celles de vos malades qui urinaient

rig. 136. 1

dix-huit ou vingt fois en vingt-quatre heures, n'urineront plus que trois, quatre et cinq fois. Les besoins impérieux auront disparu avant même que l'assouplissement soit parfait. Vous les verrez cependant renaître ou plutôt menacer pendant un certain temps au moment des moliniens jusqu'au retour définitif de la souplesse et de l'insensibilité. Le DrNahrich de Smyrnea communiqué à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Paris plusieurs cas de cellulite périuréthro vésicale, sous le titre d'incontinence d'urine. J'en, parlerai au paragraphe des relâchements ligamentaires et musculaires.

Friction circulaire. — Si dans le traitement des œdèmes intra-pelviens, j'ai relégué ici la friction circulaire ce n'est pas qu'elle ait une

Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 255

pelvienne. — Tumeurs œdémateuses.

Infiltrations plastiques péri-métro oophoro-tubaires.

importance moindre que l'effleurage, la vibration, l'étirement. Au contraire, je répète qu'elle est la base de la plupart des traitements ; mais elle s'applique en particulier aux tumeurs œdémateuses ou infiltrations plastiques, exsudats des Allemands décrits en France sous le nom de phlegmon non suppuré, péri-salpingite, péri-oophorite, péri-oophorosalpingite, péri-métro-salpingite. De tout cela je fais autant de membres de la famille des cellulites ou œdèmes.

Je rappelle que ces tumeurs de consistance et de volume variable, tantôt tout à fait molles, tantôt dures comme une racine de chou, grosses comme une noix, comme un œuf, comme la tête d'un enfant, emplissant parfois la totalité du bassin, au point que le libre passage des matières fécales semble inexplicable, occupent d'ordinaire la moitié droite ou gauche du pelvis ou toutes les deux, envahissant plus ou moins le culde-sac postérieur, refoulant, emprisonnant, déviant et masquant l'utérus et les annexes.

Le massage de ces tumeurs est avant tout bi- manuel bien qu'on doive employer aussi l'effleurage, comme je le dirai tout à l'heure.

La figure 137, sur laquelle est représentée une de ces tumeurs de moyen volume, fera bien comprendre le mode de massage.

L'index gauche, par le vagin ou par le rectum, soutient la tumeur qui, soudée à l'utérus, semble en faire partie ; la main droite déprimant la paroi abdominale jusqu'à la tumeur, la masse par friction circulaire.

Ce n'est pas de celte façon que le massage a commencé. Suivant un principe dont on ne doit pas se départir, il commence par les alentours de la tumeur, non par la périphérie, mais au delà, au-dessus et

Fis. 13:

256 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite pelvienne. — Tumeurs.

Infiltrations plastiques récentes.

en dehors d'elle. Ensuite on passe à la tumeur, la périphérie d'abord, puis le centre.

Je pratique le massage des alentours, non seulement à travers la paroi abdominale avec la main libre, mais par le vagin et surtout par le rectum en elfleurant les parois pelviennes, comme je l'ai dit à propos de la cellulite douloureuse. Je masse également par effleurage direct la tumeur elle même, me servant de la voie vaginale ou rectale. Pour régler frictions circulaires et effleurages, massages indirects et directs, je méfie aux résultats obtenus par tel ou tel procédé. C'est le guide le plus sûr.

Voici quelle sera la marche et la durée des traitements de ces tumeurs, suivant qu'elles seront récentes ou anciennes. J'appelle tumeurs récentes, celles dont la formation remonte au plus à quelques semaines, date d'origine dont vous pouvez être certain quand les accidents sont consécutifs à un accouchement. J'ai traité seulement quatre cas de ce genre, mais avec un égal succès, obtenu dans le plus rebelle, en dix semaines, et en six dans le plus favorable. L'état fébrile ne m'a pas arrêté. En même temps que l'amélioration de l'état général, et de la locomotion, ou après elle, vous constaterez localement la mobilisation, le changement de consistance, la diminution de la tumeur. Peu à peu les annexes deviendront distinctes, elles émergeront de la masse comme d'un ciment qui les agglutinait et que vos manipulations auront fait fondre. L'utérus primitivement soudé à la tumeur s'en détachera. Enfin, il ne restera de cette grosse lésion qui, en d'autres mains que les vôtres, et à l'ère chirurgicale actuelle, aurait été un prétexte à laparo ou hystérectomie, que des ligaments raides auxquels vous rendrez une souplesse absolue ou relative.

La malade pourra cesser alors le traitement; mais entretiendra, s'il y a lieu, avec des mouvements gymnastiques exécutés chez elle, la régularité de la menstruation. C'est la condition sine quànon d'une guérison ou d'une amélioration tenace.

Le traitement donne donc, en pareil cas, des résultats vraiment excellents. C'est presque la restitutio ad integrum dans un délai rapide ; mais ne vous attendez pas à un semblable succès, lorsque la tumeur est entée sur une vieille chronicité. Toute femme qui a une lésion utéroannexielle est exposée, à la suite de surmenage, d'excès de coït, d'im-

Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 257 pelvienne. — Tumeurs.

Infiltrations plastiques. — Vieilles chronicités. Sclérose. — Patience mise à l'épreuve.

prudent essuites de couches ou de fausses couches, presque toujours lors des congestions périodiques que j'ai signalées et qui prédisposent aux poussées sub-aiguës de cette vieille lésion chronique, à la formation d'une tumeur œdémateuse. Si cette formation est récente, vous en viendrez à bout aussi facilement et plus vite que dans l'autre cas ; mais ce travail fait vous serez arrêté pendant de longues semaines ou pendant des mois par l'ancien noyau chronique, tumeur coriace formée par le tissu cellulaire induré, les ligaments, l'ovaire et la trompe méconnaissables. Quelquefois cependant vous en triompherez et soyez convaincu que ce ne sera point par la force. Si vous pétrissez, si vous étirez cette masse indurée, elle s'accroîtra et s'indurera davantage. Agissez par effleurage, autour d'elle sur les parois pelviennes, sous elle par effleurage direct de dedans en dehors et vous la sentirez s'assouplir. Cette sensation est d'un excellent pronostic. Persévérez. Pour un résultat définitif cette sensation doit être perçue à chaque séance. Mais que de temps et de patience il réclame. L'assouplissement est d'abord fugace, périodique, on le croit acquis, ou à peu près complet ; mais il disparaît. On suppose un recul, on se décourage. N'abandonnez pas la partie. La grosse affaire est d'avoir constaté le progrès une fois. En massage, toute modification obtenue, et en apparence perdue, se retrouve. D'ordinaire, c'est dans les quatre ou cinq jours qui précèdent les règles que ces assouplissements se révèlent. On voit des utérus jadis continuellement gros, durs, presque fibromateux, suspects même de cancer, diminuer à ce moment, après traitement plus ou moins long et prendre une consistance succulente. On voit des ovaires et des trompes jadis introuvables, se dessinera travers les tumeurs amollies et en émerger. Pœste à savoir si la restitutio ad integrum, qu'indique le retour de l'appareil suspenseur à l'élasticité est possible. Visez avec persévérance un pareil but ; mais, d'ordinaire, ne comptez pas l'atteindre. Il est déjà beau et souvent il suffit d'en approcher. La sclérose vous arrêtera. La malade en sera quitte pour se ménager un peu, pour surveiller de près ses règles, à l'aide de la gymnastique, et pour revenir à la première alerte au traitement, mais pour un temps d'autant plus court que la première cure aura été plus complète. Plus font adresse, patience, douceur, que

258 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques. Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.

bâte et violence, et c'est en tournant l'ennemi qu'on en est maître. Ces vérités, dont je fais deux principes fondamentaux de la kinésithérapie, sont surtout applicables au traitement des œdèmes péri-oophoro-salpingiens.

Le traitement kinésique de telles tumeurs m'a donné jusqu'à présent de si beaux résultats, d'ailleurs annoncés parles observations allemandes, que sûr de ma main et de ma patience, convaincu que la méthode est inofïensive, je ne considère comme contr'indication, comme je l'ai dit plus haut, que les accidents péritonitiques généralisés. Je ne me suis laissé arrêter ni par la fièvre, ni par ce soupçon de purulence pour lequel malheureusement nous n'avons pas de critérium clinique, et que les pièces anatomo-pathologiques, après opération, démentent si souvent, confirment d'autres fois, mais alors et non moins souvent réduisent à de très petits foyers disséminés dont j'ai peut-être fait résorber plus d'un.

Tel est le traitement — et le plus efficace — de cette variété d'altération chronique du tissu conjone.tif que j'ai décrite le premier en France, dont j'ai emprunté le nom aux Suédois et dans lequel, pour une bonne synthèse gynécologique, j'ai englobé non seulement les formes spéciales étudiées en Suède, mais toutes les inflammations chroniques du tissu conjonctif tendant à la sclérose plus souvent qu'à la suppuration.

