MAINTIEN DE LA RÉDUCTION

Lorsque au cours du traitement d'un utérus fixé vous êtes parvenu à le mobiliser et à le réduire, vous devez entretenir cette mobilisation et arriver à la réduction quotidienne, puis vous tenterez la réduction définitive s'il y a lieu. J'ai dit et répété que la réduction s'obtient d'abord à intervalles éloignés. Ces intervalles s'abrègent à mesure que la cellulite s'apaise et que disparaissent les indurations. C'est d'abord immédiate-

306 Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus mobile. — Maintien de la réduction. — Conditions nécessaires.

ment avant les règles, puis assez souvent, au milieu de la période intercalaire, que la réduction temporaire est obtenue.

Conditions nécessaires au maintien de la réduction. — Ce sont : l°la tonicité de l'appareil antéverseur; 2° la libération de la trompe, et de l'ovaire; 3° la suppression des œdèmes, et la résorption des adhérences ou l'élongation des brides.

La vérification de la tonicité de l'appareil antéverseur n'est pas chose difficile. Je considère comme ligaments antéverseurs, tout le revêtement péritonéal antérieur de l'utérus, y compris les ligaments ronds, et de

plus la paroi vaginale antérieure. Les replis de Douglas ne jouent à mes yeux qu'un rôle accessoire dans l'antéversion, en ce sens qu'ils ne tirent pas l'isthme en arrière; mais à droite et à gauche. J'ai commenté cette manière de voir dans l'introduction.

Pour constater si la tonicité s'est conservée malgré une rétro-déviation habituelle plus ou moins ancienne, dès que vous avez mobilisé et réduit l'utérus, exercez la pression péritonéale ou tension vaginale antérieure. L'index poussant le col en arrière par le vagin, faites descendre, sans eflort, les quatre doigts de la main libre en avant de la face antérieure de l'utérus, déprimez le fond du cul -de-sac, c'est-à-dire la vessie vide, et la paroi vaginale, jusqu'au contact de l'index qui touche, ou à peu près (fig. 163), puis retirez brusquement la main. Plus nette sera la sensation de ressort qui tire en avant l'utérus, mieux

Déviations postérieures. — Méthode réductrice de 307 l'utérus mobile. — Maintien de la réduction. Conditions nécessaires. — Pression vaginale antérieure.

conservée sera la tonicité. Si l'élasticité est grande vous pourrez, les innexes étant libérées et indemnes, compter sur l'antéposition définitive. Pour obtenir le maintien définitif de l'antéposition, vous essaierez la même manœuvre pratiquée parles deux mains d'un aide (fig. 164).

Fig. 164.

C'est une forme d'élévation. L'opération est donc analogue à celle que j'ai conseillée pour les étirements de l'appareil antéverseur contracture ît à celle que je décrirai à propos des prolapsus, en ce sens que l'attitude lu médecin, de l'aide et de la malade est la même (fig. 173 et 174) ; mais le mode diffère. On ne cherche pas à faire disparaître une contracture, mais au contraire à faire naître une contraction. Pour cela, l'aide retire brusquement ses mains, dès que le médecin a perçu le recul du col et le singulier et pour le moment inexplicable mouvement d'ascension que la pression vaginale antérieure imprime à l'utérus quand les pulpes digitales descendent au-dessous du col et dépriment la paroi vaginale antérieure. Brandt n'arrêtait pas l'opération au moment où la pression

308 Déviations postérieures. — Méthode réductrice

de l'utérus mobile. — Maintien de la réduction. — Élévation avec retrait brusque des mains. — Considérations sur sa valeur.

produit le recul du col. Il élevait réellement l'utérus, mais peu, «jusqu'à tension des attaches antérieures », disait-il. De cette façon, la manœuvre ne diffère de celle qui sera décrite à propos du prolapsus, que par le retrait brusque des mains et par un moindre degré d'ascension utérine. Aussi Brandt l'appelait élévation courte.

