I. — ALBUMINURIE ET MODIFICATIONS DE L’URINE

A. Types généraux de l’urine brightique. — Il est impossible de réunir dans un tableau d’ensemble les modifications présentées par l’urine dans le cours de la maladie de Bright, car elles sont aussi variables que la marche même de l’affection. Nous basant toujours sur l’évolution de la maladie, nous en décrirons quatre types principaux ;

L’urine des poussées aiguës;

L’urine de la période chronique, avec conservation apparente de la santé générale, ou urine des périodes latentes;

L’urine de la période chronique avancée, avec cachexie commençante ;

L’urine de la période ultime.

Ces divers types peuvent se succéder l’un à l’autre dans l’ordre où nous venons de les énumérer; mais ils peuvent aussi se combiner entre eux d'une manière irrégulière, ce qui ne permet pas toujours de juger de l’âge de la maladie et de l’état lésionnel du rein par les seuls caractères de l’urine.

1° Urines des poussées aiguës. — Il importe (le distinguer les poussées aiguës primitives et les poussées aiguës secondaires qui surviennent dans le cours du mal de Briglit en évolution.

L’oligurie est le caractère essentiel de ce premier type, et cette oligurie peut aller jusqu’à l’anurie absolue. Bile mesure, en quelque sorte, l’intensité du processus aigu, le degré de la suppression des fonctions rénales et le danger de la poussée inflammatoire.

Ces urines rares ont une densité supérieure à la densité normale. Au lieu de 1,018 à 1,020, elles pèsent 1,025, 1 ,030 et parfois davantage, bien que, pour notre part, nous n’ayons jamais observé les chiffres élevés qu’indique üartels, 1,0 îO, 1,050. Roberts a trouvé 1,065 dans un cas. Bartels dit avoir constaté cette densité anormale dans des cas de néphrite parenchymateuse chronique, à la période d’état de la maladie. 11 est évident qu’il s’agissait de néphrite avec poussée aiguë secondaire. L’élévation de la densité n’existe que lorsque la quantité d’urine est considérablement abaissée, et seulement lorsqu’un processus aigu a envahi le parenchyme rénal sain ou préalablement altéré par un processus chronique. Dans tous les autres cas, l’urine brightique a une densité inférieure à la normale; ceci est une règle absolue, quelle que soit la variété anatomique que revêt la maladie.

La coloration est. foncée; on l'a comparée à celle du bouillon de bœuf trouble et sale, de la feuille morte, de la lavure de chair; elle peut être d’un rouge sombre et aller jusqu’à la teinte noirâtre du porter. Tous les degrés de coloration du jaune foncé au rouge et au rouge noirâtre peuvent s’observer; ces variations sont en rapport avec la proportion de sang mélangé à l’urine. On trouve toujours, en effet, au microscope, dans le dépôt, des globules rouges plus ou moins déformés, en abondance plus ou moins grande. Ces globules peuvent-ils manquer et la coloration foncée peut-elle n’être due qu’à la matière colorante, à l’hémoglobine ? On en a cité plusieurs observations (Gull, W. Legg, Lépine). .Vous avons observé un cas de mal de Bright aigu, où l’urine présenta une teinte rouge rutilant, d’une manière continue, pendant plusieurs semaines. En examinant au microscope le dépôt donné par l’urine de différentes mictions, tantôt on constatait facilement la présence des hématies; tantôt, malgré des recherches répétées, on ne pouvait trouver trace de corpuscules sanguins. Nous reviendrons tout à l’heure sur ce point spécial.

Ces urines rares, denses, sanguinolentes, sont émises troubles. Le trouble est dû, tantôt aux sels uraliques ; tantôt, le plus souvent, au mélange du sang. Par le repos, elles laissent habituellement déposer un sédiment floconneux, grumeleux, de couleur noirâtre ou chocolat, semblable au dépôt du thé de bœuf. Ce sédiment est formé, à l’examen mi-

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TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

croscopique, de globules rouges, crénelés, déformés, irréguliers ; de globules blancs, de granulations uratiques, de masses jaunâtres, hématiques, granuleuses; de cellules épithéliales et de cylindres ou de débris de cylindres. Ges cylindres sont hémorragiques, épithéliaux, hyalins ou granuleux; les cylindroïdes abondent aussi souvent en pareil cas. La quantité des cylindres est extrêmement variable dans le cours d’une même poussée aiguë.

L’acidité est la règle à peu près absolue, acidité d’ailleurs variable, oscillant entre 50 centigrammes et 2 grammes d’acide oxalique par litre; mais nous n’avons jamais vu l’urine alcaline dans les poussées aiguës. L’odeur urineuse naturelle fait place d’ordinaire à une odeur plus ou moins désagréable.