Ce chapitre sur le traitement de la cellulite subaiguë et chronique serait incomplet, si je n'y ajoutais de par courte expérience un paragraphe concernant les poussées aiguës que j'ai rangées parmi les contr indications relatives du traitement. — Quoique la cellulite reste d'ordinaire subaiguë et par conséquent ne tende pas à la suppuration, elle côtoie la cellulite aiguë. Il importe donc de savoir si celle-ci, localisée, est justiciable du massage, si la kinésithérapie peut prévenir la formation du pus, activer la résolution et épargner aux femmes un long repos au lit et d'interminables mois de chaise longue.

Jusqu'à présent, mes observations me permettent de répondre par l'affirmative.

J'ai résumé, dans le chapitre des contr' indications, ma manière d'agir. J'ai de plus cité dans cet ouvrage l'exemple d'une malade dont j'ai commencé la cure en plein état fébrile, et, en pleine purulence — suivant le

Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 259 pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques. Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.

chirurgien X... qui voulait l'hystérectomiser. — J"ai guéri cette femme dont le bassin ne contenait pas de pus.

Je citerai ici un autre exemple de cellulite aiguë, et de pelvi-péritonite, survenue au cours du traitement, ce qui lui donne un intérêt spécial, sans parler d'autres enseignements que le lecteur en tirera.

J'avais soigné, en 1892, une jeune femme atteinte de salpingite kystique hémorrhagique. Satisfaite devoir les pertes disparaître et les règles devenir normales, cette malade, très peu raisonnable, avait refusé, malgré mes instances, de continuer la cure.

La tumeur salpingienne n'était alors perceptible qu'au moment des molimens, jamais tendue, jamais résistante, libre, débarrassée des œdèmes de voisinage.

En février 1896 cette jeune femme, qui avait été bien réglée depuis le traitement, fait une fausse couche et depuis lors est plus ou moins invalide. A la fin du mois d'octobre suivant ; elle offre les signes d'une pelvi-péritonite qui évolue en trois semaines. Ouverture artificielle d'une poche purulente.

Elle se rétablit vite et l'année 1895 commence sans accidents. En février, des accidents subaigus font apparition et disparaissent par le traitement médical classique. A la fin d'octobre, époque correspondante à celle de la poussée purulente, nouveaux accidents. Le repos absolu et les résolutifs suffisent. On évite l'abcès à bon droit redouté, et la jeune femme se demande pendant les premiers mois de 1896 si elle se résignera à la castration unilatérale gauche. Elle se souvient de la kinésithérapie qui lui avait jadis rendu service, en supprimant les hémorrhagies, et demande mes avis. Le peu que je sais de la valeur du traitement pour la cure des kystes tubaires m'oblige à faire des réserves sur ce point, réserves qu'accroît la déraison bien connue de cette malade, disposée aux imprudences dès qu'elle est améliorée. Je ne m'engage qu'à des résultats palliatifs, et pose un point d'interrogation pour les autres. La malade est au lit et se lamente d'être consignée. Je lui promets de l'en faire promptement sortir. Les lésions alors fort peu marquées consistent dans une induration peu volumineuse du cul-de-sac gauche.

Sous l'influence de la kinésithérapie, la malade reprend peu à peu sa vie ordinaire, circule comme par le passé, se colore, se fortifie. Après un

260 Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques. Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.

premier traitement de six semaines, durant lequel, je constate que l'induration se change en petite tumeur un peu rénitente au moment des molimens, la malade part pour la campagne d'où elle revient au milieu d'octobre très bien portante.

La liberté dû cul-de-sac gauche était telle à ce moment que quatre doigts déprimant la paroi abdominale se rencontraient avec l'index introduit dans le vagin; mais l'utérus n'avait pas sa mobilité normale de bas en haut, et au-dessus du troisième sphincter, les tissus voisins du rectum manquaient de souplesse. Peu de chose en apparence. Quel médecin n'eût pas jugé tout traitement inutile et même déclaré la malade guérie? Cependant je demandai à reprendre la kinésithérapie en disant que le molimen prochain me permettrait seul de décider de l'état des annexes gauches indélimi tables le jour de l'examen et par conséquent saines ou presque indemnes suivant l'opinion classique.

Les règles parurent et s'écoulèrent sans incidents.

Le sixième jour arriva et les douleurs éteintes depuis longtemps s'éveillèrent. La malade entrait dans le molimen intercalaire. Je supposais que la souffrance serait emportée comme elle l'est souvent, par un écoulement, en d'autres termes, que la congestion moliminaire, de fruste et doloripare qu'elle était, deviendrait leucorrhéipare ou hémorrhagipare, ce qui supprimerait la cellulite subaiguë entée sans nul doute autour du kyste tubaire.

11 n'en fut rien. La poussée fut franchement aiguë. La fièvre s'alluma. Les vomissements parurent. Des selles fétides et pseudo-memb.raneuses furent évacuées, et une tumeur grosse d'abord comme une mandarine, puis comme une orange, emplit le cul-de-sac gauche et le postérieur, refoulant l'utérus à droite et en avant.

J'avais essayé de continuer le massage chez la malade au lit; mais il était réduit à d'insignifiantes manœuvres, inefficaces contre la douleur qu'il importait avant tout de calmer. Je l'abandonnai donc, décidé à le reprendre le plus tôt possible. — Les sachets de glace mirent un terme aux souffrances en quelques heures. Un purgatif léger amena une ou deux très abondantes évacuations, et, le molimen intercalaire touchant à sa fin, une matière jaunâtre, puriforme, mêlée à du sang, fut expulsée. La fièvre tomba. La langue commença à se nettoyer et le massage fut repiis sept

Traitement des œdèmes abdomino-pelviens. — Cellulite 261 pelvienne. — Tumeurs. — Infiltrations plastiques. Vieilles chronicités. — Poussées aiguës.

jours après 1'alitpment. Dès la seconde séance, la tumeur se libérant s'éleva dans la cavité pelvienne. Après la cinquième je fis faire quelques pas à la malade. Bref la tumeur diminua rapidement. Elle fondait pour ainsi dire entre mes doigts.

J'ignore ce que le traitement fera à la longue; mais je n'en connais pas qui mette aussi vite sur pieds une femme en proie à la cellulite aiguë et à la pelvi -péritonite.

Pour le moment, c'est par là d'abord que ce fait est intéressant ; mais il Test encore par la réplétion brusque d'un kyste qu'on aurait pu croire disparu, — nouvelle démonstration de l'aspect protéique des lésions génitales— par la concordance des accidents avec la période moliminaire et de l'amendement des symptômes avec son issue.

Il l'est aussi par une singularité à laquelle mon esprit ne s'arrête pas pour le moment, mais dont il est cependant frappé : la coïncidence à peu de jours près de cette brusque rechute avec l'époque où les pelvipéritonites des années précédentes ont paru.

Peut-être faut-il, dans la recherche des causes de l'accident, tenir compte de cette bizarre concordance, qui serait alors comparable au retour également périodique, de certains accidents infectieux. Je me borne à mettre ici un point d'interrogation. La malade a-t-elle commis une imprudence capable d'expliquer l'accident et son allure? Bien ne m'autorise à l'affirmer. Me suis-je départi de ma prudence ordinaire? Aucune manoeuvre de force n'a été employée ; mais j'ai peutêtre arrêté les règles trop tôt, et j'aurais mieux fait d'ajourner une pression péritonéale antérieure, d'ailleurs fort modérée, faite dans le but d'explorer l'élasticité ligamentaire. Le moment était mal choisi, puisque la malade approchait de la période moliminaire, et que l'élévation même incomplète favorise la congestion des annexes. La suite du traitement tranchera les diverses questions que mon esprit se pose.

262 Traitement des fixations. — Adhérences.

Pseudo-adhérences.

FIXATIONS — DÉVIATIONS

CONTRACTIONS; CONTRACTURES; RÉTRACTIONS LIGAMENTAIRES; SCLÉROSE; ADHÉRENCES, NÉO-MEMBRANES", SOUDURES D'ORGANES A ORGANES

(Utérus, ovaires, trompes, intestin)

La kinésithérapie, — je l'ai dit à maintes reprises dans ce livre et ailleurs, — m'a appris que les fixations étaient dues tantôt à la déformation des ligaments, temporaire ou définitive, tantôt à des néo-membranes ou soudures, qui constituent les classiques et réelles adhérences. Il existe donc deux genres de fixation.

Le premier consiste —je le rappelle — en une simple déformation des ligaments, conséquence de l'œdème du tissu cellulaire, c'est-à-dire de la cellulite chronique, sous ses diverses formes, infiltration diffuse, noyaux localisés, cordes raides, empâtement, et accompagnée de contraction et contracture des fibres musculaires des ligaments. J'admets qu'à la longue la structure ligamentaire s'altère et que la rétraction par sclérose se substitue à la contracture et à la contraction, parce que sur le cadavre on rencontre des déviations utéro-annexielles, par déformation des ligaments, sans adhérence proprement dite; mais l'examen histologique seul démontrerait la sclérose du tissu conjonctif ligamentaire, comme elle démontre celle de la trame ovarienne. Quant aux contractions et contractures on les sent naître et s'évanouir sous le doigt pendant le massage, phénomène fibrillaire, localisé, comme je l'ai dit ailleurs. De même, on sent les tissus œdématiés se dégonfler en même temps que les organes déplacés retrouvent leur situation normale ou la mobilité. Cette première catégorie de fixation pourrait être qualifiée : pseudo-adhérence.