Il attribuait à la contraction du revêtement péritonéal antérieur les effets immédiats et à l'éveil graduel, quotidien de la tonicité, les résultats lointains et définitifs, c'est-à-dire le maintien de Pantéposition. En raison de l'expérience cadavérique dont il a été déjà question, j'attribue les effets immédiats au raccourcissement brusque de la paroi vaginale succédant au retrait rapide des mains qui interrompt soudain l'étirement. L'élévation ainsi pratiquée constitue peut-être, comme je l'ai dit ailleurs, une énergique excitation de la contractilité du vagin et du revêtement péritonéal antérieur. Je me demande donc si l'effet immédiat est purement mécanique ; mais de nouvelles recherches sont indispensables pour démontrer que la paroi vaginale antérieure et le revêtement péritonéal ne jouent pas fortuitement le rôle de ligaments antéverseurs sous l'influence d'une pression.

Jusqu'à présent je n'ai pas lieu de croire à la grande efficacité de l'élévation pour le maintien de I antéposition. Je l'ai beaucoup pratiquée, je me demande si elle peut être considérée comme un véritable facteur de l'élasticité perdue des appareils antéverseurs. Voici pourquoi je pose ce point d'interrogation. Il va, selon moi, deux genres d'utérus rétrodéviés; le premier genre comprend ceux dont tous les ligaments sont relâchés. C'est sur eux qu'il conviendrait d'expérimenter la manœuvre. Le succès lui donnerait une positive valeur. Le second comprend les utérus dont l'appareil antéverseur est en réalité indemne et tonique; mais cette tonicité est vaincue parla rétraction et l'infiltration des ligaments postérieurs, envahis comme les annexes par la cellulite, et véritable cause de la rétrodéviation. Celle-ci disparait du jour où la cellulite s'évanouit, à condition que les trompes et les ovaires ne soient pas fixés. L'utérus s'antéverseou s'antéfléchit de lui-même. J'ai constaté la chose plusieurs lois et j'ai indiqué les moments précis où cette antéposition spontanée se manifeste. Ils correspondent à la iin des molimens, aux périodes où le sang menace et où les ligaments s'assouplissent, grâce sans doute à Pirriga-

Déviations postérieures. — Méthode réductrice de l'utérus 309

mobile. — Maintien de la réduction.

Réductions spontanées, temporaires, périodiques.

Réductions persistantes.

Nouveau signe de grossesse.

tion abondante, à l'imbibition des tissus. Ce que fait le petit état puerpéral, le grand état le fait mieux encore. Ce n'est pas, comme on l'a écrit, parce que l'utérus gravide devient organe abdominal et seulement quand il y a disproportion entre son volume et la capacité pelvienne, qu'il reprend et conserve sa position normale. On le réduit, on l'antéverse, et il reste fortement incliné vers le pubis, dès le début de la grossesse, grâce à l'assouplissement ligamentaire. Cellulite, œdème péri-annexiel, pseudo-fixations, disparaissent tant que la circulation est régulière, bien rythmée. — Si donc un utérus depuis longtemps rétrodévié, que vous réduisiez chaque jour au cours des séances, temporairement par conséquent, pour quelques heures, conserve l'antéposition du jour au lendemain, à plus forte raison pendant plusieurs jours, avec forte inclinaison antérieure et souplesse grande du cul-de-sac péritonéal antérieur, dans lequel votre main descend à fond sans peine, il y a neuf chances sur dix pour que cet utérus soit gravide.

Je considère comme excellent ce signe de grossesse.

J'ai observé nettement le phénomène de la réduction temporaire, spontanée, à date fixe, comme j'ai observé et qualifié nouveau signe de grossesse la réduction définitive dès la première tentative de redressement. Un médecin m'ayant écrit : « j'ai eu hier la grande satisfaction de trouver spontanément réduit un utérus que je traite par le massage », je lui ai répondu : « dites-moi si c'était au milieu du mois (quatorzième ou quinzième jour) ou au contraire le vingt-sixième ouïe vingt-septième? » Mon hypothèse se trouva justifiée et le médecin m'en avisa en me demandant si j'étais un devin.

