FRUSTES
Les cinq mouvements que je viens de représenter, et auxquels on peut joindre le pas de gymnastique surplace, en levant haut le genou, suffisent amplement à qui veut congestionner le pelvis.
Plusieurs ont, comme j'ai dit, l'avantage de pouvoir être exécutés par a malade seule chez elle ; avantage que ne possède aucun des mouvements décongestionnants, qui tous réclament un aide ou une mécanique.
La gymnastique congestionnante énergique ne doit être utilisée que pour les congestions frustes dites essentielles de la puberté et quelquefois de la ménopause prématurée. Celles qui accompagnent si fréquemment les altérations utéro-annexielles seront traitées comme ces altérations par la gymnastique décongestionnante. En pareil cas la congestionnante est d'un emploi très rare.
Donc on se servira de la gymnastique congestionnante pour les jeunes
238 Traitement gymnastique de la congestion fruste.
Réglementation.
filles pubères non réglées ou réglées à longue échéance, et dont la santé est atteinte parce retard, pour- les jeunes filles et jeunes femmes dont les menstrues quoique régulières vont toujours diminuant ou chez lesquelles un arrêt passager devient définitif, pour les femmes menacées par une ménopause hâtive. Quant à celles qui, parvenues à l'âge critique, en sont diversement éprouvées, souffrant de congestions erratiques, phénomène commun aux diverses catégories d'aménorrhée absolue ou relative et de dysménorrhée, je trouve plus judicieux de les soigner, en règle, par la gymnastique mixte et j'emploie la décongestionnante, si les troubles abdominaux dominent.
Bien entendu, dans tous les cas où la gymnastique congestionnante sera employée pour combattre la congestion fruste, celle-ci ne sera pas accompagnée de lésions locales. Je me sers cependant, par exception, de la gymnastique congestionnante, au cours des traitements d'affections utéro-annexielles pour provoquer ou augmenter les menstrues retardées ou insuffisantes; exceptionnellement aussi pour les rappeler si elles sont brusquement supprimées.
Voici comment le traitement sera réglé dans ces divers cas :
Dans ceux où les organes génitaux sont sains, on fera chaque jour trois ou quatre .des exercices indiqués plus haut. Ceux qui peuvent être exécutés par la malade seule lui seront enseignés et elle mettra cet enseignement en pratique une fois par jour, indépendamment de la séance à laquelle procédera le médecin. On graduera les mouvements, réservant ou redoublant les plus congestionnants dans la huitaine qui précède la date où les règles devraient paraître.
Lorsque l'état général l'exigera : obésité, induration généralisée du tissu cellulaire ou cellulite douloureuse sous-cutanée (panniculite) — dyspepsie, gastralgie, on ajoutera aux exercices, des massages locaux et. généraux — malaxation des régions indurées, vibration gastrique. — Je crois qu'il vaut mieux, malgré sa réelle utilité, ne pas pratiquer la gymnastique indifférente pour ne pas atténuer les effets spécialement recherchés de concentration sanguine pelvienne; mais, je le répète, si les troubles abdominaux dominent et si les règles ne se décident pas, employez la gymnastique décongestionnante, ou alterne. Tâtonnez, utilisez les enseignements de ce livre. Guidez-vous sur les sensations de la malade.
Traitement gymnastique de la congestion fruste. 239 Réglementation.
Pour les femmes parvenues à l'âge critique, je tâche de l'aire disparaître ou de rendre plus rares les troubles divers de l'organisme par une gymnastique générale, mixte, à la fois congestionnante, décongestionnante, assouplissante et comburante. Si les troubles persistent, et si la ménopause n'est ni prématurée ni incertaine, j'insiste sur les mouvement décongestionnants, si elle est prématurée, alors seulement j'essaie de rappeler les règles.
