III. — Traitement du syndrome brightique

Ne considérer dans le traitementdu mal de Bright qu’un des trois symptômes cardinaux, albuminurie, œdème, urémie, et diriger systématiquement tout l’effort thérapeutique contre ce seul élément morbide, serait aussi bien une entreprise illusoire qu’une conception erronée. Ces trois éléments du syndrome brightique se tiennent et s’entretiennent réciproquement; tout traitement rationnel doit avoir pour but et pour effet de les modifier simultanément. Mais il est des cas où l’un des trois symptômes prédomine à ce point sur les autres que force est bien au médecin de diriger spécialement son action sur lui, quitte à revenir à un traitement d’ensemble quand l’effet cherché aura été en partie obtenu. C’est à ce point de vue seulement qu’il convient d’étudier le traitement isolément et plus directement applicable à l’un des trois grands symptômes du mal de Bright.

A. Traitement de l’albuminurie. — De l’étude des conditions chimiques, physiques et organiques de l’albuminurie, nous avons conclu que la filtration de l’albumine dans l’urine était la conséquence constante d’une modification de l’épithélium glomérulaire : 1° soit au contact ou au passage d’une substance irritante contenue dans le sang; 2° soit par une perturbation de la circulation rénale, diminution de la pression et surtout diminution de la vitesse du courant sanguin, ces deux dernières conditions agissant plutôt et plus souvent pour favoriser que pour déterminer l’albuminurie. Le traitement direct de l’albuminurie doit donc se proposer un double but : 1° modifier la constitution du liquide sanguin filtrant, en s’efforçant de diminuer ou de faire disparaître les substances qui irritent l’épithélium rénal; 2° activer la vitesse du courant sanguin et relever la pression glomérulaire, en agissant soit sur la circulation locale, soit sur la circulation générale.

Le premier but répond à l’indication étiologique; c’est surtout le second que Aisent la plupart des agents médicamenteux.

Mais d’abord existe-t-il des cas où le médecin n’ait à proprement traiter que le symptôme albuminurie? Sans doute, et ces cas sont d’autant plus nombreux que l’examen des urines est plus systématiquement pratiqué. Mous avons vu que près de 25 0/0 des adultes en bonne santé apparente ont des urines plus ou moins albumineuses. Cette albuminurie, dite à tort normale, physiologique ou fonctionnelle, doit-elle être traitée? Pour nous, la réponse n’est pas douteuse. Compatible pendant longtemps avec la santé, cette albuminurie n’en est pas moins l’indice d’une altération des glomérules, d’une néphrite parcellaire, première étape possible d'une atrophie rénale progressive. C’est ainsi que débutent nombre de maladies de Bright, dont plus tard Pétiologie reste indéterminée. Toutes ces albuminuries n’aboutissent sans doute pas au brightisme; mais, dans l’ignorance où nous sommes de celles qui peuvent évoluer vers ce terme et de celles qui se limitent et tournent vers la guérison spontanée, nous devons agir comme si le danger était certain. En modifiant la lésion dans ses premières phases, nous empêchons en tout cas qu’elle ne s’aggrave brusquement, sous Pin fluence d’un refroidissement ou de quelque maladie aiguë intercurrente.

Du reste, dans ces cas, c’est moins contre le symptôme albuminurie que contre l’état général qu’il trahit que le traitement doit être dirigé. Ces albuminuriques sont d’ordinaire des sujets d’origine ou de constitution goutteuse, des individus à circulation languissante ou à digestions défectueuses; ce sont surtout ces conditions, qui favorisent ou entretiennent l’altération rénale, que le médecin doit s'attacher à combattre. Il en est de même des albuminuries liées à la goutte, au diabète, à la syphilis, aux irritations cutanées, etc. Le traitement doit viser d’abord la cause générale, et ces albuminuries sont justiciables, en premier lieu, de l’hygiène alimentaire, cutanée ou musculaire, plutôt que des moyens pharmaceutiques. Quant aux albuminuries fébriles, typhoïde, pneumonique, etc., elles disparaissent en général avec l'état fébrile qui les provoque, et il n’v a guère lieu de s’en préoccuper au point de vue thérapeutique. Ce premier groupe d’albuminuries ne saurait donc fournir aucun renseignement au point de vue de l’action directe des médicaments sur l’excrétion de l’albumine.

Mais il existe d’autres circonstances où se pose l’indication de combattre isolément l’albuminurie dans le mal de Bright nettement constitué. C’est d’abord dans les poussées que nous avons appelées albuminuriques, parce qu’elles se traduisent uniquement par une élévation considérable du chiffre de l’albumine excrétée; puis, au déclin de toutes les recrudescences aiguës, quand, les premiers symptômes inflammatoires étant tombés, l’œdème ayant disparu, l'albuminurie persiste dans l’urine, dans des proportions anormales; c’est enfin, dans les périodes relativement silen-

TRAITÉ DK L’ALUUMINURIE

rieuses, toutes les l'ois que les pertes d’albumine restent élevées, constituant, sinon un danger par elles-mêmes, au moins une menace d’accidents nouveaux, toujours imminents, et l’indice d’un travail étendu de désorganisation rénale. Dans ces conditions, possédons-nous des agents thérapeutiques capables de modifier et de faire baisser le taux de l’albuminurie ?

