IV. — Traitement d’ensemble de la maladie de bright

Les points principaux du programme thérapeutique du mal de Bright peuvent se résumer dans les indications suivantes : 1° combattre attentivement toute albuminurie, si minime qu’elle soit, en s’efforçant d’en découvrir la cause et de la supprimer; 2° lutter avec énergie contre toute néphrite aiguë- diffuse, de manière à enrayer rapidement ses progrès et sa tendance à l’évolution chronique; 3° agir de même, à chaque recrudescence aiguë qui vient étendre et aggraver les lésions antérieures; 4° à tout moment, combattre l’asthénie générale et l’anémie, qui résultent moins des pertes en albumine que du trouble intime apporté à la nutrition des tissus par l’insuffisance de la dépuration rénale; 5° soutenir la tonicité cardio-vasculaire, dont l’intégrité, dans tous les cas, représente la vraie sauvegarde du malade.

Nous venons de passer en revue les divers moyens dont nous disposons pour remplir ces indications; il nous reste à dire comment nous devons les manier, suivant les formes et suivant les périodes de l'affection.

1° Périodes initiales. — Le mal de Iîright peut débuter d'une façon lente, insidieuse, latente, ou d’une façon brusque, à la manière d’une maladie aiguë. Le médecin doit être convaincu que c’est à cette période initiale, qu’il s’agisse des formes aiguës ou chroniques, que l’utilité et l’efficacité de son intervention sont capitales. Malheureusement, c’est cette période aussi, surtout dans les formes chroniques d’emblée, que le malade, rassuré par la conservation apparente d’une bonne santé générale, est le moins disposé à se soumettre à un traitement quelconque. D’autre part, nous avons vu qu’entre le début réel et le début apparent de la maladie, il s’écoule souvent de longues années, absolument silencieuses au point de vue symptomatique, où le seul indice de l’évolution sourde de la lésion rénale est l’existence passagère ou intermittente de quelques traces d’albumine dans l’urine. Que cette albuminurie ne soit pas constatée, faute d’un examen suffisant de l'urine, ou bien qu’elle soit regardée par le médecin comme un symptôme sans importance, comme une albuminurie fonctionnelle, le développement de la lésion se continuera sans obstacle, et, lorsqu’un phénomène révélateur, polyurie, œdème, palpitations, etc., obligera à une attention plus sérieuse, il sera trop tard pour limiter ou enrayer la désorganisation du rein, et l’on ne pourra plus que s’efforcer d’en combattre les effets ou d’en atténuer les conséquences.

En dépit de ces difficultés, en prenant comme ligne de conduite de ne pas traiter à la légère l’albuminurie, si minime qu’elle soit, et de considérer toute trace-d’albumine dans l’urine comme l’indice d’un danger possible, on pourra, dans nombre de cas, enrayer le développement d’une néphrite chronique. Le rôle du médecin n’est pas seulement de combattre la lésion nettement établie, mais encore de la prévoir et de la prévenir. Attendre, pour agir, qu’un albuminurique soit devenu un briglitique incontesté, nous paraît aussi peu raisonnable que d’attendre la formation de foyers de ramollissement ou de cavernes, pour traiter un tuberculeux.

L’albuminurie latente est, d’ordinaire, soit le reliquat d’une maladie aiguë, soit l’indice d’un fonctionnement défectueux des organes digestifs, soit un symptôme en rapport avec une uricémie acquise ou diathésique. D’après les faits que nous avons signalés, le rôle de l’hérédité brighliquc ne nous semble pas contestable. Chez les enfants nés d’un père ou d’une mère atteints ou morts d’une affection rénale, il faut donc surveiller avec soin l’état des urines et s’efforcer, à la première apparition de l’albumine, d’empècher la persistance ou l’aggravation de l’albu-

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

minime. De même, chez les goutteux ou les descendants de goutteux ou diabétiques, chez les gros mangeurs, chez les sujets à digestions irrégulières, l’examen de l’urine doit être pratiqué de temps à autre. De même, enlin, à la suite de toute perturbation aiguë quelconque, l’examen de l’urine ne doit être interrompu que lorsque toute trace d’albumine aura définitivement disparu.

