EXPLORATION DES ANNEXES

Trompes. — Ovaires. — Ligaments

Les annexes sont constituées par le paramètre, et comprennent non pas, comme on l'entend d'ordinaire, les trompes et les ovaires, exclusivement, mais les trompes, les ovaires et les ligaments. Pour un bon diagnostic et partant pour un bon traitement, le médecin doit, autant que faire se peut, saisir et palper des deux mains ces divers organes. Il tâchera donc de les cerner avec ses doigts comme il a cerné l'utérus, et de se renseigner exactement sur leur direction, situation, volume, forme, consistance, sensibilité.

Je dis autant que faire se peut. On a écrit, en effet, que l'exploration du paramètre, et en particulier des trompes et des ovaires — car jusqu'à présent on a négligé les ligaments — était très difficile pour ne pas dire impossible, et par contre on a écrit que rien n'était plus facile. La vérité est qu elle est tantôt facile, tantôt difficile ou mente impossible suivant la longueur îles doigts., l'expérience, la tnétliode et les cas.

126 Les annexes doivent être saisies et cernées

comme l'utérus.

Je me suis expliqué sur cette question capitale des doigts; l'expérience s'acquiert, la méthode s'apprend. Celle de Brandt est la meilleure. Seulement il faut prendre son temps et s'armer de patience.

Quant aux difficultés résultant de la variété des cas, celles-là seules sont insurmontables qui dépendent de la profondeur des bassins et de l'éloignement absolu des organes. Je dis éloignement absolu. Je ne dis pas éloignement relatif, car ce dernier est causé par des épaisseurs et indurations des tissus abdominaux et périnéaux dont le massage est maître à la longue, comme il est maître des œdèmes et infiltrations plastiques qui masquent les organes au début.

Rappelez-vous aussi que telle trompe et tel ovaire, insaisissables à telle période du mois, serontfacilement perçus à telle autre. Ne pas arriver à délimiter les annexes représente, au point de vue des résultats définitifs du traitement kinésique, une infériorité non douteuse. Comme je l'ai déjà écrit, un diagnostic topographique précis et par conséquent la saisie individuelle de chaque organe permet seule d'obtenir le maximum des effets thérapeutiques. Sans ce diagnostic topographique précis, le plus habile redescend au rang des néophytes et des ignorants, dont j'ai expliqué les très réels exploits. Il se contente d'éveiller et mettre en jeu le réflexe dynamogénique. C'est le principal, soit; mais ce principal est parfois notoirement insuffisant.

A. — Trompes.

Anatomiquement la trompe occupe l'aileron supérieur du ligament large et est dirigée de dedans en dehors. Cliniquement il n'en est plus de même. J'ai déjà fait remarquer, dans les considérations anatoniiqucs de l'introduction, que le méso-salpinx, voile triangulaire, faisait de la trompe un organe plus ou moins flottant, suivant la fixité et la distension variables de ce méso, et lui permettait de glisser sur le plan incliné que forme le feuillet postérieur des ligaments larges.

La figure 40 représen te les organes dans la situation que l'anatomie descriptive leur donne, en étalant et tirant en haut le ligament large.

Situation et direction des trompes.

Glissement de la trompe et de l'ovaire.

Elle détermine leur situation respective d'après le point d'émergence utérin.

Fig. 46.

U, le fond de l'utérus vu par sa face postérieure. — T, la trompe. — M, le méso-salpinx (aileron moyen et supérieur). — K, le relief du ligament rond. — 0, l'ovaire, son ligament utéro-ovarien, et le tubo-ovarien.

Cette disposition n'est pas celle des organes vivants. L'artifice de l'étalement du ligament large en anatomie descriptive bouleverse les véritables rapports de la trompe, que la figure 47 rétablit.

Fig. 47.

U, utérus vu par sa face postérieure. — LL, feuillet postérieur du ligament large.

— LU, ligaments ou faucilles de Douglas. — FI), fosse de Douglas. — R, ligament rond. — T, trompe. — M, méso-salpinx (aileron médian et supérieur des anatomistes).

— 0, ovaire et ses ligaments utero et tubo-ovariens.

Sur cette figure cliniquement exacte la trompe entraînant et ren-

Situation et direction des trompes.

Glissement de la trompe et de l'ovaire.

versant son méso-salpinx s'est couchée sur le feuillet postérieur du ligament large, et par conséquent le ligament rond est plus élevé qu'elle.

Par conséquent c'est sur le feuillet postérieur du ligament large, derrière le ligament rond et plus bas que lui que se trouve la trompe quand l'utérus est antéversé. Plus elle sera lourde (et si les attaches pariétales de l'ovaire, non figurées sur mes dessins n'existent pas ou sont très relâchées, son poids s'ajoute à celui de la trompe) plus elle tiraillera son faible méso ; glissant alors sur le plan incliné du feuillet postérieur des ligaments larges, elle finira par proéminer ou se prolaber dans la fosse de Douglas. La figure 48 montre la trompe œdématiée et prolabée dont une anse proémine dans le cul-de-sac de Douglas et est accessible au doigt explorateur par le vagin ou par le rectum.

Fig. 48.

U, utérus vu par sa face postérieure. — T, trompe œdématiée et prolabée. — R, ligament roud. — LL, face postérieure du ligament large. — M. méso-salpinx. relâché et distendu par la chute de l'ovaire et de La trompe. — LI), ligament ou faucille de Douglas contre lequel est une anse de la trompe proéminant dans la fosse. — FD, fosse de Douglas. — I, index explorateur. — 0, ovaire prolabé.