À cette question, Roberts répond en réclamant des observations précises. Rosenstein, qui a fait l’essai d’un certain nombre de substances, déclare expressément que « le médecin doit rester imbu de cette idée que nous ne possédons aucun médicament qui puisse agir sur l’altération locale, de manière à diminuer l’excrétion de l’albumine (I) ». Saundby, après avoir expérimenté un grand nombre de médicaments, conclut que l’inconstance des résultats obtenus, l’absence de tout effet frappant et décisif, lui interdisent toute réponse absolument affirmative (2).

11 y a, dans ces assertions, une exagération manifeste. Ce qu’il faut dire, c’est que nous ne connaissons aucun médicament spécifique de l’albuminurie, aucune substance qui, donnée dans tous les cas indistinctement, fasse à coup sùr disparaître ou même diminuer la quantité d’albumine contenue dans les urines. Mais ceci ne doit pas nous empêcher de reconnaître qu’un grand nombre de médicaments, donnés à propos et dans les conditions voulues, font baisser d’une manière presque certaine le taux de l’albuminurie. Sans doute, même dans les conditions eu apparence opportunes, le médicament peut échouer ; mais en est-il autrement pour les autres maladies ? La digitale réussit-elle toujours dans les affections cardiaques ? et de quelques insuccès, conclut-on qu’elle n’agit pas sur le cœur ? Là où le bicarbonate de soude fait baisser l’albuminurie, l’acide tannique restera impuissant, et réciproquement. L'inconstance des résultats obtenus ne prouve pas l’inefficacité, mais souvent l'inopportunité du médicament.

A notre avis, le lait, les alcalins et les acides, donnés suivant les règles que nous avons indiquées plus haut, sont les meilleurs moyens de dirai-

(1) Rosenstein, Path. et trait ■ des mal. des reins, 1888, 3° édit .

(2) Saundby, The action of drugs in albuminuria (Prit. med. journ., uov. 1888, page 1011).

Voici la liste des substances expérimentées par Saundby : bilartrate do potasse, bicarbonate de potasse, citrate et carbonate de lithine, bicarbonate de soude, benzoato do soude, tannate de soude, acide tannique, digitale, sulfate de sparlcine, slrophantus, pilocarpine, vin diurétique de Trousseau, caféine, apocynum, ergot, lerpiue, térébenthine, copahu, fuschine, anti-hydropine ( pulvis blattæ orientalis), cantharides, iodure de potassium, chloral, éther nitrique, perchlorurc de fer, sulfate de fer, acétate de fer, acétate de plomb, larlrate d’autimoiuo, sulfate d’alun, bichlorure de mercure, élatérium, jalap, scammonée, gaïae et soufre.

nuer le chifTre de l’albumine urinaire; mais, donnés à contretemps, ils peuvent produire l’effet inverse et augmenter l’albuminurie.

Citer des exemples de l’action du lait est superflu ; dans les cas où l’albuminurie se maintient aux chiffres élevés de 15, 20 grammes par vingt-quatre heures, le lait, combiné aux alcalins, est le premier moyen thérapeutique à employer. Ou est assuré de voir la proportion d’albumine tomber rapidement à 10, 8, 6 grammes par jour; mais souvent il est impossible d’obtenir mieux; après avoir atteint un chiffre minimum, l’albuminurie persiste en dépit du régime lacté le plus sévère, et nous avons dit combien il est dangereux, en pareil cas, de s’obstiner à continuer cette médication.

Avec le lait, les alcalins ont l’action la plus marquée et la plus certaine. Le bicarbonate de soude et l’eau de Vichy font rapidement baisser le chiffre de l'albumine, au déclin des poussées aiguës et dans les périodes intermédiaires, quand le sujet est encore fort et non anémié. Chez un brightique saturnin, vers la fin d’une poussée aiguë, le laux de l’albuminurie s’élevant à 7 grammes par vingt-quatre heures, on donne le bicarbonate de soude, à la dose de G grammes par jour; après quatre jours, la proportion d’albumine tombe à 3^’, 75. Même dans le gros rein blanc amyloïde, avec, cachexie commençante, les alcalins diminuent l’albuminurie; mais il est probable que c’est sans prolit pour le malade, car les autres symptômes ne se modifient pas. A un sujet atteint de gros rein blanc avec anasarque, nous donnons 12 grammes, puis 20 grammes de bicarbonate de soude par jour. Les deux jours qui précèdent le traitement, la quantité d’albumine est de 12 grammes et 12=r, 60 par vingt-quatre heures. Pendant les quatre jours où le bicarbonate est administré, la proportion baisse à8sr, 50, 5°r, 60, 8 grammes, 5s1’, 25. On remplace alors le bicarbonate par 2 grammes d’acide chlorhydrique en limonade. L’albuminurie monte immédiatement à 9°‘\ 90, 15°r, 20, 13 grammes.