La seconde catégorie de fixation est représentée par la fixation classique due à un travail adhésif, pseudo-membranes, soudures.

Le massage tient la première place dans le traitement des raccourcissements ligamentaires et des adhérences; mais quoique secondaire, la gymnastique est très utile, parfois indispensable pour combattre la con-

Traitement des fixations temporaires par infiltration 263 et contracture.

gestion. De plus certains mouvements que je qualifie d'assouplissants, et qui ont peut-être une influence sur le péritoine, trouvent ici leur emploi.

§ A. - MASSAGE

Je suppose d'abord le cas le plus simple, celui de fixation temporaire de l'utérus en latéro-version ou flexion plus souvent droite que gauche, par œdème du ligament large droit ou gauche, avec contracture.

Le type de cette fixation s'observe pendant la grossesse. La femme se plaindra de malaises locaux et généraux intermittents. En l'interrogeant vous constaterez que ces crises de douleurs abdominales coïncident avec les périodes congestives que j'ai signalées, et par l'exploration bi-manuelle vous trouverez l'utérus fortement incliné d'un côté, celui de l'inclinaison physiologique d'ordinaire, et immobile. Placez l'index gauche alternativement dans le cul-de-sac droit et gauche, et massez avec la main droite, très doucement, avec pauses fréquentes, par frictions circulaires, mêlées de vibrations très courtes et très légères. Commencez haut, à droite et à gauche du fond de l'utérus, plus haut que ce fond ; descendez sur les côtés; que les frictions circulaires insistent à droite et à gauche. Quelquefois votre index, par le rectum, sentira la base du ligament du côté opposé à celui de l'inclinaison utérine tendue et dure, et un simple effleurage supprimera cette tension et cette dureté. D'ordinaire c'est le ligament correspondant au côté de l'inclinaison qui est affecté. Je me suis expliqué au sujet de ces variations avec figure schématique à l'appui, au chapitre du diagnostic. D'ailleurs si vous ne pouvez préciser le siège de la contraction et de la contracture, massez généralement, suivant la méthode que j'indique. Au bout d'un nombre variable de secondes, deux, trois miuutes au plus, vous vous apercevrez que l'utérus toujours incliné n'est plus immobile. Son fond ballotte.

Alors l'index gauche s'appliquant sur le col ou l'entourant avec l'articulation phalangino-phalangettienne, placez la main droite à plat sur les parois abdominales, l'extrémité des doigts tournés en bas, prêts à plonger entre l'utérus et la paroi pelvienne droite ou gauche, droite le plus souvent. Insinuez doucement et profondément mais

264 Traitement des fixatons temporaires par infiltrations

et contracture.

lentement votre main, en exécutant de courtes et légères vibrations (fig. 138).

Fig. 138.

Puis, sans que les mains changent de place exercez sur le ligament de légères tractions qui amènent Je fond de l'utérus sur la ligne ombilicale. Gardez-vous de retirer brusquement la main droite. Retirez-la au contraire doucement après avoir exercé une traction contenue mais continue.

Quand l'utérus est sur la ligne médiane ou à peu près, que votre index gauche passe sur la face antérieure du col, et insinuez vos quatre doigts derrière le pubis dans le cul-de-sac péritonéal antérieur, très profondément jusqu'à dépression de la paroi vaginale. Comme j'ai supposé l'utérus gravide et puisque vous vous proposez, par cette pression redressante, d'étirer légèrement le revêtement péritonéal et la paroi

Traitement des fixations. — Trois types principaux. 265

vaginale, ne retirez pas brusquement votre main, comme on le fait dans d'autres cas. Contentez-vous de sentir le fond de l'utérus s'inclinant de plus en plus vers le pubis (6g. 139).

Faites exécuter quelques mouvements gymnastiques décongestionnants. La séance est finie. Recommencez le lendemain. Œdème, contracture, douleur disparaîtront très vite. Vous terminerez toutes les séances par la gymnastique des abducteurs fémoraux.

Presque toujours, le mois suivant ouïe même mois, encore à l'une des périodes congestives, la femme vous reviendra avec les mêmes accidents.

Un nouveau et très court traitement la débarrassera.

Tel est le cas le plus simple de fixation temporaire. J'ai cité au congrès de Bordeaux un remarquable exemple de ces infiltrations et contractures passagères et périodiques pendant la grossesse.

Je ramène, pour en étudier le traitement, les fixations à trois types principaux, et je m'occupe surtout des rétro ou rétro-latéro-déviations, beaucoup plus fréquentes.

Premier type. — Léger œdème ; contraction ou contracture; fixation de date récente, temporaire. La malade ne souffre qu'au moment des périodes congestives. Peu de douleurs à l'exploration, et seulement lors de ces périodes. Quelquefois congestion hèmorrhagipare.

Deuxième type. — Œdème prononcé. Contraction ou contracture;

Fig. 139

266 Traitement des fixations. — Résultats pour chaque

type de fixation.

fixation déjà ancienne, permanente. Souffrances presque continues avec exacerbations au moment des périodes congestives. L'exploration, douloureuse en tout temps, devient alors insupportable surtout par le rectum.

Annexes plus ou moins volumineuses, d'autant plus sensibles qu'elles sont moins mobiles. Congestion plus souvent fruste qu'hémorrhagipare.

Troisième type. — Mêmes phénomènes que dans le deuxième degré avec œdème souvent moins prononcé. Rétraction ligamentaire du sommet ou de la base de l'un des ligaments larges, ou dans le cas d'accidents péritonitiques, adhérences et soudures.

Les résultats que vous devrez poursuivre et que vous atteindrez successivement par le massage méthodique aidé de la gymnastique sont :

1° Disparition de la cellulite douloureuse et des contractures. Résultat certain, qui, dans la majorité des cas, équivaut à une guérison. La rétro -déviation nest douloureuse que par la cellulite ligamentaire et péri-utéro-annexielle qui raccompagne. C'est la première chose à guérir. Voilà pourquoi des operateurs aux mains insuffisantes, mais légères, en se conformant au simple schéma d'un bon massage, guérissent sans pouvoir réduire, et comment de grands gynécologues ou censés tels, réduisent sans pouvoir guérir, ou même font pire.

2° Disparition des rétractions, des adhérences, des soudures. Résultat problématique.

3° Mobilisation absolue ou relative des organes fixés. Résultat certain.

4° Réduction temporaire des organes déplacés. Résultat certain dans tous les cas de mobilisation absolue.

5° Réduction définitive. Résultat problématique pour l'utérus ; nul pour les ovaires et les trompes.

6° Disparition des lésions et altérations utéro-annexielles concomitantes. Résultat problématique.

J'ai déjà décrit le traitement des œdèmes douloureux. Je répète qu'ils sont les compagnons forcés des déviations dites douloureuses car c'est par eux qu'elles le sont. Je n'entre donc pas dans les détails du traitement de la cellulite, je me place au point de vue spécial des fixations.

Premier type. — Conformez-vous exactement au procédé indiqué au paragraphe des latéro-déviations : massage par frictions circulaires, au-

Traitement des fixations. — Reculs et arrêts. 267

Utérus paraissant fixés, réduits en une séance. Utérus mobilisés et réduits, s'immobilisant et se refixant. Périodicité des fixations.

dessus du fond, c'est-à-dire plus haut que lui, à droite et à gauche; descendez au niveau desligaments larges, [nsistezau voisinagede l'isthme. Massages courts, légers avec pauses. Evitez les points douloureux. Effleurages des parois pelviennes, s'il y a lieu, par le rectum, par le vagin en cas d'œdème des parois latérales de ce conduit, chose rare. L'index gauche explore la mobilité du fond et recherche le siège des fixations. Les utérus sont presque toujours fixés par une des cornes ou par l'isthme, fixation du corps dans le premier cas, du col dans le second. Il vous arrivera d'obtenir la mobilisation complète dès la première séance et aurez ainsi la satisfaction de réduire en quelques instants un utérus que vos collègues croyaient et que vous jugiez vous-même a priori irrémédiablement fixé. La réduction sera obtenue par les procédés indiqués plus loin. — Mobilisation et réduction seront plus ou moins faciles suivant la période du mois. J'ai déjà précisé, je préciserai encore ces périodes dans le paragraphe relatif aux rétrodéviations ,du second type. Rappelez-vous que pour la réduction la force est toujours cohtr* indiquée. Ne soulevez même pas les utérus douloureux et fixés en apparence ou en réalité. Attendez qu'ils se soulèvent eux-mêmes par le massage et que votre doigt accompagne leur ascension spontanée, et la facilite, mais ne la brusquez pas. Donc précepte capital : faire disparaître d'abord la cellulite douloureuse.