Chez les héréditaires et les uricémiques, dont l'albuminurie apparaît le plus souvent de bonne heure et dès l’adolescence, l’altération du filtre se rattache habituellement à l’atonie de la circulation rénale, qui fournit à l’épithélium un sang mal oxygéné, ou chargé de principes nuisibles, et devient ainsi la cause de modifications nutritives et dégénératives du revêtement glomérulaire. Le traitement doit être surtout hygiénique; l’alimentation doit être surveillée, les fonctions de la peau stimulées, l’exercice musculaire prescrit suivant les règles que nous avons indiquées. L’hydrothérapie froide, certaines eaux minérales, les chlorurées sodiques surtout, les eaux de Néris, de Plombières, peuvent être ordonnées avec avantage. Les reconstituants généraux, le fer, l’arsenic et les toniques qui pourraient agir directement sur les vaisseaux du rein, l’acide tan nique et l’acide gallique, l’ergot de seigle, la noix vomique, sont les seuls médicaments que l’on doive associer, en pareil cas, au traitement hygiénique. Ces règles générales s’appliquent à tous les cas qu’on a décrits sous les noms divers d’albuminurie latente, normale, fonctionnelle, physiologique, cyclique, intermittente, etc. Chez les uricémiques, chez les sujets dits ordinairement arthritiques, le traitement préventif de la goutte, en atténuant la formation excessive de l’acide urique, préviendra en même temps les attaques articulaires de goutte et le développement du rein goutteux.

Lorsqu’il s’agit d’une albuminurie, reliquat d’une maladie aiguë, locale ou générale, ces mêmes règles doivent être rigoureusement appliquées pendant la convalescence et tout le temps que l’albuminurie persistera dans les urines. On insistera davantage ici sur les toniques généraux, et en particulier sur le quinquina associé au fer, sur le tannin et la noix vomique ou la strychnine.

Dans ces différents cas, la question du repos au lit ne saurait être toujours résolue dans le même sens. Nous croyons que, dans les albuminuries consécutives aux affections aiguës, le séjour au lit doit être maintenu pendant quelque temps, quand l’albuminurie atteint 1 gramme à 30 centigrammes par litre. Quand l’albumine est au-dessous de 30 centigrammes, un exercice modéré et le grand air nous paraissent plus utiles pour stimuler la circulation languissante. De même, dans les albuminuries uricémiques ou digestives. Les auteurs anglais ont signalé l’influence heureuse de la position couchée dans certains cas d’albuminurie intermittente

(Rooke). Quand celte influence est nette, on doit conseiller au malade de garder le lit; mais, dans l’immense majorité des laits, la recommandation d’éviter la fatigue musculaire doit sulliro, et la promenade, un exercice réglé, rendront plus de services que l’immobilité au lit.

Dans le mal de Briglit à début aigu, le traitement doit être plus actif et plus énergique. Que l’affection se déclare dans la convalescence d’une maladie aiguë, de la scarlatine, à la suite d’un refroidissement ou de quelque autre cause, le sujet doit être immédiatement confiné au lit, et il doit y être maintenu jusqu’à disparition presque complète de l’albuminurie. Suivant l’acuité et l’intensité des symptômes, une saignée générale de '200 à 2o0 grammes sera pratiquée, ou bien on se contentera de l’application de quinze à vingt ventouses scarifiées sur la région lombaire. La saignée ou l’application des ventouses sera répétée au bout de quelques jours, si les symptômes ne s'amendent pas, si les urines restent rares et sanglantes, si des phénomènes urémiques paraissent imminents. En même temps, le malade sera mis au régime lacté absolu, 2 à 3 litres de lait, qu’il prendra par petites tasses espacées régulièrement, ou à sa soif. On ajoutera au lait une bouteille d’eau de Vichy ou de Vais, ou bien 10 à 12 grammes de bicarbonate de soude.