On comprend sans peine, maintenant, que si certaines trompes bien suspendues et maintenues — ce qui n'est peut-être pas commun même chez les vierges — son t dirigées de dedans en dehors directement, la

Recherche de la trompe. 129

plupart ont une direction oblique d'autant plus marquée que le méso est plus lâche et finissent par être plus ou moins parallèles aux flancs de l'utérus.

Cette situation et cette direction de la trompe (couchée sur le feuillet postérieur du ligament large) la rendent difficile ou impossible à palper quand elle occupe le milieu dudit feuillet parce que le doigt qui touche doit la sentir à travers la triple épaisseur des parois vaginales et des deux feuillets du ligament large, plus ou moins tendus, plus ou moins épaissis, et que la main extérieure ne touche ainsi que médiatement ce corps souvent mou et toujours fuyant.

La méthode qui consiste à chercher la corne utérine et à partir d'elle pour suivre la trompe correspondante et en déterminer la situation et la direction réussit très rarement, parce que la trompe se confond à ce niveau avec les plis ligamentaires voisins, ligament rond, ligament de l'ovaire.

Par contre la situation et la direction de la trompe sont très facilement déterminées, quand horizontale elle domine le ligament large ou quand elle proémine dans la fosse de Douglas, mais à condition qu'elle soit turgide. Horiontale on la saisit sans peine bi-manuellement; prolabée on la touche aisément à travers la paroi vaginale ou mieux rectale, contre la faucille ou au-dessous d'elle. Examen médial encore, mais des plus faciles puisqu'il se fait sans l'intermédiaire des ligaments qui sont le principal obstacle.

La direction horizontale et le prolapsus sur le plan incliné postérieur des ligaments larges représentent la situation ordinaire des trompes ; mais elles peuvent occuper une région quelconque du pelvis et être en rapport avec n'importe quel viscère peu distant de l'utérus. En pareil cas ces organes sont fixés.

Il est possible, pour des raisons qui seront données à propos du volume des trompes, que prolabéeset libres, elles se relèvent à époque déterminée. Pour l'utérus le fait est certain; il se réduit ou tend à se réduire spontanément au moment où le courant sanguin accéléré irrigue abondamment le paramètre et l'amollit, c'est-à-dire à la fin des périodes moliminaires, vers le quatorzième ou quinzième jour et à la veille des règles ; mais je n'ai pu faire la preuve directe du phénomène tubaire, comme je l'ai faite du phénomène utérin parce que la trompe dégorgée est très difficile à saisir et à explorer.

130 Mobilité de la trompe.

Forme et volume des trompes.

La trompe est le plus mobile des organes utero annexiels. Cette mobilité augmente avec le relâchement du méso-salpinx. Elle acquiert son maximum quand non seulement le méso-salpinx est distendu mais quand les attaches de l'ovaire à la paroi du bassin manquent ou sont très lâches. L'ovaire en effet étant relié au pavillon de la trompe par un ligament maintient celui-ci lorsque les attaches oophoro-pariétales existent et sont courtes. Dans ce cas si le méso-salpinx est lâche, la partie médiane de la trompe est la plus mobile. C'est elle seule qui glisse sur le plan incliné du feuillet postérieur du ligament large. Autrement la trompe est libre de se porter en totalité où la pesanteur l'entraîne. Une mobilité pareille n'est pas sans inconvénients ; mais ces inconvénients ne sont point à comparer à ceux des fixations; celles-ci, presque toujours accompagnées de douleurs périodiques tenaces, peuvent opposer au traitement d'insurmontables difficultés.

Il importe donc de constater le degré de mobilité des trompes. Pour cela les organes étant accessibles par le vagin, ou par le rectum, placez votre index sous une de leurs anses, comme sous l'anse d'un cordon ombilical procident et voyez si elles sont refoulables et réductibles. Si cette réduction ne peut être obtenue, même après redressement de l'utérus souvent dévié en pareil cas, tâchez avec le temps et la patience de faire la topographie de la direction et de la situation salpingiennes et de reconnaître le lieu et la nature des fixations ; mais rien n'est moins aisé et vous échouerez aussi bien dans le diagnostic que dans le traitement quand les fixations seront des soudures viscérales, tandis que vous réussirez — à la longue — pour les adhérences pariétales, et surtout quand la trompe sera englobée dans ces masses plastiques que les Allemands nomment exsudats ou collée aux flancs d'une tumeur de môme nature.

Les trompes peuvent être rectilignes; elles deviennent parfois sinueuses, flexueuses, au moment des molimens. Le volume est aussi variable que la forme et c'est encore la congestion qui le fait varier. La trompe exsangue ou non œdématiée a la grosseur d'un brin de laine à border. Peut-on sentir nettement un organe d'aussi petite dimension? Cela m'est arrivé une fois en cinq ans. J'ai senti nettement même le pavillon si flasque qu'il fût. C'était la trompe sans erreur, d'abord parce que les sensations perçues étaient, je le répète, aussi nettes que sur le

Délimitation de la trompe impossible si elle n'est 131

ni prolabée ni turgide. — Diagnostic des kystes tubaires.

cadavre, ensuite parce que le lendemain et les jours suivants, le molimen intercalaire ayant fait apparition, j'ai trouvé le même organe à la même place, œdématié, turgide, flexueux; maislesdites trompes étaient appliquées sur la concavité sacrée et c'est en les parcourant sur ce plan dur et résistant que mon doigt parvint aies reconnaître. Je déclare pour ma part qu'il m'est impossible de dislinguer la trompe quand elle a le volume d'un brin de laine à broder, et quand elle flotte. Il n'en est plus de même quand elle est œdématiée et surtout prolabée. Elle est alors aisément accessible et perceptible. Sa grosseur est celle d'un macaroni ou d'un petit doigt de femme. Cet œdème, ce volume, ne sont pas l'indice d'un état pathologique et existent indépendamment du catarrhe chez beaucoup de femmes, mais peut-être ils y prédisposent à la longue, car il est commun d'observer les trompes turgides et infiltrées chez les femmes sujettes aux méno et métrorrhagies. L'œdème obéit aux molimens, c'est-à-dire que les trompes augmentent de volume du huitième au treizième jour environ et dans la semaine qui précède les règles. Elles se dégonflent d'ordinaire deux ou trois jours avant les menstrues, et quelquefois le quatorzième et le quinzième jour. Les rétrodéviations utérines sont pour ainsi dire constamment accompagnées d'infiltration péritubaire.