Second degré. — Même système; mais ne comptez pas les séances. La malade ne les comptera pas si vous la délivrez de ses misères, et le succès palliatif ou curatif est sûr. Garantissez-le. La malade ne sera pas détrompée. Elle vous avertira même des progrès qu'elle fait avant que votre doigt les constate. Encore une fois ne brusquez rien. Ne cherchez pas à précipiter le traitement. Vous reculeriez. Massage périphérique court et léger. Effleurages doucement pratiqués, de jour en jour plus profonds. Gardez-vous de tenter la réduction avant complète mobilisation. Je nie répète, même à quelques lignes de distance; mais ce n'est pas du radotage. Que la femme prévenue par vous ne s'attende pas à la disparition, sans retour, des crises périodiques, des poussées subaiguës, dès le début du traitement, mais à une diminution progressive, graduelle. Vous-même tirez parti de la description que j'ai faite desdiles crises. Ayez la main

268 Traitement des fixations. — Difficultés, échecs, dans les cas d'adhérence solides et de sclérose ligamentaire.

particulièrement légère du huitième au quinzième et du vingtième au vingt-septième jour, au début du traitement. Plus tard au contraire vous aurez, vers le vingt-troisième jour et jusqu'au vingt-huitième, une période où la force n'aura pas ou aura moins d'inconvénient, et où les tentatives de réduction seront indiquées. Sachez que du huitième au douzième jour et du vingtième au vingt-quatrième environ, l'utérus et ses annexes relativement mobilisés les jours précédents peuvent se refixer. Œdème et contracture reparaissent. Rien n'est plus décourageant dans l'apprentissage du traitement, si l'on n'est prévenu. Vous l'êtes. Le travail que vous avez fait n'est pas perdu. Vous le retrouverez d'ordinaire quelques jours plus tard, quelquefois seulement un mois après. En une ou deux séances vous regagnerez tout le terrain conquis précédemment par votre patience. Le moment où les résultats objectifs et subjectifs du traitement se manifesteront le mieux est celui qui précède immédiatement les règles. Durant ces trois ou quatre jours, la métamorphose locale et générale, éprouvée par la malade et celle que percevra votre doigt seront telles, en bien des cas. que vous croirez toucher au bout de vos peines. Un peu plus d'expérience vous détrompera et après le flux menstruel vous entrerez dans une nouvelle période de recul. Patience. Abstenez-vous soigneusement de tout effort réducteur. Attendez la mobilisation absolue ou relative, et alors, toute douleur ayant disparu, ou bien réduisez l'utérus, ou bien explorez profondément et après avoir reconnu l'existence de rétractions ligamentaires, procédez à l'étirement.

Troisième type. — Même programme. Je n'ai pas encore parlé d'adhérences vraies ou soudures. Il est cependant à peu près certain pour moi que de telles fixations existent au second degré et que le massage dissout ces agglutinations ; mais dans le troisième type des fixations, non seulement l'adhérence ou pseudo-adhérence existe, mais elle est solide, et s'il n'y a pas soudure proprement dite, il ne s'agit pas non plus de contracture, il s'agit de rétraction, de sclérose ligamentaire. Donc la force entre en scène et avec elle des inconvénients.

Je ne dis pas dangers, parce que l'emploi de la force n'en offre aucun entre les mains d'un praticien qui sait que le mot étirement signifie élongation et non pas rupture, qui procède avec méthode et connaît les ressources du massage. Ces inconvénients sont la congestion et l'œdème, chronique ou aigu. Vous congestionnez ; inévitable conséquence des trac-

Traitement des fixations. 269

Étirements. — Leurs difficultés. — Leurs inconvénients.

tions et pressions fortes. Donc, quoique vous ne soyez plus dans les mêmes conditions qu'au début, ayant rétabli la circulation, rendu aux vaisseaux une partie de leur tonicité, fait disparaître tout ou partie de la cellulite, vous êtes exposé, dans le cas où la malade aurait eu primitivement des méno ou métrorrhagies supprimées par votre traitement, à voir le sang- se montrer à des époques trop rapprochées et la douleur pointer. Vous éviterez ce recul, en taisant précéder et suivre, et en accompagnant les étirements d'un massage méthodique et en insistant sur la gymnastique décongestionnante. Si malgré toutes vos précautions, le sang parait, arrêtez-vous. Vous reprendrez à plus ou moins longue échéance, un mois au moins avec vingt-huit jours de période intercalaire du début des règles à celui de l'époque suivante.

De même pour les poussées d'œdème chronique. Si vos étirements recréent ce que vous avez anéanti, suspendez-les. A. plus forte raison, pour les poussées subaiguës et aiguës. Examinez chaque jour; revenez aux anciens errements, si la femme a souffert alors que depuis longtemps elle était délivrée de toute douleur, surtout si elle a souffert immédiatement après la séance. Vous êtes autorisé à éveiller la sensibilité pendant que vous pratiquez l'élongation mais elle doit s'évanouir aussitôt que vos doigts ont lâché prise.

Vous opérerez uni ou bi-manuellernent suivant les préceptes généraux que j'ai indiqués plus haut. Si vous parvenez à pratiquer les étirements directs, cela vaut mieux; mais dans la grande majorité des cas vous ne pourrez localiser ainsi l'opération.

y étire: jamais un ligament, si vous n'avez senti V ovaire et surtout la trompe du même côté, libres ou en tous cas indépendants de la masse indurée et rétractée que vous voulez assouplir et allonger. D'ailleurs, en règle, je suis peu partisan par expérience des tractions exercées sur les ligaments très durs et encore épais. Ce n'est point par l'étirement qu'on fait disparaître les noyaux ligneux, derniers et très tenaces vestiges des infiltrations plastiques. Massez avec douceur, persévérance et méthode, par efïleurage surtout, ces indurations, et tentez l'étirement après amollissement dans les trois ou quatre jours qui précèdent les règles et à leur début. Remarquez bien comment vos eflleurages doivent être dirigés pour la plus prompte et la plus complète action. Presque toujours de dedans en dehors pour les efflêurages directs des ligaments et de bas en

Traitement des fixations. — Étirements.

Leurs difficultés. — Leurs inconvénients.

Fig. 440.

l'organe et par conséquent le troisième sphincter. Vous dilatez cet anneau contractile et vous appliquez la phalange le plus près possible de la corde roide qui tire la corne droite.

Si votre doigt ne dépassait pas le troisième sphincter et le fond de l'utérus, la manoeuvre n'aurait d'autre résultat que de tirailler plus ou moins douloureusement les parois rectales et de plier l'utérus en son milieu, ce que représente la fig. 141.

Pour les étirements uni-manuels, uni-digitaux, la femme sera debout sur le pied gauche.

Le çenou droit sera fléchi, le

haut pour les effleurages indirects de la paroi ; mais jugez avant tout d'après les effets produits. Que vos étirements soient contenus, pas trop brefs, soutenus. Les étirements brefs excitent les fibres contractiles au lieu de les parésier.

Vous emploierez, suivant les cas, le procédé uni-manuel , uni ou bidigital et de préférence lebi-manuel.

La fig. 140 représente un étirement uni-manuel, uni-digital indexiel, de droite à gauche, puis en avant. L'utérus est supposé fixé par sa corne droite. Il est indispensable que le doigt introduit dans le rectum dépasse le fond de

Traitement des fixations. — Étirements. 271

Leurs difficultés.

pied droit posé sur la chaise longue, comme on le voit sur la fig. 142.

La fig. 143 représente à la fois une manœuvre de réduction et un étirement uni-manuel bidigital. Je suppose encore l'utérus fixé par sa corne droite.

Les doigts manœuvrent l'un après l'autre. Le pouce refoule l'isthme de gauche à droite.

L'index tire le fond de droite à gauche. L'attitude de la malade est la même que pour les étirements uni-digitaux.

Il va sans dire que, poulies étirements bi-manuels, la femme est couchée dans l'attitude de l'exploration et du

Fig. 143.

272 Traitement des fixations. — Étirements.

Soudure au rectum, aux anses grêles. — Leurs difficultés.

La fig. 141 représente un étirement bimanuel de la base du ligament

large droit saisi entre l'index qui touche et la main qui palpe.

La figure 145 représente Yétirement des soudures de l'utérus au rectum. Le principe est le suivant : improviser avec l'index par le rectum, le pouce par le vagin, une sorte de pessaire, de tuteur, au segment inférieur de l'utérus saisi et immobilisé dans cette fourche, et faire pénétrer, graduellement, comme un coin, la main] libre dépri-

Fisr. 1

mant la paroi abdominale, entre le fond, la face postérieure de l'utérus, et le rectum.

J'ai eu l'occasion de faire avec succès ce travail long et difficile de séparer l'utérus du rectum adhérent.

La difficulté tient à la mobilité des deux organes. La mobilité dans les soudures de viscère à viscère peut être telle que les organes soient insaisissables. C'est ainsi que l'adhérence de l'ovaire ou de la trompe à une anse intestinale grêle déjouera toutes les tentatives. C'est à peine d'ailleurs si le diagnostic de cette

Fi£. lio.

Traitement des fixations postérieures. 273

Disjonction utéro-rectale par le massage. — Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

soudure est faisable. J'ai raconté comment j'avais pu en soupçonner l'existence sur une malade parce que la trompe, tuméfiée et prolabée lors des périodes congestives, formait une anse dont la portion supérieure se perdait dans l'abdomen. Une opération prouva que l'hypothèse était fondée et m'expliqua pourquoi je n'avais jamais pu sentir le pavillon et l'ovaire correspondants. Ils étaient soudés à la paroi intestinale grêle.