L’urine de la poussée aiguë primitive est fortement albumineuse; elle se trouble aussitôt qu’on la chauffe; mais, néanmoins, et c’est ici que s’accuse surtout la différence entre les poussées aiguës primitives et les poussées secondaires, la quantité d’albumine n’est pas aussi considérable qu'on pourrait le croire. Elle est en moyenne de 3 à 5 0/00, et, comme la quantité d’urine est très minime et ne dépasse pas un demilitre, la perte totale d’albumine dans les vingt-quatre heures est en réalité assez faible.

L’excrétion des principes constituants de l’urine est toujours diminuée. L’urée, l’acide urique, l’acide phospliorique, les sels, sont de beaucoup au-dessous du chiffre normal. Sans doute, rapportée à la quantité d’eau rendue, la proportion de ces principes parait régulière; c’est-à-dire que le sujet rendant, par exemple, 300 centimètres cubes d’urine dans les vingt-quatre heures, ces 300 centimètres cubes contiennent une proportion d’urée et de sels égale et parfois supérieure à la proportion contenue dans une même quantité d’urine normale. Mais, rapportée au taux physiologique de l’urée et des sels excrétés par un homme sain dans les vingt-quatre heures, cette proportion est toujours inférieure et insuffisante.

L’urine des poussées secondaires présente la plupart des caractères que nous venons d’assigner à l’urine de la poussée aiguë primitive : oligurie, densité élevée, cylindres abondants, acidité, abaissement considérable du chiffre des éléments normaux. Elle s’en distingue par deux caractères principaux : la coloration et l’intensité de l’albuminurie. L’urine, dans ces cas, peut être, il est vrai, et souvent elle est feuille-morte, noirâtre, sanguinolente, hématurique ou liémoglobinurique. Mais, souvent aussi, la couleur est à peine moditiée, ou, du moins, ne diffère guère de la couleur normale, jaune ou jaune foncé. L’oligurie est aussi moins marquée que dans la poussée primitive; dans celle-ci elle est au-dessous d’un demi-litre ; dans la poussée secondaire, elle est plutôt au-dessus,

•îül

entre 500 et 1,000 centimètres cubes. Mais l’abondance de l’albumine est surtout remarquable. Par l’acide nitrique, l’albumine se précipite en une masse blanche ou grisâtre ; par la chaleur, elle se coagule immédiatement en gros llocons, et c’est dans ces cas qu’on voit parfois l’urine se prendre eu masse quand on la porte à l’ébullition. Au lieu de 2 à 4 0/00, c'est 10, 20, 30 grammes d’albumine par litre que contient l’urine. Chez un malade, nous avons trouvé la proportion exceptionnelle de 90 grammes 0/00, avec un litre d'urine dans les vingt-quatre heures, mais seulement pendant un jour. Dès le lendemain, le chiffre s’abaissa à 30 grammes et tomba au-dessous les jours suivants.

Ces caractères, on le comprend, appartiennent aux poussées aiguës d’une grande intensité; ils varient suivant la gravité des cas. Us varient aussi suivant la période plus ou moins avancée de la maladie à laquelle elles se produisent. On peut constater à cet égard bien des degrés dans les apparences physiques et les modilications chimiques de l’urine. Mais, d’une manière constante, à toutes les périodes, quelle que soit la limitation ou la subacuité du processus épisodique, on trouve toujours réunis ces trois caractères fondamentaux: diminution de la quantité d’eau, augmentation de la quantité d’albumine, abaissement du chiffre de l’urée et des sels.

Ces caractères se maintiennent pendant toute la période d’état de la poussée aiguë, avec des variations quotidiennes en plus ou en moins. L’amélioration s’annonce et se traduit par les caractères opposés : la polyurie s’établit progressivement, la quantité d’urine s’élève à un, deux, trois litres dans les vingt-quatre heures ; l’albumine diminue, l’urée et les sels augmentent.

Très souvent, pendant les premiers jours de la polyurie, il y a une augmentation notable de la quantité d’albumine; il semble que, pendant la phase d’oligurie, l’albumine se soit accumulée dans les glomérules ou les tubuli, et que les premiers effets du rétablissement de la sécrétion aqueuse soient d’entraîner cette albumine et de laver le filtre rénal encrassé. Puis, .la polyurie persistant et l’amélioration s’accentuant, l’albumine baisse de plus en plus et finit par devenir minima; on n’en constate plus que des traces. Elle peut même disparaître complètement, soit que la polyurie persiste, soit que la proportion d’urine revienne à son taux normal. En pareil cas, seulement, le malade peut être considéré comme guéri de sa poussée de néphrite aiguë. C’est ce que l’on observe souvent dans la néphrite consécutive à la scarlatine.

