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V Tuberculose. — Les relations de Talcoolisme et de la tuberculose forment un des gros chapitres de la pathologie de Talcool, Existe-t-il entre l'alcoolisme et la tuberculose une relation (le cause à effet ? C'est une question qui n'a pas encore, à Theure actuelle, reçu de réponse scientifique et formelle, parce que la preuve est difficile à faire expérimentalement. Nous n'avons pour nous éclairer que l'observation clinique.

Pour les médecins, il y a lieu d'envisager le pour et le contre, dans les trois propositions suivantes : 1° L'alcoolisme est contraire au développement de la tuberculose; 2° L'alcoolisme reste sans influence appréciable, en bien ou en mal, sur la tuberculose ; 3** L'alcoolisme prédispose bien réellement à la tuberculose.

Valcoolisme antagoniste de la tuberculose. — On dit que cette opinion fut énoncée déjà par ^lagnus Hiiss ; elle fut émise aussi par Rabuteau, et, au nom de la clinique, par Leudet (de Rouen), qui vit un fait juste, sur lequel nous aurons à revenir : une certaine fréquence de la phtisie fibreuse, chez les buveurs d'alcool ; fait juste, répétons-nous, mais qui n'a pas été interprété à sa juste valeur.

Récemment, Mircoli a cru pouvoir établir à Taide d'un argument expérimental que l'alcool favorisait la résistance à la tuberculose; il aurait reconnu que le sérum des alcooliques exerce, vis-à-vis de la tuberculine de Maragliano, un rôle antitoxique plus marqué que le sérum des gens sobres.

a66 ÉTUDE CLINIQUE

Mais, répond M. Labbé, la tuberculîne de Maragliano ne représente qu'une partie des toxines tuberculeuses, et rien ne dit que le sérum en question soit aussi puissant contre le bacille de Koch et Tensemble de ses poisons (*).

Absence de relations entre Valcoolisme et la tuberculose, — Il n'existe à ce sujet aucun argument expérimental. Il faut s'en tenir à des appréciations générales. Le professeur Hayem, bien que convaincu, d'ailleurs, de l'influence de l'alcoolisation sur la tuberculisation de nos contemporains (a la phtisie, dit-il, se prend sur le zinc »), demande toutefois une grande rigueur dans les statistiques. L'alcoolisme est si répandu, surtout dans la classe fréquentant les hôpitaux, qu'on le retrouve à côté d'une foule de maladies. Aussi allons-nous devoir procéder soigneusement, pour établir qu'il peut y avoir, pour la majorité des cas, autre chose qu'une coïncidence, entre l'intoxication alcoolique et le développement de la tuberculose.

Il y a relation (de cause à effet) entre Valcoolisme et la tuberculose (*). — Dès le xviii* siècle, l'influence de l'ivrognerie était signalée dans ce sens, et des observateurs, comme Lieutaud, Baumes, etc., établissaient déjà certains rapports entre la tuberculisation et l'alcoolisation, pour certaines provinces.

Ce fut à partir de i85o — époque où, avec l'extension de l'industrie des alcools, se développa l'alcoolisme — , notamment à la suite du travail de Bell de New-York, puis avec les communications de Lancereaux (i865), que la question des rapports de l'éthylisme et de la tuberculose fut médicalement posée. Bell réfuta, preuves cliniques en mains, l'opinion de l'antagonisme de la tuberculose et de l'alcool. En Angleterre, les statistiques colossales établies par Tatham, ont démontré, grâce à une minutieuse répartition par professions, l'influence de Talcoolisalion sur les maladies en général. Les chiffres donnés pour la tuberculose ont été confirmés par les statistiques ultérieures (*).

(') M. Labb^.. Preêèe méd.^ i6 août 1902, p. 787.

(') Voy. sur ce point, le mémoire du D'' E. De Lavarenne. Alcoolisme et tuberculose in Ann. d'hygiène, mars 1901. Baillière et fils, édit.

[^}'ÏATHAM. Sttpplernentto the fi ftt/'fifih annual report ofbirthSfdeathSf etc. London, i89;.