Cette extrême mobilité s'observe dans les adhérences recto-utérines dès que la cellulite intra-ligamentaire concomitante a disparu. Mobilité, ressort tirant en arrière l'utérus dès qu'on parvient à le mettre debout, constituent un excellent moven de diagnostic, mais créent en même temps des difficultés très grandes à la disjonction des deux organes ; on peut en triompher et Brandt a fort nettement indiqué comment on doit s'y prendre. Je ne puis mieux faire, pour instruire le lecteur, que de reproduire ici telles quelles une partie des notes prises au jour le jour il y a quatre ans, époque où j'ai traité un cas d'adhérences utéro-rectales. Ces notes, et les commentaires que j'y ajouterai, serviront non seulement à faire comprendre en quoi consiste la disjonction, comment et dans quelle mesure je suis parvenu à l'opérer en ces circonstances, mais aussi à commenter, preuves en main, les idées gynécologiques de ce livre, à montrer leur évolution de 1892 à 1896; et de quelle façon on conduit le traitement kinésique dont l'observation suivante est un type.

Observation.

Notes extraites d'un journal quotidien. — Commentaires.

Madame X... s'adressait à moi, le 10 juin 1892. sur les conseils du Pr Z. et avec une lettre du Fr N. de Lvon, déclarant que l'utérus était

274 Traitement des fixations postérieures. - Disjonction utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

adhérent au cul-de-sac postérieur, entraîné par toutes les tentatives de réduction. « La malade, disait-il, est vouée à une vie d'infirmités si Vliystérectomie abdominale nest pas pratiquée. » Plusieurs chirurgiens de Paris, consultés à ce sujet, partageaient la manière de voir de leur collègue lyonnais.

Incapable de marcher, ou à peu près, M,ne X..., pour venir à ma consultation, prit une voiture. Elle n'avait cependant, à la lettre, qu'un coin de rue à tourner.

10 juin. — Toute exploration approfondie est impossible tant la douleur est vive. Le moindre mouvement imprimé à l'utérus est douloureux. Me bornant donc au plus superficiel des examens, je constate que Vutérus est rétro-fléchi et que la trompe droite prolabée dans le cul-de-sac de Douglas est tuméfiée. — Un médecin qui traite Mme À'..., par les tampons et cautérisations, aconseillé deux mois de repos absolu au lit. Si elle ne peut venir chez moi de suite, je la traiterai pendant quelques jours, le moins longtemps possible, chez elle, en la faisant marcher après chaque séance jusqu'à ce qu elle soit capable deserendreà pied à ma consultation. Je garantis à la malade quejeluirendraipromptement V usage de ses jambes, promesse qu'elle accueilleavec un sourire d 'incrédulité résignée. Quant au reste, c'està-dire à la cure proprement dite, je ne m'engagea rien, il faut atlendre au moins un diagnostic topographique complet.

Commentaires. — Le lecteur remarquera l'abstention systématique de diagnostic approfondi parce que l'exploration était douloureuse. Quatre années d'expérience ont confirmé pour moi l'excellence de ce système. Le massage est le seul moyen d'arriver à un diagnostic topographique exact, parce qu'il supprime la douleur et dissocie les organes agglutinés par les infiltrations plastiques. De plus les sensations fournies par les organes génitaux chroniquement atteints varient du tout au tout suivant la période du mois. Leur aspect protéique explique les appréciations contradictoires d'hommes compétents. Pour un diagnostic gynécologique précis, il faut donc, non seulement le massage, mais l'écoulement des jours, la succession des quotidiennes séances; en un mot, le temps, qu'abrègent l'expérience, raffinement des doigts, et le parti qu'on tire de l'anamnèse pour un jugement sommaire, non définitif, mais souvent de haute

Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 275 utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

valeur. J'aurais pu écrire sur mon livre d'observations : diagnostic, rétroversion douloureuse; mais déjà à cette époque cet énoncé sommaire ne me satisfaisait pas. Je voyais tant de variétés de rétroversion douloureuse. E^t-ce que ce mot me renseignait sur l'état pathologique de l'utérus et des annexes? sur la nature des fixations? Et puis pourquoi tel utérus rélroversé était-il indolore? et tel autre douloureux ? Et pourquoi tel utérus rétroversé douloureux ne Tétait-il qu'à certaines périodes du mois, ou même à des intervalles éloignés, tous les cinq ou six mois par exemple ?

Cette malade avait-elle delà métrite? Avait-elle de la salpingite ? Qu'était-ce que cette trompe volumineuse? J'ai cru à la métrile, j'ai cru à la salpingite, comme on le verra dans les notes suivantes. Tous mes préjugés d'école m'y conduisaient, comme ils conduisaient l'un des chirurgiens qui l'avaient examinée, à soutenir qu'elle devait avoir des perles de mucus ou de pus, quoique la malade lui affirmât que jamais une goutte d'un liquide quelconque ne s'était écoulé du vagin, hors le sang à l'époque des règles.

Aujourd'hui les problèmes que se posait alors mon esprit sont résolus. Cette malade n'avait de métrite et de salpingite que dans mon imagination et dans celle du médecin qui l'avait traitée par les tampons et cautérisations. Elle avait simplement une poussée de cellulite péri-uléro-tubaire coïncidant avec la période congestive qui va du huitième au quinzième jour après le début des règles, car je relève dans mon livre que celles-ci ont fait apparition le 26 juin. i\î'ne X... est venue chez moi le 10 juin qui était le quatorzième à compter de l'apparition de la dernière époque. Que de fois j'ai constaté, depuis, le bien fondé de cette observation clinique, sur laquelle j'insiste dans ce livre.

11 juin. — Le traitement est ainsi institué : séances quotidiennes chez moi, ordonnées de la façon suivante : 1° quatre à cinq mouvements de flexion et extension des bras (gymnastique décongestionnante); 2° massage léger et court (3 ou 4 minutes) par frictions circulaires du paquet viscéral et par ef fleur âge des parois pelviennes; 3° quatre à cinq mouvements des abducteurs fémoraux [gymnastique décongestionnante) ; 't* quatre à cinq mouvements respiratoires. M*9 X... est invitée à marcher pendant huit ou dix minutes avant et

276 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

après les séances, et ne doit pas manquer de me prévenir si elle souffre à leur issue.

La sensibilité est aussi vive que la veille. Les parois pelviennes ne sont douloureuses quau voisinage du fond de l'utérus.

15 juin. — Massage un peu plus long. Douleurs diminuées. Quand le Pv Z. l'a vue elle n éprouvait pas de douleurs aiguës. Elles sont survenues pendant les cautérisatioiis et se sont exaspérées après la dernière.

Commentaires. — La cellulite chez cette malade était limitée à l'anneau celluleux péri-isthmique, aux ligaments postérieurs, aux attaches ou brides que je n'avais pas encore explorées. Si elle avait envahi tout le plancher elle n'aurait pas vite disparu, ce que la suite de l'observation démontre. De plus cette poussée subaiguë survenue comme je l'ai dit au moment de la congestion intercalaire avait été exaspérée par les cautérisations. Je suppose que ces dernières étaient intra-cervicales puisque le col était sain. Le médecin , je le répète, avait, comme moi, posé le diagnostic banal et si souvent erroné de métrite.

16 juin. — Douleurs très diminuées. J'en profite pour constater au spéculuml' état du col. Couleur hortensia. Rougeur intra-labiale . Par le toucher je perçois la trompe gauche flexueuse, grosse comme le petit doigt, mais uniformément augmentée de volume et comme infiltrée. La droite a diminué, est noueuse et dure. Il y a donc salpingite double. Ce qui me confirme dans cette idée c'est qu'un médecin de Lyon appelé auprès de Max X... au moment d'une crise semblable à celle que j'observe aurait posé le diagnostic salpingite. Mais d'où vient que ni le PT Z... ni le Pr N... ne l'aient constatée?

Commentaires. — On le voit, je persiste dans mon idée de salpingite et j'y persisterai pendant toute la durée du traitement. Ce n'est que plus tard, après avoir observé quantité de fois ce phénomène de la trompe turgide, notamment après les avortements,queje l'ai qualifié de subiuvolution tubaire, expression aussi impropre que celle de salpingite et définitivement abandonnée par moi pour celle d'œdème péri-salpingien.Les trompes uniformément grosses, infiltrées, peuvent être constatées même chez les vierges, toutes les fois que l'organe est prolabé par relâchement de sonméso, du huitième au quinzième et vers le vingtième jour à dater du

Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 277

utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

début des règles, c'est-à-dire aux périodes congestives. Elles sont le signe local du molimen intercalaire et du molimen des règles. Elles ne constituent pas un état pathologique mais y prédisposent. Les trompes sont alors tuméfiées et mollasses en dehors des contractions, dures et. noueuses quand elles se contractent sous le doigt. Il est probable que ni le Pr N..., ni le Pr Z..., n'avaient examiné Mme X... au moment de la turgescence, ce que nous avions fait, le médecin de Lyon, celui de Paris qui cautérisait, et moi.

