CENTIMÈTRES CEDES CENTIMÈTRES CURES

d’urine au — .

d’eau ajoutés.

albumine pour 100.

Le procédé de Brandberg, nous le répétons, est d’un maniement ex-

trèmement commode.

En dix

à quinze minutes au plus, on peut doser

l’albumine d’une urine donnée

, et cela au lit même du malade en quelque

sorte, dans la salle d’hôpital,

sans autre appareil qu’une pipette et une

éprouvette graduées.

Si les chiffres qu’il

fournit sont d’une exactitude

suffisante, il mérite d’être employé de préférence à toute autre méthode.

Or, les expériences de contrôle, faites par Hammarsten au moyen de la pesée, prouvent qu’avec un peu d’habitude on obtient des résultats dont l’erreur ne dépasse pas en moyenne 0,05 0/0.

De notre côté, nous avons fait un certain nombre de dosages comparatifs par le procédé de Brandberg et par la méthode d’Esbach; voici les chiffres que nous avons obtenus avec diverses urines plus ou moins riches en albumine.

DE l’albuminurie

A T. III.’. Ml. N K PAU LITIIE

Procédé de

Brandberg.

Procédé d’Esbach.

lsr

le'

Si on prend la moyenne de ces 20 analyses, on voit que, tandis que le procédé de Brandberg indique une proportion de 4=', 90 d’albumine, celui d’Esbach fournit une proportion de 4^,48; ce qui, d’une manière générale, donne une différence de 0ïr,50 0/00 entre les résultats obtenus par les deux méthodes. On peut donc dire que le procédé de Brandberg donne des résultats sensiblement analogues à ceux de la méthode d’Esbach. Il a de plus l’avantage de fournir des renseignements immédiats sur la teneur d’une urine en albumine, tandis que le procédé d’Esbach réclame au moins un intervalle de vingt-quatre heures.

Pour la précision, le dosage par la pesée reste la méthode la plus sûre, encore qu'elle soit passible d’un certain nombre d’erreurs. Mais pour la rapidité et la facilité du dosage avec une approximation suffisante, nous donnons la préférence au procédé de Brandberg sur toutes les autres méthodes.

4° Dosage par les liqueurs titrées. — Les deux principaux procédés sont ceux de Bœdecker et de Tanret. Le premier se sert d’une solution titrée de ferro-cyanure de potassium, .le second de son mélange d’iodure de potassium et de sublimé (1). Les résultats .donnés par ces modes de dosage sont très peu surs et très peu précis. En tout cas, les deux procédés

(I) La méthode de Bœdeckercst décrite dans Zcitsch. fürprat. Med., t. 111, p. 228, 1859; celle do Tanret, dans sa Thèse, Paris, 1872.

02 TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

sont d’une exécution beaucoup plus compliquée que ceux d’Esbach ou de Brandberg.

5Ü Dosage par la polarisation. — Les solutions d’albumine dévient à gauche la lumière polarisée, comme l’ont montré Biol et Boucbardat. C’est en se fondant sur ce fait que Becquerel a imaginé son polarimètrealbuminimètre (1). Les déviations observées étant proportionnelles aux quantités d’albumine en solution, chaque minute de l’appareil correspond à 180 milligrammes d’albumine pure. Pour avoir la quantité d’albumine contenue dans un liquide, il faut donc multiplier par 0,18, le nombre de minutes indiquant la mesure de la déviation à gauche. Ce mode de dosage est un procédé de laboratoire, peu applicable dans la pratique courante. 11 donne toutefois des résultats exacts pour des solutions riches en albumineet incolores. Quand il s’agit d’urine, il ne convient guère que lorsque la quantité d’al'bumine atteint au moins 5 0/00, proportion qui dépasse la moyenne ordinaire des urines albumineuses. De plus, il est indispensables que l’urine soit parfaitement limpide et peu colorée. Quand elle est trouble, on peut, il est vrai, l’éclaircir par la filtration, après addition d’acide acétique, de carbonate de soude et de sulfate de magnésie ou d’eau de chaux. Mais quand elle est foncée et haute en couleur, la polarimétrie est impraticable. 11 ne faut pas oublier, en outre, ce que nous avons dit des divergences des auteurs au sujet du degré de déviation polarimétrique de l’albumine. De sorte qu’aux difficultés pratiques de ce mode de dosage, il faut encore ajouter les difficultés théoriques, conditions qui ne permettent guère d’en préconiser l’emploi.