Reconnaître les dilatations kystiques, est chose tantôt facile, tantôt difficile, parfois impossible. Voici à quelles conditions se fait le diagnostic, et de quels éléments le médecin dispose. Il faut que le trajet tubaire cysto-utérin soit perméable. Le signe caractéristique mais non constant est la réplétion et l'évacuation intermittente, soit spontanée, soit après massage. La rénitence n'est pas un symptôme pathognomonique, d'abord parce qu'elle suppose un degré de tension des parois kystiques qui peut manquer ; ensuite parce qu'elle existe dans les kystesovariens, Elle prouve l'existence d'une collection liquide, mais non celle d'une collection tubaire. La réplétion et l'évacuation intermittente des kystes salpingiens a été signalée je crois en France par un chirurgien des hôpitaux, Richard. C'est le Dr Lindblom en Suède qui a appelé mon attention sur ce phénomène. J'ai observé sa périodicité. Il obéit aux molimens. La distension qui commence environ huit jours après les règles est à son maximum vers le quinzième à moins que l'évacuation ne survienne dans cet intervalle. Elle recommence vers le vingtième. Ce

132 Diagnostic des kystes tubaires.

Réplétion et évacuation périodiques.

Diagnostic de la purulence.

phénomène était très constant chez une malade que j'ai traitée et dont l'amélioration équivaut à une guérison, puisque les kystes, sans disparaître, ne se remplissent qu'à des intervalles de plus en plus éloignés et que cette femme, infirme pendant des années, travaille maintenant comme au temps jadis; mais comme elle ne prend aucune précaution, pas même celle d'entretenir la régularité des menstrues par la gvmnastique, précaution capitale, elle revient au traitement pour une quinzaine de jours, dès « qu'elle s'aperçoit qu'elle a un ventre. » Je me sers à dessein de cette expression pittoresque et instructive, qui lui appartient.

Le massage est un bon procédé de diagnostic des kystes tubaires. Il est souvent accompagné ou suivi de l'expulsion brusque d'un flot séreux, ou séro-sanguin. L'absence d'évacuation indique l'imperméabilité de la trompe. Dans ce cas si les parois kystiques sont épaisses, si l'ovaire voisin ne peut être délimité, ce qui est la règle, vous ne saurez que dans la suite, au cours du traitement, si vous avez à faire à un kyste tubaire, à une tumeur ovarienne, ou du ligament large et encore ne le saurez-vous pas toujours.

C'est à propos des trompes dilatées kystiques que se pose la question de purulence. Hors le cas de poche volumineuse faisant saillie, bien accessible, manifestement et constamment fluctuante, je ne connais pas un seul signe qui permette de la trancher. J'ai cependant encore dans les oreilles certain rapport fait par un des jeunes et brillants maîtres de la chirurgie française qui prétendait le contraire, ou du moins qui ne soufflait mot, ni des difficultés de ce diagnostic, ni des erreurs commises par lui ou d'autres et dont les conséquences ont été désastreuses, soit que le pus existât et eût été mis en doute, soit que sa présence eût été affirmée et qu'il n'y en eût pas une goutte. La fièvre n'est en aucune façon un indice certain de purulence, même installée et persistante, même de 40°, ou 41°. Le pus est assez fréquemment collecté en très petits foyers disséminés dans une coque épaisse contenant l'ovaire inaccessible et à laquelle est accolée la trompe plus ou moins volumineuse. J'ai traité plusieurs cas semblables. La coque a disparu, la trompe et l'ovaire sont devenus accessibles avec induration tenace du ligament large. Y avait-il du pus? En ai-je favorisé la

Obscurité du diagnostic de la purulence. 133

Consistance et sensibilité de la trompe.

disparition? je n'en sais rien. Je me borne à dire ici que hors cette fluctuation nette — bien exceptionnelle — car la paroi des foyers est d'ordinaire ligneuse, hors l'évacuation du pus par un des viscères pelviens, et en cas de suppuration tubaire, par la trompe, après massage, la purulence n'a pas de critérium, et les plus sages en décident sur un ensemble symptomatique souvent trompeur. Le massage, véritable pierre de touche en gynécologie, débrouilleur des situations douteuses et complexes, rendra plus de services qu'il ne commettra de méfaits dans les cas extrêmement nombreux où la purulence ne peut être que soupçonnée. J'en ai cité un frappant exemple. C'est en dissociant les organes agglutinés et en résolvantes plastrons de bois que le massage facilite le diagnostic. Cette propriété remarquable, et la raretp;

RELATIVE DE LA. SUPPURATION DANS LES AFFECTIONS GENITALES, vérité clinique

trop méconnue, conseillent de ne pas entreprendre, en règle, d'opération sans avoir éclairé la situation par un massage bien conduit.