17 juin. — Massage encore plus facile. Si l'analgésie tient bon, demain ou les jours suivants je pourrai explorer à fond. Mme X... se plaint de crises névralgiques cervicales postérieures et occipitales. Je trouve le tissu cellulaire sous-cutané et les muscles durs dans cette région. Je la fais masser par un Suédois qui m'affirme que cette induration est souvent cause de névralgies absolument rebelles et me fait sentir et saisir de petits noyaux durs, profonds.

Commentaires. — J'ai souvent observé depuis, ces crises de névralgies et ces empâtements diffus ou ces noyaux localisés durs. Le massage par malaxation est le meilleur mode de traitement de cette cellulite souscutanée que j'ai appelée panniculite, et de cette myo-cellulite qui dépendent de troubles vaso-moteurs.

21 juin. — La malade demande à allonger la promenade de dix minutes quelle fait à l'issue des séances. Douleurs disparues. Trompes dans le même état. Utérus un peu mobile.

Commentaires. — J'attribuai alors au seul traitement cette amélioration rapide. Aujourd'hui je ne lui en fais qu'à moitié honneur, parce que la malade entrait dans les derniers jours de la période intercalaire, toujours meilleurs. Bien remarquer que l'utérus était un peu mobile. Les utérus fixes se mobilisent au cours du traitement dans les trois ou quatre jours qui précèdent les règles, et c'est à la même époque, quand ils ont été réduits artificiellement après un long traitement, et qu'on désespère de les maintenir en antéversion, qu'on les trouve parfois spontanément réduits. Parfois aussi vers le quatorzième ou quinzième jour.

25 juin. — Massage fort, aucune douleur. Impossible dépasser derrière le fond de l'utérus par le vagin. J'essaie par le rectum mais je ne parviens pas à trouver le sphincter supérieur. Ampoule rectale

278 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

dilatée. Très petite tumeur fibreuse près de Vostium uteri de la trompe droite. L'utérus tremblote à la fin du massage.

Commentaires. — J'ai insisté maintes fois dans cet ouvrage sur la nécessité de traverser et dilater le troisième sphincter rectal pour dépasser le fond de la plupart des utérus rétroversés. Ce troisième sphincter est quelquefois si bien clos qu'il échappe aux plus patientes recherches. «

26 juin. — Règles moins douloureuses que d'ordinaire. Expulsion d'une peau d'un centimètre et demi carré environ. Je ne V ai pas rue. Massage léger.

Commentaires. — Cette peau était probablement la muqueuse ou une portion de la muqueuse cautérisée, éliminée par sphacèle.

28 juin. — Je perçois nettement les deux ovaires, de volume normal. Le gauche est en place ou à peu près ; le droit est contre la concavité sacrée. Deux ou trois brides parties de la droite de l'utérus ; l'une très longue, presque rectiligne, se rend à la concavité sacrée. Néo-membranes ou ligaments déformés? Impossible de s'ij reconnaître. Cependant l'une pourrait être le ligament de l'ovaire droit, car elle se dirige vers lui et quand je la tire la malade éprouve la même sensation qu'à lapression de l'ovaire.

Commentaires. — Les ligaments ovariens seraient un excellent point de repère pour la recherche de ces organes s'ils se présentaient toujours sous l'aspect de cordon cylindrique qui les caractérise dans les ouvrages d'anatomie, mais leur forme varie, ce qui les rend insaisissables ou empêche de les distinguer des autres replis péritonéaux qui partent des cornes utérines. J'ai insisté sur ces variétés et difficultés au chapitre du diagnostic.

30 juin. — Règles finies. Utérus toujours mobile à la fin du massage. Par le toucher rectal je dépasse le troisième sphincter et je contourne le fond. Je le soulève avec l'index gauche; puis avec V extrémité des doigts delà main droite j'essaie dépasser entre le fond et la paroi rectale. L'adhérence paraît complète ; impossible de pénétrer. La malade ne souffre pas de cette manœuvre sauf quand je touche un certain point de la trompe droite, ou les brides signalées le 98. Alors, et mstantauément, douleur dans la cuisse droite de la hanche au genou.

Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 279 utéro-rectale par le massage. Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

Commentaires. — L'utérus était bien adhérent, comme la suite le prouve, mais à cette époque, faute d'expérience, je voyais, à tort, dans l'échec de la première et unique tentative de redressement queje faisais, la preuve d'une adhérence. Or, on peut avoir cette sensation d'union indissoluble, éprouver cet échec à la tentative de pénétration, sans qu'il y ait soudure véritable, l'utérus étant par conséquent libre; soit parce qu'on n'a pas bien délimité le fond trop mou et qu'au lieu de passer derrière lui, on le refoule, on le presse entre les deux mains, soit parce qu'on est gêné par une anse intestinale dans le cas où l'intestin hyperémié, tendu comme s'il était flatulent, sans l'être cependant, ne se laisse pas refouler, soit parce que la main impatiente devient brutale. Alors sous elle naissent la congestion et la contracture. La douleur de la hanche au genou est caractéristique. Je l'ai décrite dans le chapitre du diagnostic, au paragraphe de la recherche des trompes.

5 juillet. — Massage impossible. C'est à peinesije puis déprimer la paroi abdominale d'ordinaire très souple. Cependantpeu oupoint de douleurs.

Commentaires. — Phénomène passager dans un cas comme celui de M",eX., chez laquelle la dépressibilité des parois avait existé dès le début mais très fréquente dans d'autres cas, surtout au début des traitements. Il représente alors le plus ennuyeux et quelquefois le moins surmontable des obstacles. Il a pour cause, tantôt la respiration défectueuse et la contraction involontaire de la malade, tantôt la réplétion et la flatulence intestinale , tantôt cette hyperémie de l'intestin à laquelle je faisais allusion tout à l'heure.

8 juillet. — La malade traverse le milieu du mois, très redouté et appelé par elle, a sa période noire », sans autres malaises qu'un peu de fatigue générale et de sensibilité locale. L'utérus en latéro-version gauche augmente de volume pendant un massage fort.

Commentaires. — A la première visite de M"1C X, je lui avais demandé si elle ne traversait pas chaque mois, un peu après les règles, en approchant du milieu du mois, une sorte de crise. Elle m'avait répondu que cette crise existait en effet, qu'elle l'appelait sa période noire et qu'aucun médecin n'y attachait d'importance, tous écoutant ses descriptions avec une parfaite indifférence. Nous prenons à l'hôpital l'habitude de ne pas

280 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage. Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

aisser parler les malades et de faire de la médecine vétérinaire. C'est parfait avec les bavardes ou les imbéciles ; mais quand ils rencontrent une malade observatrice les médecins feraient bien d'en profiter. Ce sont les malades qui ont éveillé mon attention sur les périodes congestives intercalaires.

11 juillet. — Le fond de V utérus , si douloureux il y a un mois, est d'une insensibilité complète. Les trompes échappent à mes recherches. La salpingite a donc disparu.

Commentaires. — J'ai dit ce que je pensais maintenant de cette salpingite ; mais j'ai dans ce fait la démonstration que ces infiltrations et œdèmes tubaires peuvent être indépendants de toute lésion de la muqueuse. Ce n'est pas même de la salpingite catarrhale puisque Mme X n'avait aucun écoulement.

14 juillet. — Lamalade est allée voir la fête. « Je me croirais guérie, dit-elle, si vous ne m'affirmiez que non. » Elle dort depuis trois semaines comme elle n'avait pu le faire depuis longtemps.

Commentaires. — Cette transformation si remarquable et si prompte de l'état général a été l'une des origines de mon bypothèse de l'existence d'un réflexe dynamogénique. De plus la disparition de la douleur, c'est-à-dire de la cellulite, quoique l'utérus fût encore dévié et fixé, prouve le bien fondé d'une de mes thèses favorites : la déviation n'est rien; la cellulite est tout.

18 juillet. — L'utérus est d'une mobilité extraordinaire ; mobilité d'une prune collée à une feuille, la paroi rectale antérieure étant la feuille. Comment ferai-je dans de telles conditions pour séparer les organes ?

Commentaires. — Cette mobilité est l'un des signes pathognomoniques des adhérences utero- rectales après disparition de la cellulite ambiante. La question que je me posais alors a été résolue par Brandt. Ne connaissant pas à cette époque son livre allemand j'ignorais son procédé. J'en imaginai un, à ma façon, qui n'était autre que le sien.

Je fais remarquer encore une fois l'accentuation de la mobilité et de l'insensibilité à l'approche des règles. On connaît depuis longtemps la souplesse qu'acquièrent l'utérus et ses ligaments pendant le grand et le petit état puerpéral (expression empruntée à M. Tarnier). Cet assou-

Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 281

utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

plissement précède le flux cataménial, et l'accompagne pendant les premières heures.