6° Dosage par l’opalescence comparée. — Vogel et le professeur Potain ont proposé de doser l'albumine en mesurant le degré de trouble produit par la coagulation, soit à l’aide de la chaleur, soit à l’aide des acides. D’après Vogel, les résultats fournis par cette méthode sont d’une exactitude satisfaisante ; la différence avec les résultats obtenus par la pesée serait très faible.

7° Dosage par la densité. — Les procédés de ce genre sont plutôt théoriques que pratiques. Celui de Lang et de Habler repose sur ce fait que l’urine albumineuse possède une pesanteur spécifique moindre après qu’elle a été débarrassée de son albumine. Le fait est vrai, mais les différences sont trop minimes pour qu'on puisse en tirer la moindre notion exacte (2).

Le procédé de Bernhardt est fondé sur le même, principe, c’est-à-dire le

(1) A. Becquerel. — Recherches physiologiques et pathologiques sur l’albumine rlu sang et des divers liquides de l'organisme ( Arcli . gén. (If- méd. (t. XXII, p. 32, 1830).

(2) Lang et IIadi.eh, Archiv /'. Anat., 1S6S.

DE L’ALBUMINURIE

poids spécifique de l’albumine comparé à celui de l’eau, qui est comme 1,314 est à 1 (l).'On coagule l’albumine d’un volume donné d’urine par la chaleur et l’acide acétique; le précipité, recueilli sur un lillrc, est porté dans un pionomètre qu’on remplit d’eau jusqu’à une marque déterminée. Le poids connu du picnomètrc plein seulement d’eau distillée se trouve augmenté d’une quantité n. La différence des deux pesées indique la proportion d’albumine d’après la formule suivante :

Il X 1.314 X~ 0.314 ‘

Comme le fait remarquer avec raison Lépine, la difficulté, qui rend ce procédé d’une précision très douteuse, est d’enlever exactement tout le précipité recueilli sur le filtré ; une erreur en moins ou une erreur en plus est toujours à craindre, soit qu’on laisse sur le filtre une partie du coagulutu, soit que par le raclage, on entame le papier du filtre.

ün le voit, si ingénieux que soient ces divers procédés, ils ne sont comparables, ni comme précision, ni comme facilité d'exécution, aux procédés d’Esbach et de Brandberg. Ceux-ci, le second surtout, doivent donc de préférence, être mis en usage dans la pratique courante, le dosage par la pesée étant réservé comme moyen de contrôle et pour les recherches plus délicates et plus exactes.

Le procédé de Brandberg fournit des renseignements sur la teneur de

I urine en albumine jusqu’à 30 centigrammes par litre. Si, en effet, dans une urine diluée au dixième, le disque d’albumine n’apparaît pas au bout de trois minutes, on doit en conclure que l’urine non diluée n’en con-. tient, pas 33 centigrammes 0/00. Peut-on préciser davantage ? En d'autres termes, peut-on tenter le dosage d’une proportion d’albumine inférieure à 33 centigrammes par litre? ITàtons-nous de dire que, pratiquement, un pareil dosage n’est pas d’une nécessité bien urgente. Toutefois, si l’on est curieux d’établir des données comparatives entre plusieurs urines très faiblement albumineuses, la pesée étant impuissante à mesurer des doses aussi infinitésimales, nous conseillons de recourir au procédé suivant que l’on pourrait appeler le procédé de dosage de l’albuminurie minima.

Dosar/e de l’albuminurie minima. — Au point de vue de la proportion d'albumine contenue dans l’urine, on peut établir trois grandes divisions.

II est rare de voir cette proportion s’élever au-dessus de 5 0/00. Nous appellerons donc albuminurie maxima toute albuminurie qui dépasse cette limite ordinaire de 5 grammes par litre.