La consistance de la trompe exsangue ou non œdématiée est celle d'un brin de laine à broder. La trompe œdématiée est molle, mollesse de limace, ou un peu plus ferme. Roulez-la du bout de l'index, si elle n'est pas trop sensible. Contractée, elle devient dure comme une racine et sesflexuosités forment des nœuds très résistants, qu'on ne confondra point avec les petites boules fécales logées dans une anse intestinale voisine, parfois douloureuse ; mais se laissant aplatir. J'ai vu la trompe déviée, fixée en avant, le long du pli inguinal elkystique, avoir l'apparence d'une chaîne ganglionnaire; ces prétendus ganglions s'effaçaient après massage etgrossissaient au moment des molimens. Ces deux phénomènes m'ont permis de faire le diagnostic. Je dis les deux parce que j'ai vu jusqu'à présent le massage sans prompte action sur les glandes lymphatiques. C'est d'abord et avant tout sur les vaisseaux sanguins qu'il agit.

La sensibilité de la trompe est nulle à l'état physiologique. Brandt m'a signalé un point douloureux que je fixe au tiers interne non loin de la corne utérine ; mais je répète que la souplesse du tissu, indispensable pour percevoir avec netteté la trompe au voisinage de l'utérus, est rare. De plus, même à l'état pathologique, la trompe n'augmente guère de volume près de l'ostium et se confond dans le paquet ligamentaire. Enfin le point douloureux en question n'a rien de caractéris-

134 Douleur caractéristique engendrée par les

altérations et fixations tubaires.

Erreurs de diagnostic auxquelles elle expose.

tique. Tout cela, joint à la mobilité d'un organe qui échappe sans cesse au doigt, fait que cette sensibilité localisée ne saurait servir de point de repère dans la topographie tubaire.

Les trompes à l'état pathologique, quand ellessont fixées, engendrent une douleur spontanée ou provoquée par les tractions exercées surelles, pathognomonique et différente par son siège de la douleur ovarienne.

Elle se fait sentir de l'articulation de la hanche au genou, et peut imposer l'idée d'une coxalgie menaçante. Ces douleurs dépendent, j'en suis convaincu, du siège de la fixation et de la cellulite ambiante. Elles sont à la fois ligamentaires et tubaires. Je les ai vues persister après hystérectomie, s'exagérer au moment des molimens, et j'ai constaté que les vestiges du ligament large, contenant peut-être ceux du pavillon, s'œdématiaient douloureusement près de la paroi postéro-latérale du pelvis. La douleur est parfois accompagnée ou remplacée par uneparésie des muscles pelvi-tro chanter iens qui se révèle en faisant exécuter le mouvement d'abduction fémorale. Les deux membres fonctionnent inégalement. On doit s'assurer, bien entendu, que cette inégalité n'est pas causée simplement par une mauvaise attitude.

B. — Ovaires.

Je répète à propos des ovaires ce que j'ai dit au sujet des trompes. Ils sont tantôt faciles, tantôt difficiles, tantôt impossibles à atteindre ou à reconnaître. Tout dépend de leur siège, de la profondeur du bassin, de la dépressibilité des parois, de la longueur des doigts, des tumeurs qui altèrent leur forme, et, quand leur volume est normal ou médiocrement accru, des infiltrations de voisinage qui les masquent. Ils se confondent dans le paquet salpingien même délimitable. Les lésions oophoro-tubaires sont connexes.

On devrait rencontrer l'ovaire normal au voisinage du bord supérieur de la cavité pelvienne, à peu près à mi-chemin de la corne utérine derrière laquelle naît son ligament, et du couronnement osseux; mais les attaches qui le retiennent aux parois du bassin se relâchent si aisément, qu'on le trouve très souvent sur les côtés de l'utérus, à peu près parallèle à ses flancs, non loin de l'isthme, surtout lorsque les trompes sont prolabées, car l'ovaire les accompagne dans leur chute. Comme

Recherche de l'ovaire. 135

Situation; — Direction. - Mobilité.

elles il glisse sur le plan incliné du feuillet postérieur des ligaments larges. Cependant je l'ai trouvé en général plus élevé qu'elles. Je ne l'ai pas encore rencontré dans la fosse de Douglas où glissent si souvent les trompes en totalité ou en partie. Cela s'explique par la brièveté du ligament oophoro-utérin et par les attaches de l'ovaire aux parois. Même relâchées elles suffisent pour le maintenir à une certaine hauteur. — Exceptionnellement ces attaches osseuses sont nulles ou tellement lâches que l'ovaire pend sur les flancs de l'ulérus à l'extrémité de son ligament utérin comme un gland au cordon d'une sonnette. Si ce cordon existe, c'est-à-dire si le ligament utéro-ovarien est cylindrique — ce qui n'est pas constant car je l'ai vu sur le cadavre remplacé par un repli-membraneux et je le trouve exceptionnellement sur mes malades — c'est un excellent point de repère pour découvrir sûrement l'ovaire. Partez de la corne utérine, en arrière de cette corne, lâtezde l'index ou mieux saisissez bimanuellement ledit cordon, suivez-le. Il vous conduira sûrement à l'ovaire. Malheureusement, je le répète, son existence n'est pas constante.

L'ovaire normal a la mobilité d'un corps suspendu dans un hamac, c'est-à-dire qu'il est fixé par ses deux extrémités. Il est libre mais suspendu et bien suspendu par des liens fermes et élastiques.

Cejuste degré de mobilité, cette suspension parfaite, existent chez les nullipares bien réglées et chez les multipares dont les organes non seulement sont indemnes, mais ont conservé l'élasticité, ce qui est aussi rare que la conservation de l'intégrité des parois abdominales. Ordinairement, plus il y a eu d'enfants plus les attaches ovariennes se relâchent. Le hamac se creuse, ce qui rend l'ovaire moins accessible, plus difficile à saisir. En tre la mobilité normale et celled'un gland decordon de sonnette, d'un noyau de fruit qui glisse entre les doigts, tous les degrés peuvent s'observer. Ces différences n'ont qu'une importance très secondaire.