De larges cataplasmes chauds sur la région des reins favorisent parfois l’action des ventouses scarifiées ou des saignées. Dans certains cas, nous n’hésitons pas à faire appliquer, au niveau de la région lombaire, du côté où la palpation et la percussion nous révèlent le rein plus volumineux, un vésicatoire. 11 faut avoir soin, pour éviter l’action trop active de la cantharidine résorbée, de ne pas laisser le vésicatoire en place plus de quatre à cinq heures, et de lui substituer, au bout de ce temps, un cataplasme émollient. Avec ces précautions, nous n’avons jamais observé d’accidents cantharidiens, mais souvent, au contraire, une remarquable détente des phénomènes aigus.

On agira simultanément sur l’intestin à l’aide des purgatifs. Nous employons à ce moment les purgatifs salins, sulfate de soude et de magnésie, ou bien le bitartrate de potasse, à la dose de 5 à 6 grammes, répétée trois fois dans la journée. Les drastiques nous paraissent contre-indiqués et nuisibles en pareil cas. Quant aux mercuriaux et au calomel, nous n’en avons jamais obtenu d'effets utiles sur le rein, et s’il est vrai, comme Silva dit l’avoir constaté, que le calomel expérimenté chez les chiens provoque une glomérulite aiguë, il y a là une nouvelle raison de s’abstenir de l’emploi de ce sel mercurique dans le traitement des néphrites aiguës.

Beaucoup de médecins conseillent de favoriser la transpiration à l’aide de bains tièdes et même de bains de vapeur. Nous nous refusons à employer ces moyens qui sont éminemment dangereux. Mais la sudation doit être entretenue à l’aide de couvertures de laine; le malade sera cou-

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vert de (lanelle; la chambre sera chauffée et tenue à une température constante. La pilocarpine, soit en injection sous-cutanée d’un centigramme, deux fois par jour, soit plutôt à la dose de 5 à G centigrammes dans une potion, répartie également dans la journée, procurera une moiteur continue do la peau, sans sueurs profuses, sans salivation gênante, sans menaces inquiétantes de collapsus.

Au bout de six, huit, dix jours, suivant l'intensité de la néphrite, parfois dès les premiers jours de ce traitement, on voit l’amendement des symptômes se dessiner; les urines deviennent plus abondantes et plus claires; la quantité s’élève progressivement jusqu’à 1 litre, 1 litre 1/2; cette diurèse est le seul signe vrai d’une amélioration, môme quand la quantité totale d’albumine ne diminue pas et qu’un dépôt sanguinolent et grumeleux, couleur chocolat, persiste dans l’urine. En même temps, le pouls devient moins dur, moins tendu, et la force des battements cardiaques augmente. C’est le moment d’activer encore la tonicité du cœur; et, à cet effet, tout en continuant le lait et les alcalins, nous donnons alors la digitale, soit en teinture à la dose de 30 à 60 gouttes, prise en trois fois dans les vingt-quatre heures, soit sous forme d’extrait ou de poudre, 15 à 30 centigrammes par jour, en pilules de 5 ou 10 centigrammes. La digitale est continuée pendant trois à quatre jours, et, suivant le résultat obtenu, nous en suspendons définitivement l’emploi ou nous y revenons au bout de quelques jours.

Si le mal de Bright aigu est réellement primitif, s’il a pu être attaqué à son début et dès les premiers jours de la néphrite, si le sujet est jeune ou encore vigoureux, sans tare organique antérieure sérieuse, au bout de quinze jours à trois semaines, parfois même plus rapidement, la tendance à la guérison se prononce nettement. Mais on comprend qu’il est loin d’en être toujours ainsi : la néphrite aiguë peut être une poussée inflammatoire entée sur un rein déjà malade; elle peut survenir dans la convalescence d’une maladie aiguë grave; le sujet peut être débilité par des excès alcooliques, par une vie de misère, par des conditions déprimantes variées, émotions pénibles, chagrins, préoccupations ; le rein peut être affaibli par une lésion d’origine antérieure ou par l’artério-sclérose coexistante; des complications pulmonaires, pleurétiques, péricardiques, etc., peuvent venir s’ajouter à la lésion rénale.