Or, si l'utérus reprend ainsi, spontanément et momentanément, sa position normale sous l'influence de la disparition également momentanée des œdèmes, c'est-à-dire d'un retour temporaire à l'assouplissement et la tonicité, il la reprendra définitivement le jour où cette disparition sera définitive, sans que l'élévation intervienne pour rendre à l'appareil antéverseur cette tonicité qu'il retrouve de lui-même dès que les annexes décongestionnées, libres, légères, et les ligaments postérieurs assouplis n'entraînent plus en arrière le fond de l'utérus.

310 Fixations et déviations postérieures. — Méthode

réductrice de l'utérus mobile.

Maintien de la réduction. — Contr'indication de l'élévation.

Résumé succinct des modes de traitement,

des effets obtenus, et de leur interprétation.

Voilà pourquoi la valeur de l'élévation au point de vue du maintien de rantéposition est relative. Voilà pourquoi elle a souvent échoué entre les mains de Brandt, comme il en convient lui-même, et tant de fois entre celles de ses élèves, qu'ils l'ont pour la plupart abandonnée.

N'employez jamais l'élévation sans avoir supprimé ou réduit au minimum les rétractions, les contractures, les œdèmes, surtout sans avoir libéré la trompe et l'ovaire fixés, car avant cette suppression, cette diminution et cette libération, la manœuvre n'aura d'autre effet que de recréer congestions, cellulite, douleurs, hémorrhagies disparues ou atténuées par vos soins et vos peines, d'immobiliser de nouveau trompes et ovaires relativement libérés, et de doubler leur volume.

Je résume, en terminant ce chapitre, le mode de traitement des rétrodéviations utérines fixées et libres, les effets obtenus, l'interprétation que j'en donne.

Ne traitez pas les déviations muettes. I

Traitez les déviations douloureuses, indication formelle du traitement kinésique.

Utérus fixé, premier degré. — Massage par frictions circulaires, effleurages, vibrations, étirements. Gymnastique décongestionnante ou faiblement congestionnante suivant les cas.

Vous dissiperez les œdèmes, les douleurs avec exacerbations périodiques disparaîtront, les hémorrhagies seront supprimées, les menstrues se régulariseront ; la mobilité de l'utérus et des annexes sera absolue et la réduction spontanée se fera, d'abord temporaire, puis définitive.

La guérison sera assurée, si la malade veille à la régularité des menstrues au moyen de la gymnastique.

En cas de grossesse, les séances seront espacées au nombre de quatre, cinq ou six, toutes les quinzaines, lors des poussées congestives. Massages très légers. Gymnastique décongestionnante. S'il s'agit de rétrodéviations, neuf fois sur dix, en cas de gravidité, l'utérus, une fois réduit, conservera la position physiologique.

Utérus fixés, deuxième et troisième degrés. — Par les mêmes moyens vous arriverez aux mêmes résultats, sauf la mobilisation qui ne sera pas

Fixations et déviations postérieures. 311

Résumé succinct des modes de traitement, des effets obtenus et de leur interprétation.

toujours absolue ; mais une mobilisation relative suffit, pour supprimer ou réduire au minimum, toutes les misères que la fixation entraîne. Ce n'est pas le fait même de la mobilisation qui supprime la misère gynécologique. C'est que la mobilisation est la conséquence de l'assouplissement des tissus, c'est-à-dire de la disparition ou atténuation des œdèmes, des infiltrations, des hypo-scléroses, sous l'influence du retour de la circulation régulière dans des vaisseaux à parois altérées auxquelles le massage rend la contractilité; circulation qui active les échanges nutritifs et la régression des produits morbides. — Telle est l'explication du silence qu'on impose aux rétrodéviations douloureuses sans obtenir la réduction même temporaire, mais il faut que les annexes soient libres pour que le silence ait de la durée et soit complet.

