MÉTHODE DE RÉDUCTION DES UTÉRUS MORILES

Définition de la réductibilité et de la réduction. — J'entends par utérus réductible, l'utérus qui occupe la ligne médiane ou se laisse placer sur elle sans difficulté ; dont par le toucher on soulève en totalité, le fond, que les doigts delà main libre, par un procédé quelconque mais exempt de violence, conduisent ensuite vers le pubis.

J'entends par utérus réduit, ['utérus dont le fond s'incline vers la symphyse, quand la vessie est vide ; dont la face antérieure penchée en avant est nettement perçue par le doigt qui louche et dont la face postérieure — la paroi abdominale étant dépressible — peut cire parcourue du col aux cornes par la muni libre.

Déviations postérieures. — Méthode réductrice 291

de l'utérus mobile. — Principes fondamentaux de la réduction.

J'appelle l'attention sur cette définition, car, comme je l'ai dit au chapitre de l'exploration, on n'est pas autorisé à affirmer l'antéversion ou antéfïexion (position physiologique), sur la seule sensation d'un corps qui ballotte et que le doigt qui touche renvoie à la main libre et réciproquement. Très souvent en effet la réduction est dans ce cas incomplète, le fond est recourbé ou incliné en arrière, et c'est la face antérieure de l'organe que l'observateur perçoit avec ses doigts, à travers la paroi abdominale (fig. 148), ce que j'ai déjà signalé à propos du diagnostic.

Principes fondamentaux. — Que vos mouvements soient imper cep-

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tibles pour la femme et pour les assistants, me disait Brandt. Recommandation excellente. Moins la femme s'aperçoit de l'opération, meilleur est l'opérateur, et meilleure l'opération. La précision du diagnostic de la situation et de la consistance utérine, la méthode, la dextérité, la longueur des doigts, font tout. Les efforts sont presque toujours mauvais. On peut rendre momentanément irréductibles en les tuméfiant des orçanes facile-

292 Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus mobile. — Conditions nécessaires à l'opération. — Opération.

ment accessibles et très mobiles un instant auparavant. L'utérus doit pour ainsi dire s'offrir aux mains qui veulent le redresser. Ces préceptes, applicables à la réduction de tous les genres de déviations, empruntent une bonne part de leur excellence à la protection et à la sécurité qu'ils assurent — comme tout le traitement kinésique, d'ailleurs, — aux grossesses latentes.

Conditions nécessaires a la réduction. — Ce sont, outre l'indispensable mobilité de l'utérus, sa situation médiane, la souplesse des parois abdominales, la mobilité et dépressibilité des anses intestinales qui ne restent pas étalées en couvercle sur la cavité pelvienne, (latulentes ou hyperémiées et comme parésiées, mais qui s'écroulent dans le cul-de-sac postérieur dès que le passage est libre.

Opération.

L'utérus représente un levier dont Tune des extrémités est le col, et l'autre le fond. On agit, tantôt sur le col, tantôt sur le fond par des pressions ou tractions légères, alternatives ou simultanées, à direction contraire, après avoir placé V utérus sur la ligne médiane.

L'opération est uni-manuelle, uni ou bidigitale en commençant. C'est l'ébauche de réduction. Pour cette ébauche la femme est debout ou couchée, exceptionnellement dans la position genu-peclorale. L'opération ne peut être terminée, dans la très grande majorité des cas, que bi-manuellement.

Elle est précédée, accompagnée et suivie du massage qui consiste soit en frictions circulaires, soit en effïeurages. Il a pour but d'assouplir les ligaments, de déplacer l'intestin, de favoriser le relâchement des parois abdominales. De plus presque tous les utérus rétrodéviés, même mobiles, sont turgides, allongés ou élargis par les obstacles mécaniques à la circulation; comme leurs ligaments et très souvent leurs annexes ils sontœdématiés. Je ne parle pas de l'état hypo-scléreux ou scléreux du parenchyme (vaisseaux et tissu ambiant). J'en ai parlé à propos des fixations. Je disque la réduction d'emblée, sans massage, détestable en cas de fixation, est un mauvais procédé, même quand l'utérus est mobile, car elle suppose l'effort, risque d'augmenter les tuméfactions et peut devenir

Déviations postérieures. —Méthode réductrice de l'utérus 293 mobile. — Opération. — Nécessité du massage.

impossible. Massez donc avant de réduire suivant le schéma suivant.