Si la mobilité exagérée n'est guère préjudiciable il n'en est pas de même de la fixation. Je ne pense pas qu'il y ait un seul point du bassin où la fixation ne puisse être observée mais elle est plus fréquente au voisinage de l'attache osseuse du ligament oophoro-pariétal, c'est-àdire près des symphyses sacro-iliaques, sur le bord ou au-dessus des replis de Douglas et contre les flancs de l'utérus, sans parler de la

Diagnostic des fixations ovariennes.

fixation au centre ou sur les flancs d'un noyau de cellulite, d'une infiltration plastique.

L'exploration bi-manuelle abdomino-vaginale peut suffire pour la recherche des ovaires, mais bien souvent il faut avoir recours à l'abdomino-rectale.

Il importe comme pour l'utérus, comme pour les trompes, de diagnostiquer l'adhérence proprement diteou soudure de la fixation par œdème et contracture. Ce que j'ai dit sur ce sujet à propos de l'utérus et des trompes est applicable aux ovaires. La figure 49 fera comprendre

mieux qu'une description coin ment on s'y prend pour faire le diagnostic de la fixation pariétale. Il représente une coupe horizontale du bassin, l'utérus rétrofiéchi, la trompe et l'ovaire gauche fixés au couronnement. Les doigts de l'opérateur doivent s'insinuer entre ces organes et le point de fixation, tout en massant pour voir s'ils sont séparables.

Il est rare qu'on puisse dès la première exploration faire le diagnostic du genre et du point de fixation. Sur la môme figure l'ovaire droit est également fixé, mais à l'utérus. Il est de plus englobé dans une masse plastique représentée schématiquement par les rayures sous-jacentes. La trompe est recroquevillée autour de lui. L'ovaire n'a pour ainsi dire plus de ligament. Celui-ci infiltré donne au doigt la sensation d'une prolongation de tissu ovarien ; tout le ligament large correspondant est infiltré lui-même, durci et sans élasticité surtout au moment des molimens. Dès que le massage a transformé ce caoutchouc durci en caoutchouc souple, l'ovaire devient perceptible, relativement mobile d'abord, puis absolument, et en même temps l'utérus irréductible se laisse redresser.

L'ovaire normal donne la sensation d'un petit corps ovoïde. — Son volume varie dans des proportions notables.

Diagnostic des fixations ovariennes. 137

Forme. — Volume.— Consistance de l'ovaire. Siège de la sensibilité que sa pression éveille.

Suivant les femmes et suivant le moment du mois, ces variations individuelles ou périodiques le font osciller des dimensions d'un haricot à celles d'une fève. Plus gros il est altéré et si ces altérations du tissu conjonctif (cellulite périovarienne et ovarienne, périoophorite et oophorite de la nomenclature classique) vont jusqu'à la douloureuse mais bénigne dégénérescence qui rend toute régression impossible, c'està-dire jusqu'à la sclérose et à la microkyslie, le massage ne diminuera pas l'ovaire.

La consistance de l'ovaire normal est celle d'une fève bouillie. La cellulite le rend d'autant plus dur que les lésions sont plus anciennes et plus voisines de la sclérose.

La sensibilité est obtuse à l'état absolument normal sauf au moment des molimens. Si l'on parvient à saisir l'ovaire isolé, on constate que cette sensibilité a un siège spécial. Née de l'organe même, elle s'irradie non plus vers la cuisse comme la sensibilité des trompes, mais en haut vers le flanc et en arrière sur la limite de la région lombaire audessus du rebord iliaque.

Ces quelques notions sur la direction, situation, mobilité, forme, volume, consistance, sensibilité oophoriennes sont utiles pour la recherche de ces organes, fort difficile en bien des circonstances. Même à l'aide du massage qui représente la méthode topographique la meilleure, l'ovaire se dérobe parfois longtemps, et quelquefois toujours aux investigations, en raison de son petit volume, de la région éloignée du pelvis qu'il peut occuper, de sa mobilité qui le rend fuyant, de sa fixation qui le colle aux parois ou le confond avec les tissus voisins. Je ne parle pas des difficultés qui tiennent à l'épaisseur et à la résistance des tissus, aux œdèmes du voisinage. De celles-là le massage triomphe.

Ligaments.

Leur forme, leur consistance, leur sensibilité doivent être explorées. Toutes trois sont modifiées dans les cas de lésions utéro-annexielles. Pour examiner la forme, la consistance et la sensibilité des ligaments

Exploration des ligaments.

larges, commencez par bien vous rendre compte de la direction de l'utérus. Est-il médian ou à peu près médian? les deux ligaments ont, selon toute vraisemblance, des dimensions à peu près égales. Est-il dévié à droite ou à gauche, l'un ou l'autre est déformé. Il s'agit de reconnaître lequel et de préciser le siège et la nature de la déformation. Pour cela il faut d'abord avoir recours à la sensibilité. A l'état normal les ligaments sont insensibles à des tractions légères. A l'état pathologique ils sont sensibles. Poussez le col à droite avec l'index, si le malade se plaint du côté gauche, c'est que la déformation occupe la partie supérieure du ligament large gauche (fixation des cornes). Si elle se plaint du côté droit la déformation occupe la base du ligament large droit (fixation de l'isthme). Vous répéterez en poussant le col à gauche l'expérience que vous avez faite en le poussant à droite et vous en tirerez des conséquences analogues. Le schéma 50 fera mieux comprendre la manœuvre et le parti qu'on en tire.

Fis. :iu.

Vous voyez l'utérus, l'index et deux ligaments déformés (fixation par contraction, contracture, rétraction, infiltration). Il est évident que la bascule imprimée à l'utérus par l'index tiraille à la fois le sommet du ligament large gauche et la base du ligament large droit.