Saundby a obtenu les mêmes effets favorables de l’emploi des alcalins, dans une série de cas chroniques avec albuminurie abondante et persistante; il a essayé le bitartrate de polasse, l’eau de Vichy, le citrate de litliine, le bicarbonate de potasse, le benzoate et le bicarbonate de soude. Voici quelques-uns de ses chiffres; il donne la quantité totale d’albumine rendue pendant les deux premiers et les deux derniers jours de l’expé-

rience :

Les deux premiers

Les deux derniers

jours.

jours.

Obs. i

ÜBS. Il

Oiis. III

Obs. IV

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

Parmi les acides, le tannin et l’acide gallique sont le plus habituellement prescrits. Nous les donnons à la dose de 1 à 2 grammes par jour en plusieurs prises. Ils nous ont toujours paru avoir une inlluence favorable sur l’excrétion de l’albumine, dans les poussées albuminuriques atoniques et dans les périodes intermédiaires avec anémie commençante. Mais il faut reconnaître qu’ils restent sans effet, aussi bien d’ailleurs que tout autre médicament, dans les périodes avancées du gros rein blanc ou du petit rein contracté. De même, ils sont plutôt nuisibles dans les poussées aiguës inflammatoires.

Ainsi s’expliquent sans doute lesopinions divergentes des auteurs. Nous avons dit que Frerichs vantait l’usage du tannin, tandis que Bartels déclarait n’en avoir jamais obtenu le moindre résultat utile. Parkes et Roberts ont administré de fortes doses d’acide tannique et d’acide gallique sans produire aucune diminution de l’albuminurie. De même, Hiller a donné jusqu’à 3 et 5 grammes de tannin par jour, et Rosenstein, 0gr,20 à 0sr,30 d’acide gallique, trois et quatre fois par jour, sans avoir pu constater le moindre effet avantageux. Saundbv, en employant le tannate de soude, ou plutôt un mélange d’acide tannique et de bicarbonate de soude, note les chiffres suivants :

Les deux premiers Les deux derniers

jours. jours.

Obs. 1 10.70 8.10

Obs. II 8.90 S. 20

En regard de ces médicaments, qui agissent à la fois en modifiant la composition du sang et en excitant la circulation locale des reins, il faut placer ceux qui peuvent modifier la filtration de l’albumine, en élevant la pression générale du système artériel, c’est-à-dire les toniques cardiovasculaires, digitale, caféine, spartéine, etc. Saundby pose en règle générale que ces substances paraissent élever le taux de l’albuminurie. Tel n’est pas notre avis.

La digitale et la caféine n’augmentent la proportion d’albumine rendue que lorsque la quantité d’urine n’est pas accrue, c’est-à-dire, en réalité, quand l’effet thérapeutique de ces médicaments ne se produit pas. Mais toutes les fois que le polyurie indique que la pression sanguine s’est relevée, la proportion totale d’albumine baisse sensiblement. Voici quelques exemples :

Obs. I. — Mal de Briglit saturnin. La quandté d’albumine est de 13 grammes par vingt-quatre heures, avec un litro d’urine, et de ll5r,70, avec 900 centimètres cubes d’urine. On donne 1 gramme de caféine pendant trois jours.

Quantité d’urine.

Quantité d’albumine.

l«r jour

2* jour

3” jour

De môme pour la digitale.

Obs. II. — Mal de Bright; plia

so moyenne ; poussée

albuminuriquo atoniq

On donne, pendant cinq jours,

0c, 75 do poudro de digitale en infusion.

Quantité d’urine.

Quantité d’albumine.

ior jour

2» jour

3" jour

4° jour

5° jour

Quelque temps après, l’albuminurie ayant diminué, on donne encore, pendant quatre jours, 0»r, 50 d’infusion de digitale. La quantité d’urine et la quantité d’albumine ne sont pas modifiées.

Quantité d’urine. Quantité d'albumine.

l“r jour 800 2 40

2» jour 1.000 2 00

3’ jour 1.000 2 60

4e jour 900 2 70

Au contraire, dans les cas suivants, on voit la caféine et la digitale déterminer en même temps la polyurie et la diminution considérable de l’albuminurie.

Obs. III. — Petit rein contracté avec hypertrophie cardiaque; asystolie commençante.

On donne pendant cinq jours 1 gramme de citrate de caféine.

Pendant les deux premiers jours, quantité totale d’urine : 1,500 centimètres cubes; quantité totale d'albumine : 8sr,50.

Pendant les deux derniers jours, quantité totale d’urine : 3,600 centimètres cubes ; quantité totale d’albumine : 6sr,20.

Obs. IV. — Le même, six mois après; nouvelle menace d’asystolie, avec œdème, oligurie et irrégularités du cœur. Macération de digitale : Oc, 30 pendant six jours.

Pendant les deux premiers jours, quantité totale d’urine : 900 centimètres cubes; quantité totale d’albumine : 7 grammes.

Pendant les deux derniers jours, quantité totale d’urine : 4,200 centimètres cubes quantité totale d’albumine : 4c, 20.