Lancereaux montra que Talcool, non seulement appelait la tuberculose, mais aussi en préparait certaines localisations, et nous rappellerons plus loin les données cliniques, très formelles, établies par ce maître.

Aujourd'hui, pour tous les auteurs, l'alcoolisme favorise la tuberculose, en rendant le terrain apte à recevoir et à faire fructifier le bacille.

« D'une enquête que j'ai faite autrefois, nous dit le D" Jous- « set père (^), il résulte que ce sont les populations qui mangent « le plus de viande, et qui boivent le plus de vin ou d'alcool qui « présentent le plus grand nombre de phtisiques, tandis que n chez d'autres populations, où la viande est un aliment excep- «< tionnel, la phtisie est rare et ne frappe guère que les individus « quiabusentde l'alcooLNila viande,niles liqueursalcooliques « ne réussissent à préserver les populations des grands centres « de la tuberculose. »

Pour ne retenir que les constatations, les plus frappantes, et, en quelque sorte, officielles, je mentionne : les faits rapportés aux séances de la Société médicale des hôpitaux (Jacquet, Rendu, Barbier, Hayem), la statistique de Coustan, de MontpeUier, le rapport d'ensemble de Jacquet (décembre 1899). Ce sont encore les affirmations de Landouzy,au Congrès contre la tuberculose (Naples 1901), les paroles de Brouardel au récent Congrès de Londres (1902). « L'alcoolisme, dit M. Brouardel, est le plus « puissant facteur de la propaga- « tien de la tuberculose. L'homme le plus vigoureux, devenu « alcoolique, est sans résistance devant elle. Dans le monde " entier s'élève en ce moment un cri de désespoir en consta- « tant les désastres causés par l'alcoolisme. » Et M. Brouardel cite les statistiques démonstratives de Talham et de Baudran. Nous reparlerons plus loin de ces documents.

J'y pourrais ajouter les conclusions de Mackenzie et d'Oliver, en Angleterre ; celle d'Osier, aux États-Unis ; celle de Ruata, en Italie ; de Thiron, en Roumanie, etc., etc.

Ainsi donc, de toutes parts, on affirme la relation de cause à effet ; mais il y a à définir scientifiquement, comme le

(') D» JousssT. La Tuberculose, p. i;6.

demande de Lavarenne, la part qui revient à V alcoolisme dans la détermination et dans l'évolution de la tuberculose.

A. Détermination de la tuberculose. — i^ Statistiques comparatives de la consommation d'alcool et du développement des cas de tuberculose. — « Un fait bien net, nous dit de Lavarenne, « c'est la fréquence plus grande autrefois de la tuberculose chez « la femme que chez Thomme : elle était, en France du moins, « d'un tiers plus élevée. »

Aujourd'hui, la fréquence est égale, sinon même un peu supérieure, chez l'homme. Il est difficile, en présence de ce fait, et pour l'expliquer, de ne pas songer à l'alcoolisme, développé presque exclusivement chez l'homme depuis quarante ans.

Il ne semble pas qu'on se contagionnât moins autrefois qu'aujourd'hui, au contraire. II y a soixante ans, les autopsies faites au hasard, abstraction faite des tuberculeux morts de tuberculose, donnaient 80 p. 100 de tubercules; elles donnent aujourd'hui, d'après Brouardel et Lelulle, 60 p. 100. C'est-à-dire que la contagion semble moindre. Si, malgré les progrès de l'hygiène et du bien-être, qui ont augmenté la moyenne de la vie humaine, la mortalité par tuberculose active augmente, c'est qu'une influence nouvelle s'est fait sentir : Talcoolisme, qui s'étend chaque jour davantage (^).

Ces conditions étant générales en Europe, les nationales plus alcoolisées sont-elles celles qui payent le plus fort tribut à la tuberculose ? Les chiffres sont difficiles à interpréter ; toutefois, l'Italie, pays peu alcoolisé, avec i36 décès pour 100 000 habitants, fait bien contraste avec la France qui, avec son alcoolisation, la plus forte en Europe, possède la mortalité maxima de 394 pour 100 000 habitants (la mortalité totale par tuberculose, d'après le proXesseur Brouardel, atteignant iSoooo décès par an).