Ce n'est pas là une simple conception, c'est une réalité clinique, mais on aurait tort de se fier uniquement à ce procédé. D'abord il n'est pas toujours praticable, notamment lorsque l'utérus est rétrofléchi ou

Contraction, contracture, infiltration, rétraction. 139 Cellulite ligamentaire. — La contracture saisie sur le fait.

mou. Ensuite les deux déformations peuvent exister simultanément et l'utérus être fixé d'une part par une de ses cornes et de l'autre par l'isthme du côté opposé ; de plus la sensibilité n'est pas constante ou peut exister sans déformation ; enfin, chose bizarre mais exacte, cette sensibilité se manifeste parfois du côté opposé à la fixation, ce qui s'explique parfois, pas toujours, par de petites lésions moins avancées.

Le véritable moyen de constater avec certitude le siège des déformations ligamentaires est de saisir directement par le palper ou le toucher et d'explorer ladite déformation; mais cela ne peut se faire en général qu'après plusieurs séances de massage. Du môme coup vous reconnaîtrez la nature des déformations.

S'agit-il d'une contraction ou d'une contracture, ou d'une infiltration récente, après quelques séances de massage, quelquefois dès la première, vous aurez fait disparaître la contraction ou la contracture,ou dissipé les œdèmes, et l'utérus sera revenu à sa place normale. Il arrive qu'on prenne sur le fait la contracture. Exemple : mettez, par le rectum, l'index sur toute la longueur du bord droit de l'utérus fixé de cette façon et à droite. Exercez une pression continue mais contenue. L'utérus semble d'abord se coller avec énergie aux parois, puis la résistance cède, parfois brusquement et le fond de l'organe passe à gauche. Il reprend ensuite sa place primitive, spontanément, plus ou moins vite. Vétirement- diagnostic est uni ou bi-manuel, suivant les cas.

Il ne faudrait pas croire que les choses se passent aussi aisément en toute occurrence. Il y a telle contracture, telle infiltration dont la cause première est une altération annexielle, déjà ancienne, tenace, qui exige beaucoup de temps, beaucoup de patience. Malgré un traitement quotidien cette déformation se reproduit dans les heures qui suivent le massage, sans jamais retourner cependant, si j'en juge par mes expériences, à l'état primitif, c'est-à-dire que cette contracture ou cet œdème, qui ont exigé au début, pour disparaître, plusieurs semaines de traitement, s'évanouissent plus tard en quelques minutes par un massage précis et correctement fait; mais quelquefois, le travail ressemble à celui des Danaïdes, en particulier quand la ptôse rénale accompagne les altérations annexielles.

S'agit-il non plus d'une contraction ou d'une contracture, mais d'une rétraction, c'est-à-dire d'un raccourcissement par altération fondamen-

140 Exploration des ligaments de Douglas.

Cellulite ligamentaire.

taie du tissu ligamentaire qui a perdu toute élasticité, en un mot, d'une sclérose, ou bien s'agit-il encore d'un œdème, mais cette fois d'un œdème dur et non d'une infiltration molle, alors vous n'arriverez que lentement au diagnostic. Sans doute, les antécédents, l'ancienneté de l'affection, seront pour vous des signes de présomption; mais vous n'arriverez que peu à peu à saisir le corps du délit. Il faudra dissoudre d'abord les couches d'œdème mou stratifiées qui enveloppent ce corps du délit placé à leur centre, sorte de noyau dur, véritable racine de chou qui emprisonne souvent l'ovaire.

La présence de brides, d'épaississements, de cordes à des endroits où il ne devrait point y en avoir n'est pas toujours le signe de néomembranes, de pelvi-péritonite adhésive ancienne, car la déformation ligamentaire par rétraction atteint quelquefois un degré tel que la topographie du ligament déformé est méconnaissable.

Les ligaments de Douglas peuvent être vaguement sentis par le vagin. Ils Je sont nettement par le rectum. Ayez soin seulement de dépasser le troisième sphincter. Ne confondezpas les bords de ce sphincter avec lesdits ligaments, toujours tendus, et cependant souples, quand on les presse de bas en haut, dirigés horizontalement à droite et à gauche, à bords tranchants, difficilement accessibles ou inaccessibles au niveau de leur courbure. Insensibles à l'état physiologique, à moins de tractions fortes exercées sur eux, les ligaments de Douglas sont, au contraire, très sensibles dans les cas de lésions utéro-annexielles même minimes. D'ordinaire minces sur leur bord, comme l'est, au début de la dilatation, l'orifice du col effacé d'une primipare, ou comme la concavité d'une faucille dont ils ont normalement la forme, ils sont parfois épaissis, infiltrés, coriaces, déformés, et donnent au doigt la sensation d'une corde et non plus d'un bord tranchant, filiforme.

Cette sensibilité, ces épaississements, ces déformations, sont causés, comme pour les ligaments larges, tantôt par la prolifération du tissu conjonctif, tantôtpar l'infiltration ou l'œdème, tantôt par la contracture ou la contraction. Dans le premier cas (prolifération du tissu conjonctif) les ligaments sont coriaces, ils ont la consistance d'une nervure de feuille de chou, et la sensibilité n'est pas constante, ou du moins ne se manifeste que si l'on exerce de fortes tractions, et on ne peut plus affirmer alors que le ligament lui-même est sensible à cause du tiraille-

Exploration des ligaments de Douglas. 141

Cellulite ligamentaire.