Traitement parfois très long. Rechutes possibles exigeant le retour à la kinésithérapie; mais de plus en plus éloignées. Traitements de plus en plus courts.

Utérus mobiles et libres. — Pas ou peu de traitement. Attitudes favorisant l'antéposition. Gymnastique décongestionnante. Massages à intervalles éloignés.

Faut-il astreindre une femme qui ne souffre nullement de sa rétro-déviation à un traitement très long dont le résultat est problématique? Sans doute vous êtes autorisé à en faire l'essai, parce qu'il vaut mieux que les organes soient en place ; mais ordinairement, il sera plus pratique de recommander à cette femme, si l'utérus et les annexes sont réductibles et libres, le décubitus abdominal avec un oreiller dur sous le ventre, pour éviter la fatigue lombaire ; la position genu-pectorale sans creuser les reins, la gymnastique décongestionnante s'il y a tendance aux règles profuses ou aux pertes intercalaires, et au besoin un peu de kinésithérapie, de loin en loin.

Devrez- vous, après disparition de tous les accidents que le déplacement causait, après mobilisation définitive et réductibilité temporaire des organes, astreindre la malade, qui a déjà subi un long traitement, à un autre, par les élévations, non moins long, dans l'espoir chimérique d'obtenir la réduction permanente? Certainement non, puisque, même dans les cas où vous n'obtenez qu'une mobilisation relative, et pas même la réductibilité temporaire, la disparition des troubles qui font

312 Fixations et déviations postérieures.

Résumé succinct des modes de traitement, des effets

obtenus et de leur interprétation.

Fixations et déviations antérieures.

cortège à la déviation reste acquise ou est facilement entretenue par de courts traitements de plus en plus espacés.

Si vous le pouvez, vous ferez cependant l'essai des élévations ; mais il est heureux que leur indication et leur utilité soient restreintes, car quel est le médecin pratiquant chaque jour à sa consultation un ou deux traitements kinésiques qui voudrait s'imposer une assistance, non point passagère comme pour les prolapsus, mais à demeure, car sur dix malades qu'il soignera, il y en aura probablement huit dont l'utérus sera dévié.

Antédéviations utérines. — Les antédéviations ne sont, qu'une exagération de la position physiologique qui est l'antécourbure. Je ne crois pas que l'antédéviation de l'utérus libre ait par elle-même des inconvénients. Je les impute aux altérations ligamentaires ou annexielles concomitantes.

Les antédéviations fixées sont des anté-latéro-déviations, ce qui est en faveur de mon opinion. Les symptômes morbides diffèrent peu de ceux qu'entraîne la rétrodéviation, et relèvent de la cellulite et de ses conséquences. Dans le seul cas soigné par moi, j'ai procédé soit par extension directe des attaches raccourcies, soit par extension indirecte unimanuelle, bi-digitale, ou bi-manuelle. Quiconque possède le manuel opératoire des rétro-déviations — et je crois l'avoir amplement décrit — improvisera aisément celui des anté-latéro-déviations et manœuvrera de son mieux, soit avec l'index, soit avec le pouce, soit bi-manuellement, la malade étant couchée ou debout. Je signale, cependant, un procédé qui leur est à mon avis tout spécial, et dont l'utilité est grande. Dans les anté-latéro-déviations on doit, comme dans les rétro-latéro-déviations, masser le ligament large du côté opposé à l'inclinaison, ligament assez souvent parésié, auquel il convient de rendre la tonicité, et môme une tonicité exagérée si possible, pour contrebalancer les effets des attaches antagonistes, mais en outre, on peut étirer indirectement celles-ci en exerçant des pesées sur le ligament opposé, dans les cas où l'utérus est fixé par son fond et non par son col. Je suppose, pour être plus clair, que le ligament large droit soit raccourci, et la corne utérine de ce côté tirée fortement à droite et en avant, je pratique,

Fixations et déviations annexielles. 313

toute douleur ayant disparu, la pression redressante en exerçant la pesée sur le ligament gauche. La corne gauche est entraînée et la corne droite étire les parties raccourcies.