La digitale, la caféine et les toniques cardiaques doivent donc être donnés, quand on juge que l’accroissement de l’albuminurie est sous la dépendance d’une action défaillante du cœur. Ces agents sont inutiles,

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

et môme nuisibles, clans la période de compensation; ils augmentent plutôt, en pareil cas, le chiffre de l’albumine excrétée. Ils n’ont pas un meilleur effet dans la période cachectique du gros rein blanc.

Un troisième groupe de médicaments comprend un certain nombre de substances, dont on a vanté un peu empiriquement les effets sur l’albuminurie. C’est ainsi que Jacquet et Chatin, de Lyon, ont donné l’ergot de seigle associé au perclilorure de fer, à dose croissante, depuis 20 gouttes jusqu’à 70 gouttes de perclilorure, depuis 0-r, 50 jusqu’à 0 grammes d’ergot par jour (1). Cette médication pourrait être utilisée dans les mêmes conditions que les acides tannique ou gallique. Bourdon employait l’iodure d’amidon, cinq à six gouttes de teinture d’iode dans l’eau amidonnée; Gueneau de Mussy, la teinture d’iode, à la dose de G à 8 gouttes dans de l’eau de riz. Nous ne croyons pas à l’action de l’iode, non plus que de l'iodurede potassium, pour faire baisser l’excrétion de l’albumine.

Saundby a expérimenté la terpine, à la dose de 0sr, 50, trois fois par jour; dans un cas, il y a eu augmentation de l’albuminurie; dans un autre, la proportion d’albumine n’a pas été modifiée. L’ apocynum cannabinum , très apprécié aux États-Unis, comme diurétique, a, entre les mains du même auteur, réussi une fois; mais dans deux autres cas il a augmenté l’albuminurie. Millard, de New- York, a recommandé le bichlorure de mercure à la dose homoeopatliique d’un cent-millième-, Saundby n’a rien obtenu de ce mode d’administration du sublimé. D’après Oppolzer et lleller, l’alun, et d’après Rosenstein, l’acétate de plomb, auraient une efficacité réelle pour faire baisser le chiffre de l’albumine.

La fuchsine a eu, pendant quelque temps, une certaine vogue dans le traitement de l’albuminurie. Préconisée par Feltz et Ritter en 1876 (2), puis par Bergeron et Clouet en 1877 (3), elle a été surtout prônée par Bouchut, à la dose de 10 à 25 centigrammes par jour chez les enfants albuminuriques (4). Rivet, de Renzi, Savyer, Dochmann (5), disent l’avoir employée avec succès dans le rein blanc et le mal de Briglit chronique. Mais l’utilité de la fuchsine est contestée par des médecins non moins autorisés. Bamberger etEwald n’ont obtenu que des résultats douteux (6). Pour Dieulafoy, l’effet est incertain et irrégulier (7). Eichliorst déclare n’en avoir retiré aucun avantage. Riess a étudié l’action de la fuchsine dans

(1; Gaz. mdd. de Lyon, oct. et nov. 1862.

(2) Feltz et Ritter, Compt. rendus Acad, des sciences, 1876, t. LXXXI1I, p. 9S5.

(3) Bergeron et Clouet, Journ. de pharm. et de chimie, 1877, t. XXV, p. 296.

(4) Bouchut, Gaz. des hôp., 1877-1879.

(5) Divet, Tli. Paris , 1879. — Renzi, Vircliow’s Archiv., 1880, Bd LXXX, p. 510. — Savyer, Med. and surg. pract., 1881, janv. — Dochmann, Wratsch ., 1881, n° 11.

(6) Bamberger, Wiener, med.Blatt., 1881, u° 14.

(7) Dieulafoy, Gaz. hebdom., 1875, p. 501.

vingt cas de néphrites diverses; il l’administrait à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme par jour. Dans deux cas seulement, il vit l'albuminurie diminuer et disparaître; mais, dans ces deux cas, il s’agissait d’albuminurie aiguë consécutive à la scarlatine. Dans les cas de néphrite chronique, il n’y eut pas de modification notable du chilTrc de l’albumine, sauf les variations habituelles qu’on observe dans le cours de toute néphrite (1). Dujardin-Beaumctz dit qu’il a constaté quelquefois, mais rarement, une notable diminution dans la quantité d’albumine excrétée (2). Nous n’avons jamais obtenu d’effets sérieux de l’emploi de la fuchsine chez les albuminuriques.

Nous avons indiqué plus haut les effets parfois remarquables des injections hypodermiques de chlorhydrate ou de nitrate de pilocarpine, dans les cas de poussées aiguës avec oligurie et phénomènes urémiques. La détente, qui suit la salivation et la diaphorèse abondantes produites par cet alcaloïde, s’accompagne quelquefois d’une polyurie plus ou moins marquée et d’une diminution de l’albuminurie. Mais, donnée pendant les périodes intermédiaires, quand l’albuminurie reste à peu près le seul symptôme morbide, la pilocarpine fatigue le malade et ne paraît avoir aucune inlluence sur l’excrétion de l’albumine.