Frictions circulaires.— Vous les exécuterez suivant un cintre dont les deux extrémités touchent l'isthme à droite et à gauche et dont le sommet est souvent au-dessus de V ombilic (fig. 149).

Jamais on ne masse le centre, c'est-à-dire la face antérieure de l'uté-

rus rétrodévié (u). C'est le sûr moyen de congestionner l'organe, d'augmenter son volume, d'accroître l'œdème, de faire naître la contracture, de fixerce qui était mobile et de rendre la réduction difficile ou impossible.

Les frictions circulaires seront pratiquées avec plus d'insistance, mais toujours avec pauses au-dessus du fond, plus haut que lui, puis à droite et à gauche de l'isthme.

Pendant les frictions circulaires, l'index gauche, introduit dans le vagin ou le rectum, explore la situation, la consistance, la forme de l'utérus,

294 Déviations postérieures.

Méthode réductrice de l'utérus mobile. — Opération.

Nécessité du massage.

Ébauche uni-manuelle, uni-digitale.

faisant d'avance un choix judicieux du mode opératoire. Il n'est pas rare qu'il sente l'organe mobilisé et médian s'enlever spontanément et monter vers la paroi abdominale II va sans dire que la femme est couchée. Effleurages. — Elle est debout ou couchée pour les effleurages, lesquels ne sont indiqués que si la contracture ou l'induration existent. Alors ayant apprécié leur siège vous effleurez le ligament raccourci jusqu'à ce qu'il s'amollisse, n'oppose plus de résistance et laisse à l'utérus, latéralement dévié, la liberté de revenir ou d'être poussé sur la ligne médiane. Pour cela, il faut, s'il y a lieu, avoir mobilisé trompes et ovaires par un procédé analogue; mais je n'insiste pas sur ces pratiques. Elles sont amplement décrites au chapitre des fixations. Nous étudions ici la réduction de l'utérus mobile, médian.

De deux choses Tune, ou le levier [utérus) est rigide (rétroversion), ou il est flexible (rétro flexion).

Dans le premier cas {levier rigide, rétroversion) mettez la pulpe de

l'index sur la face antérieure du col, et toujours massant par frictions circulaires les ligaments larges, appuyez de haut en bas, puis en arrière, puis en haut, toujours le plus près possible de l'isthme surtout si la rigidité n'est pas absolue (fig. 150). Le fond basculera en avant, le col en arrière, et à la rigueur la réduction s'achèvera si l'utérus est bien raide, pas trop long, la paroi vaginale antérieure courte, les ligaments très souples, toutes conditions exceptionnellement réunies.

Fig. ir>0.

Déviations postérieures. 295

Méthode réductrice de l'utérus mobile.

Opération.

Accrochement du fond.

Pression vaginale antérieure redressante.

Si vous avez réussi à conduire l'utérus, même jusqu'à la position verticale, ne considérez pas cela comme une réduction. Diriez- vous d'un os luxé rapproché de sa cavité articulaire, mais non logé dans cettecavitéqu'il est. réduit? Transformez donc himanuellement cette sub-réduction en réduction, et pour cela accrochez avec la pulpe des doigts de la main libre (fig.151) le fond, que vous inclinerez vers la symphyse.

Alors palpez la face postérieure de l'utérus. Contrôlez voire opération. En effet je rappelle encore une fois que, pour être certain d'avoir antéversé l'utérus, il faut parcourir de haut en bas sa paroi postérieure.

Vous trouverez entre la symphyse du pubis et l'ombilic un locus minoris resistentix très marqué qui fait défaut quand l'utérus est vertical ou rétrodévié, sorte de fosse où la main descend et qu'emplissent les viscères.

Lechangement de consistance de l'utérus au moment où on le réduit facilite encore le diagnostic d'antéposition physiologique. Huit fois sur dix en effet, de mou il devient dur et son volume diminue presque instantanément.

L'accrochement du fond de l'utérus à travers les parois abdominales et sa bascule en avant favorisée par le refoulement du col dans la concavité sacrée, qu'opère l'index, n'offre de difficulté que si l'utérus, au

Fig. 151.

296 Déviations postérieures.

Méthode réductrice de l'utérus mobile rétroversé. Opération.

Pression vaginale antérieure redressante.

lieu d'être en position verticale, est encore incliné en arrière. Alors servez-vous du procédé que Brandt a nommé redressant, et moi, tension vaginale antérieure, pour en expliquer le mécanisme.