Au cours du traitement d'une affection utéro-annexielle, quand les règles ne paraissent pas à date fixe et quand cette aménorrhée ne s'accompagne d'aucun malaise imputable au retard, — je rappelle à ce propos l'explication que j'ai donnée du proverbe : à ventre plat enfant il y a — je me garde d'employer la gymnastique congestionnante, et je continue la décongestionnante, car plusieurs de mes malades sont devenues enceintes, au cours du traitement, et leur grossesse a évolué, ce qu'elles doivent à ma prudence. Induit en erreur par une malade, je me suis une fois écarté de ce principe et je l'ai regretté, cette malade ayant avorté, sous l'influence déterminante ou accélératrice des exercices congestionnants.
Si le retard des règles s'accompagne de malaises dus, selon toutes probabilités, à une dysménorrhée, compagne habituelle d'un état chronique déjà ancien, j'emploie le plus faible des mouvements congestionnants, la circumduction fémorale passive, suivie de la flexion et extension actives. Jamais je ne me suis servi de la gymnastique congestionnante énergique en pareil cas, coutr'indiquée à mon avis d'une façon formelle par les affexions utéro-annexielles ; mais je prends soin, au cours du mois suivant, de ne pas user exclusivement de la gymnastique décongestionnante. Je la réduis à un minimum, puis je la supprime, au besoin je la remplace, à l'approche des règles, par la circumduction fémorale passive avec flexion et extension active, ou bien je fais exécuter les deux sortes de gymnastique pendant tout le mois.
Je traite les suppressions brusques non compliquées d'acuité ni de chronicité génitale par des exercices congestionnants, mais s'ils n'ont pas d'effet dès la troisième ou quatrième séance, je les remplace par des exercices décongestionnants que je continue pendant quinze jours, pour reprendre alors une gymnastique congestionnante énergique qui dure jusqu'à l'époque suivante. En effet, les suppressions brusques s'accom-
240 Traitement gymnastique de ia congestion fruste.
Réglementation.
pagnent souvent d'une augmentation de volume des ovaires, cellulite plus ou moins douloureuse. Il me semble contr'-indiqué de continuer une gymnastique congestionnante, salutaire, si l'écoulement sanguin, sûr dérivatif, en est la conséquence presque immédiate, néfaste, au contraire, si le sang ne coule pas. Tel est le motif de ma conduite.
J'ai dit de la gymnastique décongestionnante que ses effets étaient plutôt rapides que lents et d'une remarquable constance. Ceux de la gymnastique congestionnante sont plutôt lents que rapides et moins constants. Mais j'ai dit aussi que j'en avais moindre expérience. Actuellement je pense qu'il est plus facile d'empêcher le sang de couler que de le faire paraître. La valeur de la gymnastiqne décongestionnante est indiscutable et incomparable. La gymnastique congestionnante, au contraire, m'a paru jusqu'à présent plus d'une fois inférieure à l'hydrothérapie et à l'électricité, pour rappeler les règles depuis longtemps supprimées, au point de vue de la rapidité des effets.
Brandt a certainement éprouvé les mêmes échecs que moi dans l'emploi de la gymnastique congestionnante ; je rappelle qu'il a conseillé l'emploi de vibrations intra-utérines avec l'hystéromètre pour provoquer l'apparition du flux menstruel qu'on entretiendrait ensuite avec la gymnastique ; mais il laisse entendre que cet effet de la vibration serait assez peu constant.
§ B. — MASSAGE
11 sera presque toujours décongestionnant dans la congestion fruste. Le massage congestionnant exercé directement sur les organes génitaux n'a pour ainsi dire aucun emploi dans le traitement, gynécologique, sauf, suivant Brandt, lorsque l'utérus et les ovaires sont pubescents ; mais je ne l'ai pas expérimenté, et comme il n'est praticable que sur des femmes, je me demande si les excitations conjugales ne sont pas en ce sens aussi efficaces. Tout massage rude et prolongé, avec pressions fortes et étiremenls soutenus, est congestionnant. Massez un utérus rétroversé, fixe, vous le sentirez grossir sous votre main ; pétrissez d'emblée le centre d'un ligament large changé par une cellulite d'ancienne date en
Traitement par le massage de la congestion 241
fruste. — Description et emploi du massage gynécologique congestionnant.
un noyau induré ou tentez d'élever l'utérus voisin, vous sentirez le ligament grossir et s'indurer davantage. Comprimez dans une simple exploration l'appareil utéro-annexiel d'une femme sujette aux hémorrhagies, et le sang coulera pendant, aussitôt, ou un peu après votre malfaisant examen.