Fixations et déviations des trompes et des ovaires. — La déviation des trompes et des ovaires s'observe assez souvent même quand l'utérus a une position normale. J'ai parlé à maintes reprises du mésosalpinx, de la trompe prolabée, de l'ovaire pendu aux flancs de l'utérus. La déviation annexielle est constante quand l'utérus est rétro-dévié et sur dix utérus déplacés, huit ne le sont que parce que la cellulite qui entoure les trompes et les ovaires (péri-oophoro-salpingite) s'étend aux ligaments, qu'elle infiltre et indure, et ces ligaments, ainsi modifiés et raccourcis, tirent et maintiennent les annexes, par suite l'utérus, en situation vicieuse. Je rappelle que, dans ces cas, c'est une grosse faute de réduire Tutérus sans avoir fait disparaître la cellulite intra-ligamentaire et péri-oophoro-tubaire, sans avoir mobilisé ces organes et assoupli le ligament altéré. J'insiste beaucoup sur ce point : quand les trompes et les ovaires sont immobilisés, c'est surtout en massant avec persévérance que \ous améliorerez la situation et vous ne serez maître de la déviation utérine concomitante qu'après les avoir libérés.

Si la fixation des annexes consiste souvent dans leur immobilisation au centre d'une gangue plastique, vous aurez quelquefois à faire à un ovaire ou à une trompe fixée aux parois du bassin. Vos doigts les atteignent-ils sans peine? il est indiqué d'allonger les attaches. L'étirement — c'est une condition sine quâ non — sera direct, c'est-à-dire exercé sur l'attache même et non sur les organes délicats que cette attache maintient.

La fig. 165 représente un étirement de ce genre. L'index gauche est introduit par le vagin ou le rectum sous la trompe ou l'ovaire et appliqué contre la paroi osseuse elle-même, les doigts de la main droite dépriment la paroi abdominale et les viscères, et s'insinuent entre ladite paroi et les organes à détacher, jusqu'à rencontre de l'index. L'attache étant ainsi saisie, la main droite refoule les tissus en bas et pousse ovaire et trompe à distance des os. A la rigueur on peut exercer des tractions sur l'ovaire même, sans trop le comprimer; mais défiez-vous. Quant à la trompe, toutes les fois que vous l'aurez ainsi malmenée, vous la trouverez grosse comme le pouce, c'est-à-dire contuse et œdématiée dans les jours

Fixations et déviations annexielles.

qui suivront. C'est ce qu'on appelle aujourd'hui, couramment, et ce que j'appelais moi-même, autrefois, de la salpingite (Voyez l'observation de

Fig. 465.

disjonction utéro-rectale). Il faudra prendre le temps de dissiper cette cellulite ambiante, et les bons effets du traitement seront reculés.

B. — GYMNASTIQUE

Elle sera décongestionnante ou mixte suivant les cas; mais il est utile, après disparition des œdèmes, d'exécuter quelques exercices assouplissants qui retentissent sur l'appareil utéro-annexiel.

Brandt affirme que lorsqu'on fait contracter les groupes musculaires des parois abdominale et thoracique antérieures, postérieures, antéro ou postéro-latérales, le fond de l'utérus, biensuspendu, tend à s'incliner du côté opposé à celui du groupe musculaire qui se contracte. Ainsi la contraction du groupe dorso-lombaire augmenterait l'antéversion, celle des muscles latéraux, la latéro-version. Sa théorie est basée sur un fait curieux : celui d'une femme dont l'utérus, jadis latéro-versé et redressé par

Traitement gymnastique des déviations utero- 315

annexielles mobiles. — Réglementation de la gymnastique. Mouvements musculaires spéciaux.

lui, se latéro-versa de nouveau à la suite d'un traitement gymnastique pour une scoliose dont cette malade était atteinte, et dans lequel on faisait contracter les muscles du thorax et de l'abdomen du côté opposé à celui où l'utérus se renversait. J'ai pour ma part seulement constaté que les mouvements musculaires des régions indiquées éveillent la souffrance de l'appareil utéro-annexiel non libéré.