Enfin la nitroglycérine, en solution au centième, a été conseillée dans le traitement des néphrites aiguës et chroniques par Mayo-Robson (3) et Korczinski (4). D’après Huchard et Rossbach, la trinitrine peut trouver son emploi dans le petit rein contracté, avec hypertrophie du cœur considérable, lorsqu’on veut diminuer la tension artérielle trop élevée (5); mais l’action de la nitroglycérine sur l’albuminurie est, à notre avis, parfaitement illusoire.

En résumé, le nombre des médicaments qui agissent sur l’excrétion de l'albumine est assez restreint : ce sont le lait, les alcalins, les acides et les toniques cardio-vasculaires; encore n’agissent-ils qu’à la condition expresse d’être donnés en temps opportun. La plupart des autres substances que nous avons énumérées peuvent être essayées sans danger pour la plupart; elles réussissent quelquefois, mais elles échouent bien plus souvent.

B. Htjdropisie. — Le traitement de l’hydropisie ne doit pas être séparé en général du traitement des autres conséquences de la lésion rénale; aucune médication spéciale n’est à diriger contre l’anasarque

(1; Rif.ss, Berlin, klin . Woch, 1887, n° 22.

(2) Dujardix-Beaumetz, Leçons de clin, thérap., 1883, t. II, p. 260.

(3) Mayo-Robsox, Brit.med. journ., nov. 1880, p. 803.

(4) Korczikski, Wiener med. Woch., 1882.

(o) Huchard, Journ. de méd. et chir. prat., 1883, p. 272. — Rossbach, Berlin. klin. Woch., 1883, n» 3.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

aiguë ou les œdèmes plus ou moins étendus qui accompagnent d’ordinaire les recrudescences inflammatoires. Mais, dans certaines circonstances, soit au cours d’une poussée atonique, soit surtout dans les formes ultimes du mal de Bright, gros rein blanc ou petit rein contracté, l'infiltration du tissu cellulaire tend à s’établir et à persister avec une ténacité qui, à la longue, devient rebelle à toute thérapeutique. Ces cas répondent aux deux formes cliniques que nous avons désignées sons le nom de formes hydrocardiaque et hydro-anémique. L’hydropisie constitue, en pareils cas, l’indication symptomatique dominante.

La forme hydro-cardiaque appartient surtout, comme nous l’avons dit, aux périodes avancées du petit rein; l’œdème est la conséquence de la dilatation du cœur, envahi d’ordinaire parla dégénérescence fibreuse liée à l’artérite des coronaires. Le traitement de cette variété d’h ydropisie est celui des hydropisies consécutives aux affections organiques dn cœur. Les diaphoniques, comme la pilocarpine, ou les divérs procédés de sudation balnéo-tbérapique, doivent être rigoureusement proscrits, en raison des accidents de collapsus grave qu’ils peuvent provoquer. En pareil cas, c’est uniquement aux diurétiques et aux dérivatifs intestinaux qu’il est permis de s’adresser.

Le régime lacté absolu, la digitale, lascille, la caféine, etc., forment la base du traitement. On peut combiner l’emploi des diurétiques et des purgatifs, associer la digitale et lascille à la scammonée ou au jalap, ou bien, comme Cruveilhier, la digitale et la scille au calomel (1); ou bien, tout en continuant la médication diurétique, donner deuxfois par semaine une dose assez forte d’eau-de-vie allemande et de sirop de nerprun. On peut encore employer concurremment, suivant le procédé de Ghristison, la digitale et le bitartrate de potasse, ou bien, comme Roberts, associer le bitartrate au jalap, en répétant la dose purgative deux à trois fois par semaine.

Récemment, Jandrassik a conseillé contre l’hydropisie le calomel combiné au jalap comme un excellent diurétique. Il donne deux à quatre doses quotidiennes de 20 à 25 centigrammes de sel mercurique mélangé à la même quantité de jalap. Du deuxième au quatrième jour, la diurèse devient très abondante et s’élève à plusieurs litres. S’il se produit des effets purgatifs, la diurèse est moins nette; dès que celle-ci est éta-

(1) Cruveilhier formulait ainsi ses pilules diurétiques:

Calomel 1 gr.

Scille 0 50

Digitale 0 25

Sirop de nerprun q. s.

pour 10 pilules

blic, on supprime le médicament. Si après plusieurs jours l'hydropisie persiste, ou ne diminue que faiblement, on répète les doses et on les continue en raison de la durée de l’œdème. Jandrassik a vu ce traitement réussir surtout dans les hydropisies cardiaques (1). Nous avons essayé ce mode d’administration du calomel dans plusieurs cas de petit rein, à la période d’asystolie cardiaque; nous avons observé de la salivation et des effets purgatifs, mais nous n’avons obtenu, dans aucun cas, ni polyurie, ni résorption de l’hydropisie.