Nous verrons ailleurs la marche et la succession de ces poussées aiguës. Disons, dès à présent, qu’il est impossible, sauf dans les cas des poussées aiguës primitives, de préjuger, d’après ces caractères de l’urine, de l’état anatomique des reins qu’on constaterait à l’autopsie si le malade

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

succombait. Lorsqu’on est certain que la poussée est primitive, qu’aucune lésion rénale latente n’a précédé l’épisode aigu auquel on assiste, — et ce point n’est pas toujours facile à éclaircir, — les lésions correspondent à la variété que nous avons décrite sous le nom de gros rein aigu, rouge ou bigarré. Mais, quand il s’agit de poussées secondaires, dans le cours d’un mal de Briglit chronique latent ou avéré, il est absolument impossible de décider, par l’aspect seul des urines, de l’apparence macroscopique des reins. Si le malade meurt, on peut aussi bien trouver, à l'autopsie, des petits reins contractés, que des gros reins rouges ou bigarrés, ou des reins moyennement atrophiés, granuleux ou non. C’est sur d’autres signes qu’il faut se fonder pour essayer d’assurer son jugement.

2° Urines des phases chroniques latentes. — Le mal de Bright peut évoluer sourdement pendant des mois et des années sans altérer d’une manière apparente la santé générale, sans provoquer, du moins, des troubles qui obligent le malade à consulter un médecin. Cette période de silence de la maladie peut être initiale, ou succéder à une poussée aiguë. Il est difficile, on le comprend, d'assigner des caractères précis aux urines de ces phases latentes. Ce n’est que par hasard que l’albuminurie est constatée. Nous avons dit que, pour nous, la plupart des faits décrits sous le nom d’albuminurie physiologique ou fonctionnelle, albuminurie cyclique, intermittente, etc., rentrent dans cette classe de néphrites silencieuses. On peut établir trois catégories parmi les cas de ce genre.

Dans la première, l’urine est normale comme couleur, comme densité, comme éléments constituants. La présence d’une certaine quantité d’albumine constitue le seul caractère pathologique. Cette quantité est très variable, mais elle ne dépasse pas, en général, 1 gramme 0/00. Elle peut cependant s’élever au-dessus d’une manière passagère, sous l’influence des diverses perturbations que nous avons étudiées dans notre première partie, sans que, d’ailleurs, aucun symptôme proprement brightique apparaisse. Facilement appréciable par les moyens ordinaires, l’albumine peut, dans d’autres cas, n’ètre décelée que par les réactifs les plus délicats. Les cylindres hyalins, granuleux ou épithéliaux existent, mais très rares, en tout cas, très difficiles à constater. Cette albuminurie est essentiellement variable; elle disparait rapidement par le repos ou par un régime approprié. Elle peut disparaître d’elle-même, spontanément, après avoir été continue pendant quelque temps, pour reparaître plus tard intermittente.

On constate ces caractères de l’urine chez des sujets qui ont eu antérieurement une poussée aiguë brightique nettement attestée, ce qui ne permet pas de douter de l’existence de lésions rénales, résidu de la néphrite antérieure. On les constate aussi chez des individus où il est im-

LE MAL DE iMUGIlT

possible de retrouver aucune trace d’une inflammation antérieure évidente du rein. En pareil cas, est-il permis de les interpréter comme les signes d’une altération insidieuse du filtre rénal, première phase possible d’un mal de Brigbt latent? Nous ne reviendrons pas sur les raisons qui nous ont portés à conclure dans ce sens, et à rattacher cette albuminurie aux périodes initiales de l’atrophie rénale progressive. 11 est possible qu’une pareille albuminurie n’aboutisse jamais cliniquement à un mal de Brigbt confirmé; car on trouve chez les vieillards, et nous avons vu combien la chose est commune, des reins petits, atrophiés, granuleux, sans que l’histoire pathologique de ces individus fournisse le moindre indice d’une maladie do Brigbt. Mais nous avons observé aussi des cas où, l’albuminurie ayant été constatée à l’état de traces dans l’enfance ou dans la jeunesse, des signes indiscutables de mal de Brigbt se sont produits dans l’àge adulte. Nous rappellerons, entre autres, l’observation de la malade, que nous avons brièvement rapportée plus haut, à propos de l'hérédité de la maladie de Brigbt.