La victoire, dans ces cas, n’est plus aussi facile et aussi prompte; la lutte se prolonge; au moment où la diurèse semble tendre à s’établir, l’oligurie reparaît brusquement, les urines redeviennent sanguinolentes; de nouveaux symptômes urémiques se développent. 11 faut alors revenir à l’emploi des saignées, surtout locales, et des révulsifs, et, suivant la prédominance des symptômes, insister tantôt sur l’administration des purgatifs, tantôt sur l’usage des diaphoniques, des diurétiques, des toniques

LE MAL DE DRIGllT

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cardiaques, eu se guidant d’après les règles générales formulées plus liant. 11 est impossible d’entrer dans Je détail d’une lutte qui peut se poursuivre avec des chances variables pendant plusieurs semaines et plusieurs mois, et de préciser davantage les indications de médicaments, dont l’opportunité ne peut avoir pour juge que le médecin placé sur le terrain même, c’est-à-dire au lit du malade.

Quoi qu’il en soit, en règle générale, au bout de trois semaines à un mois, la période inllammatoire proprement dite peut être tenue pour terminée; c’est contre les effets de l'inflammation et les restes du processus aigu que la thérapeutique doit être dirigée. Débarrasser le rein des produits de désintégration cellulaire qui oblitèrent les tu buli, favoriser la réparation de l’épithélium altéré et activer le fonctionnement des parties restées saines, soutenir la force contractile du cœur et combattre la tendance à l’anémie, telles sont les indications du moment. Les diurétiques alcalins, et en particulier les eaux minérales faibles, bicarbonatées calcaires, nous paraissent le meilleur moyen d’entretenir la diurèse et d’exciter l’activité circulatoire du rein. Nous ordonnons alors les eaux de Vittel, d’Évian, de Capvern. De temps à autre, de petites doses de teinture de digitale, de caféine, sont encore utiles.

Un peu plus tard, c’est aux acides qu’il faut recourir, au tannin et à l’acide gallique en particulier. Les eaux et les préparations ferrugineuses, et les autres adjuvants de la médication tonique, conviennent pour la lin du traitement. On permettra alors au malade de se lever, de marcher, de prendre un léger exercice, en surveillant de près les variations quotidiennes de l’albuminurie. Le régime lacté absolu sera remplacé progressivement par le régime mixte, en procédant avec les mêmes précautions; une légère augmentation temporaire de l’albuminurie ne doit pas effrayer, si la quantité des urines se maintient à un taux satisfaisant; mais, à la première menace d’une recrudescence, annoncée par une élévation du chiffre de l’albumine coïncidant avec des urines rares et de couleur foncée, il faut reprendre le régime lacté.

Enfin, quand toute menace de recrudescence aura disparu, les urines étant redevenues normales, ou ne contenant plus que des traces d’albumine, une cure aux eaux d’Uriage, de Kreuznach, de Kissingen, ou bien aux eaux de Forges et de Spa, achèvera la convalescence. Par l’emploi de ce traitement régulièrement suivi, nous avons obtenu, surtout chez les enfants et les adultes encore jeunes, des guérisons qui ne se sont pas démenties depuis plusieurs années et que nous avons tout lieu de croire absolues.

2 0 Périodes de rémission. — Mais le mal de Briglit. aigu, surtout quand le traitement primitivement institué n’a pas été suffisamment énergique, aboutit chez nombre de malades à une rémission semi-complète ou m-

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

complète. Dans le premier cas, tout symptôme morbide a disparu : les apparences générales sont celles de la bonne santé; mais le malade reste albuminurique ou polyurique. La guérison est fonctionnelle, comme nous l’avons dit, mais non anatomique; le processus lésionnel, enrayé et limité,persiste néanmoins, prêt à se réveillera la première occasion.