Je décrirai deux de ces mouvements, dont l'un, le premier, a été l'occasion de l'observation de Brandt. Je répète que ces exercices d'assouplissement ne doivent pas être exécutés tant que les fixations existent.

On les emploie dès que la réduction bi-manuelle des organes déviés est possible. Jusque-là on se contentera des [autres exercices décongestionnants ou indifférents.

Flexion latérale du tronc.

Attitude de la malade. — Debout, le sacrum ou la région lombaire appuyés, membres inférieurs écartés, pieds en dehors, membres supérieurs un peu fléchis dans l'articulation huméro-cubitale, verticalement dirigés au-dessus de la têle, tenue droite. Paume des mains tournée en dedans. Pas tant de roideur que sur la fig. 166 qui représente cette attitude.

Attitude du médecin. — Debout devant la malade. 11 saisit les coudes en dehors sans force (fig. 166).

Mouvement. — Premier temps

Fig. 166.

Le médecin fléchit latéralement,

Traitement gymnastique des déviations

utéro-annexielles mobiles.

Mouvements musculaires spéciaux.

soit à droite, soit à gauche, le tronc de la malade qui résiste (fig. 167).

Fig. 167.

Deuxième temps. — La malade se redresse; le médecin résiste, du bras droit ou du bras gauche, suivant que l'inclinaison de la malade est latérale droite ou latérale gauche.

Répétez trois à quatre fois alternativement de chaque côté. Proportionnez bien la résistance à la force de la malade. L'exercice est dur. Les malades qui ont une lésion utéro-annexielle ne le supportent pas. Je l'emploiequelquefoiscomme moyen de diagnostic. C'est ce retentissement

Traitement gymnastique des déviations

utéro-annexielles mobiles.

Mouvements musculaires spéciaux.

intérieur, ce tiraillement dont se plaignent les malades, qui me font admettre une action indirecte sur les ligaments. Encore une fois, ne l'employez qu'après libération des organes.

La femme doit se tenir droite, la tête levée, dans l'axe du tronc, pen-

Fig. 168,

dant la flexion. Elle ne fléchira pas le genou, du côté où elle s'incline. Elle ne se dressera pas sur la pointe du pied opposé.

La fig. 168 représente la série de ces fautes assez communes.

318 Traitement gymnastique des déviations utéro-

annexielles mobiles.

Mouvements musculaires spéciaux.

Extension du tronc.

Attitude de la malade — Assise, pieds un peu en avant, genoux joints, mains sur les hanches.

Attitude du médecin. — Assis vis-à-vis de la malade, genoux écartés. Il place ses mains sur les omoplates, ses poignets posent sur les épaules.

Mouvement. — Premier temps. — Le médecin lire en avant le tronc de la malade qui résiste.

Second temps. — La malade se redresse, le médecin résiste.

A exécuter quatre ou cinq fois, après réduction de l'utérus, à la fin de la séance, avant les mouvements respiratoires.

La malade ne doit pas se tenir droite et raide, les reins creusés, ce qui

Fier. 169.

tend la paroi abdominale ; mais au contraire un peu courbée en avant. Que la colonne vertébrale soit donc légèrement incurvée.

Les fig. 169 et 170 représentent l'attitude et les points extrêmes de la course décrite par le tronc pendant l'exercice.

Traitement gymnastique des déviations utero- 319

annexielles mobiles.

Mouvements musculaires spéciaux.

Fig. 170.

Extension du tronc cruro-fémoro pelvi-dorsale.

C'est un excellent mouvement (fig. 171) à employer comme le précédent après réduction de l'utérus.