ment inévitable des organes voisins. Dans le second cas (infiltration) l'œdème paraît encore dur à cause de la roideur naturelle du ligament qui est plus ou moins épaissi et presque toujours douloureux. Dans le troisième cas (contraction, contracture) qui complique d'ordinaire le second, mais existe aussi indépendamment, le ligament, s'il n'y a pas œdème concomitant, est tranchant et mince c'est-à-dire qu'il procure au doigt les mêmes sensations que le ligament normal. Il est de plus extrêmement douloureux. Le moindre attouchement éveille cette douleur qui cède, en quelques instants, aux effleurages, à condition que le massage compte déjà un certain nombre de séances, probablement parce qu'au début des traitements, il y a contracture, état permanent, sorte de torticolis ligamentaire, qu'on me passe l'expression, et qu'au fur et à mesure que les massages font disparaître les œdèmes voisins, la contraction, état passager, se substitue à la contracture. On peut sentir la contraction se produire sous le doigt et disparaître sous lui. Elle ne se révèle point par un raccourcissement de toute l'étendue du ligament entraînant l'isthme utérin à droite ou à gauche, mais par un durcissement localisé, momentané, accompagné de douleur, auquel l'effleurage fait succéder la souplesse et l'insensibilité. On remarquera l'accord qui existe entre ce phénomène clinique, et les enseignements de la physiologie sur le mode contractile des fibres lisses.

Certains ligaments raccourcis donnent la sensation d'un tissu caoutchouté qui aurait pour propriété de se laisser allonger sans peine et de revenir lentement aux dimensions primitives. On constate quelquefois le fait dès le début du traitement, d'ordinaire pendant son cours. On l'observe nettement dans certaines déviations utéro-annexielles, rebelles à la réduction non pas temporaire, mais définitive. Pour bien faire comprendre le fait, je suppose l'utérus fixé. Vous appréciez l'induration ligamentaire, cause de cette déviation et fixation. Vous massez ce ligament épais et dur ; il devient mou et se relâche, puis le fond de l'utérus se laisse conduire à sa place normale, sans effort, du bout des doigts de la main libre ou par un simple mouvement de bascule imprimé au col, si l'organe est rigide. Bref, il se laisse faire coin me si la guéri son était radicale, puis peu à peu, en quelques minutes ou quelques heures, il retourne à sa position vicieuse et se refixe.

142 Confusion entre la cystite et la cystalgie

(cellulite péri-uréthro-vésicale), entre l'incontinence

d'urine et les épreintes. — Rectum douloureux.

Cellulite des parois pelviennes.

EXPLORATION DE LA VESSIE, DE l/URÈTHRE, DU RECTUM, DES PAROIS PELVIENNES ET DU PÉRINÉE

Beaucoup de femmes maladesse plaignent de la vessie. Vous ne confondrez pas, comme on le fait journellement, la cystite avec lacyslalgie qui pour moi est une manifestation de la cellulite dans le tissu conjonctif péri-uréthral et péri-sphinctérien. Vous ne confondrez pas davantage l'incontinence d'urine produite par le relâchement du sphincter avec le ténesme et l'épreinte dus à la contraction et caractérisant ladite cellulite. Je n'ai pas à décrire la cystite. La cellulite péri-uréthrale et péri-vésicale se reconnaît à la tension de la voûte vaginale, à la douleur provoquée par les pressions légères exercées à droite et à gauche de l'urèthre sur la face postérieure du pubis, aux besoins impérieux d'uriner. Placez la main gauche en supination, doigts fléchis dans la paume, à l'exception de l'index qui légèrement recourbé tâte la voûte

vagino-vésicale, en apprécie la souplesse, puis applique les tissus contre la paroi osseuse. La main gauche peut être soutenue ad libitum par la droite qui saisit le poignet (fig. 51). En cas de cellulite la douleur est excitée, l'induration et surtout la tension se révèlent et viennent s'ajouter à l'épreinte et aux mictions fréquentes pour confirmer le diagnostic. Ces signes s'exaspèrent tous au moment des molimens. 11 est possible que l'aHection décrite chez l'homme sous le nom de cystite variqueuse et que guérit ou soulage le massage de l'urèthre par cathélérisme, soit analogue.

Comme la vessie l'urèthre et les tissus ambiants, le rectum et les tissus conjonctifs qui l'entourent, ceux qui tapissent le plancher et les

Fig. 51

Rectum douloureux. — Cellulite des parois pelviennes. 143

parois pelviennes, la trame connective des muscles périnéaux superficiels et profonds, deviennent, sous l'influence des troubles vaso-moteurs de l'appareil génital, le siège de la cellulite chronique.

On la recherche par la voie rectale avec l'index. Pour une exploration complète le doigt doit pénélrer haut et dépasser le troisième sphincter qu'il dilate par des pressions ménagées jusqu'à l'application des parois intestinales contre celles du pelvis; mais la douleur, la contracture du périnée sont parfois telles que les pénétrations profondes sont impossibles d'emblée et se font graduellement. Le rectum, l'anus, les tissus voisins sont insensibles à l'état physiologique. II n'en est plus de même en cas de cellulite. Je reprends un à un les signes caractéristiques de la manifestation intrapelvienne, rectale de cette affection, c'est-à-dire 1° la douleur, 2° la contracture, 3° la chaleur,

4° l'CEDÈME.

1° Douleur. — Elle estexceptionnellement si vive que lamalade pousse un cri, se tord, mord ses poings, ou même s'évanouit. Tàtez donc le terrain avec prudence à un premier examen. Dans tous les cas introduisez le doigt avec tous les ménagements que je recommanderai pour le traitement du vaginisme. Appuyez sur la commissure antérieure. Agissez de même en le retirant. Comme la douleur s'exaspère au moment des molimens, toutes les fois qu'une femme chez laquelle vous soupçonnez l'existence de rectum douloureux, se présente à une première exploration, lors de ces périodes, remettez l'exploration de quelques jours. Mieux vaut s'abstenir alors du toucher rectal, destiné cependant à guérir cette malade dans la suite.