Le traitement doit être celui de l’albuminurie latente, de ce que nous avons appelé l’atrophie rénale progressive. Le régime lacté partiel peut être prescrit de temps à autre; mais, tant que les fonctions digestives sont normales, le régime mixte ordinaire est préférable: le sujet doit seulement éviter tout excès de nourriture ou de boisson, et se garder d’une ali. mentation trop azotée. Il sera soumis, en un mot, aux règles de l’hygiène que nous avons tracées aux albuminuriques. On essayera en même temps de diminuer ou de faire disparaître l’albuminurie à l’aide des différents médicaments préconisés à cet effet, l’alun, l’acétate de plomb, la teinture d’iode, etc. Nous ne croyons guère qu’à l’action du tannin, de l'acide gallique, ou du perchlorure de fer associé à la noix vomique ou à l’ergotine. Dans ces conditions encore, une saison aux eaux de Royat ou de Saint- Nectaire, si le malade est de constitution goutteuse ou diabétique, aux eaux chlorurées sodiques ou bicarbonatées et sulfatées calcaires, s’il existe une tendance à l’atonie nutritive avec diminution de l’urée, aux eaux arsenicales de la Bourboule, si le sujet présente quelque manifestation cutanée, dartre, eczéma, psoriasis, aux eaux ferrugineuses, si l’anémie est prononcée, sera souvent d’une efficacité incontestable.

Quand la rémission est incomplète , en même temps que l’albuminurie persiste, il y a seulement amendement des phénomènes généraux; le malade reste pâle, bouffi, facilement essoufllé, se fatiguant au moindre effort, ayant des digestions lentes et imparfaites, une tendance à l’insomnie, aux maux de tête, etc. Si l’attaque inflammatoire est calmée, on peut croire que la lésion n’en continue pas moins à progresser sous une forme moins bruyante et sur le mode subaigu. Il faut donc surveiller le malade de plus près ; le régime hygiénique doit être plus sévère; toute occupation sérieuse et tout travail musculaire doivent lui être interdits. L’alimentation lactée mitigée sera maintenue le plus longtemps possible. En tout cas, on ne permettra les viandes blanches, le poisson, qu’à un seul repas, et de préférence au repas de midi; le soir, le malade ne prendra que des laitages, des légumes, des fruits. On conseillera avec avantage le séjour dans les climats chauds, en Espagne, en Algérie. Les troubles digestifs, l’anémie, seront combattus par les stomachiques, les amers, les reconstituants. A la première alerte, indiquée par un commencement d’œdème ou par une diminution de l’urine, le repos au lit sera de rigueur, et les diurétiques alcalins, associés à la digitale, à la sc.ille, seront prescrits. C’est en pareil cas que les moxas et les cautères

sur la région lombaire nous oui donné souvent des résultats utiles. .Nous employons aussi. les ventouses sèches répétées, les badigeonnages de teinture d’iode, et surtout les pointes de l’eu, appliquées régulièrement, tous les cinq ou six jours, au niveau des reins, de chaque côté des lombes.

Mais le médecin cl le malade doivent être convaincus qu’une attention minutieuse et de tous les instants, des soins persévérants et prolongés sont indispensables pour éviter une poussée inflammatoire nouvelle, et pour tâcher d'obtenir, sinon la guérison absolue, du moins une rémission semi-complète.

Dans les longues périodes silencieuses, qui caractérisent le type clinique à évolution demi-latente, et qui appartiennent à la forme anatomique, dite atrophie progressive, nous ne possédons guère de moyens d’action directe sur le processus de destruction lente par lequel le rein se désorganise. On donne, dans ces cas, les iodures de potassium ou de sodium, à petites doses, continuées pendant des mois. Mais nous ignorons absolument si ces substances ont une influence sérieuse sur le travail de rétraction du rein, et personne n’oserait affirmer qu’elles aient jamais enrayé cette rétraction.

