossir le ventre, sensation perçue par la malade, mais elle donne aux viscères un volume ou une consistance qui empêche de les déplacer ou de les aplatir, sensation perçue par l'explorateur.

L'hyperémie a donc un signe subjectif, le volume de l'abdomen, et un signe objectif, les viscères de caoutchouc.

Elle se manifeste ou s'exagère au moment des molimens. Par conséquent elle coïncide avec les vaso-dilatations génitales qui, elles-mêmes, s'accompagnent d'induration ligamentaire. Elle s'évanouit ou diminue au moment où disparaissent les vaso-dilatations génitales et où les ligaments s'assouplissent, c'est-à-dire après les molimens vers le quatorzième et le vingt-sixième jour, époque où la circulation abdomino-pelvienne est activée. Puisque la stase des courants sanguins utéro-annexiels entraîne l'épaississement, l'infiltration, la roideur des ligaments, et leur accélération, l'amincissement, le dégorgement, la souplesse de l'appareil suspenseur, il est logique d'assimiler les viscères aux ligaments et d'admettre qu'ils sont tantôt épaissis et résistants, tantôt minces et dépressibles suivant l'état de leur circulation. C'est ainsi que je justifie le terme hyperémie.

L'hyperémie se reconnaît à l'impossibilité de l'exploration bi-manuelle, la femme respirant bien, les parois étant souples, la fluctuation et le météorismenuls. L'encombrement du cul-de-sac postérieur par l'utérus dévié, l'exagère. Il faut se borner au toucher pour l'examen des organes pelviens et remettre la palpation à plus tard ; mais « ce plus tard » peut se faire longtemps attendre, si l'hyperémie est permanente

100 Nouveau signe de probabilité de la conception.

Interprétation du proverbe : à ventre plat enfant il y a.

Explication de la périodicité

du bien-être et des malaises au cours de la gestation,

et de la légèreté abdominale à son issue.

avec exacerbations périodiques et non pas temporaire. J'ai attendu maintes fois des semaines, avant que ma main pût descendre dans la fosse de Douglas et accrocher le fond d'utérus rétroversés, au-dessus desquels s'étalait l'intestin hyperémié ; mais un massage quotidien, patient, bien conduit, finit par assouplir, aplatir et déplacer les « viscères de caoutchouc ».

Le phénomène que je viens de décrire donne la clef d'un ancien et jusqu'à présent incompréhensible proverbe : à ventre plat enfant il y a. Eu effet, quand la gestation débute, la circulation est accélérée, les tissus sont assouplis, et le ventre diminue, comme à la veille des règles et à l'issue du premier molimen. Le même phénomène complète l'interprétation du fait bien connu de la légèreté abdominale, à l'issue de la grossesse, quand le ventre diminue, par engagement de la région fœtale. Lui seul explique les alternatives et la périodicité du bien-être et des malaises, au cours de la gestation.

Le ballonnement du ventre avec ou sans pesanteur, signe subjectif de l'hyperémie ou stase, coïncidant avec un retard menstruel, a pris, à mes yeux, une légitime, quoique relative, valeur diagnostique. La grossesse est en pareil cas improbable. Le retard est accidentel. Au contraire, si les signes de vaso-dilatation sont nuls, si l'époque passe pour ainsi dire inaperçue, et plus encore se fait remarquer par la diminution de volume du ventre, par une sensation de légèreté particulière, la grossesse est probable. Ce symptôme est surtout appréciable chez les femmes sans lésions génitales dont la menstruation s'annonce d'ordinaire par des malaises généraux et locaux. Chez les malades, les stases avec poussées périodiques reparaissent assez vite et constituent même pour plusieurs une menace d'avortement que la kinésithérapie supprime ou atténue.