Ne croyez pas que les expressions massage fort, rude, soient synonymes de massage brutal. Chez les méno et métrorrhagiques , au début des traitements, il suffit, pour faire couler le sang, qu'on manque au principe d'excessive légèreté, à celui du massage périphérique et de la brièveté des séances, à celui des pauses fréquentes, et qu'on s'entête à saisir les organes dans le but d'énoncer un diagnostic que rien ne presse et qui sera huit fois sur dix incomplet ou erroné. Par contre, quand vous aurez traité méthodiquement par le massage et la gymnastique les femmes sujettes aux méno et métrorrhagies, quand vous aurez supprimé les stases, partant, les écoulements, et mobilisé les organes, vous pourrez saisir à votre guise et comprimer ces mêmes organes, jadis si susceptibles, sans rappeler le sang, à condition bien entendu de ne pas répéter trop souvent cette expérience.
Il en est de même de la gymnastique congestionnante. Exercez-la sur une femme affaiblie sujette aux pertes, vous provoquerez de véritables hémorrhagies. Exercez-la pendant une, deux, trois séances sur une femme déjà très améliorée par la kinésithérapie et vous n'en obtiendrez aucun effet.
Il est un genre de massage congestionnant auquel Brandt accordait une véritable puissance, c'est le tapotement sacro-lombaire. Il a l'avantage de pouvoir être employé pour les vierges comme pour les femmes, car c'est un mode de massage général.
Le tapotement sacro-lombaire consiste dans une percussion pratiquée avec la face dorsale des phalangettes du poing lâchement fermé. On frappe à trois reprises différentes et dans trois directions : oblique, sacrée et transverse : 1° de la crête iliaque droite ou gauche au côté correspondant de la pointe sacrée ; 2° sur la crête sacrée, de la base au sommet; 3° sur la base du sacrum. Le poignet doit être délié, les coups fermes, un peu forts, mais élastiques, point trop rapides et donnés avec d'autant plus d'insistance qu'on veut produire plus de congestion.
242 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Pendant la percussion, la femme est debout et droite,- mains appliquées au mur, jambes écartées. Le médecin, placé à gauche, soutientle bas-ventre de sa main libre.
J'emploie rarement le tapotement ; je ne l'emploie jamais lorsque les organes sont déviés et douloureux. Il pourrait, en pareil cas, servir au diagnostic par les souffrances qu'il éveille ou accroît.
Par contre je mets fréquemment en usage chez les vierges aménorrhéiques le massage général du ventre, en particulier du gros intestin, massage spécial contre la constipation et que j'évite soigneusement chez les femmes qui ont un retard accidentel au cours du traitement, lorsque la question de grossesse se pose, chez celles qui ont des lésions utéroannexielles volumineuses, et surtout chez les ménorrhagiques que le traitement a améliorées. — Le massage contre la constipation est très congestionnant. Il sera décrit plus loin.
ŒDÈMES ABDOMINO-PELYIEXS
(CELLULITE ET M Y0- CELLULITE CHRONIQUE ET SUBAIGUE, CONTRACTURE, PARAMÉTUISME, VAGINISME)
La congestion hémorrhagipare ou fruste, surtout fruste, est fréquemment accompagnée de cellulite chronique et subaiguë ou œdèmes abdomino-pelviens durs ou mous, douloureux ou indolores.