Dans la forme hydro-anémique, qui s’observe surtout dans le gros rein blanc cachectique, les drastiques sont dangereux à cause de la tendance à l’entérite urémique, habituelle en pareil cas, et les diurétiques sont ordinairement impuissants. Le meilleur traitement est encore d’essayer de relever les forces générales du malade par les toniques et les stimulants. Onpeutencore tenter l’emploi des diaphoniques, pourvu que le sujet ne soit pas trop épuisé. Nous ne sommes guère partisans des grands bains d’eau chaude ou des bains de vapeur. Nous préférons les injections sous-cutanées de pilocarpine, bien qu’on ne puisse ni prolonger longtemps ces injections, ni fonder grand espoir sur leur action. Quand l’hydropisie est surtout prononcée aux membres inférieurs, les bains ou les douches de vapeur localisés, les bains d’eau chaude par le procédé de Leube, peuvent donner quelques bons résultats. Les frictions et le massage méthodique sont aussi utiles dans certains cas. Ces divers moyens locaux peuvent aussi être employés contre l’hydropisie d’origine cardiaque, quand elle tend, en dépit de la diurèse, à persister aux membres inférieurs.

Enfin, dans les deux cas, quand tous les moyens ont échoué, quand le scrotum et la verge s’infiltrent d’une manière monstrueuse, que la peau des jambes et des cuisses, distendues à l’excès et déformées, se fendille et menace de se rompre, on a conseillé de recourir à l’acupuncture, aux mouchetures avec la lancette, aux scarifications. Ce sont là des moyens dangereux, car ils exposent le malade à l’inflammation érythémateuse du derme, aux lymphangites, à des ulcérations qui peuvent prendre un caractère gangreneux. Si l’on se décide à les appliquer, il faut, après avoir soigneusement .lavé la peau avec une solution antiseptique, phéniquée ou boriquée, faire, au dos du pied et à chaque jambe, une ou deux piqûres avec une aiguille d’acier triangulaire, préalablement ilarabée. Le membre est enveloppé de flanelles chaudes, qu’on renouvelle fréquemment, toutes les deux ou trois heures. À chaque changement, on lave soigneusement les parties avec une éponge imbibée d’eau chaude boriquée; Traube conseillait de laver souvent les incisions avec de l’eau additionnée de clilo-

(1) Jandrassik, Arch. f. klin. med., 1888, p. 499.

682 TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

rure de sodium. Avec ces précautions, on évite ordinairement les accidents inflammatoires.

Mais nous préférons de beaucoup aux mouchetures les tubes à drainage capillaire imaginés par Soutliey. Ces tubes d’argent, munis d’un petit trocart, sont placés à la partie inférieure et externe de la jambe, un ou deux à chaque membre; on adapte à la canule un tube en caoutchouc, et le liquide qui s’écoule est recueilli dans un vase, sans irriter la peau à sou contact. En douze heures, quand la distension du tissu cellulaire est considérable, quatre tubes ainsi placés peuvent évacuer dix, quinze et vingt litres de sérosité. Le tube enlevé, il reste une petite ouverture circulaire, qui se ferme facilement. Cette évacuation mécanique et directe du liquide infiltré soulage toujours le malade; mais elle a, en outre, pour effet, comme nous l’avons vu dans plusieurs cas, de relever la pression vasculaire et de faciliter l’action diurétique des toniques cardiaques, restés jusqu’alors impuissants.

C. Urémie. — Prévenir les conséquences du fonctionnement défectueux des reins est le but de toute la thérapeutique du mal de Bright. Mais, ces conséquences produites, que faut-il faire? Théoriquement, la réponse est facile : neutraliser ou éliminer par une autre voie que la voie rénale obstruée les substances toxiques accumulées dans le sang. Mais la pratique n’est pas aussi aisée.

Pour satisfaire au premier terme du problème, il faudrait d’abord que l’urémie fût due à un poison neutralisable ; il faudrait ensuite connaître ce poison et son antidote. Des diverses théories édifiées avec plus ou moins de vraisemblance et de succès pour expliquer les phénomènes urémiques, celle deFrerichs se prête seule à une thérapeutique de ce genre; et Frericbs, conséquent avec son hypothèse, qui fait du carbonate d’ammoniaque la cause des accidents toxiques, a institué un traitement destiné à neutraliser l’excès d’ammoniaque contenu dans le sang et à le transformer en combinaisons inoffensives. A cet effet, il conseille le chlore en inhalations gazeuses, ou dissous dans l’eau à l’intérieur, les acides végétaux et l’acide benzoïque en potions ou en boissons, le vinaigre en lavements ou en lotions répétées sur toute la surface du corps. L’hypothèse de Bouchard, qui fait de la putréfaction intestinale une des sources de toxémie brightique, le conduit aussi à préconiser, théoriquement, ce qu’il appelle l’antisepsie intestinale, à l’aide du charbon, de la naphtaline, de Piodoforme, du sous-nitrate et du salicylate de bismuth. Mais, en supposant que les produits de la fermentation intestinale jouent réellement le rôle que leur attribue Bouchard, le traitement n’aurait prise que sur une faible partie des substances toxiques accumulées dans le sang. Pour ce qui est des sels de potasse et des diverses matières organiques réunies sous le nom de matières extractives, nous ne possédons aucun moyen de

les neutraliser. Du reste, nous avons dit que les accidents urémiques étaient dus, en réalité, moins à un empoisonnement proprement dit qu’a un encombrement des liquides et des tissus par les matériaux non éliminés.