On peut constater chez les malades atteintes de péritonite généralisée le phénomène de l'hyperémie et de la parésie intestinales poussé à l'extrême. Compliqué de tympanisme, il transforme le ventre en une sorte de ballon qui s'affaisse par l'amendement des symptômes congestifs, et prend une consistance de gelée tremblotante de bon augure. En gynécologie, le cas le plus curieux, et le plus démonstratif — car

Exemple de parésie démontrant la valeur 101

diagnostique et curative du traitement kinésique. Estomac. — Variétés d'origine de la doujeur épigastrique.

on explorait l'intestin presque directement — que j'aie vu de la parésie intestinale, est celui d'une femme atteinte d'oophoro-salpingite avec péritonite localisée; le cul-de-sac vaginal postérieur était distendu par une anse grêle dilatée. Sans le massage dont ce fait permet d'apprécier la valeur diagnostique, cette femme serait morte, car nous étions, le chirurgien et moi, à la veille d'ouvrir cette énorme poche, lorsqu'elle devint réductible à la suite du massage. On le continua, elle disparut. En même temps le ventre s'assouplissait, s'affaissait. Tel est l'un des effets du retour de la circulation rhytmée sous l'influence du traitement kinésique. Je parlerai ailleurs d'autres effets dus à l'irrigation régulière des tissus: retour à la vitalité, résorption probable des jeunes adhérences.

La partie droite du gros intestin (cœcum et colon) se ressent parfois des altérations génitales ou du moins coïncide avec elles ; mais ces altérations sont ordinairement liées à la ptôse du rein. J'en parlerai à propos de cet organe.

Estomac. — Vous trouverez souvent l'estomac dilaté, flatulent ou formant poche avec résidus liquides qui clapotent. Cette poche souspylorique est tantôt permanente; quelle que soit l'heure à laquelle on examine, près ou loin des repas, on la trouve; tantôt passagère, augmentant avec la constipation, disparaissant avec elle, ou lorsque les aliments sont digérés sans peine, soumise enfin à des variations que régissent les molimens et l'état général.

Ne confondez pas la douleur épigastrique, spontanée ou provoquée, avec la gastralgie proprement dite. Explorez la région supérieure des muscles droits et le pannicule adipeux. La cellulite sous-cutanée dont vous saisirez le semis de grains durs, entre le pouce et la pulpe des doigts en formant tins plis à la peau, et plus souvent la myo-cellulite reconnaissable à la tension douloureuse de la partie supérieure des muscles droits, peuvent être la cause de la souffrance et l'estomac proprement dit y être étranger. Pour trouver la myo-cellulite faites prendre à la femme l'attitude commune à l'exploration et au massage, dans le but de favoriser le relâchement des muscles abdominaux ou tout au moins de réduire leur tension au minimum, puis très doucemont déprimez le creux épigastrique avec les quatre doigts réunis,

102 Examen du foie et du rein.

Concomitance de leurs lésions et des altérations génitales.

et vous sentirez les faisceaux musculaires roidis comme des cordes. Au contraire, si cette roideur n'existe pas et si par conséquent la panse seule est en cause, pour l'explorer, faites travailler séparément les doigts des deux mains en allant de l'appendice xyphoïde à l'hypochondre et au flanc gauches. Ce mode d'exploration est en même temps un massage, comme tous les modes d'exploration d'ailleurs.

Foie. — L'examen du foie se fait par les procédés ordinaires de percussion etdepalpation. Je n'ai pas encore entrepris les recherches que je me propose de faire au sujet des variations de volume de la glande hépatique, mais leur existence et leur périodicité me semblent très probables. En tous cas il est hors de doute que la sécrétion biliaire de certaines malades est modifiée au moment des molimens et détermine des accidents gastriques et intestinaux, pour lesquels on ordonne des cures d'eaux minérales plus ou moins efficaces, parfois nuisibles. La véritable cause de ces crises hépatiques est la stase circulatoire abdomino-pelvienne à la suite de lésions ou déplacements utéro-annexiels souvent minimes. Dès ({uo la kinésithérapie a régularisé le cours du sang, les crises s'amendent puis disparaissent.