.le rappelle que la cellulite occupe le tissu conjonctif sous-cutané (panniculite), les interstices des fibres musculaires de la paroi (myocellulitej, l'anneau celluleux péiï-isthmique d'où elle diffuse dans la base des ligaments larges et dans le tissu cellulaire du plancher périnéal, dont elle entraine la contracture. On l'observe également autour des trompes (péri-salpingite), autour des ovaires (péri-oophorite), autour de l'utérus (péri et para-métrite), autour du rein mobile, du cœcum, du colon
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 243
ascendant. C'est le principe peut-être unique de la douleur génitale chronique; elle entraine des fixations et des contractures. Le cellulite est souvent liée aux altérations et déviations utéro-annexielles, mais non constamment suivant Viderstrœm qui a signalé le premier celle du plancher. Je suis tout disposé à l'admettre, puisque je la rattache aux troubles vaso-moteurs, et que ceux-ci peuvent s'installer d'emblée. En tous cas ces altérations, parfois très volumineuses, sont d'autre part et souvent., hors de proportion avec la douleur : petites lésions, grandes souffrances. J'insiste — et cela est d'une importance capitale pour le massago, —sur ce fait que les exacerbations de la cellulite sous-cutanée abdominale, et les poussées sub-aiguès de la cellulite intra-pelvienne sont en relation directe avec les troubles vaso-moteurs périodiques qui se manifestent chez les femmes dont la circulation pelvienne n'est pas normale, du huitième au quinzième et du vingtième au vingt-septième jour en comptant du début des menstrues.
Voici comment vous instituerez le traitement.
§ A.— GYMNASTIQUE
C'est par elle suivant la règle que commenceront et finiront les séances. Un ou deux mouvements avant, deux ou trois mouvements après le massage, le dernier, respiratoire. Exemple : i° flexion et extension des bras ; 2° rotation du tronc, bassin fixé; S0 massage; 4° abduction des cuisses; 5° mouvement respiratoire. La gymnastique sera doue d'ordinaire décongestionnante, que la congestion concomitante soit hémorrhagipare ou fruste. Vous varierez d'ailleurs, multiplierez ou diminuerez les exercices suivant les cas, les complications utéro-annexielles et les résultats obtenus.
§B. — MASSAGE
Contre la cellulite sous-cutanée abdominale (panniculite) vous emploierez la mal axa ti on.
Contre la cellulite intra-pelvienne ou viscérale vous emploierez les efileurages et les vibrations, outre les frictions circulaires.
244 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Panniculite. — Malaxation.
Malaxation. — Faites un pli à la peau du ventre, puis un second, puis un troisième que vous malaxerez l'un après l'autre des deux mains entre la pulpe des pouces et des autres doigts (fig. 127). Ne saisissez pas seulement la peau, mais la peau et le tissu cellulaire.
Quand la panniculite est diffuse — induration généralisée — ne vous préoccupez pas de saisir telle ou telle région. Malaxez tout ce qui est dur et douloureux, jusqu'à ce que les tissus soient souples, ce qui exige un nombre de séances impossible à déterminer.
Fig. 127
Si vous avez à faire à de la panniculite localisée, — et notez que presque toujours la cellulite diifuse se localise après quelques massages, — cherchez les noyaux. Vous les reconnaîtrez non seulement à leur consistance mais à leur extrême sensibilité. Malaxez les tissus d'alentour avant d'attaquer les noyaux mêmes. Etendez un peu la peau comme un tissu de caoutchouc qu'on veut assouplir. Ayez les doigts souples et déliés, et la main légère. Eveillez le moins possible la douleur ; mais sachez que la malaxation de la cellulite sous-cutanée est toujours douloureuse. Séances courtes, très courtes au début du traitement et toujours au moment des exacerbations moliminaires; deux à trois minutes. Un jour de repos de temps en temps est parfois nécessaire.
Poursuivez la panniculite de région en région jusqu'à ce qu'elle ait disparu. Armez-vous de patience et de persévérance. La douleur, je le répète, est inévitable au début; de plus, au moment des congestions périodiques, noyaux et douleurs renaissent, mais vous finirez par l'emporter. N'employez pas la force car alors vous créerez ce que vous voulez anéantir. Dans la journée qui suit le massage, la malade doit seplain-
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 245
Myo-cellulite des droits antérieurs.
dre au plus d'une chaleur persistante aux endroits malaxés. Je dis, au plus. C'est déjà trop. Allégez encore la main. Prenez garde que la femme ne vous revienne en se plaignant d'avoir souffert, et le ventre meurtri d'ecchymoses; cependant ne vous troublez pas de ce léger accident et même prévenez-en d'avance la malade, car quelquefois des pressions insignifiantes ont cet effet, ce qui démontre bien la réalité du rôle que les troubles circulatoires, V arythmie de la vaso-co?istriction et de la raso-dilatation jouent dans la production et dans l'entretien de la cellulite.