11 faut se contenter de soins hygiéniques, d’une part, et de l'autre, essayer de modifier les conditions causales présumées de la lésion rénale : goutte, saturnisme, diabète, syphilis, alimentation ou digestion défectueuses par excès de matières azotées ou par abusd’alcool. Des cures d’eaux minérales, prescrites suivant la cause soupçonnée, suivant la constitution du sujet, suivant l’état de ses forces, pourront aussi rendre service à certains de ces malades.

3° Poussées secondaires. — Le traitement des poussées secondaires à allures franchement inflammatoires ne diffère pas du traitement du mal de Bright aigu initial. Les antiphlogistiques, les alcalins, le régime lacté et la digitale forment la base de la médication.

Maison ne doit pas oublier qu’à mesure que la maladie progresse, la tendance à l'atonie circulatoire générale et à l’anémie augmente, et que les poussées elles-mêmes revêtent plutôt à la longue la forme atonique que la forme inflammatoire vraie. 11 faut donc prendre garde à l’abus des saignées et du régime lacté ; ne pratiquer de saignée générale qu’en cas d’urémie nerveuse menaçante, et ne pas prolonger outre mesure l’alimentation lactée exclusive.

Dans les poussées atoniques, dues surtout à l’asthénie circulatoire et à l’affaiblissement de la force contractile du cœur, on se proposera comme but principal de relever la tonicité cardiaque à l’aide de la digitale et des médicaments similaires. Si la poussée est surtout urémique, ou tâchera d’établir une dérivation vers l’intestin, à l’aide des purgatifs salins répétés tous les jours ou tous les deux jours. Un pourra utiliser aussi la pilo-

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

cafpine en potion ou en injections sous-cutanées. On emploiera les drastiques, eau-de-vie allemande, scammonée, elaterium, et les diurétiques, quand l’affaiblissement circulatoire se traduit surtout par l’hydropisie. Si la poussée est albuminurique, le régime lacté absolu, maintenu pendant huit à quinze jours, est la médication la plus sure pour ramener le chiffre de l’albumine à un taux moins élevé. Contre les poussées liématuriques, les ventouses sèches ou scariliées sur la région lombaire, le perclilorure de fer et l’ergotine, les acides sont les meilleurs moyens à employer.

4° Périodes terminales. — Quand l’évolution des lésions rénales a abouti aux formes anatomiques terminales du mal de Bright, quand l’ensemble des symptômes, la marche et la durée de l’affection, les conditions étiologiques dans lesquelles elle s’est développée, autorisent le diagnostic de gros rein blanc ou de petit rein contracté, le médecin 11e peut plus songer ni à guérir, ni même à modifier les altérations du filtre urinaire. Toute médication dirigée contre les lésions rénales est inutile, irrationnelle, et par cela même dangereuse. Ce seul but qu’on doive se proposer est de reculer le plus possible l’échéance fatale en soutenant les forces du malade et en remédiant aux accidents les plus menaçants et aux symptômes les plus pénibles.

L’impuissance thérapeutique est encore plus complète contre le gros rein blanc amyloïde que contre le rein contracté. D’une part, nous ne connaissons aucun moyen de modifier la dégénérescence graisseuse ou la dégénérescence amyloïde du rein. Litten a bien avancé que les foyers limités d’amylose sont peut-être susceptibles de résorption, et il a invoqué à l’appui de cette idée la transformation que subissent parfois de très petits fragments de reins amyloïdes introduits dans le péritoine de différents animaux ; le tissu malade ne donnait plus, au bout de cinq à six mois, les réactions de la matière amyloïde, mais celles de la substance hyaline. Mais, quand nous pouvons diagnostiquer un rein amyloïde, il ne s’agit plus de foyers limités dont on puisse espérer la résorption ; et, d’ailleurs, comment obtenir cette résorption? On a conseillé l’acide nitrique, l’acide chlorhydrique, la teinture d’iode, l’iodure de potassium. Mais quels faits pourrait-on citer à l’appui de l’action de ces médicaments? D’autre part, les conditions mêmes qui amènent le développement de Tartério-amylose ne permettent guère de tentative thérapeutique sérieuse; car, en supposant qu’on arrivât à modifier la lésion rénale, le malade n’en succomberait pas moins à la cachexie générale, cause première de la lésion amyloïde. Enfin, traiter la cause même de la cachexie, syphilis, suppuration osseuse, tuberculose, est encore un leurre. A la période de ces affections où le gros rein blanc se produit, ni la syphilis, ni l’ostéite chronique, ni la phtisie pulmonaire ne sont justiciables de la thérapeu-