Rein. — Les déplacements du rein et surtout du rein droit sont très fréquents. Toute exploration gynécologique sans recherche de la ptôse rénale est incomplète ; et la constatation de cette ptôse doit suggérer l'idée d'une altération génitale. L'interrogatoire et le toucher en fournissent maintes fois la preuve.

Cherchez donc le rein mobile chez vos malades et quand vous l'aurez trouvé, sachez 1° si ce rein est altéré ou non, ce que le mode et l'aspect de la sécrétion urinaire vous apprendront; 2° si ce rein, même sain, même fonctionnant bien, n'augmente pas de volume et ne devient pas sensible lors des molimens; 3° si le cœcum et le colon ascendant ne se modifient pas aussi de même façon à pareille époque.

Rappelez-vous que le decubitus latéral gauche facilite quelquefois beaucoup l'examen du cœcum et des annexes droites par le toucher et le palper associés au massage. Quand vous observerez cette chaîne d'accidents soyez sûrs que la lésion uléro-annexielle en est le principe ou en tous cas l'entretient, car on ne saurait dire quel organe débute dans cette série pathologique.

Les altérations de l'appareil génital que j'ai le plus communément

Coïncidence de la ptôse rénale, de la cellulite 103

péri-cœcale et des altérations ou déviations utéroannexielles droites.

observées sont : i° la déviation de l'utérus rétro ou latéro ou rétro-laléroversé ou fléchi à des degrés divers, du côté droit ; 2° l'augmentation de volume d'abord périodique et passagère, puis permanente avec exacerbations moliminaires de la trompe droite et de l'ovaire correspondant ; 3° l'infiltration avec contracture ou rétraction, et altération concomitante du tissu conjonctif (cellulite) du ligament large droit tirant l'utérus et l'assujettissant dans sa position vicieuse.

La ptôse rénale, la tuméfaction du colon ascendant et du cœcum, de la trompe et de l'ovaire droits, avec déviation utérine du même côté représentent une manifestation complexe de l'affection que j'ai décrite sous le nom d'oedème douloureux ou cellulite. Ptôse, tuméfaction, déviation, s'exagèrent périodiquement au moment des molimens, avec prédominance de la congestion, sur l'un ou l'autre des organes atteints, et non pas, — en général du moins, — égale répartition à chacun d'eux. Ainsi est expliquée la contradiction apparente d'avis médicaux donnés cependant par des hommes d'égale compétence, dont les examens n'ont pas été faits le même jour et demeurent par suite incomplets quelque soin que les uns et les autres y aient apporté.

Pour la recherche du rein mobile, voici quels procédés j'utilise : la femme étant dans la situation habituelle au massage et à l'exploration, je saisis le liane à pleine main, pouce en avant et je dis à la malade de respirer largement. Si le rein est mobile, mais non disloqué, il s'abaisse au moment de l'inspiration et s'engage dans l'anneau formé par la main qui empoigne le flanc. Pendant l'expiration il remonte. S'il est disloqué, je le cherche dans les régions iliaque, ombilicale et dans le flanc, par la palpation. Celle-ci est pratiquée avec la main droite ou gauche, l'autre occupant toujours le flanc mais sans l'empoigner, soulevant par derrière les tissus pour porter l'organe déplacé à la rencontre des doigts qui palpent; manœuvre utile si le rein est sus-jacent, illusoire s'il ne l'est pas. Le decubitus latéral facilite parfois les recherches. Ces procédés sont simples et en général efficaces, mais on les perfectionnera beaucoup, je n'en doute pas, par l'étude des travaux justement réputés de Glénard.

Ne vous fiez ni au volume ni à la sensibilité du rein mobile ou disloqué pour juger son intégrité ou son altération. Ce volume et cette

Œdème douloureux des parois vaginales

sensibilité sont assez souvent dus à Phyperémie el subissent d'une semaine à l'autre des variations en rapport avec les molimens. Faites donc des explorations quotidiennes suivies et nombreuses et étudiez au jour le jour pendant un mois la sécrétion urinaire.