Examinons les statistiques de Lavarenne. En France, la consommation courante d'alcool, pour 1900-1901, est de

(') Le D<^ Kelynuck regrette, et avet: juste raison, que les compagnies d'assurances ne nous aient pas encore fait connaître les chiffres de décès par tuberculose chez If abstinents, ce qui fournirait, par contraste, un précieux élément dans l'appréciation de la valeur causale de l'alcoolisme (Lancct. 1901).

ALCOOLISME ET TUBERCULOSE aôg

8',8o par tête d'habitant, comme consommation faible, et, (le 3i\47 par tête, comme consommation forte, la moyenne générale devenant 19*^70 (alcool des spiritueux -j" alcool des boissons fermentées). « Il m'a semblé, dit M. de Lavarenne, « qu'on, peut attribuer aux femmes et aux enfants jusqu'à ff vingt ans, un tiers de la consommation, les deux autres « tiers étant attribués à la partie mâle adulte. On arrive alors « à une moyenne, par adulte, de 38 à 40 litres d'alcool à 100°, « par an (*). »

A côté de ces chiffres de consommation, le même auteur nous signale une mortalité générale de i8,35 p. 1 000, comme minimum, et de 29,88 p. i 000, comme maximum ; et une mortalité par tuberculose, de 0,87 pour i 000 habitants, comme minimum, et de 5,36 pour 1000 habitants, comme maximum (moyenne, 3,o4).

En ce qui concerne la mortalité par la tuberculose, comparée à la mortalité générale, on trouve, par i 000 décès, une moyenne minima de 68,60, et un maximum de 256,5o; soit une mortalité moyenne, par tuberculose, sur de 160,46, ou de 16 p. 100.

L'idéal d'une démonstration serait de pouvoir superposer les maxima de consommation d'alcool, et les maxima de mortalité par tuberculose.

Une importante statistique due à M. Baudran, de Beauvais. semble répondre à ce desideratum. Cetauteur a pris, d'une part, ses chiffres personnels, concernant la consommation moyenne d'alcool par département, et, d'autre part, les chiffres relevés par M. Brouardel touchant la mortalité par tuberculose, et il les a ainsi confrontés :

3o à 40 dccès pour 10 000 habitants .... iaS47 alcool

40 à 5o — — .... i3,ai —

90 et au-dessus 30,70 —

(') Voy. la rectification de ces chiffres, p. 399.

c*est-à-dire que la mortalité par tuberculose croît parallèlement à la consommation de Talcool.

Les documents statistiques colligés par de de Lavarenne nous permettent de comparer les départements les plus alcoolisés et les départements les plus tuberculisés. Ils nous montrent que, pour la Seine, les deux influences — alcoolisme et tuberculose — se trouvent incontestablement réunies (mortalité par tuberculose de 256, 5o sur i ooo décès, et consommation de 3i\47 d'alcool total, par tête).

Ils nous montrent encore que ces deux influences ont une certaine corrélation, dans le département du Rhône, où une mortalité formidable de 256 par tuberculose, sur i ooo décès, corresponde une alcoolisation forte de 22 litres d'alcool par tète ; qu'elles sont encore assez applicables au Calvados, 160/1000 et 3i^47* Mais, par contre, il y a discordance pour la Creuse, pour l'Ardèche, avec 210/1 000 et 12*, 36; pour le Doubs, 210,40 et 17 litres. Il y aurait discordance plus flagrante encore, avec l'IIéraull, mais en sens inverse, puisque la mortalité par tuberculose y est de 137/1 000, alors que la consommation d'alcool serait de 3 1^47 ^^^ tête, moyenne faible d'un côté, maximum de l'autre.

L'insuffisante valeur démonstrative des statistiques et les contradictions apparentes proviennent de ce que l'alcoolisme ne représente qu'un des éléments de la tuberculisation; et il ne faut pas demander aux chiff'res plus qu'ils ne peuvent donner. Si nous voyons, par exemple, Seine-et-Marne et Seine-et-Oise alcoolisés et tuberculisés, songeons bien à la pénétration réciproque des populations de ces deux départements, avec la population urbaine et suburbaine de Paris et de la Seine; si nous voyons la Creuse si tuberculisée, n'oublions pas que ce département fournit à Paris presque tous ses maçons, lesquels retournent au pays, les uns avec fortune faite, les autres avec la tuberculose recueillie dans la capitale, etc., etc.