(1) BEnxuAUDT, Procédé de pesage indirect do l’albumine (Archiv f. klin. med, Bd XVI, p. 222).

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

L'albuminurie moyenne sera constituée par les cas où la quantité d’albumine est au-dessous du taux de 5 0/00. Nous donnerons arbitrairement, comme limite inférieure à Cette classe d’albuminurie le point où cesse la réaction de Brandberg, c’est-à-dire 00 centigrammes par litre.

Le terme d 'albuminurie minima s’appliquera donc à toute albuminurie non justiciable du procédé de Brandberg, à toute albuminurie ne donnant pas au bout de trois minutes, dans une urine diluée au dixième, un disque net au contact de l’acide nitrique. Le degré minimum de cette albuminurie est lui-même représenté par le point où l’action des réactifs les plus sensibles cesse d’être appréciable. Les limites de l’albuminurie minima varieront donc entre 33 centigrammes et 3 milligrammes d’albumine par litre.

Notre procédé de dosage de cette albuminurie minima repose sur la comparaison des résultats fournis par les divers réactifs, suivant leur degré de sensibilité. On peut consulter à cet égard notre tableau n° 2. Voici comment il faut opérer :

L’urine, diluée au dixième, ne donne pas de disque par l’acide nitrique au bout de trois minutes. Elle contient moins de 30 centigrammes d’albumine 0/00.

Sans la diluer, on ajoute alors un volume égal de la solution saturée d’acide picrique, du réactif de Tanret, de Millard, etc., et on porte à l’ébullition. Si le trouble produit s'émiette en petits grumeaux floconneux par le refroidissement, c’est-à-dire, si l’albumine est rétractile, l’urine en contient de 20 à 25 centigrammes par litre. Si le trouble reste homogène et ne se rétracte pas, la proportion est inférieure à 25 centigrammes.

L’urine, additionnée d’une goutte d’acide acétique, donne-t-elle par l’ébullition un trouble léger, ou par l’acide nitrique— procédé de contactun mince disque presque immédiat, elle contient de 10 à 15 centigrammes d’albumine par litre. Ces réactifs ne fournissent-ils aucun résultat positif, elle contient moins de 10 centigrammes 0/00.

Additionnée d’acide métaphosphorique et chauffée, un trouble se produit-il, l’urine renferme de 3 à 4 centigrammes d’albumine ; si l’urine reste claire, elle renferme moins de 3 centigrammes.

Si l’acide acétique et le ferro-cyanure de potassium donnent une légère opalescence, la quantité d’albumine est d’au moins 2 centigrammes par litre. Si le ferrocyanure ne trouble pas l’urine, mais si l’acide picrique en solution saturée, associé à la chaleur, produit une opalescence nette, la proportion d’albumine ne dépasse pas 1 centigramme à 15 milligrammes.

Enfin, si dans une urine qui reste claire au contact de l’acide picrique, on obtient un anneau mince à l’aide du réactif de Tanret et surtout de celui de Millard, ou un trouble léger par le citro-tungstate de soude, réserves

DE L’ALBUMINURIE

faites des causes d’erreurs que nous avons indiquées, on peut estimer a 3 ou 5 milligrammes la quantité d’albumine contenue dans cette urine.

On voit que l'épreuve successive de ces divers réactifs constitue une sorte d’échelle graduée, qui permet de comparer et d’apprécier assez exactement les divers degrés de l’albuminurie minima, depuis 3 milligrammes jusqu’à 30 centigrammes par litre.

0. Séparation et dosage de la sérine et de la séro-globuline

dans l’urine.

Jusqu’ici, nous avons envisagé l’albumine urinaire comme un corps homogène. Mais nous savons que, de même que l’albumine du sang, elle est formée par la réunion de deux matières albuminoïdes : la sérine et la séro-globuline; et dans l’urine, comme dans le sang, il est possible de reconnaître, de séparer ces deux substances et d’en établir les proportions quantitatives.

La séro-globuline est précipitée de ses solutions par un excès d’eau, par un courant d’acide carbonique, par le chlorure de sodium et le sulfate de magnésie en excès. Ces différents réactifs sont-ils applicables à la recherche de la séro-globuline dans l’urine?