L'index gauche tenant bien le col de l'utérus, faites descendre les quatre doigts de la main libre en pronation dans le cul-de-sac péritonéal antérieur (fig. 152), derrière la symphyse sur la vessie vide, jusqu'à la

Fig. 152.

rencontre, jusqu'au contact de l'index vaginal. Déprimez un peu la paroi antérieure de ce conduit.

Votre doigt qui touche sentira le col fuyant vers la concavité sacrée et

Déviations postérieures. — Méthode réductrice 297

de l'utérus mobile rétroversé. — Opération. — Pression vaginale antérieure redressante.

la face antérieure de l'utérus s'inclinera vers le pubis (fig. 153). Retirez brusquement la main, la face antérieure se couchera sur votre index, le fond touchant la symphyse.

Si au lieu de retirer la main, vous remontez seulement le bout des doigts qui déprimait le péritoine et le vagin, en renversant vers le pubis le dos de la main, en même temps que l'index sentira fuir le col, les doigts extérieurs auront la sensation d'un corps qui les frappe comme chassé par un ressort. Ce corps, c'est la face antérieure et le fond de l'utérus.

Brandt donne l'explication suivante du mécanisme de la pression redressante: la main extérieure chasse le col en arrière, en même temps que le doigt intérieur le pousse, ce qui fait revenir en avant le fond. Ce n'est pas ainsi qu'il l'interprétait dans une des conversations que j'ai eues avec lui et dont l'idée première se trouve d'ailleurs implicitement ou explicitement exprimée dans sa description des ligaments antéverseurs.

Il admettait que le revêtement péritonéal antérieur se contractait sous l'excitation brève déterminée par la pression des doigts. C'est possible; mais, comme je l'ai dit ailleurs, je crois que ce phénomène est à la fois mécanique et vital. Les expériences faites par moi sur le cadavre et citées dans l'introduction semblent du moins le prouver.

Fig. 153

298 Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus mobile versé. — Opération.

Pression vaginale antérieure redressante.

Lorsqu'on déprime, avec les doigts placés comme il est dit plus haut près du col utérin, la paroi antérieure du vagin, à travers le cul-de-sac péritonéal antérieur, cette paroi se tend et tire en avant le corps utérin comme un puissant ligament antéverseur. Voilà pourquoi la manœuvre réussit d'autant mieux que la paroi antérieure du vagin est plus courte. Si elle est longue et lâche, la tension n'est pas obtenue ou ne l'est que par une dépression beaucoup plus profonde. Il est en outre indispensable que l'utérus soit médian, que la pression soit exercée sur la ligne médiane, que les doigts ne glissent ni à droite ni à gauche du vagin.

Tel est le plus simple mode opératoire de réduction utérine mais non le plus usité parce que les conditions qui en assurent l'exécution ne sont pas toujours réunies. Dans ce cas on emploie d'autres modes dans lesquels est utilisée une partie des manœuvres précédemment décrites.

Si le levier est raide (rétroversion), comme dans le cas précédent, mais allongé, déformation aussi fréquente dans les rétroversions que l'élargissement, par œdème diffus, dans les rétroflexions, et surtout si la lèvre antérieure du col paraît écourtée, glisse, échappe à l'index, vous procéderez de la façon suivante. La femme étant debout, ce qui facilite l'accès du fond, ou couchée dans l'attitude commune à l'exploration et au massage, introduisez l'index dans le rectum profondément, au delà du troisième sphincter. Reconnaissez et contournez à l'aide de ce doigt le fond. Ne tirez pas, ne poussez pas fortement. Ramenez doucement le fond en avant (fig. 154) au moment d'une inspiration plutôt que d'une expiration, si les parois abdominales sont roides (nullipares et primipares). Cette recommandation est contraire à la théorie du re-

Fisr. 15

Déviations postérieures. —Méthode réductrice de l'utérus 299 mobile versé. — Opération.

Ébauche uni-manuelle, uni et bi-digitale.— Raccourcissement fictif de la lèvre antérieure du col.

foulement des viscères eu bas par l'abaissement du diaphragme ; mais elle est pratique, ce qui vaut mieux, et le succès s'explique par le soulèvement de la paroi pendant l'inspiration, l'agrandissement consécutif de la cavité splanchnique, et par suite la moindre pression viscérale. Si l'index seul est insuffisant, fléchissez la phalangine du pouce et un peu la phalange, cherchez de bas en haut l'orifice vulvaire et faites pénétrer dans le vagin le pouce en en étendant les phalanges. Placez la pulpe sur la lèvre antérieure du col (fig. 155).