322 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements,

Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.

descendent par-dessus la vôtre, que vous retirez alors, mais seulement quand elles sont au fond du fossé, bien en place ou à peu près en place. L'aide ayant, s'il est nécessaire, perfectionné et assuré la position de ses mains jusqu'à ce qu'elles sentent et tiennent l'utérus, — chose indispensable pour une exécution parfaite, — le soulève dans une direction déterminée, puis le laisse descendre sous votre direction. Description analytique. — Pour saisir les détails de l'opération je

vais décrire et représenter séparément les attitudes des opérateurs et la position de leurs mains.

Le médecin assis à gauche de la malade place l'index gauche sur la face antérieure du col, le plus près possible de l'isthme sans pousser fortement.

Sa main droite appliquée à plat sur les parois abdominales déprime, sans tirailler, la peau delà région vésicale. Ses doigts descendent le long de la face antérieure de l'utérus, creusent le cul-desac péritonéal antérieur, c'est-à-dire le péritoine, la vessie vide et la paroi vaginale antérieure, jusqu'à toucher le bord radial de l'index gauche introduit dans le vagin Fig. 172. (fig. 17-2».

La malade eu détente complète se laisse faire par l'aide qui en se plaçant lui-même (voy. plus basi la met dans la situation suivante : flexion exagérée des cuisses et

Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 323

Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.

des jambes; talons rapprochés du siège et même appliqués contre lui si la souplesse articulaire est grande, mais lâchement, sans effort. Les pieds joints ne posent pas sur la chaise longue. Cette attitude, que représente la fig. 173, est à peu près celle de la dissection périnéale ou de la taille.

L'aide se place différemment suivant qu'il est homme ou femme.

L' aide-/* o m me pose son genou gauche sur la chaise longue, et le pied droit par terre, très en avant, entre les jambes du médecin. Il pousse, avec ses hanches, les genoux de la malade passive, et leur fournit un soutien. La position de la jambe droite, imaginée par le Dr Romano, a deux grands avantages : 1° l'équilibre de l'aide qui doit se pencher en avant est assuré ; 2° le bras gauche du médecin n'est pas gêné, ce qui arrive lorsque la jambe droite de l'aide est contre la jambe gauche du médecin mais en dehors d'elle, position que les aides-femmes, gênées par leurs jupes, sont forcées de prendre. L'avantage est inappréciable.

La fig. 171 représente l'attitude de l'aide-homme et du médecin pendant l'élévation.

Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.

L'aide-femme se met tantôt à deux genoux sur la chaise longue, position qui laisse au bras gauche du médecin la liberté qualifiée tout à l'heure d'inappréciable ; mais si elle a le buste long et les jambes courtes, cette position devient impossible, car, au moment de l'inclinaison en avant, elle perdrait l'équilibre. Pour cette raison l'aide-femme pose son genou gauche sur la chaise longue, et le pied droit par terre; mais, gênée par ses jupes, elle laisse sa jambe droite en dehors de la jambe gauche du médecin contre laquelle elle prend un point d'appui en calant la face interne de son genou et de son tibia sous le jarret et le long du mollet gauche du médecin, contre le talon duquel elle accroche aussi solidement que possible le bout de son pied. Le tout pour pouvoir se pencher en avant sans perdre l'équilibre.

Passons à l'analyse de la manœuvre.

Elle comprend trois temps :

1° Pénétration des mains de l'aide dans la cavité pelvienne et saisie de l'utérus ;

2° Soulèvement de l'utérus ; 3° Descente de l'utérus.

1° Pénétration des mains de l'aide dans la cavité pelvienne et saisie de l'utérus. — Nous avons vu l'index gauche du médecin placé sur le col près de l'isthme, et sa main droite creusant la fosse vésico-utérine, jusqu'à dépression de la paroi vaginale antérieure. C'est dans ce fossé, par dessus la face dorsale de cette main, que l'aide fait descendre les siennes en supination, tantôt un peu écartées, tantôt en contact par leurs petits doigts.

Quand l'opération marche aisément, le médecin ayant retiré sa main, celles de l'aide s'y substituent exactement, c'est-à-dire qu'elles sentent et tiennent le corps de l'utérus.