Dans une deuxième catégorie, l’albuminurie présentant les mêmes caractères que dans la variété précédente, les urines sont remarquables par la richesse de leurs principes constituants et par leur densité. L’urée et l’acide urique surtout sont en proportion considérable et anormale. 11 est de règle aussi que la quantité d’eau soit supérieure au chiffre physiologique; il n’v a pas cependant polyurie à proprement parler. Mais ces sujets urinent habituellement 1,800 à 2,000 centimètres cubes par vingtquatre heures, au lieu de 1,200 à 1,400, chiffre normal. Ce sont là, comme l’un de nous l’a établi dans son Traité cle la goutte, les caractères de l’urine uricémique, de l’urine des candidats à la goutte. Aussi n'hésitons-nous pas à regarder cette deuxième variété d’urines albuminuriques comme caractéristique des phases initiales de l’atrophie rénale goutteuse.

Enfin, dans la troisième catégorie, l’albuminurie, toujours peu abondante, en général intermittente, s’accompagne aussi d’une polyurie peu marquée. La quantité d’urine ne dépasse guère deux litres. Mais la densité est au-dessous de la normale et varie de 1012 à 1016, et la proportion d’urée et des éléments constituants est inférieure à la moyenne physiologique. Ces urines s’observent avec différentes variétés de lésions rénales : 1° dans les périodes intermédiaires à deux poussées aiguës de néphrite briglitique, lorsque le processus, tout en s’amendant, persiste sous la forme chronique ; 2° dans la phase initiale de certains cas de dégénérescence amyloïde, lorsque l’amylose envahit les artérioles gomérulaires d’un rein encore peu altéré; 3° dans les formes moyennes du rein granuleux en voie de rétraction, quand l’hypertrophie cardiaque est encore peu prononcée, et que déjà le malade commence à s’affaiblir et à se caehecti-

TRAITÉ UE L’ALBUMINURIE

scr, cetlc période ayant été ou non précédée des signes évidents- d’une inflammation rénale aiguë.

Nous citerons, comme exemples de ce dernier ordre de faits, les deux cas suivants. Un homme de 37 ans, fumiste, présentant dans ses antécédents une fièvre typhoïde et un érysipèle grave de la face, remontant à dix ans, entre à l’hôpital pour des douleurs vagues dans les membres et dans les reins. 11 a été soigné précédemment pour des phénomènes analogues; on a constaté à ce moment un peu d’albumine dans l’urine, qui, d’après le malade, n’était pas plus abondante qu’à l’état normal. Il n’y a pas d’œdème; le cœur est peut-être légèrement augmenté de volume. Le malade reste trois semaines dans le service, sans être soumis à un régime spécial. La quantité d’urine rendue dans les vingt-quatre heures a varié, pendant ces trois semaines, entre deux et trois litres. La coloration était normale, la densité a oscillé entre 1012 et 1015. Dosée à plusieurs reprises, la proportion d’albumine n’a jamais dépassé 50 centigrammes par litre-, la proportion d’urée était de 4 à 6 0/00. Dans le second cas, il s’agit d’un homme de 38 ans, mort d’une phtisie à marche rapide en six mois. Deux ans auparavant, il avait eu une fièvre typhoïde d’une extrême gravité; un an après cette maladie, il commença à remarquer qu’il urinait abondamment, surtout la nuit. Pendant les quelques semaines qui précédèrent sa mort, et où l’on put suivre la maladie, la polyurie oscilla entre deux et trois litres et demi dans les vingt-quatre heures, sans régime lacté. Les urines étaient d’un jaune pâle, d’une faible densité, se troublant par la chaleur et l’acide nitrique; mais l’albumine était en trop faible proportion pour pouvoir être dosée. L’autopsie montra des reins moyennement atrophiés, d’un rouge grisâtre, indurés, à surface granuleuse, avec une hypertrophie du cœur, qui pesait -150 grammes. N’est-il pas vraisemblable que, chez le premier malade, les reins présenlaient des altérations analogues en voie de progression?

3° Urines de la période chronique avancée. — Ces urines représentent les vraies urines brigh tiques; elles appartiennent aux phases déjà avancées d’un mal de Bright confirmé. Il en existe deux variétés très distinctes : l’une, que nous appellerons le type albumineux , caractérisée par une albuminurie abondante, avec une polyurie peu marquée ou nulle; l’autre, le type polyurique, caractérisée par une polyurie prononcée, avec, albuminurie moyenne ou minime.