A ce moment l'index s'éloigne forcément du fond.

L'action des deux doigts ne peut être qu'alternative dans la grande majorité des cas et pour la grande majorité des mains, à moins de fléchir l'index, mais alors il ne dépasse plus le fond. C'est donc le pouce qui tient l'utérus. Qu'il ne recule pas d'une ligne, et si la femme est debout faites-la coucher suivant la méthode que j'ai indiquée au chapitre de l'exploration et qui permet de ne pas lâcher ce qu'on tient.

La femme étant couchée, que

votre index se substitue au pouce, mais sans quitter le rectum, à travers la paroi recto-vaginale, et chasse le col en arrière et en haut. En même temps votre main libre accrochera le fond (fig. 151) ou exécutera la pression redressante (fig. 152).

Si vous avez lâché le col il faut recommencer la manœuvre, soulever de nouveau le fond pour rendre au col de l'utérus sa longueur. J'insiste sur cette brièveté accidentelle du col, conséquence de la rétrodéviation et obstacle à la réduction. Les fig. 156 et 157 reproduisent cette

Fier. 155.

300 Déviations postérieures.

Méthode réductrice de l'utérus mobile versé. Opération. — Ébauche uni-manuelle, bi-digitale. — Raccourcissement fictif de la lèvre antérieure du col.

brièveté et sa disparition à mesure que le fond s'élève. Le pouce fait de vains efforts tant que la rétroversion est complète, pour accrocher le col (fïg. 156).

Fig. 156.

A mesure que la réduction s'ébauche, le col s'allonge et le pouce y

trouve le point d'appui nécessaire à la bascule (fig. 157 et 155).

Nous passons maintenant aux procédés de réduction des rétroflexions (levier flexible).

Dans ce cas, vous n'avez aucun moyen d'action sur la portion vaginale du col. Si vous chassez en arrière avec le pouce ou l'index le museau de tanche, l'utérus se plie en deux et votre manœuvre n'a d'autre résultat que d'augmenter la flexion ;

Déviations postérieures. — Méthode réductrice

de l'utérus mobile fléchi. — Ébauche uni-manuelle,

bi-digitale ou bi-manuelle.

mais vous pouvez tenter la bascule quand l'utérus est mollasse, gros ou petit, bas situé, le fond à peu près à la hauteur du col ou au-dessous de lui, à condition de prendre un point d'appui sur la portion isthmique et non sur la vaginale, au-dessus de l'angle de flexion, par conséquent.

La femme étant debout ou couchée introduisez l'index dans le rectum et soulevez le fond de bas en haut, pas trop haut parce que votre pouce doit agir par le vagin simultanément. Gomme je l'ai dit tout à l'heure cette action simultanée est impossible, si le fond est trop élevé.

Pendant que l'index soulève le fond, appliquez (ongles rognés), le pouce sur le col, et du bout de la pulpe, agrippez les téguments le plus haut possible (fîg. 158). Le col s'abaissera, et, si avant que l'index rectal soit obligé d'abandonner le fond trop remonté, vous parvenez à mettre la pulpe du pouce au-dessus de l'angle de flexion, la bascule s'ébauchera.

Vous terminerez l'opérationdans le décubitus dorsal bi-manuellement. Je ne vous conseille pas d'essayer, au moment où le pouce a dépassé l'angle de flexion, de lui substituer à travers les parois du rectum et du vagin l'index, comme je l'ai conseillé pour les utérus versés, vous ne réussiriez que très exceptionnellement.

Vous faciliterez le travail du pouce agrippant le col du boutde la pulpe, en refoulant le col en bas avec la main libre (fîg. 159). La manœuvre est analogue à celle de la pression redressante, mais elle a pour but, puisque la tension vaginale n'est pas possible, d'abaisser le col et de permettre au pouce de remonter vers l'isthme, au-dessus de l'angle de flexion.