tique. On peut cependant, comme suprême ressource, donner l’iodure de potassium, quand le malade est syphilitique; l’iodure de calcium, quand le gros rein est en relation avec une tuberculose pulmonaire ou osseuse. Mais, pour peu que ces médicaments semblent porter atteinte aux. fonctions digestives, il faut y renoncer sans regrets.

Le point important, chez ces malades, est en effet de ménager les fonctions de l'estomac et de l’intestin, qui, soit du fait de l’obstruction rénale, soit du fait de l’extension de l’amylose aux artérioles du tube gastrointestinal, soit enlin du fait même de la cachexie générale, sont déjà triplement. menacées. Pour cette raison, il ne faut imposer au malade aucun régime exclusif, pas plus l’alimentation lactée, sous prétexte d’atténuer l’irritation rénale, que l’alimentation azotée absolue, sous prétexte de relever ses forces. On doit varier sa nourriture, la conseiller aussi substantielle que possible, mais laisser à chacun le choix des aliments qui sont pris avec le plus de plaisir. Il faut se hâter de combattre à l’aide des moyens ordinaires toute tendance aux vomissements et à la diarrhée. Malheureusement, en dépit de tous les efforts, quand les vomissements et surtout la diarrhée se montrent, ils ne tardent pas à devenir incoercibles, et leur apparition est l’annonce d’une terminaison fatale à bref délai.

L’hydropisie cachectique est encore un des symptômes pénibles dont le malade réclame le soulagement. L’asthénie cardio-vasculaire est telle, à ce moment, qu’aucun diurétique, ni cardiaque, ni rénal, ne saurait être de la moindre utilité. Vu l’état de la muqueuse gastro-intestinale, toute médication purgative est dangereuse et contre-indiquée. Vous ne conseillons ni les bains chauds qui épuisent le malade, ni les bains de vapeur qui peuvent proAroquer une attaque d’urémie brusque. On peut utiliser les diaphoniques internes, la teinture de gaïac, les stimulants, tels que l’acétate d’ammoniaque; il faut employer avec réserve la pilocarpine; le collapsus qu’elle détermine parfois serait fatal chez un sujet déjà profondément débilité. En cas de distension énorme des téguments avec menace de rupture et d’ulcération de la peau, les tubes de Soulhey produiront un soulagement passager.

La lutte peut être prolongée avec plus de succès, quand il s’agit du petit rein contracté; car il reste toujours certaines parties du filtre relativement saines, capables au moins de fonctionner régulièrement, et, tant que 1 hypertrophie compensatrice du cœur maintient l’équilibre, aptes à suppléer les parties détruites. Nous ne pouvons rien contre la rétraction du rein, et pas plus contre la dégénérescence scléro-hyaline ou athéromateuse que contre la dégénérescence amyloïde des artères. Mais nous pouvons aider le cœur à maintenir la compensation fonctionnelle, et éloigner le moment de sa défaite définitive, en l’appuyant de nos ressources

TRAITÉ DK L'ALBUMINURIE

thérapeutiques. La conservation de l’équilibre circulatoire et des forces du cœur doit donc être l’objet de l’attention constante du médecin.