[.es avant-bras et les bras en extension plus ou moins forte, et choisissant le moment d'une expiration de la malade, l'aide déprime, du poids de son corps penché en avant, le fond du fossé. Pression contenue pendant laquelle le médecin perçoit avec son index gauche le col qui fuit en arrière, remonte vers la cavité sacrée, et s'élève (fig. 175).

Ici se termine le premier temps de l'opération. C'est la répétition du phénomène produit par la pression vaginale antérieure, mais à l'aide des

Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.

deux mains. L'antéposition s'exagère par la tension de la paroi vaginale. Chacun peut vérifier mes observations sur le cadavre.

Tant que le médecin n'a pas eu cette sensation du col s'élevant et fuyant vers la concavité sacrée, il est inutile de passer au second temps de l'opération qui n'est praticable qu'à cette condition. La pénétration est insuffisante, l'utérus n'est pas dans les mains de l'aide, c'est à peine si ses phalangettes effleurent l'organe. Il faut alors qu'il retire ses mains, que le médecin, exécutant seul une seconde fois la pression vaginale, creuse de nouveau le fossé où se logeront les mains de l'aide, plus profondément cette fois. Si la profondeur n'est pas encore suffisante, l'aide, sans trop tirailler la peau contre le bord supérieur du pubis, inclinant ses mains de façon que leur talon touche ia paroi abdominale, mais sans y appuyer de peur de refouler en arrière le fond de l'utérus, pénétrera derrière le pubis, sans violence, en se reprenant, et pour cela, retirant un peu les mains, puis replongeant toujours plus loin, jusqu'à ce qu'enfin le médecin perçoive le bout de ses doigts contre son propre doigt, au-dessous du col qui fuit en arrière. Alors l'assistant sent et tient l'utérus; l'opération est praticable ; le deuxième temps peut commencer. Le médecin dit à l'aide : soulevez.

2° Soulèvement de l'utérus. — Relevant le tronc et les bras tout d'une pièce par la seule action des muscles dor.-o-lombaires et retirant le siège en arrière — mouvement qu'on fait pour s'asseoir sur les talons — l'aide qui tient l'utérus en avant et des deux côtés à la fois (fig. 175), fait remonter le col en arrière, le long du sacrum, comme à

Fig. 175.

326 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements.

Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.

des échelons, d'autant plus nombreux que les ligaments sont plus lâches.

Il s'arrête sur avertissement du médecin, lorsque celui-ci perçoit une tension nette des attaches inférieures de l'utérus, et sans même attendre d'avertissement, si l'utérus glisse.

Ce n'est pas toujours la simple tension du vagin et de la base des ligaments larges que le médecin perçoit, mais un rétrécissement de toute la partie supérieure du vagin qui serre le doigt comme un tube de caoutchouc. En même temps le col fuit de plus en plus et même échappe au doigt qui touche et l'accompagne aussi haut qu'il peut. Au moment précis où tantôt la simple tension, tantôt le rétrécissement du vagin sont perçus, le médecin dit à l'aide : « laissez aller » et le troisième temps commence.

3° Descente de l'utérus. — Lentement, et en exécutant une douce vibration, les mains de l'aide s'abaissent et laissent glisser en bas l'utérus en le retenant et empêchant sa chute brusque toujours violente et douloureuse, tant les attaches inférieures sont puissantes.

Immédiatement après l'opération régulièrement exécutée, le médecin constate que l'utérus a diminué de volume et est très mobile. J'explique la diminution de volume par l'accélération du courant sanguin. Les veines utérines se vident dans les vaginales. J'ai dit que le même phénomène s'observait après effïeurage des parois vaginales qui chasse le sang des gros plexus qui entourent ce conduit, phénomène en partie mécanique, en partie vital- Toute excitation directe par le massage, pression ou friction, entraîne la vaso-constriction puis la vasodilatation avec accélération du courant sanguin.