Dans le type albumineux, l’urine est pâle, décolorée, d’un jaune tirant sur le vert; elle est le plus souvent trouble, comme opalescente. Elle mousse facilement quand on l’agite ou quand on la verse d’une certaine hauteur dans un vase. Elle est ordinairement acide au moment de l’émission; le degré de l’acidité est très variable, suivant les cas; ra-

LE MAL I)E BRIGIIT

rcment elle est neutre ou alcaline. Elle laisse déposer un sédiment peu abondant; le microscope y montre différents cristaux, des granulations graisseuses, des cellules épithéliales, de nombreux leucocytes et des cylindres granulo-graisseux, hyalins et colloïdes.

La quantité d’urine est un peu au-dessus ou un peu au-dessous de la normale. Il y a, à cet égard, les plus grandes variations, non seulement suivant les cas, mais encore pour le même cas, d’un jour à l’autre. En prenant pour moyenne physiologique le chiffre de 1,200 à 1,400 centimètres cubes par vingt-quatre heures, la quantité d’eau varie de 8 ou 900 à 1,800 ou 2,000 centimètres cubes. Elle est rarement plus considérable, sauf dans les moments où le malade est soumis au régime lacté, partiel ou exclusif.

Qu’il y ait oligurie ou polyurie relative, la densité est toujours abaissée, en général, au-dessous de 1015, qu’elle atteint rarement, oscillant habituellement entre 1008 et 1012.

L’albuminurie est abondante; l’urine peut se prendre en masse par la chaleur, ou précipite aussitôt en gros ilocons. Traitée par l’acide nitrique, elle donne un coagulum d’abord blanc, qui prend bientôt une teinte rose ou une coloration violette. La teinte rose indique un excès d’uro-hématine; la teinte violette, un excès d’indican ;parfois la couleur est plutôt d’un gris sale, ce qui est en rappor avec une quantité moindre d’indigose urinaire. La proportion d’albumine est rarement au-dessous de 3 0/00; d’ordinaire elle est de 4 à 10 grammes par litre; on peut constater des chiffres plus élevés, mais seulement d’une manière passagère, en rapport avec ce que nous avons appelé les poussées aiguës secondaires. Frerichs a observé, en pareil cas, 24, Christison 27, Heller 57 et Bartels 60 0/00. Nous avons constaté , comme nous l’avons dit, 90 0/00, mais seulement pendant vingt-quatre heures. Dans la phase chronique proprement dite, le chiffre de l’albumine excrétée dépasse rarement 15 grammes par litre. Mais, comme cette excrétion est continue et se répète quotidiennement pendant des mois, on voit quelles quantités énormes d’albumine l’organisme finit par perdre au bout de quelque temps. Bartels, qui a suivi un malade pendant vingt-sept mois, et qui, dans ce temps, a fait 262 analyses d’urine, a trouvé, pour ces 262 jours, une perte totale de 2,200 grammes, soit, en moyenne, de 8=r,40 par jour; par conséquent, en vingt-sept mois, en prenant le mois de trente jours, ce malade a perdu plus de 7 kilogrammes d’albumine. Les cas de ce genre méritent bien le nom, qu’on a parfois donné au mal de Bright, de diabète albumineux.

La diminution considérable de tous les matériaux solides de l’urine est un des caractères les plus importants de ce type. L’abaissement du chiffre de l’urée est surtout marqué; la quantité d’urée rendue dans les

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vingt-quatre heures est habituellement au-dessous de 10 à 12 grammes; elle oscille, commcmoyenne, entre 4 et Ggrammes 0/00, et cela pendant des mois; elle peut dire parfois inférieure à la proportion totale d’albumine. Tous les autres éléments, acide urique, acide phosphorique, les différents sels et les matières dites extractives, subissent la môme diminution. Cette pauvreté de l’urine en principes organiques et inorganiques donne la mesure de la profonde atteinte portée à la fois à la nutrition générale et aux fonctions du filtre rénal.

Le type polyurique offre des caractères non moins tranchés. Celui qui prime tous les autres est l’augmentation de la proportion d’eau. Laquantité des urines est au-dessus de 2,000 centimètres cubes par vingt-quatre heures. Elle est d’ordinaire de trois à quatre litres. Mais on peut observer des chiffres plus élevés. Cartels dit avoir recueilli 6,000 centimètres cubes en douze heures, de 8 heures du soir à 8 heures du matin, chez un malade où l’hypertrophie du cœur gauche et la tension du pouls lui avaient fait diagnostiquer une inflammation interstitielle des reins. Nous avons noté 8 et 10 litres d’urine par vingt-quatre heures, chez un jeune homme de vingt-quatre ans; mais de pareils chiffres doivent être tenus pour exceptionnels.