22 juillet. — Je fais une première tentative de disjonction. Voici comment je m'y prends pour avoir un point d'appui solide, sans lequel toute tentative n'aboutirait qu'à refouler Vutérus et la paroi rectale : je maintiens avec le bord radial de l'index à demi fléchi la face postérieure de Vutérus par le rectum, en relevant le fond autant que faire se peut. J'applique simultanément lapulpe du pouce par le vagin, sur la face antérieure du col, aussi haut que possible et un peu à droite, tandis que l'index est un peu à gauche. Le corps de Vutérus repose de cette façon sur un plan solide. Mon coude gauche s'arc-boute sur mon genou gauche. La main

correspondante ne peut donc reculer. D'autre part, du bout des doigts de la main libre, ongles bien rognés, je presse fortement le sillon qui sépare le fond utérin de la paroi rectale, cherchant à y engager les extrémités digitales. L'utérus ne s'abaisse pas sous mes efforts. Le point d'appui est donc solide.

Commentaires. — La ligure 146 représente la position des mains pendant l'opération. Elle suppose l'utérus bas situé. Si l'utérus était élevé, elle deviendrait impraticable. Pour saisir l'organe entre l'index par le rectum, et le pouce par le vagin, de façon que le corps soit maintenu en même temps que le col, il faut absolument que l'utérus ne soit pas trop haut situé et que les parois abdominales soient dépressibles.

23 juillet. — Règles. Un jour d'avance. Le massage a été très

Fiff. 140.

282 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

vigoureux ces jours-ci, surtout hier. Douleurs la nuit dernière vers quatre heures. A six, le sang. La dernière époque n avait été ni précédée, ni accompagnée de douleurs. Avant le traitement les souffrances étaient toujours vives. L'utérus est un peu gros, moins mobile ; mais un léger massage lui rend sa mobilité.

Commentaires. — Bien remarquer cette influence des pressions, des massages, des étirements forts et prolongés : avance de règles; retour de douleurs; hyperémie. Efforts, pressions, durée relativement longue de la séance, sont cependant nécessaires quelquefois ; mais il ne faut pas en user quotidiennement ; sans quoi la cellulite renaît, les menstrues deviennent irrégulières ; bref, on recule.

25 juillet. — Je travaille de nouveau à séparer Vutêrus du rectum.

1er août. — J'ai suspendu les étirements. Il y avait retour de douleurs. La trompe droite, qui ne s'était pas œdématiée depuis longtemps, s'est infiltrée, est grosse comme un petit doigt de femme, et douloureuse. Seulement œdème et douleur s'évanouissent sous l'effleurage pratiqué par le rectum contre le sacrum. On sent nettement la trompe dégonflée, aplatie comme un étroit ruban de coulisse contre la paroi sacrée. On la suit depuis Vostium jusqu'au pavillon très reconnaissable.

Commentaires — J'ai massé bien des femmes depuis lors ; j'ai senti maintes et maintes fois l'œdème périsalpingien. Jamais je n'ai pu le faire disparaître aussi complètement et sur aucune femme je n'ai pu palper distinctement la trompe normale, et avoir les sensations nettes que j'ai rencontrées sur cette malade. J'ai fait beaucoup de recherches en ce sens, car on a affirmé que la trompe normale qui, exsangue, est grosse comme un brin de laine à broder, étaitfacilement accessible et délimitable. J'y ai renoncé pour ma part, et si, sur cette malade, j'ai eu à cet égard, après avoir dégonflé les tissus par effleuruge, des sensations aussi nettes, si, en outre, j'ai fait disparaître complètement la tuméfaction, cela tient à ce que je pouvais appliquer les trompes sur un plan résistant osseux. A cette condition, l'eflleurage avait son maximum d'efficacité et par un toucher fin et délicat on reconnaissait sans peine l'organe revenu aux dimensions du brin de laine à broder. Gela prouve aussi que grosse trompe ne signifie pas salpingite ; mais œdème, infiltration.

Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 283

utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

2 août. — Départ de la malade pour la campagne. Interruption du traitement.

Commentaires. — Je n'étais pas sans appréhension au sujet de cette suspension de traitement. Aujourd'hui je sais, par expérience, que dans les cas où les progrès ont été aussi rapides, elle n"a pas d'inconvénients. Les résultats acquis se conservent plus longtemps même que je n'aurais cru. Je constate le fait sur mes malades d'hôpital , qui déguerpissent volontiers dès qu'elles ne souffrent plus. Aussitôt que la cellulite a disparu les douleurs s'en vont. Si ces femmes souffrent de nouveau, je les vois revenir, elles disparaissent dès que j'ai supprimé leurs œdèmes douloureux, ce qui ne tarde pas en général. Une quinzaine de séances suffit, et, chose curieuse, les intervalles entre ces reprises de traitement sont de plus en plus longs. Cette ténacité croissante des résultats est souvent en rapport avec une bonne et persistante exécution des mouvements gymnastiques.

29 août. — Retour. Du 3 au 10, douleurs. Du 10 au 15, bien-être complet. Le 15, règles ; 6 jours d'avance. N'a pas exécuté sa gymnastique.

Commentaires. — La malade a certainement payé mes massages forts. Poussée de cellulite trois ou quatre jours avant son départ, douleurs, avances de règles : tout cela est significatif. Je crois cependant, malgré la faute commise, qu'elle aurait retardé les époques jusqu'à échéance normale ou à peu près, si elle avait exécuté le mouvement des abducteurs fémoraux deux fois par jour, ou même une fois. Je ne compte plus les bienfaits de cette gymnastique, d'une simplicité merveilleuse, mais qu'il faut exécuter avec soin et régulai ité.

1er- 15 septembre. — Massages légers. Trois tentatives d'étirement non renouvelées parce que la malade ressent quelques douleurs dans la journée. J'explore attentivement. Le ligament de Douglas droit est très allongé, ou plutôt parait très allongé à cause de sa déformation. Il est rectUigne. Le gauche est très court et a conservé sa forme normale. D'ailleurs tout le ligament large gauche est court. Le fond de l'utérus est fortement tiré à gauche, il touche de ce côtéla ligne innominée. Je constate qu'après massage à droite V utérus, devenu mobile, se laisse conduire sur la ligne médiane. Les adhérences au rec-

284 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

tum sont à peu près dans le même état. Cependant à la seconde tentative d'ètirement, il me semble que mes doigts s'insinuent derrière le fond.

Commentaires. — La latéro-version gauche, déjà signalée antérieurement, était causée ou accrue par le relâchement du ligament large droit. Peut-être su ffisait-il de rendre à ce ligament, quelque tonicité par le massage, pour que la tonicité exagérée antagoniste qui tirait à gauche le fond de l'utérus fût supprimée ou plutôt atténuée, et que le fond utérin se laissât ramener sur la ligne médiane. C'est, du moins, la meilleure explication que je trouve de ce fait, bien des fois constaté, et qui me semble s'accorder avec l'enseignement des physiologistes sur la tonicité et l'antagonisme musculaires.

15 septembre-ler octobre. — Le 15 septembre. Règles. Soit : trente et un jours de période intercalaire ; donc retard de trois jours. La malade m'apprend que depuis quelque temps elle monte à genoux sur son Ut, ce qu'elle était incapable de faire autrefois. Elle s'asseyait sur le bord, étendait les jambes et s'allongeait. Dès le premier jour des règles, je reprends les étirements d'abord modérés, puis très forts. J'étire le ligament large gauche pour conduire l'utérus sur la ligne médiane. Manœuvre assez douloureuse. A la fin de la même journée, nausées, vertiges, ventre tendu et douloureux. Les ligaments de Douglas deviennent très sensibles. L'utérus s'immobilise. Ces phénomènes surviennent les 23, 94, 25, 26 et 27 septembre. Je continue les étirements et le 21 tous les phénomènes morbides tendent à disparaître. Le 30, le ventre est souple, l'utérus, facilement mobilisé, se laisse mettre sur la ligne médiane par étirement du ligament large gauche.

Commentaires — Le retard des règles est dû à l'abstention des massages forts pendant la quinzaine précédente. Évidemment je n'ai pas tenu compte de la poussée de cellulite douloureuse survenue les 23, 24, 25, 26 et 27, parce que les phénomènes morbides n'étaient pas la conséquence immédiate du massage. La malade franchissait la période congestive. Cela n'empêche qu'aujourd'hui je n'approuve pas absolument cette manière de faire. C'était aussi une faute de négliger le massage du côté droit.

Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 285 utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

lcr-15 octobre. — Le S octobre pour la première fois, en mobilisant le fond de l'utérus, je constate que le col obéit au mouvement et se déplace spontanément en sens contraire. Je persévère donc dans les pressions, dans les étirements forts et prolongés, plus hardi qu'autrefois, parce que les tissus, et en particulier la paroi rectale, jadis bien mince, me semblent plus épais. Le massage dure près de vingt minutes. L'insomnie et Vénervement font apparition. 7,e 10, les règles paraissent, en avance de trois jours, peu ou point douloureuses. L'utérus se mobilise, de plus en plus facilement , pendant le massage, et on sent derrière lui des attaches, brides, fibres, cordes, qu on ne percevait pas avant cette époque. Je continue à étirer ; mais le 15, le ventre devient sensible.

Commentaires. — La métamorphose des tissus, gagnant en épaisseur, en résistance, mais en même temps en élasticité et souplesse, à mesure que le traitement avance est un phénomène que j'ai souvent constaté. Les utérus amollis prennent de la fermeté; les angles de flexion, par affaissement des tissus mous sous le poids du corps antéfléchi, s'effacent et le fond de l'organe se relève. L'avance des règles est encore en corrélation avec les étirements forts; mais le progrès constaté n'aurait pas été moindre si j'avais procédé autrement.