Reste le deuxième point : débarrasser l'organisme de cet excès de matériaux de déchet dont le rein est devenu impuissant à l’exonérer. On peut se proposer d’atteindre ce but, soit en soustrayant directement au courant circulatoire une certaine quantité de sang, soit en créant une dérivation énergique vers la peau ou vers l’intestin. De là l’emploi de la saignée générale, des diaphoniques et des purgatifs drastiques contre les accidents urémiques.

Pour les contemporains de Bright, toute attaque apoplectique ou épileptique était le signal d’une saignée immédiate et copieuse. 11 n’est donc pas étonnant de les voir pratiquer de larges et fréquentes saignées contre les accidents de ce genre en relation avec l’albuminurie. Et, en fait, il est indiscutable que, dans nombre de cas, on voit la sensibilité et l’intelligence reparaître en partie à mesure que le sang coule. Il importe cependant de limiter l’emploi de la saignée dans le traitement des phénomènes urémiques du mal de Bright, et de nepas aggraver inutilement la débilitation cachectique qui accompagne le plus souvent ces accidents. Déjà Cliristison avait fait remarquer que, lorsque la torpeur s’établit peu à peu à une période avancée de la lésion rénale, la saignée n’est d’aucune utilité ; et dans plusieurs cas rapportés par Bright, la mort est survenue dans le coma, le jour même où de fréquentes et copieuses saignées avaient été pratiquées.

A'ous avons déjà précisé les indications de la saignée dans le cours du mal de Bright, et montré les avantages de l’ouverture de la veine au moment des poussées inflammatoires. Quand ces poussées se compliquent de phénomènes urémiques aigus, comateux, convulsifs ou dyspnéiques, l’utilité de la saignée ne nous paraît donc pas discutable. Ces trois ordres d’accidents peuvent être dus, d’après nous, tantôt à l’action exercée par le sang vicié sur les éléments nerveux, tantôt à un œdème cérébral ou pulmonaire. Dans les deux cas, l’efficacité de la saignée s’explique facilement, soit qu’elle enlève au sang une partie des principes nuisibles brusquement introduits et accumulés dans la circulation, soit qu’en diminuant la masse sanguine elle facilite la résorption de l’exsudation séreuse.

Aussi, dans l’urémie scarlatineuse, dans l’urémie des femmes enceintes, il ne faut pas hésiter à ouvrir la veine et à retirer une assez forte proportion de sang, 300, 400, 500 grammes. Nous ne conseillons pas cependant la saignée générale chez les enfants; l’application de sangsues derrière les oreilles ou au pourtour de l’anus doit suffire. 11 faut, d’ail-

leurs, se contenter d’une ou deux saignées, et recourir ensuite à d’autres médications.

Si l’urémie qui survient brusquement et rapidement, sous forme de paroxysme aigu de convulsions, de dyspnée ou de coma, peut être efficacement modifiée par une abondante perte de sang, il n’en est plus de même quand ces accidents se produisent à la période cachectique du mal de Bright, quand l’urémie s’établit progressivement, et que le coma ou les convulsions ne sont que l’aboutissant d’une série de phénomènes moins graves, mais non moins caractéristiques, de l’impuissance fonctionnelle des reins. La crise éclamptique ou comateuse, dans ces cas, n’est que l’expression finale de cette impuissance, et toute médication énergique est absolument inutile. Quant à se proposer de prévenir l’éclosion de ces accidents chez les brightiques par la méthode des saignées fractionnées et à petites doses, cela nous semble non seulement illusoire, mais dangereux; on n’arriverait qu’à précipiter la terminaison fatale, en affaiblissant un malade qui a surtout besoin, à cette période, de toniques et de stimulants.

On a proposé de remplacer, à l’aide de la transfusion, le sang adultéré par du sang normal. Stohr a fait la tranfusion dans trois cas d’urémie aiguë; les trois malades ont succombé (1). Stohr rapporte toutefois une observation de Belina Swioutowskv, dans laquelle la transfusion, pratiquée chez une femme enceinte atteinte d’éclampsie albuminurique, fut suivie d’un succès complet. Dieulafoy a repris ces tentatives ; sans saignée préalable, il injecte 100 à 120 grammes de sang dans la veine brachiale du malade. Chez une première malade, atteinte d’urémie convulsive, une première transfusion fut suivie d’une détente et d’une amélioration remarquable; mais, trois mois après, malgré une deuxième transfusion, la malade succomba à une nouvelle attaque éclamptique; on trouva les reins atrophiés, avec une forte hypertrophie cardiaque. Dans un deuxième cas d’urémie dyspnéique, la transfusion ne procura aucun amendement, le malade mourut le surlendemain. Enfin, chez un troisième malade, atteint aussi d’accidents dyspnéiques graves, une diurèse abondante se produisit le lendemain de la transfusion, et la dyspnée disparut presque complètement (2).