L’urine est en général claire, limpide, à peine colorée, ou présentant une teinte citrine, jaune d’ambre ; elle ne laisse pas déposer de sédiments: elle est faiblement acide. La densité est en rapport avec l’abondance de la polyurie; elle peut tomber à 1003, 1002; elle varie ordinairement de 1005 à 1010. L’urine des douze heures de la nuit est toujours de beaucoup plus abondante que celle des douze heures du jour. 11 est très difficile de constater au microscope, dans de pareilles urines, la présence de cylindres; l’extrême dilution du liquide sécrété en rend la recherche à peu près impossible.

L’albuminurie est peu prononcée: la quantité d’albumine atteint rarement 3 0/00 : elle varie entre 50 centigrammes et 2sr,50 par litre. Elle peut être inférieure à 50 centigrammes et n’exister qu’à l’état de traces. L’albumine peut même manquer complètement. En général, mais non d’une manière absolue, la proportion d’albumine est en sens inverse de la quantité d’eau. L’intermittence de l’albuminurie est variable chez le même sujet; tantôt l’absence d’albumine se constate d’une miction à l’autre; tantôt on trouve de l’albumine à certains jours et on n’en trouve pas à d’autres; tantôt enfin, pendant des jours et des semaines, il est impossible de déceler la moindre trace de cette substance dans l’urine polyurique. On comprend aisément que des observateurs, tombant sur des périodes de ce genre, aient pu dire qu’il existait un mal deBright sans albuminurie.

Dans le type polyurique, comme dans le type albumineux, l’urine et

les éléments solides sont en baisse; mais cette baisse n’est pas aussi marquée que dans les urines chargées d’albumine du type précédent. Rapportée à 1,000 centimètres cubes d’urine, la proportion de ces éléments est très inférieure à la normale; la proportion d’urée, par exemple, ne dépasse guère 5 à 7 0/00 ; mais, comme le sujet excrète R ou 4 litres dans les vingt-quatre heures, on voit que la quantité totale se rapproche le plus souvent du chiffre physiologique. 11 en est ainsi tant que la polyurie se maintient.

Tels sont les deux types principaux qu’on peut assigner aux urines brightiques dans les phases avancées de la maladie. Mais on aurait bien tort de vouloir en faire la caractéristique de deux formes distinctes de la maladie de Bright, comme les dualistes se sont efforcés de l’établir. On reconnaît en effet dans notre type albumineux les caractères qu’on attribuait à l’urine de la néphrite parenchymateuse chronique, et dans notre type polyurique ceux qui étaient regardés comme propres à l’urine de la néphrite interstitielle. Or, pour donner une idée de la valeur d’une semblable dichotomie, nous dirons que chez le malade de Bartels, dont il a été question plus haut, et qui rendit en vingt-sept mois l’énorme proportion de 7 kilogrammes d’albumine, on trouva, à l’autopsie, des reins atrophiés, rouges, granuleux et kystiques, avec une hypertrophie considérable du ventricule gauche, et que, chez le malade où nous avons observé la polyurie la plus forte, 8 à 10 litres par vingt-quatre heures, avec des traces d’albumine, les reins, qui pesaient chacun 240 grammes, présentaient le type du gros rein blanc induré, graisseux et amyloïde, et que le cœur était petit et atrophié. On dira que ce sont là des exceptions. Nous sommes convaincus du contraire. Mais ces faits fussent-ils en réalité exceptionnels, et les exemples suivants prouvent qu’ils ne le sont pas, ils ne suffiraient pas moins à rendre illusoire toute tentative de diagnostic fondé uniquement sur les caractères de la sécrétion urinaire.

Voici des exemples du type albumineux avec l’aspect macroscopique du rein constaté à l’autopsie.

Homme de 39 ans. — Urines trois mois avant la mort; quantité, 1,500 centimètres cubes; albumine totale, 12 à 15 grammes; urée, 10 à 15 grammes. A l’autopsie, gros reins blancs graisseux et amyloïdes, pesant 2(53 et 305 grammes.

Homme de 62 ans. — Urines des vingt-quatre heures, cinq mois avant la mort; quantité, 2,000 centimètres cubes; albumine totale, 7 à 8 grammes. A l’autopsie, petits reins gris blanchâtres, avec hypertrophie du cœur.

Femme de 30 ans. — Urines des vingt-quatre heures, quatre mois avant la mort; quantité, 1,200 à 1.500 centimètres cubes; albumine totale, 6 à 7sr,50; urée, 8 à 10 grammes. A l’autopsie, petits reins rouges granuleux, pesant 70 grammes chacun.