D'autre part, comme l'indique bien de Lavarenne, la statistique d'ensemble, pour un département, est faussée par la fusion des chifl'res des campagnes avec ceux des villes. Si l'on envisage à part les 48 grandes villes de France, dans toutes la consommation de l'alcool donne un chiffre élevé

(25 à 3o) ; dans toutes aussi, la mortalité par tuberculose est bien au-dessus de la moyenne. Ainsi s'explique le chiffre élevé qui concerne Brest, alors que les deux statistiques générales, pour le Finistère, sont plutôt ^u-dessous de la moyenne.

D'ailleurs, en matière d'alcoolisation, à côté de la quantité seule, dont tiennent compte les statistiques brutes, il y a lieu de placer la qualité^ et de Lavarenne indique l'influence dominante de l'alcool de spiritueux sur la production de la tuberculose (M.

Enfin, en ce qui concerne la tuberculisation, il y a lieu de considérer les victimes indirectes de l'endémie alcoolique. Les statistiques militaires nous montrent justement les déparlements les plus alcoolisés comme donnant lieu au plus grand nombre d'ajournements, c'est-à-dire présentant, du fait de l'intempérance des géniteurs, le plus de conscrits prédisposés à la tuberculose (de Lavarenne).

Telles sont les données principales d'une étude démographique mettant en parallèle les deux grandes endémies, tuberculose et éthylisme. Or, le rapport de cause à effet, entre celui-ci et celle-là, parait en ressortir assez clairement; il s'impose avec plus d'évidence encore, selon de Lavarenne, après élude des faits particuliers qu'il est donné au médecin d'observer.

Voici une statistique relevée par lui même, dans un dispensaire pour ouvriers (Paris-Belleville).

5o malades, tous atteints de tuberculose grave : 3sî hommes, 26 alcooliques ; i8 femmes, 2 alcooliques.

Age: 11 de vingt à trente ans; 10 de trente à quarante; 10 de quarante à cinquante.

Sujets acclimatés à Paris (11 y étaient nés, 20 y habitaient depuis plus de cinq ans, i seul depuis dix-huit mois).

Hérédité : 5 fois ; mais il y avait à la fois hérédité tuberculeuse et alcoolisme.

(') Signalons, a litre documentaire, que la plupart des médecins qui ont répondu au référendum du D' Boix (Arch. gen. de métL, 1903) attribuent aux alcools frelatés une influence étiologique prépondérante sur la tuberculisation.

Le lecteur fera sur ce point les réserves nécessaires.

37^ ÉTUDE CLIMQLE

Contagion : 7 fois, dont 5 fois chez des alcooliques.

Professions : i garçon de café, i ciiisinier(non alcoolique), 4 employés, 2 bouchers, 6 hommes de peine, i dessinateur, 2 courtiers, 2 chanteurs ambulants. 12 ouvriers fondeurs, ciseleurs, mécaniciens.

« Je ferai remarquer, dit de Lavarenne, que presque tous ces « tuberculeux étaient des hommes solides, robustes, que rien ne « prédisposait à la tuberculose. Tous avaient des salaires suffi- <( sants pour ne pas endurer de privations; seul l'alcoolisme « intensif peut être invoqué, chez eux, comme cause detuber- « culose.»

« La preuve de Tinfluence de l'alcoolisme par le contraire, « pour ainsi dire, ajoute-t-il, ressort, d'ailleurs, de ce que j'ai « observé chez la femme.

« Sur 18 cas, 11 fois l'hérédité, 9 fois privations et surmenage. « Malgré cela, 7 de ces femmes avaient de quarante à cinquante « ans ; bien que nées débiles, malgré le travail et les privations, « malgré les grossesses, elles avaient pu lutter jusqu'à cet âge, « et luttaient encore : c'est qu'elles étaient sobres.