Malgré l'affirmation de Roberts, nous ne croyons guère à la réaction produite par un excès d'eau. Roberts conseille de procéder de la façon suivante : un verre à expérience étant rempli d’eau, on laisse tomber goutte à goutte dans cette eau une certaine quantité d’urine albumineuse. Si celte urine contient de la globuline, on verra chaque goutte suivie comme d’une traînée laiteuse, et, quand la quantité d’urine ajoutée sera suffisante, toute l’eau du verre prendra une teinte opalescente, comme si on y avait versé quelques gouttes de lait (1). L’addition d’un peu d’acide fera disparaître cette opalescence.

Roberts donne de ce fait l’explication suivante : la globuline est tenue en solution dans l’urine par le chlorure de sodium ou par d’autres sels neutres qui existent d’une manière constante dans ce liquide. Si on vient à diluer largement avec de l’eau cette urine, la proportion des sels neutres devient trop faible pour maintenir la globuline dissoute et celle-ci est précipitée sous forme d’un trouble laiteux. Mais, comme la séro-globuline est soluble aussi dans les liquides légèrement acides, il suffit d’ajouter quelques gouttes d’acide pour la redissoudre à nouveau et éclaircir le trouble produit.

Nous avons vainement cherché à répéter la réaction de Roberts; môme avec des urines où l’analyse révélait une quantité de séro-globuline supé-

(1) Roberts, Discussion on albuminuria ( Glascow meil. journ., mars 1884, p. 204).

66 TRAITÉ UE L’ALBUMINURIE

rieure à celle de sérine, nous n’avons pu obtenir dans l’eau le trouble laiteux caractéristique.

La précipitation par un courant d’acide carbonique est le seul procédé dont on lit usage avant que Hammarsten eût remis en honneur la méthode de Denis (de Commerev). C’est celui dont s’est servi Senator dans ses premières recherches sur la globulinurie. L’urine est diluée jusqu’à une densité de 1,002 ; puis, pendant un espace de temps qui varie de deux à quatre heures, on fait passer à travers le liquide un courant d’acide carbonique. Le dépôt de globuline n’est bien net qu’au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures. Outre que ce procédé est d’un usage diflicile, l’acide carbonique, comme nous l’avons dit, ne précipite qu’une très faible partie de la séro-globuline.

Les deux véritables réactifs de la globuline sont le chlorure de sodium et surtout le sulfate de magnésie.

Quand on veut se contenter de constater la présence de la globuline dans l’urine, le chlorure de sodium suffit, soit en solution saturée, soit en poudre. 11 se produit au bout d’un certain temps un précipité floconneux qui, si on laisse reposer l’urine pendant vingt-quatre heures, se tasse en une masse molle et compacte. Mais le chlorure de sodium ne précipite qu’une partie de la globuline; il ne convient donc pas pour l’analyse quantitative.

C’est le sulfate de magnésie qu’il faut employer, comme l’ont conseillé Hammarsten, Saundby, Estelle, etc. On prend 50 centimètres cubes d’urine et on y jette du sulfate de magnésie en poudre, en agitant constamment jusqu’à ce que l’urine ne puisse plus en dissoudre, c’est-à-dire jusqu’au moment où l’on voit se former un petit dépôt de cristaux salins au fond du verre. Pour 50 centimètres cubes d’urine, il faut ajouter à peu près 60 grammes de sulfate de magnésie. On laisse reposer pendant vingt-quatre heures; au bout de ce temps, la séro-globuiine coagulée est amassée audessus de la couche de cristaux magnésiens sous forme d’une substance blanche et molle.

Si on veut établir la proportion de globuline et de sérine contenue dans les 50 centimètres cubes d’urine, on peut procéder de deux façons :

1° Directement par la pesée;

2° Par ce que nous appellerons la méthode indirecte, c’est-à-dire par différence.