ï U AIT K DE L’ALBUMINURIE

Voici maintenant des exemples du type polyurique:

Homme de 48 ans. — Urines des vingt-quatre heures, trois mois avant la mort; quantité, 3,000 à 3,500 centimètres cubes; albumine totale,

3 grammes à 3s1, 50; urée, 20 à 23 grammes. A l'autopsie, petits reins rouges granuleux, avec hypertrophie du cœur.

Femme de 29 ans. — Urines des vingt-quatre heures, un mois avant la mort; quantité, 3 litres; albumine totale, 3 grammes; urée, 18 grammes. A l’autopsie, petits reins gris blanchâtres, granuleux, avec hypertrophie du cœur.

Homme de 2ï ans. — ■ Urines, deux mois avant la mort; quantité, 8 à 10 litres; albumine non dosable; urée, 20 à 24 grammes. A l’autopsie, gros reins blancs indurés, amyloïdes et graisseux; cœur atrophié.

Homme de 37 ans. — Urines des vingt-quatre heures, un mois avant la mort; quantité, 2,300 à 2,600 centimètres cubes; albumine totale,

4 à 6 grammes; urée, 15 à 17 grammes. A l’autopsie, gros reins blancs indurés, amyloïdes et graisseux; cœur petit.

On voit combien il serait téméraire de se fier aux seuls caractères de l’urine pour diagnostiquer la variété anatomique de la maladie brightique. Ni le type albumineux, ni le type polyurique, n’appartiennent à une forme plutôt qu’à l’autre; on les observe tous deux aussi bien avec le gros rein blanc qu’avec le petit rein rouge granuleux ou le petit rein gris blanchâtre contracté. Ils indiquent la chronicité d’une lésion rénale profonde et incurable, dont ils mesurent l’ancienneté et l’étendue, mais dont ils ne sauraient nous révéler la qualité et la variété. Ils caractérisent une période, et non une forme anatomique de la maladie rénale. Est-ce à dire pour cela que l’opinion ancienne sur la valeur diagnostique de ces différents types d’urines soit absolument erronée? Non, et nous verrons ailleurs comment il faut l’interpréter, en s’appuyant sur d’autres phénomènes connexes, l’état du cœur, par exemple, et l’évolution même de la maladie.

4° Urines de la période terminale. — Les brightiques peuvent mourir à toutes les périodes de la maladie rénale, soit sous l’inlluence d’une poussée aiguë, soit par l’intervention de quelque maladie aiguë ou chronique. Les urines présentent alors les caractères que nous avons attribués aux poussées aiguës, ou sont plus ou moins modifiées par la maladie intercurrente. Mais, bien que la terminaison soit la mort, ce n’est pas là ce que nous entendons par urines de la période terminale. Par phase terminale, nous voulons spécifier la période plus ou moins courte qui précède la mort, quand cette mort est le fait de la lésion rénale même., arrivée aux derniers termes de son évolution. Ce sont donc les urines du vrai gros rein blanc et du petit rein contracté, blanc ou rouge, devenus incapables d’assurer la sécrétion urinaire, que nous rangeons sous cette rubrique.

1,E MAL DE BRIGIIT

Les deux caractères constants de ces urines sont : l’oligurie allant jusqu’à l’anurie, et la réduction au minimum des matériaux solides de l’urine. Ce sont les deux signes certains de l’insufQsance fonctionnelle et de l’imperméabilité du rein. L’oligurie est telle, que la quantité d’urine atteint rarement un demi-litre; elle varie de 200 à 400 centimètres cultes par vingt-quatre heures, eu moyenne, avec des variations quotidiennes ; le malade peut n’excréter que 80, 50, 30 centimètres cubes par jour. Dans les deux ou trois derniers jours, il y a, en général, anurie absolue. .Nous avons vu cependant des cas où, la veille de la mort, le sujet rendait encore un litre d’urine; mais il s’agissait de gros reins blancs dans le cours d’une tuberculose avancée, et il est juste de penser qu’en pareil cas le malade succombait plutôt aux progrès de la lésion pulmonaire qu’à ceux de la lésion rénale, la destruction du parenchyme rénal étant encore compatible avec le fonctionnement de l’organe. Quand la mort est la conséquence directe des progrès de la maladie du rein, la quantité d’urine est toujours au-dessous d’un demi-litre.

L’urine reste claire et décolorée en général, et la densité au-dessous de la normale, parfois aussi abaissée que pendant la période de .polyurie, d’ordinaire oscillant autour de 1010. On comprend néanmoins, quand la quantité d’eau tombe à 100, 80 centimètres cubes et au-dessous, que la coloration puisse être plus foncée que dans le type polyurique ou albumineux, plus foncée même que la coloration normale ; de même, dans ces cas, on voit quelquefois une densité assez élevée, en raison de la concentration de cette faible proportion d’urine.