« Par contre, 2 femmes robustes, aux allures viriles. Tune de « trente ans, cuisinière, l'autre de quarante ans, tripière, toutes « deux sans antécédents tuberculeux, mais toutes doux alcoo- « liques, devenaient tuberculeuses et présentaient des formes (( graves. »

A ces statistiques personnelles, de Lavarenne ajoute les observations de Crivelli (de Melbourne) sur les riches agriculteurs d'Australie, qui, toujours h l'air, mais grands buveurs, préparent souvent la phtisie, par l'alcoolisme; les observations de Brunon (de Rouen), qui établissent que les riches campagnards normands, atteints de tuberculose, sont tous alcooliques et arrivés à la tuberculose par l'alcool.

Ce sont encore des considérations analogues qui ont été développées par les médecins, aux quatre coins du pays : D"" Aubry, à Nantes; D' Ed. Dubois (^) , à Lille; D' Béringier, à Toulouse: D"^ Goustan, à Montpellier; D' Carrière, à Alais ; D"* Lassabatie, à Toulon. Le D' Ilérubel (du

i') Ed. Dubois. Documents relatifs à l'alcool dans le Nord. Thèse de Lille, 1S98.

Havre), nous montre qu'il en est de l'armée comme du civil, dans les milieux alcoolisés de Normandie. La thèse du D^L. Renault (*), qui date de 1900, peut fixer assez bien les idées sur le parallélisme de Talcoolisation et la tuberculisation, dans une province française. D'après T élude des tableaux de recrutement, on peut constater que, depuis soixante ans, la tuberculose a sans cesse augmenté en Bretagne. A rheure actuelle , le Finistère et le Morbihan présenteraient plus de conscrits tuberculeux que les autres départements de France.

Pour l'auteur, l'absence d'hygiène, la misère, ne sauraient être invoquées, car de tous temps excessives en Bretagne, ces causes sont de nos jours plutôt un peu moindres ; mais l'alcoolisme s'est répandu avec une violence inouïe, principalement dans la région des ports sardiniers. Alcoolisé, le Breton ne résiste presque pas à la tuberculose, et les formes aiguës, rapides, sont très fréquentes chez lui.

Le D' Imbault (*), dans sa thèse, dont nous reproduirons plus loin des passages, a donné d'autres chiffres statistiques non moins intéressants.

La genèse de la tuberculose par l'alcoolisme semble s'expliquer aisément pour ceux qui approfondissent tant soit peu le régime de l'ouvrier, et plus particulièrement de l'ouvrier des villes. Ecoutons, à ce propos, ce que nous apprend Letulle (^), chargé du service spécial de l'hôpital Boucicaut.

« i"* Voui^rier parisien est alcoolique avant de devenir tuber- « culeux, — L'ouvrier parisien s'alcoolise tous les jours, sans le « savoir, et prépare ainsi son organisme à l'invasion de la tuber- « culose. Une fois tuberculeux, tous ou presque tous nos ma- « lades précipitent le mal en s'alcoolisant davantage. Sur « 717 hommes, j'ai pu établir qu'en bloc, 80 p. 100 des ouvriers « tuberculeux soumis à mes soins étaient alcooliques, et que,

1*) L. Henault. Tuberculose chez les Bretons. Étude étiologique. Thèse de Paris, 1900.

('} Imbault. Fréquence de la tuberculose chez les alcooliques. Thèse de Paris, 1901.

('] M. Letulle. L'alcoolisme dans ses rapports avec la tub. pulm. Communie, au VIII* Congrès international contre l'alcoolisme, à Vienne, 9 avril 1901, in Lutte anlituberculeuse y 3i mai 1901, p. 25.

Triboulet, Mathieu et Migîcot. Traité de l'alcoolisme. 18

274 ETUDE cumquE

<( passé trente ans, Talcoolisme possède à son actif les neui <( dixièmes des ouvriers parisiens atteints de phtisie pulmo- « naire.

« 1^ V alcoolisme prépare la voie à la tuberculose pulmonaire, « — L'ouvrier boit surtout ; il mange à peine, il mange mal, et « met ainsi son organisme en état de moindre résistance.