Dans certains cas, l’activité cardiaque est exagérée ; le malade se plaint de palpitations pénibles avec angoisse précordiale, céphalalgie, vertiges ; l’élévation excessive de la pression artérielle s’accuse par une dureté et une tension extrêmes du pouls radial. L’hypertrophie du cœur gauche dépasse ici la compensation; il importe de modérer cet excès de tension artérielle; car il peut être la cause de ruptures vasculaires avec hémorragie, et souvent aussi il est l’avant-coureur d’une crise asystolique, le cœur surmené finissant par se laisser distendre; l’apparition du bruit de galop annonce l’knminence de ce danger. On doit dès lors imposer le repos au malade, appliquer au besoin des ventouses scarifiées ou une vessie de glace sur la région précordiale, administrer le bromure et l’iodure de potassium. Des inhalations de nitrite d’amvle, à la dose de 3 à k gouttes sur un mouchoir, produisent un calme immédiat, mais passager. C’est en pareil cas qu’on pourrait employer la nitro-glycérine à la dose de 1 à 6 gouttes d’une solution au centième. La nitro-glycérine ramène en effet la tension artérielle à la normale et même au-dessous, sans toutefois, diminuer la sécrétion urinaire, qui, d’après Rossbacli, s’élèverait même encore sous l’action de cette substance.

Mais, aux périodes avancées du petit rein, on a bien plus souvent à activer qu’à modérer l’énergie des contractions cardiaques, à relever qu’à abaisser la pression artérielle. Le cœur épuisé, envahi par la dégénérescence fibreuse conséquence de l’artério-sclérose, tend sans cesse à la dilatation asystolique. La pression veineuse augmente en même temps que la tension artérielle diminue. Les poumons s’engorgent et s’œdématient, des infarctus hémoptoïques se produisent; les membres inférieurs s’infiltrent; la quantité des urines qui restent pâles et décolorées tombe à un demi, à un quart de litre. C’est le traitement du cœur forcé qu’il faut mettre en œuvre. Parfois, le régime lacté, d’autres fois, les drastiques réussissent à améliorer passagèrement la situation. Mais les mêmes phénomènes ne tardent pas à se reproduire, et la continuation de pareils moyens épuiserait les dernières forces du malade. Ce sont les diurétiques cardiaques qu’il faut prescrire, la digitale en macération, le sulfate de spartéine, la caféine. Tant que le cœur répond à l’action de la digitale, on peut conserver quelque espérance. Mais, à la longue, la digitale devient impuissante; l’œdème se généralise; on donnera alors l’alcool, la macération de café vert, les injections hypodermiques d’éther, de benzoate de soude et de caféine.

Ces symptômes d’asystolie du petit rein sont souvent précédés ou accompagnés d’accidents dyspnéiques et asthmatiques formidables. 11 ne faut pas reculer alors devant l’emploi de la saignée; mais la saignée ne peut

être répétée, et Jes injections de morphine restent la seule ressource capable de procurer quelque soulagement au malade.

L’évacuation d’une ascile abondante, le drainage capillaire à l’aide des tubes de Soutbev en cas d’anasarque avec distension persistante des téguments, permettent quelquefois, en diminuant la pression périphérique, l’action des toniques cardiaques restés jusque-là impuissants.

D’autres malades s’éteignent progressivement, sans œdème bien prononcé, dans une sorte de marasme, de cachexie anémique, caractérisée surtout par un épuisement général, une anorexie complète et* les troubles divers de l’urémie lente. Il n’y a aucun espoir en pareil cas d’obtenir une amélioration sérieuse. On tâchera de stimuler l’appétit à l’aide des amers, de faciliter les digestions avec la pepsine et l'acide chlorhydrique; on donnera une nourriture substantielle sous un petit volume, la viande crue, la poudre de viande; les fonctions de la peau seront excitées par , les frictions, les lotions vinaigrées. L’anémie sera combattue par les toniques, les préparations martiales, les eaux ferrugineuses, les inhalations d’oxygène. On arrivera ainsi à retarder l’apparition de la torpeur comateuse qui clôt d’ordinaire la série des accidents, et à prolonger pendant des semaines et des mois la vie précaire de ces malades.

APPENDICE