La caractéristique de cette oligurie est de résister à tous les moyens de diurèse thérapeutique ; même si on parvient à faire ingérer un ou deux litres de lait au malade, la quantité d’urine n’augmente pas. Les vomissements et la diarrhée qui existent d’ordinaire à ce moment peuvent expliquer souvent le fait ; mais il se produit non moins fréquemment, sans troubles gastro-intestinaux, par l’impuissance même du rein. De temps à autre, on observe comme une ébauche de polyurie; pendant vingt-quatre, quarante-huit heures, pendant plusieurs jours, la quantité d'urine s’élève à un litre, à un litre et demi, puis l’oligurie reparaît, marquant l’acheminement fatal vers la mort.

Dans tous les cas, le chiffre absolu des matériaux solides baisse de plus en plus. L’urée tombe à 2, à 4 grammes par vingt-quatre heures ; il n’y a plus que des traces d’acide urique et d’acide phosphorique; les autres principes constituants diminuent dans les mêmes proportions. Même abstraction faite de l’oligurie, et rapporté au litre, le déficit est encore des trois quarts, des quatre cinquièmes et plus du chiffre physiologique, c’est-à-dire que 1,000 centimètres cubes de l’urine excrétée à cette période ne contiendraient pas le quart, le cinquième des matériaux

THAITÉ UE L’ALBUMINüIUE

solides contenus dans un litre d’urine normale, et la quantité totale de de cette urine ainsi dépouillée et appauvrie n’atteint pas habituellement un demi-litre.

L’albuminurie est constante aux approches de la mort; quand l’albuminurie a fait défaut dans les périodes antérieures d’une manière intermittente, elle devient continue à ce moment. Dans le type polyurique, elle reste toujours minime; dans le type albumineux, la proportion va sans cesse décroissant jusqu’au dernier jour. Môme quand le malade rendait 15 et 20 grammes d’albumine, cette proportion s’abaisse dans les dernières semaines à 2 ou 3 grammes dans les vingt-quatre heures, parfois au-dessous, à 1 gramme, à 50 centigrammes. Dans les différents tableaux qui suivent, on peut constater cette décroissance parallèle, à la période terminale, de l’eau, de l’urée et de l’albumine.

Tableau I. — Gros rein blanc mou avec dégénérescence amyloïde.

DATES

d’urine.

ALBUMINE

totale.

URÉE

totale.

OBSERVATIONS

février.. . .

Régime lacté.

mars

OEclème généralisé.

Diarrhée.

Anurie absolue.

Anurie.

Coma.

Mort.

Dans ce cas, le régime lacté produit une amélioration de quelques jours, se traduisant par une augmentation de l’urine et de l’urée et une diminution du chiffre de l’albumine. Mais au bout de trois et quatre jours, malgré le lait, l’urine baisse de nouveau, en même temps que la quantité d’albumine monte de 6 à 7 grammes à 10 et 13 grammes. Puis, pendant les quinze derniers jours, l’eau, l’albumine et 1 urée tombent respecti\ement à 400 centimètres cubes, 2s‘,50 et 2sr,80, pour aboutir a la suppression complète de l’urine pendant les quarante-huit heures qui précèdent la mort.

Tableau II. — Gros rein blanc dur avec dégénérescence hyaline.

DATES

Q V A N T I T É d’a ri ne.

ALDUM1NE

totale.

URÉE

totale.

ce.

gr.

gr.

État typhiquo. Agitation.

6 juin

Anurie absolue .

Diarrhée et vomissements.

Dyspnée. Agitation.

Anurie absolue.

Diarrhée et vomissements.

Dyspnée et rtclire.

Dyspnée. Œdème des membres inférieurs.

Mort brusque.

L’oligurie ici a été telle, qu’en douze jours le malade n’a uriné que 300 centimètres cubes d’urine. Pendant six jours, l’anurie a été absolue. Le cathétérisme pratiqué matin et soir ne donnait pas une goutte d’urine. Quand le malade urinait, le liquide était de couleur foncée, probablement très dense, mais la densité n’a pas été prise ; l’urine se prenait en masse par la chaleur.

Tableau III. — Petits reins blancs contractés.

DATES

QUANTITÉ

d’urine.

ALBUMINE

totale.

URÉE

totale.

OBSERVATIONS

14 juin

gr-

Régime lacté.

Vomissements et diarrhée.

Urines décolorées.