15-31 octobre. — Les trompes grossissent et sont douloureuses ; mais Veffleurage avec la pulpe del'indexles dégonfle et les insensibilise très rapidement. Massages légers. Etirements plus rares. Le 18, empâtement général autour de V utérus; les brides postérieur es deviennent indistinctes. Le tissu cellulaire est infiltré, épaissi, pâteux. Massage très léger. Le 19 la cellulite disparaît. Le 20 pour la première fois je mets le fond de l'utérus en contact avec la symphyse ; le rectum est distendu par cette manœuvre, et tireVutérus comme unressort. Encore un progrès, mais au prix d'un retour de cellulite.

Commentaires. — Cette façon de procéder par étirements plus ou moins violents a été complètement abandonnée par moi. On arrive au résultat désiré tout aussi vite avec plus de ménagements. Ce qui ne veut pas dire que la force ne soit pas nécessaire ; mais il faut en être plus avare. Je pratique maintenant les étirements forts surtout dans les quatre ou cinq derniers jours du mois et quelquefois au milieu de la période inter-

286 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique

calaire, vers le douzième, quatorzième, quinzième et seizième jours, sauf chez les malades prédisposées aux hémorrhagies.

4-15 nov. — Enhardi par le succès du20 octobre, je persiste à étirer fort et j'étire plus longtemps que je ne masse sauf les 4, 5 et 6 novembre. Le 3 novembre Mme X... se demande si les règles qui doivent venir le 7 ne sont pas imminentes. Je modère aussitôt les étirements et je recommande V exécution de la gymnastique fémorale abducirice.

Deux séries, de cinq mouvements chacune, matin et soir. A la date du 4 novembre, l'utérus a encore gagné en mobilité, de droite à gauche, a" avant en arrière ; les mouvements du col se transmettent au fond, la soudure rectale semble toujours intime, quoique les doigts s'insinuent un peu plus profondément entre les deux organes. J'ai la plus grande peine à le fixer pour cette manœuvre.

J'effleure méthodiquement avec soin les parois pelviennes à la fin de la séance, les trompes avant et après les étirements, jusqu'à ce que l'œdème soit très diminué et en tout cas jusqu'à ce que la doideur ait disparu ; ef fleur âge de dehors en dedans autant que faire se peut, pour les trompes, de bas en haut pour les parois pelviennes ; même opération sur les brides douloureuses et surtout sur les ligaments de Douglas qui se relâchent pendant cette opération. Le 8 à ma grande surprise car je ne me croyais pas si près du but, ma main libre insinuée entre le rectum et l'utérus parvient à toucher mon index introduit dans le rectum, et mon pouce placé dans le vagin sur le col sent la pression de ma main libre sur V isthme. Le 9 règles. Retard de deux jours. Dit 10 au 15 je retrouve sans peine les résultats du 8. Au début de la séance il semble que tout soit à recommencer, puis les passages s'ouvrent comme se décollent deux fragments de caoutchouc agglutinés. Les trompes sont plus volumineuses que jamais. il/,ne X. . est plus vite fatiguée qu'à V époque des massages légers analgésiques. Ce qu'elle éprouve lui rappelle ses anciennes souffrances, mais atténuées.

Commentaires. — La soudaineté du résultat m'a surpris. Elle ne me surprend plus. En kinésithérapie les progrès se font souvent para coup. Pendant longtemps il semble qu'on fusse un travail inutile, puis brus-

Traitement des fixations postérieures. —Disjonction 287 utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

quement on constate son efficacité. C'est presque toujours, immédiatement avant les règles, quelquefois au milieu de la période intercalaire, c'est-à-dire au moment où les tissus péri-utérins s'amollissent, que le succès final s'annonce.

Le traitement a été beaucoup mieux conduitdans cette période du premier au quinze novembre. Il est impossible, quand on pratique des étirements forts, de ne pas provoquer la cellulite. Le tout estde bien surveiller cette cellulite d'origine mécanique, de modérer les étirements ou de les suspendre au besoin, si la poussée est intense et d'insister sur la gymnastique décongestionnante. Notez le retard des règles sous cette influence. Elles menaçaient. La gymnastique les a reculées jusqu'au 9.

15-30 novembre. — Préoccupé de V œdème périsalpingien que je considère toujours comme V indice d'une salpingite, je modère les massages J'agis surtout par frictions circulaires et efftcurages. Je ne descends avec la main libre dans le culde-sac postérieur qu'après mobilisation absolue; mais j'exerce de fréquentes pressions dans le cul de-sac péritonéal antérieur (fîg. 147). Je constate que l'utérus s'élève pendant ces pressions. Donc la mobilité de bas en haut est acquise comme la mobilité latérale. Les trompes ne diminuent guère. Je me demande si la « salpingite » ne sera pas Vécueil où échouera le traitement.

Commentaires. — La « salpingite » supposée, c'est-à-dire l'œdème

288 Traitement des fixations postérieures. — Disjonction utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

péri-salpingien, n'a pas disparu parce que la pression dans le cul-desac péritonéal antérieur (pression vaginale) est un mode d'étirement et congestionne toujours plus ou moins l'appareil suspenseur et les annexes.

1-30 décembre. — Continuation des massages avec peu ou point d'étirement postérieur, mais de fortes pressions dans le cul-de-sac péritonéal antérieur. J'essaie ces pressions avec un aide. L'utérus s'immobilise, semble se fixer de nouveau du S au 12, puis retrouve sa mobilité et le29 je passe la main en supination derrière lui. Je n'avais pu le faire qu'en pronation jusqu'alors, ce qui suppose toujours un effort. Les règles viennent le 5 décembre et le 30 décembre. Deux avances consécutives de trois jours chacune. Mme X... n'a pas exécuté chez elle la gymnastique des abducteurs fémoraux.

Commentaires. — Ce n'est pas tant à l'insuffisance de mouvements gymnastiques qu'aux pressions dans le cul-de-sac péritonéal antérieur (pression vaginale) qu'est due l'avance des règles.

L'utérus n'a été réduit qu'une fois dans le mois, toujours à l'époque que j'ai indiquée et que j'appellerais volontiers : le moment physiologique de la réduction, immédiatement avant les règles II y a, je le répète, un autre moment physiologique; celui-là occupe à peu près le milieu de la période intercalaire.

Je prie le lecteur de bien remarquer cette unique réduction d'un utérus qui n'était plus adhérent puisque j'avais réussi à passer entre le rectum et lui, et qui pourtant s'immobilisait, se fixait de nouveau pendant la plus grande partie du mois. Les adhérences réelles par soudure n'étaient plus en cause, mais les adhérences apparentes résultant de l'infiltration et de l'induration ligamentaires causées par les perpétuelles poussées de cellulite qu'entretenaient mes étirements et pressions fortes pourtant utiles mais non indispensables. On va voir comment cet utérus, de réductible qu'il était une ou deux fois par mois, est devenu réductible de plusen plus fréquemment jusqu'à réduction quotidienne, à mesure que j'ai appris à être avare des pressions et étirements et. à user avant tout des efiïeu rages qui calmaient la contracture et supprimaient la cellulite, cette espèce d'hydre, dont les massages forts font repousser les tètes, à mesure qu'on les détruit.

Traitement des fixations postérieures. — Disjonction 289

utéro-rectale par le massage.

Observation. — Spécimen de traitement kinésique.

4 janvier. — Utérus mobile.

5 janvier. — Utérus fixé. Tous les ligaments sont durs. J'étire fort sans pouvoir réduire.

6 janvier. — Dito : trompe et ligaments de Douglas très sensibles. Il faut cinq munîtes d'ef fleurage pour apaiser la douleur. La malade compare cette douleur, etles effets quel 'ef fleurage produit sur elle, àun mal de dents qui s'atténuerait peu àpeupuis brusquement disparaîtrait. Je constate quà l'instant précis de cette disparition, le ligament effleuré se détend.

9 et 10 janvier. — Trompe et ligaments peu sensibles. Ceux-ci un peu indurés, utérus redressé mais avec effort.

11. — Utérus redressé de même façon. Les trompes et ligaments sont sensibles, les ligaments plus durs.

12 et 13. — Induration ; réduction impossible.

14. — (15e jour après le début des règles) J'essaie d'une autre méthode ; effleurages de la corde raide qui va de la corne utérine gauche au bassin. Elle se détend. Ef fleur âge du Douglas droit. Il se détend. Ma main entre alors sans effort entre l'utérus et le rectum. L'utérus est sur la ligne médiane, mobile.

16. — Même méthode ; même résultat. La trompe était grosse comme le petit doigt. Après ef fleurage elle s'affaisse et ressemble à un mince cordon de coulisse.

17. — Même méthode. L'utérus se laisse conduire jusqu'à la symphyse.

18 et 19. — Même métliode, même résultat.

20. — Réduction moins facile. La malade attend ses règles le 27.

21. — L'utérus, après application de la méthode indiquée, s'antéverse presque spontanément.

23, 24, 25 et 26. — Dito.