HYDRATES DE CARBONE

3 jours

3 kg.

2 gr. 4

2 gr. 8

6 jours

3 kg. 200

3 gr. 7

4 gr. 3

4 gr. 4

3 semaines

3 kg. 500

4 gr. 8

5 gr. 6

5 gr. 7

7 à 10 semaines

4 kg.

4 gr. 5

5 gr. 2

5 gr. 4

4 mois

6 kg.

3 gr. 8

4 gr. 5

4 gr. 6

1 an et demi . . .

9 kg.

8 gr. 9

2 ans et demi . .

10 kg.

3 gr. 6

2 gr. 7

15 gr.

3 ans

12 kg. 6

3 gr.4

3 gr. 1

7 gr. 7

4 ans

17 kg.

3 gr. 5

2 gr. 5

11 gr.

6 ans

18 kg.

3 gr. 5

2 gr. 5

9 ans

22 kg. 7

2 gr. 7

2 gr.

9 gr. 1

11 ans

23 kg. 4

2 gr. 8

2 gr.

11 gr.4

Adulte

70 kg.

1 gr. 7

0 gr. 85

7 gr. 5

En ce qui concerne le rôle des sels dans la nutrition du jeune enfant, on doit faire une seule remarque. L’enfant nourri de lait reçoit, par kilogr. de poids du corps, une proportion de sels minéraux plus grande que l’adulte dans sa ration ordinaire. C’est que l’organisme du premier a besoin d’une quantité assez considérable de sels inorganiques pour l’édification de son corps en voie d’accroissement, tandis que celui du second, en état d’équilibre, peut se maintenir avec de plus petites quantités.

Pour compléter cette étude, il faut évaluer les principaux excreta du nourrisson : l’urée, l’eau, l’acide carbonique. Malheureusement, les analyses, assez rares, que nous possédons, présentent souvent des lacunes et, chose plus grave, elles n’ont pas toujours porté sur des enfants sains, comme celle de Rubner et Heubner (1).

A défaut d’analyses directes, l’induction nous avait permis depuis longtemps de savoir qu'une bonne partie de l’azote des matières protéiques est retenue par l’organisme.

Pendant la première année, l’enfant prend en moyenne 4 grammes d’albumine par kilogr. de son poids, c’est-à-dire deux fois plus que l’adulte ; or, jusqu’au cinquième ou sixième mois, les analyses d’urine montrent que l'enfant élimine moins d’urée par kilogramme que l’adulte en équilibre nutritif ; vers le cinquième mois, l’enfant élimine à peu près la même quantité d’urée que l’adulte (2). Vers le quinzième mois, l’enfant élimine plus d’urée que l’adulte et le taux d’urée augmente jusqu’à 10 ans pour redescendre ensuite et atteindre le chiffre de l’âge adulte (3) ; mais, proportionnellement, l’enfant ingère plus de matière azotée qu’il n’en élimine. Ces faits sont en rapport avec ceux qui résultent des pesées aux diverses périodes de l’enfance. C’est dans les 5 ou 6 premiers mois de la vie que la crois-

(1) Max Rubner et O. Heubner. Die natürliche Ernâhrung eines Sauglings . Zeitschrift fur Biologie, t. XXXVI, fasc. I, 1898.

(2) Voir le tableau dressé par J. Renault. Traité des maladies de V enfancei, de Granclier, Comby et Marfan,t. III, par 259.

(3) Carron de la Carrière et Monfet. L’urine normale de l’enfant (après 15 mois). Académie de médecine, ‘K) juillet 1897.

LE LAIT

sance est le plus active et qu'il y a le plus d’azote retenu. La seconde moitié de la première année occupe le second rang pour l’activité de la croissance et la quantité d’azote retenue dans l’organisme.

Ce que l’induction nous avait permis de voir indirectement, les recherches deM. Michel (1), nous l’ont montré avec précision.

Elles ont porté sur 5 enfants âgés de 5 à 15 jours, bien portants et nourris au sein. La méthode de M. Michel a consisté à rechercher les gains d’azote et de sels minéraux dont les portions excrétées se retrouvent dans les fèces ou dans l’urine et non dans l’air expiré. On mesure, pendant quatre à six jours, l’azote et les sels (particulièrement la chaux et l’acide phosphorique), d’une part dans le lait de la mère, d’autre part dans les urines et les fèces du nourrisson. On rapporte les différences au jour et au poids. Voici les moyennes obtenues parM. Michel.