La malaxation est aussi employée pour le traitement de la myo-cellulite des muscles de la paroi ahdominale. Je rappelle qu'elle a pour siège de prédilection la partie supérieure des muscles droits perpétuellement tendus, avec ou sans noyaux, parfois durs comme du fer au niveau du creux épigastrique et douloureux au moindre attouchement, car au moment des molimens certaines malades ne supportent même pas la pression d'un drap léger sur cette région. Ainsi me suis-je exprimé au chapitre du diagnostic. La malaxation de cette myo-cellulite est très difficile pour deux raisons :
1° On ne peut pas faire aux muscles le pli qu'on fait au tissu adipeux pour la panniculite.
2° La dilatation avec flatulence, tympanisme, clapotement de l'estomac l'accompagne fréquemment et exerce sur elle une influence marquée. On doit donc en pareil cas joindre au massage des muscles celui de l'estomac qui sera décrit au traitement de la débilité générale et des troubles vaso-moteurs erratiques. Or le massage de l'estomac se pratique en déprimant ses parois, et toute pression sur les muscles droits frappés de myo-cellulite exaspère la douleur et augmente leur tension.
Je conseille donc de saisir et malaxer doucement les deux muscles droits saisis ensemble, le mieux possible entre les doigts enfoncés en dehors du bord externe des muscles. Là, on n'éveille point la douleur à moins de panniculite concomitante qu'on traiterait d'abord. On se bornera comme massage gastrique à de douces vibrations. D'ailleurs la malaxation ci-dessus indiquée atteint la panse qu'on sent clapoter sous le massage quand elle renferme des liquides. Plus tard la myo-cellulite ayant disparu ou diminué, on en viendra au massage gastrique proprement dit.
246 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Cellulite pelvienne. — Effleurage.
Effleurages. — Ce mode de massage est spécialement dévolu, avec la vibration, à la cellulite pariétale postéro-latérale pelvienne, à celle des ligaments de Douglas, de la fosse du même nom et de l'anneau celluleux péri-isthmique. On l'emploie quelquefois pour les infiltrations plastiques de la base des ligaments larges.
L'effleurage se pratique par le rectum. Pour simplifier la description de ce mode de traitement, je suppose un de ces cas très fréquents, dans lesquels les lésions sont minuscules mais très tenaces. Les diverses légions, parois postéro-latérales, base des ligaments larges, anneau celluleux péri-isthmique, ligament de Douglas, tissu conjonctif péri-ovarien,
Fig. 128.
péri-salpingien, péri-rectal, sont envahies par l'œdème chronique, se
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 247 pelvienne. — Effleurage.
manifestant surtout par la douleur, avec contracture des muscles périnéaux, releveur et sphincters, des fibres musculaires végétatives du rectum (anneaux sphinctériels supérieurs), du sphincter vésical et de l'appareil suspenseur utéro-annexiel, sans tumeurs proprement dites.
Introduisez l'index gauche dans l'anus, doucement et en appuyant sur la commissure antérieure pour diminuer la douleur. Placez la main dans la position de Brandt (fig. 128), Les sphincters se contractent (j'ai supposé un cas de cellulite pelvienne généralisée), la femme se plaint.
Faire décrire à la pulpe de la phalangette des arcs de cercle partant de la ligne médiane et finissant sur la paroi gauche, pas trop haut, pas trop loin pour commencer, si la douleur est vive, trois ou quatre fois, légèrement, en frottant le moins possible, comme si vous écriviez sur une vitre couverte de buée (comparaison de Brandt déjà citée);
Ghangpz de côté et pour cela changez la position de main, pronation moyenne (fig.
129) puis forcée (fig.