Dans les manœuvres de réduction où l'index fait office par le rectum d'un levier ou plutôt d'un tuteur qui soutient le fond le plus haut possible, il est indispensable, à un moment donné, qu'il s'éloigne suffisamment

302 Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus mobile fléchi. — Ébauche uni-manuelle, bi-digitale, puis bi-manuelle.

pour que le col bascule eu arrière, car il fait obstacle à ce recul. Consi-

dérez par exemple la fig. 160, daus laquelle l'index soutient le fond tandis que la main droite exerce la pression vaginale antérieure. Si l'index n'abandonne pas la face postérieure de l'utérus, le col et l'isthme qui butent contre lui ne pourront reculer et la bascule devient impossible.

Ce moment d'élection oùl'index-tuteur pourra s'écarter sans que l'utérus retombe en arrière est celui où, soit la main droite exerçant la pression vaginale antérieure (fig. 160), soit le pouce agrippant le col puis l'isthme (fig. 159), maintiennent et assurent l'ébauche de réduction. Alors le soutien rectal peut être supprimé. Dans le premier cas (fig. 160) qui suppose la rétroversion et la rigidité, condition sine quâ non, l'index

Déviations postérieures. — Méthode réductrice.

Réduction de l'utérus mobile fléchi.

Ebauche uni-manuelle, bi-digitale, ou bi-manuelle.

refoule la paroi rectovaginale et à travers elle s'applique sur la face antérieure du col comme le représente la figure 152.

Dans le second cas (fig. 159), — utérus rétrofléchi — l'index ne peut exécuter la même manœuvre. Il faudrait qu'il déprimât la paroi

Fig. 160.

recto-vaginale jusqu'à s'appliquer, non sur le col, mais sur l'isthme audessus de l'angle de flexion pour maintenir l'ébauche de réduction. Cela suppose une dépressibilité de ladite cloison,bien exceptionnelle. L'indextuteur ne fait donc que reculer ou même est retiré du rectum, et c'est le pouce, par le vagin, qui chasse l'isthme en arrière; mais si le col utérin est éloigné de l'orifice vaginal, le pouce étant trop court pour favoriser et accompagner son recul, vous ne réussirez pas. Essayez alors de la manœuvre suivante très efficace dans les cas où l'utérus est un peu haut situé; mais à condition que le fond soit accessible par le vagin et pas trop flasque.

La femme étant couchée, logez le bord radial de l'index gauche dans le

304 Déviations postérieures. — Méthode réductrice

de l'utérus mobile fléchi. — Procédé bi-manuel par détorsion des ligaments larges et accrochement du fond à l'aide de la main libre en pronation.

cul-de-sac vaginal droit, de façon à sentir la base du ligament large droit sur la phalangette ou l'articulation phalangino-phalangettienne, et le fond utérin sur la phalangette, chose préférable mais non indispensable, et que ne représente point la ligure ; c'est sur le ligament que vous agissez. Il s'agit de le détordre. Ebauchez l'opération en soulevant la base du ligament et avec lui tout l'utérus. Alors votre main libre, en pronation, descend derrière le fond, l'accroche et le redresse (fig. 161).

Fig. 161.

Au moment où l'utérus se relève, votre index gauche abandonne (pas trop tôt) la base du ligament large et passant sur la face antérieure du col, s'applique sur l'isthme et le chasse d'avant en arrière, ou plutôt l'accompagne dans sa fuite vers le sacrum.

J'ai pratiqué longtemps cette manœuvre sans parvenir à l'analyser. Elle

Déviations postérieures. — Méthode réductrice 305

de l'utérus mobile fléchi. — Procédé bi-manuel par détorsion des ligaments larges, et accrochement du fond à l'aide de la main libre en pronation.

perd son efficacité quand le fond de l'utérus, très-mou, formant sac (fig. 35, p. 107) s'écrase sous les doigts, s'étale, s'applique comme un boyau visqueux et collant contre la paroi sacrée. N'espérez pas, dans de pareilles conditions, détordre les ligaments et accrocher le fond. Remettez à une autre séance, et si vous échouez encore, changez de procédé. On facilite quelquefoisl'accrochement, en faisant prendre à lamalade l'attitude usitée pour le mouvement gymnastique de l'abduction fémorale, siège soulevé très haut (fig. 162).

J'en ai fini avec l'opération du redressement de l'utérus mobile. Ces

Fig. 162.

diverses manœuvres, judicieusement employées, toujours précédées, accompagnées et suivies de massage léger, représentent, je n'hésite pas à l'affirmer, les seuls procédés que l'art médical ait à sa disposition pour remettre en antéversion ou anté flexion, c'est-à-dire en position normale, les utérus rétrodéviés, sans souffrance et sans danger pour la femme.