1° Méthode directe par la pesée. — Cette méthode a été employée par Estelle, dans le laboratoire du professeur Lépine, de Lyon (1). '\oici comment Estelle procède. La séro-globuline, précipitée comme nous l’avons dit, est recueillie sur un filtre dont le poids est connu. Le liquide filtré

(1) Estelle, Rev. de méd. 1880, p. 170, et Thèse de Lyon, 1880.

DE L’ALBUMINURIE

ne contient que de la sérine. Le verre contenant ce filtrat est mis en réserve et remplacé par un autre verre. Un lave alors le dépôt de globuline sur le filtre avec de l’eau chaude à 80°, jusqu'à ce qu’il soit débarrassé complètement du sulfate de magnésie, c’est-à-dire tant qu’on constate dans le liquide qui passe un précipité de sulfate de baryte, à4 l’aide d’une solution de chlorure de baryum. Le filtre est alors desséché dans l’étuve à 110°, puis pesé. La différence entre le résultat obtenu et le poids connu du filtre donne la quantité de séro-globuline.

Pour obtenir le poids de sérine, on reprend le premier filtrat ; on ajoute quelques gouttes d’acide acétique ou nitrique et on chauffe jusqu’à coagulation complète de la sérine; ou filtre, on dessèche et ou pèse.

L’addition de la sérine et de la séro-globuline donne le poids total de l’albumine contenue dans l’urine.

Ce procédé est le plus sur et le plus exact. Mais il est long et ne peut être utilisé que dans un laboratoire, car il exige l’emploi de l’étuve et de la balance. Nous avons essayé de lui substituer une méthode plus rapide, plus clinique, si l’on peut ainsi dire, d’un maniement facile dans la salle même d’hôpital. C’est ce que nous désignons sous le nom de méthode indirecte, par différence.

2° Méthode indirecte ; dosage par différence. — A. l’aide du procédé de Brandberg, nous commençons par déterminer la quantité totale d’albumine par litre contenue dans l’urine.

Ceci fait, nous prenons 50 centimètres cubes de cette même urine, que nous traitons, comme il estdit plus haut, par le sulfate de magnésie en poudre. On laisse reposer pendant vingt-quatre heures, on filtre; la séroglobuline coagulée reste sur le filtre; l’urine qui passe ne contient plus que de la sérine.

Nous dosons de nouveau par le même procédé de Brandberg celte urine dépouillée de séro-globuline.

11 suffit de retrancher la proportion de sérine constatée de la quantité totale d’albumine obtenue par le premier dosage, pour avoir, par différence, la proportion de séro-globuline séparée par le sulfate de magnésie et restée sur le filtre.

Ce procédé ne donne sans doute pour la séro-globuline, comme pour 1 albumine totale, que des résultats approximatifs; mais nous avons vu que cette approximation était suffisante pour des recherches qui n’exigent pas une précision extrême. En tout cas, les résultats sont compaiables entre eux, et on peut aisément, à l’aide de ce procédé, suivre, pour une même urine albumineuse, les variations que la marche de la maladie, le tiaitemcnt, 1 alimentation apportent aux proportions réciproques de la sérine et de la séro-globuline.

Rapporta de Ici serine et de la séro-globuline dans l'urine albuini-

TRAITÉ DK L’ALBUMINURIE

neuse. — Les rapports de la sérine et de la séro-globuline dans le sérum sanguin ne sont pas établis d'une manière définitive. Du moins, les auteurs donnent-ils des chiffres peu concordants. Pour nous eu tenir au sérum de l'homme, nous. avons vu que ce rapport, représenté par le quotient de la division du chiffre de la sérine par le chiffre de la globuline, pour Denis (de Gommercy) est de 2,4; pour 1 lamina rsten, de 1,5; pour Hoffmann, de 1,8 à 2,4. D’après nos recherches personnelles, il serait en moyenne de 2,3 chez l’homme sain. En outre, ces chiffres sont susceptibles de variations nombreuses suivant l’état de santé ou l’état de maladie, et nous avons constaté, comme Hoffmann, que, plus le rapport était faible, c’est-à-dire plus la quantité de globuline était élevée, plus l’état du sujet était grave. En d’autres termes, la maladie paraît changer la proportion entre la sérine et la globuline, et la quantité de globuline parait augmenter avec l’affaiblissement du malade.