130), index étendu, pouce étendu ou un peu fléchi, les autres doigts fléchis ou à demi *$§& fléchis dans la paume.
Au moment où ce changement de position s'opère et où l'index tourne dans l'an- FlS- 13°* neau sphinctériel, la douleur éprouvée par la femme est très vive. Appuyez le moins possible sur la commissure postérieure.
Fig. 129.
248 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Cellulite pelvienne. — Effleurage.
Répétez donc à droite l'effleurage que vous avez pratiqué à gauche ; pas trop haut, pas trop loin, si la douleur est vive, pas trop longtemps, deux, trois, quatre fois. Retirez le doigt, c'est assez pour une première séance. La douleur doit disparaître dès que le doigt est retiré. Si vous insistez trop, si vous frottez, si vous pressez avec plus ou moins de force, la femme éprouvera et continuera à éprouver des malaises variés. Elle doit conserver tout au plus, pendant quelques instants, une sensation de chaleur, et ne pas trop appréhender la séance du lendemain. Qu'elle soit, par expérience, certaine que la douleur cesse dès que le doigt est retiré et vous pourrez lui affirmer catégoriquement qu'elle ira diminuant à mesure que le traitement progressera, commençant par s'atténuer pendant le massage même, puis disparaissant à la longue, assez vite dans la plupart des cas.
Si malgré vos précautions la souffrance a été extrêmement vive (j'ai vu des femmes se mordre le doigt, se bâillonner avec leurmouchoir pour ne pas crier, ou présenter des accidents nerveux variés), vous pourrez au début n'exercer l'effleurage que tous les deux jours ; mais je me suis presque toujours mieux trouvé du traitement quotidien. Evitez seulement de le commencer lors des congestions périodiques et que votre main soit plus légère encore à de tels moments.
La séance du lendemain ressemblera à celle de la veille, et ainsi de suite, mais votre doigt pénétrera de plus en plus profondément. La douleur déjà disparue ou fort atténuée dans les régions inférieures sera retrouvée dans les supérieures à mesure que vous gagnerez du terrain. Elle disparaîtra de même façon. Le troisième sphincter franchi en le dilatant complètement et sans violence, vous atteindrez la fosse de Douglas. Là, dans le cul-de-sac postérieur vous sentirez un tissu gonflé, plus ou moins dur et des cordes raides, à droite et à gauche, les faucilles de Douglas tendues comme des cordes à violon. Tournant autour de l'isthme, vous percevrez à droite et à gauche la base des feuillets du ligament large également tendus. Les mouvements imprimés au col seront douloureux. Effleurez — et ici ce terme a son acception la plus littérale — car à cette profondeur vous ne pouvez agir qu'avec l'extrémité de la pulpe indexielle, effleurez ces tissus empâtés, ces cordes raides, ces ligaments contractures. Dans les premiers temps, ni l'empâtement, ni les cordes, ni la chaleur, ni la contracture ne disparaîtront, ; mais à mesure que le
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 249
Cellulite pelvienne. — Vaginisme, paramétrisme. Etirements. — Effleurage.
traitement avancera ces phénomènes morbides s'évanouiront, pendant l'effleurage même. Vous les retrouverez le lendemain mais moindres. Ils s'exaspéreront périodiquement lors des congestions, mais de moins en moins, puis seront supprimés, les organes utéro-annexiels retrouveront leur mobilité et les ligaments leur indolente souplesse.
Gardez-vous des compressions exercées sur le fond de l'utérus s'il est rétroversé, de soulever ce fond comme on le fait dans la manœuvre de réduction classique; gardez-vous, pour hâter le diagnostic topographique, de palper bi- manuellement, avec effort, les trompes et les ovaires souvent englobés dans les tissus infiltrés, et œdématiés eux-mêmes. Attendez leur mobilisation par disparition de la cellulite. Si par impatience vous n'agissez pas ainsi, vous reculerez la guérison et vos malades se plaindront le lendemain d'avoir souffert après le massage, ce qui ne doit jamais arriver.
J'ai dit que vous supprimerez peu à peu les empâtements, les noyaux œdémateux, la pyrexie locale, les cordes, les contractures.