En somme, les faits jusqu’à présent ne paraissent guère favorables à ce mode de traitement. On peut cependant l’essayer sans inconvénient; grâce à l’appareil simplifié, proposé par Dieulafoy (3), l’opération est facile et sans dangers, au moins chez les sujets non œdématiés, et la transfu-

(1) A. Stohr, Deutsch. Arch. f. Klin, med., 1871, Bd. VIII, p. 467.

(2) Dieulafoy, Soc. mêd. hôp., janv. 1884.

(3) Voir Acad, de méd., séauce du 13 janv. 1884.

sion de 100 à 125 grammes de sang ne produit aucun trouble serieux et reste inoffensive, môme chez les briglitiques atteints de lésions cardiaques et pulmonaires.

La dérivation intestinale ou cutanée peut être substituée à la saignée, en suivant les règles que nous avons indiquées plus haut. Les purgatifs, et en particulier les drastiques, seront réservés pour l'urémie liée au petit rein contracté avec hypertrophie du cœur; pour les mêmes raisons que dans le traitement de l’hydropisie, ils ne sauraient être employés sans dangers dans le gros rein blanc amyloïde. Par contre, la pilocarpine trouve plutôt son indication dans ce dernier cas et, d’une manière générale, quand on n’a pas à redouter son action déprimante sur le cœur. Henoch, Bœgeliold, Pretorius, l’ont employée avec succès en injection sous-cutanée chez les enfants, contre l’urémie scarlatineuse, à la dose de 5 milligrammes à un centigramme (1). Même à cette dose, toutefois, on observe des vomissements et des accidents de collapsus, et les insuccès ne sont d’ailleurs pas rares.

En dehors de ces médications dirigées contre la cause même des phénomènes urémiques, divers moyens peuvent être utilisés contre le symptôme prédominant de l’attaque. Les inhalations d’éther et de chloroforme ont été conseillées contre l’urémie éclamptique. Elles réussissent surtout chez les femmes enceintes, et parfois dans l’urémie du mal de Bright aigu. De même, les lavements de chloral parviennent aussi à calmer les crises convulsives. Mais il n’y a rien à attendre de ces moyens dans l’urémie progressive. On pourrait essayer, soit en injections sous-cutanées, soit en lavements, l’antipyrine, dont l’action sédative sur le système nerveux a été si remarquablement mise en lumière par Germain Sée (2).

Contre la dyspnée urémique pure ou cardio-urémique, on a préconisé les inhalations d’oxygène sans grand succès. Le nitrite d’amyle, inhalé à la dose de quelques gouttes sur un mouchoir, produit un soulagement passager. Mais les véritables calmants des accès d’asthme albuminurique sont la saignée et la morphine en injection hypodermique. Quand ces accès sont l’avant-coureur ou le premier indice de la dilatation du cœur hypertrophié, le calme n’est malheureusement que transitoire; les accès se répètent et se rapprochent, la dyspnée ne tarde pas à devenir continue, et c’est à d’autres médicaments, et en particulier aux toniques cardio-vasculaires, qu’il faut faire appel.

Les symptômes gastro-intestinaux constituent une variété d’accidents

(1) tîoEGKHOLD, Deutsche mal. Wocli . , 1879. — PitETOiuus, Jahrb. Kinderheil ,

(2) G. Sée, Acail. de mtfd., sepl. 1887.

lise.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

urémiques distincts, comme nous l’avons dit, de l’urémie nerveuse, et en relation avec une irritation locale de la muqueuse digestive par le carbonate d’ammoniaque. Quand ces accidents consistent surtout en selles abondantes et liquides, il est prudent parfois de ne pas les combattre; en tout cas, on doit s’abstenir de les supprimer trop brusquement, l’arrêt subit d’une diarrhée profuse pouvant être le signal d;accidents comateux ou convulsifs mortels. Mais il faut s’efforcer de calmer les vomissements dès- qu’ils se produisent, car ils ne tardent pas à devenir incessants et à empêcher toute alimentation. Les moyens ordinaires, boissons glacées, glace en fragments, champagne frappé, potion de Rivière, etc., échouent d’ordinaire. On a conseillé la créosote à la dose d’une à deux gouttes dans une cuillerée d’eau, ou la teinture d'iode (Bartels) donnée de la même façon. Nous avons parfois réussi à arrêter des vomissements incoercibles avec 2 à 6 grammes d’acide lactique dans une potion. Le lavage de l’estomac à l’aide du siphon nous a encore réussi dans plusieurs cas de vomissements urémiques.

Lorsque l’urémie gastro-intestinale se traduit par les signes d’un embarras gastro-intestinal, avec enduit épais de la langue, odeur ammoniacale de l’haleine et de tout le corps, dyspepsie absolue, accompagnée de quelques vomituritions glaireuses, météorisme et constipation alternant avec des selles diarrhéiques, le traitement rationnel de Frerichs, dirigé contre l’ammoniémie, nous parait indiqué: eau chlorée, acide benzoïque cà l’intérieur, lavements et lotions vinaigrés; on peut ainsi essayer de transformer en composés inoffensifs, chlorhydrate, benzoate et acétate, l’excès d’ammoniaque formé au contact de la muqueuse gastro-intestinale.