Pour l’albumine urinaire, les discordances sont beaucoup plus prononcées. Aux influences générales encore inconnues, capables de modifier l’albumine du sang, s’ajoutent en effet, pour l’urine, les variations du milieu chimique où la globuline et la sérine sont tenues en dissolution. Les changements de ce milieu chimique peuvent-ils faire varier les résultats des analyses de ces deux substances? 11 n’est pas irrationnel de le supposer.

Hofmeister (1) a constaté que, dans une solution d’albumine traitée par le sulfate de magnésie en présence de l’acide phosphorique, une partie de la sérine est précipitée avec la séro-globuline. D’autre part, d’après llammarsten, la précipitation de la globuline par le sel de magnésie ne se fait bien que dans une urine acide. S’appuyant sur ces prémices, Ott a émis l’idée que la quantité de globuline précipitée dépendait du degré d’acidité de l’urine (2). Sur 260 analyses d’urine qu’il a pratiquées, il a trouvé 112 fois une acidité très marquée; 132 fois une acidité légère, et 16 fois une urine neutre. Or, sur les 112 analyses, où l’urine était très acide, 45 fois, il n’y avait que de la globuline et pas de sérine; 56 fois, on trouvait beaucoup de globuline et peu de sérine; 11 fois, les deux corps étaient en quantité à peu près égale. Dans les cas où l’urine était faiblement acide, presque neutre ou neutre, les proportions de sérum-albumine et de globuline étaient sensiblement les mêmes.

De ces recherches, Ott conclut que, dans une urine albumineuse, la globuline peut paraître exister seule, indépendamment de la sérine, mais que ce fait tient uniquement à l’acidité exagérée du liquide urinaire.

(1) Hofmeister, Zeitschr. f. path. C lie mie, Bd XX, p. 319.

(2) Ott, De l'influence de la réaction de l'urine sur la détermination de la globuline et do la sérine ( Prag . med. Wochen., 1886, n° 7).

DE L’ALBUMINURIE

Pour rendre cette conclusion plus frappante, il a examiné, à diverses reprises, l’urine d'un certain nombre de malades, présentant suivant les jours des réactions différentes. Voici quelques-uns des résultats obtenus :

N» \ . 8 fois, urine très acide; — beaucoup de globuline; peu de sérine.

— 16 fois, peu acide; — globuline et sérine à peu près égales.

Nu 2. — 8 fois, très acide ; — beaucoup de globuline; pas de sérine.

— 1 fois, neutre; — peu de globuline; beaucoup de sérine.

N° 3. 2 fois, très acide; — beaucoup de globuline; peu de sérine.

— 5 fois, peu acide; — peu de globuline; beaucoup de sérine.

\o /K 12 fois, très acide; — beaucoup de globuline; peu ou pas de

sérine.

— 1 fois, neutre; — peu de globuline; beaucoup de sérine.

N» 5.6 fois, très acide; — beaucoup de globuline; peu de sérine.

— 3 fois, peu acide; — globuline et sérine à peu près égales.

— 1 fois, neutre; — peu de globuline; plus de sérine.

N° 6. — 1 fois, très acide; — beaucoup de globuline; pas de sérine.

— 3 fois, légèrement acide; — peu de globuline; beaucoup desérine.

Ce tableau démontre nettement que la même urine albumineuse peut, suivant qu’elle est très acide, faiblement acide ou neutre, paraître renfermer uniquement de la globuline, ou bien un excès de globuline, ou des proportions égales de sérine et de globuline, ou un excès de sérine.

Oit ne donne pas de chiffres, n’avant pas dosé les proportions réelles des deux matières albumineuses. Nous avons repris les expériences de l’auteur allemand en dosant la globuline par la méthode indirecte que nous avons indiquée. Les analyses ont été faites avec les urines de trois malades, atteints, le premier d’un mal de Briglit avec atrophie rénale, les deux autres, de dégénérescence amyloïde.

Ods. I. — Mal de Briglit. Homme de 62 ans.