Ces dernières comprennent deux variétés : contracture des muscles striés, contracture des fibres lisses. Contre celles-ci, outre l'effleurage vous avez l'étirement dont je parlerai dans un instant. Aux premières vous ne pouvez opposer que l'effleurage qui d'ailleurs m'a toujours suffi jusqu'à présent. Par lui vous faites disparaître la cause première des contractures, le mal qui les entretient et les avive, la cellulite interstitielle, entretenue elle-même par les troubles circulatoires et altérations vasculaires. Je ne crois pas en effet que la très légère dilatation du plancher produite par les très insignifiantes pressions de l'index qui effleure soit entrée pour grand'chose dans l'assouplissement des périnées et des sphincters de caoutchouc durci et resserré que j'ai si souvent travaillés. Ce qui me persuade encore à ce sujet c'est ce que j'ai observé dans les cas de vaginisme. Ce mode de contracture pourrait bien avoir aussi son origine dans la cellulite, en tous cas il l'avait très certainement chez les femmes traitées par moi, car leur tissu conjonctif pelvien était infiltré et je ne me suis occupé du vaginisme de ces malades qu'en faisant ma main plus légère que jamais, surtout lors des premières séances dont la durée était exceptionnellement courte; tellement légère que la femme se demandait si le doigt avait été introduit. Le vaginisme s'est amendé et a
250 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens.
Cellulite pelvienne.
Paramétrisme. — Étirements.
disparu par mes soins en même temps que la cellulite intra-pelvienne. Son intensité se réglait sur les variations moliminaires comme celle de la cellulite.
Contre les contractures des fibres lisses intra-ligamentaires il est souvent utile d'ajouter les étirements aux effleu rages et aux frictions circulaires.
Etirements. — Les contractures de l'appareil suspenseur sont partielles ou générales. On étire donc une portion ou la totalité de l'appareil suspenseur. Les contractures et les rétractionslocalisées sont traitées d'ordinaire par les étirements partiels et comme elles entraînent des déviations et fixations, je les étudierai au paragraphe qui concerne ces dernières. J'insiste ici sur la contracture générale à laquelle j'ai donné au congrès de Rome le nom de paramétrisme. On reconnaît le paramétrisme à la douleur causée par le plus lé^er mouvement de la région cervicale, aux ligaments tendus et durs, bridant et immobilisant l'utérus qui est quelquefois recroquevillé comme le représente la fig. 131. (l'est ce que j'ai appelé : antë- rétro-déviation.
Le fond, lorsque l'antéversion franche existe, s'applique fortement contre la paroi postérieure du pubis. Dans ce cas outre l'indispensable friction circulaire abdominale et les eflleuragvs rectaux, vous aurez recours à la pression péritonéale antérieure exécutée par vous seul avec une seule main ou avec deux mains, par un aide; mais pas trop tôt, mobilisez d'abord.
Étirement par pression péritonéale antérieure uni-manuelle. — Après massage léger par friction circulaire et vibration, déprimez lentement et doucement la paroi abdominale, en avant de l'utérus avec la main libre fig. 132;.
Descendez aussi profondément que possible sans effort, sans douleur. Quand vous sentez une résistance arrêtez-vous, retirez un peu la main
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. 251
Cellulite pelvienne. — Paramétrisme. — Étirements.
et reprenez. Vous arriverez ainsi en une ou plusieurs fois au fond du cul-de-sac péritonéal antérieur. Exercez une pression contenue mais continue avec vibration au fond de ce cul-de-sac pendant cinq ou six secondes ; puis relirez avec grande douceur, très graduellement la main.
Fis. 132.
Si vous la retiriez brusquement, la malade souffrirait et vous produiriez l'effet précisément contraire à celui que vous cherchez. Répétez la pression trois ou quatre fois.
Etirement par pression péritonéale antérieure bi- manuelle. — Même manœuvre mais pratiquée par les deux mains réunies d'un aide
252 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite pelvienne. — Paramétrisme.
Étirement par pression péritonéale antérieure.