« Je puis affirmer, en matière de conclusion, que de toutes « les maladies chroniques, l'intoxication lente par ralcool c( est celle qui prépare le mieux Fhomme à Tinvasion de la <( tuberculose pulmonaire, celle qui aggrave le plus sûrement (( ses formes cliniques, et en assombrit le mieux le pronos- « tic, en frappant d'impuissance le traitement hygiéno-diélé- « tique. »

Si on envisage la marche de la tuberculisation dans Varmée^ on constate, avec M. l'inspecteur général Kelsch, que si la contagion joue un rôle important pour les recrues, elle est à peu prèç stationnaire chez les anciens soldats ; et, chez ceux-ci, le grand facteur, le facteur essentiel, c'est la fréquentation néfaste des cantines et des cabarets, et sa conséquence, l'alcoolisme (*).

Ne craignant pas de pécher par excès de documentation sur un sujet d'une pareille importance médicale et sociale, je rapporte les chiffres cités par Jacquet, en 1899 (^).

Sur 17 phtisiques, 16 ont subi une alcoolisation forte, plusieurs années avant les atteintes de la tuberculose. Tous buvaient de Teau-de-vie ou du rhum, et des apéritifs ; tous prenaient en outre, de l'absinthe, sauf un, adonné aux amers.

Sans doute, chez plusieurs de ces malades, d'autres éléments étaient en cause : alcoolisme ou tuberculose des ascendants, par exemple. Deux d'entre eux, issus d'alcooliques, portaient dès l'enfance, des tuberculoses externes (lupus, tumeurblanche). Sans doute aussi, l'alcoolisme est si répandu dans la population ouvrière, que la tuberculose doit forcément coïncider souvent

[*) Kelsch. La tuberculose dans l'armée. O. Doin, édit. Paris. 190a. — Voy. aus^i Herubel. Alcoolisme dans l'armée, yormandie méd. Rouen, i^^, XV, p. 535 et Dr SoLMON, Congrès nat., 1900.

(') L. Jacquet. Alcool et phtisie. Soc. nicd. des hôp., ai av. 1899, p. 4ai.

avec lui. « Malgré toutes ces réserves, dit Jacquet, les chiffres « que je cite sont impressionnants, et de nature à faire consi- <( dérer Talcool, et surtout les apéritifs et Tabsinthe, comme « bacilliphiles plus qu'on ne le pense, et surtout qu'on ne le dit. » Dans le même service où furent prises les observations de Jacquet, j'ai pu faire établir cette année môme, à la même époque de Tannée (en avril), la petite statistique qu'on trouvera à la page suivante (').

B, Évolution de la tuberculose clans ses rapports avec TaleooUsme. — Actuellement, donc, il ne subsiste plus guère de doutes sur l'influence adjuvante de l'alcoolisation, dans l'éclosion de la tuberculose, l'alcool préparant le terrain au bacille de Koch.

Je ne me risquerais pas à citer les auteurs qui professent celte opinion : il faudrait à peu près les citer tous.

Notons seulement que, dès iSgS, Lancereaux a affirmé que l'intoxication intervient dans la localisation et l'évolution de la bacillose.

Contrairement à la formule classique, qui fixe la localisation au sommet gauche et en avant — ce qui est exact pour la phtisie par aération insuffisante — la tuberculose du buveur débute au sommet droit et en arrière, sous forme de granulations produisant une diminution de l'élasticité à la percussion. Le mal se ralentit généralement, à la suite d'une première poussée, accompagnée d'hémoptysie, et si le buveur cessait ses mauvaises habitudes et s'alimentait convenablement, il pourrait guérir. Par malheur, il en est rarement ainsi : une seconde, puis une troisième poussée surviennent, et la maladie, d'abord peu inquiétante, prend tout à coup une gravité des plus grandes, par l'extension et la dissémination des tubercules. Dans quelques cas, ceux-ci se généralisent d'emblée ; mais même alors, il n'est pas impossible qu'ils s'arrêtent dans leur évolution. Chez quelques buveurs, porteurs aux halles, tonqeliers, camionneurs, la tuberculose envahit concurremment les

('} Cette statistique a été établie en majeure partie par les soins de M. Watel, externe des hôpitaux.