C'est donc surtout et quelquefois seulement par le toucher que la douleur se révèle. Elle siège au niveau des sphincters, des attaches coccy-anales du releveur, sur tous les points du plancher périnéal,des parois pelviennes et dans le cul-de-sac postérieur Elle s'exalte au contact de l'anneau celluleux péri-isthmique, du bord tranchant des faucilles de Douglas, et dans les tissus voisins du fond des utérus renversés et des annexes prolabées, car les déviations mobiles ou fixes ne sont douloureuses que par les œdèmes concomitants. Elle peut n'exister que dans la fosse ; à tort ou à raison je crois que c'est là qu'elle naît pour rayonner. C'est là en tous cas que le massage la supprime en dernier lieu, et qu'elle se cantonne désespérément si les doigts du médecin manquent de longueur et d'expérience. Explorez au besoin dans la sta-

144 Rectum douloureux. - Cellulite des parois pelviennes.

tion sur pieds et non pas seulement dans le decubitus. La douleur se manifeste aussi spontanément — pas toujours cependant — par des crampes, une sensation de brûlure, ou une simple pesanteur. Les garde-robes l'exaspèrent au passage.

2° Contracture. — Elle siège dans les muscles périnéaux, surtout dans les sphincters qui serrent parfois le doigt comme un anneau de fer. Elle est perçue aussi à travers les parois rectales dans les fibres végétatives de l'un ou des deux ligaments de Douglas tendus comme des cordes à violon et exceptionnellement dans le rectum lui-même, au niveau du troisième sphincter. Après l'avoir trouvé et franchi, l'index est saisi par lui et au lieu de se perdre dans la cavité d'un tube à parois unies, déplisse difficilement et douloureusement l'intestin contracté.

3° Chalelr. — Elle n'est pas constante. On la perçoit d'ordinaire au niveau du cul-de-sac postérieur. Le doigt l'apprécie sans peine comme s'il approchait d'un foyer brûlant, et cela sans état général fébrile, sans état local aigu.

4° OEdème. — Si facile à reconnaître dans le pannicule et autour des trompes, des ovaires et des utérus, l'œdème du tissu conjonctif des parois et du plancher est difficilement perceptible. Je l'ai trouvé toujours diffus, et l'agglomérat de grains durs analogues à ceux de la cellulite sous-cutanée abdominale, qu'à signalé Yiderstrœm, premier auteur d'une description de la forme intra-pel vienne, m'a jusqu'à présent échappé. Par contre l'œdème intra-ligamentaire est très net et se manifeste sous forme de cordes, d'indurations, d'épaississements. Je l'ai décrit au paragraphe de l'exploration de l'appareil suspenseur. Douleur, contracture, chaleur, empâtement, croissent au moment des périodes congestives du huitième au quinzième et vers le vingtième jour à dater de l'apparition des règles.

La cellulite, altération chronique du tissu conjonctif, ne se manifestant au toucher que par les quatre signes décrits plus haut, ne peut pas être confondue avec les dégénérescences. Elle ne le sera pas davantage avec les bérnorrhoïdes quoique le principe de la contracture soit probablement le même dans les deux cas; mais les hémorrhoïdes se voient ou se sentent. Quant aux fissures dites inaperçues ou invisibles, je les liens pour de la cellulite méconnue. A plus forte raison, l'affection décrite sous le nom de coecvgodvnie. J'ajoute, à propos des fissures, que je n'ai pas encore observé dans les cas de cellulite, la douleur dite retardée. La

Rectum douloureux.— Cellulite des parois pelviennes. 145

souffrance, point constante d'ailleurs, se manifeste comme j'ai dit au passage des garde-robes et non un quart d'heure ou vingt minutes plus tard.

Ne prenez pas pour signe de cellulite la sensation de fer rouge ou de plaie vive dont se plaignent certaines malades quand le doigt frotte le rectum. Cette sensibilité de la muqueuse est constatée chez quelquesunes des femmes qui expulsent ce qu'elles nomment des peaux blanches, conséquence de l'entérite pseudo-membraneuse fréquente dans les cas de tumeurs ou de déviations génitales. Cette manifestation pathologique n'est pas le corollaire obligatoire de la cellulite.

L'affection caractérisée par la douleur rectale et que les Anglais ont baptisée du nom de rectum hystérique n'est pas autre chose, j'en suis convaincu, que la cellulite intra-pelvienne. J'ai toujours guéri jusqu'à présent (55 cas), le rectum douloureux par le massage, et le massage, que je sache, ne guérit pas l'hystérie. Il ne fait disparaître que les accidents hystériformes consécuti.'s à des lésions utéro-annexielles parce qu'il supprime ou atténue ces lésions. Enfin dans lesdits 55 cas de cellulite, celle-ci était manifestement liée aux troubles circulatoires que l'état pathologique ou subpalhologique génital entraîne. Donc l'hystérie n'a rien à faire avec le rectum douloureux pas plus que l'hystérie proprement dite n'a de relation de cause à effet avec les affections génitales mais le rectum douloureux peut engendrer des accidents hystériformes qui disparaissent avec lui.

Je classe la prétendue entité morbide qualifiée récemment de névralgie sine matériel avec le rectum hystérique. Névralgie soit. Toute douleur est névralgique; mais pour la matière elle existe si bien que sublatâ causa, sublatus fuit effectas in 55 cas. Rétablissez le courant sanguin, empêchez les stases veineuses, excitez la contractilité des parois vasculaires, et vous guérirez le rectum douloureux; la cellulite disparaîtra. Il est bien possible que les hystérectomies proposées et exécutées, pour débarrasser les femmes de ces névralgies aient réussi moins souvent que mes massages. Relisez à ce sujet l'observation de l'avantpropos.