(fig. 133) sous la surveillance du médecin dont le doigt est dans le vagin.
Le médecin assis a pratiqué la pression péritonéale antérieure. Lorsque sa main est descendue au fond du cul-de-sac vésico-ulérin, l'aide se place dans l'attitude représentée sur la fig. 434, un genou sur la chaise, de préférence le gauche, pour ne pas gêner le bras du médecin. L'autre membre pose sur le sol entre les j.imbes écartées du médecin assis.
En prenant cette attitude Taide a fléchi les membres inférieurs de la
Fig. 133.
malade absolument passive. Celle-ci se trouve donc dans l'attitude repré-
Fig. 135.
Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 253 pelvienne. -- Paramétrisme.
Étirement par pression péritonéale antérieure.
sentée sur la fig. 135.
Médecin, malade et aide étant ainsi placés, les deux mains de ce dernier, ouvertes et se touchant parles petits doigts (fig. 133), des- mkuteâsâ*œk cendent dans la fosse vésicale où elles se substituent à celles du médecin.
Alors, la malade étant dans la plus complète détente musculaire et n'éprouvant d'autre sensation que celle d'une pesée très contenue, les mains de l'aide descendent peu à peu, sans tirailler la peau, et en se reprenant, c'est-à-dire par une série de légers retraits suivis chaque fois d'une plus profonde pénétration, et si possible jusqu'à ce que les pulpes digitales aient dépassé le col de l'utérus (tig. 133), ce dont le médecin avertit l'aide qui s'arrête et exécute une douce vibration, puis retire ses mains très lentement.
Quand la pression péritonéale antérieure est exécutée de cette façon le col recule et l'utérus s'élève légèrement. Elle représente en effet le premier temps de l'opération dite élévation qui sera décrite au paragraphe des prolapsus; mais quand on l'emploie contre le paramétrisme antérieur, c'est-à-dire pour étirer et relâcher l'appareil antéverseur contracté, il n'est pas toujours nécessaire que les mains de l'aide descendent aussi bus. En tous cas elles n'y parviennent d'ordinaire jamais à la première opération. C'est pour cette raison que je ne dis pas pression vaginale. C'est dans l'élévation proprement dite qu'il importe de transformer la pression péritonéale en pression vaginale. J'ai insisté ailleurs sur ce fait. J'y reviendrai au chapitre des prolapsus.
La pression péritonéale antérieure bi-manuelle est supérieure à l'unimanuelle. Bien pratiquée elle a pour résultat immédiat ou lointain un assouplissement tel du revêtement périlonéal antérieur et même de tout l'appareil suspenseur, que l'utérus devient très mobile, et que les douleurs auparavant provoquées par les mouvements imprimés au col ont totalement disparu.
254 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite pelvienne. — Cellulite péri-uréthro vésicale. Vibrations.
L'opération doit être particulièrement douce et légère, et mise seulement à l'essai, quand on doute de la mobilité des annexes. Elle est formellement contr' indiquée si les organes sont lésés, ou fixes ou immobilisés par des infiltrations plastiques.
Vibrations. — Lorsque la malade est atteinte de cellulite péri-uréthrovésicale, maintes fois prise pour de la cystite, décrite comme telle dans plusd'un mémoire, et reconnaissable aux signes que j'ai indiqués à propos du diagnostic —envies fréquentes d'uriner, besoins impérieux, épreintes, ténesme, souvent confondus avec l'incontinence proprement dite, douleur à la pression de la voûte vaginale tendue et des tissus post-pubiens — vous la ferez disparaître par le massage vibratoire exécuté de la façon suivante. Placez la main gauche en supination, médius, annulaire, petit doigt fléchis dans la paume et maintenus par le pouce, index étendu mais
un peu courbé. Saisissez le poignet de cette main gauche, avec la droite (fig. 136). Appliquez la pulpe indexielle alternativement à droite et à gauche de l'urèlhre, déprimez sans force les tissus jusqu'au contactdes os, en épargnant le mieux possible la douleur et exécutez une courte vibration.
Vous ferez disparaître ainsi, très promptement, épreintes et ténesme, et