Un nouveau-né, pesant entre le cinquième et le quinzième jour une moyenne de 3kilogr.635, ingère par jour une moyenne de 589 gr. 36 de lait. Il élimine les quantités suivantes :

Urine éliminée par jour. 225Br94

Fèces

Azote

Sels

Chaux

Acide phosphorique. . .

1 lsr98 Or355

0Sr745

0gr0945

(dont 75

p. 100 d’eau)

par urine

par fèces

par urine

par fèces

par urine

par fèces

par urine

par fèces

Les gains journaliers sont, par conséquent :

Azote 1^255

Sels.... 0g|,605

Chaux.’ 0gr177

Acide jphosphorique 0Br225

(1) Ch. Michel. Recherches sur la nutrition normale du nouveau-né, Echanges nutritifs azotés et salins. L 'Obstétrique, 15 mars 1896, p. 141.

L’augmentation de poids correspondant à ces gains élémentaires est de 35 gr. 25.

Parmi ces résultats, il en est un qui doit nous arrêter ; on trouve comme gain d’azote 1 gr. 255 ; cette quantité d’azote correspond à 8 gr. 14 d’albumine. Il s’ensuit que le gain de l’organisme en albumine constitue à lui seul plus du quart du gain de poids total (35 gr. 25).

Sur l'excrétion de l’eau par rapport à celle qui a été absorbée, les recherches de Rubner et Heubner faites sur un nourrisson de 10 semaines, élevé au sein (mais qui n’était pas absohiment bien portant) ont montré ce qui suit: l’enfant prenait en moyenne 013gr.de lait par jour; il absorbait 530 centim. cubes d’eaudont il rendait seulement 505,5(314,5 par l’urine, et 191 par la transpiration cutanée et l’exhalation pulmonaire). Donc, une partie de l’eau était retenue ; mais on voit par là que, comme l'ont déjà avancé Camerer et Bendix, chez le nourrisson, les reins éliminent plus de la moitié de Beau ingérée. Rubner et Heubner pensent que le poumon et la peau éliminent chacun une égale quantité d’eau.

Pour l’acide carbonique, les recherches de VoitetPettenkofer, de Forster, celles plus récentes de Mensi (de Turin) (1) sont d’accord ; elles établissent que l’organisme des enfants, de la naissance à 10 ans, élimine 1 1/2 à 2 1/2 fois plus de CO2 que l’organisme des adultes. Dans le cas étudié par Heubner, le nourrisson, un peu souffrant il est vrai, rendait même plus de carbone qu’il n’en recevait. Cette excessive désassimilation carbonée se fait peut-être aux dépens de la graisse et est en rapport avec l’économie d’albumine exigée par la croissance. Cependant Munk l’attribue en partie à la décomposition des matières albuminoïdes, se fondant sur ce que, chez les enfants, l’élimination de CO2 est parallèle à celle de l’urée (2).

Malgré les lacunes et les imperfections qu’elles présentent, les notions qui précèdent sont très précieuses. Elles comportent

(1) Congrès international de Rouen, avril 1891.

(2) Munk et Ewald. Traité de diététique. Trad. française, p. 76.

LE LAIT

des applications très utiles, particulièrement en ce qui concerne l’allaitement artificiel.

Reprenons l’exemple d’un nourrisson de 3 mois, pesant 5 kilogr. Supposons qu’on le veuille nourrir avec du lait de vache. Au sein, il prenait environ 800 gr. de lait. Si on lui fait absorber une égale quantité de lait de vache, on lui donne un aliment bien différent, car il renferme 35 gr. de caséine par litre (au lieu de 20 que renferme le lait de femme), 50 gr. de lactose (aulieude 60), 36 gr. de beurre (au lieu de 37) ; 7 gr. de sels (au lieu de 3). Dans le lait de vache, le rapport des matières protéiques aux autres substances alimentaires est de un tiers, tandis qu’il est de un sixième dans le lait de femme et de un cinquième dans la ration d’adulte. L’excès de caséine rend le lait de vache indigeste (voir le chapitre précédent et plus loin le chapitre: Correction du luit devache). Si on le coupe de un tiers d’eau, on réduit suffisamment la proportion de caséine. On devra donc faire prendre au nourrisson 560 gr. de lait de vache additionné de 280 gr. d’eau, ce qui fait 840 gr. de lait coupé. Mais ce mélange est beaucoup trop pauvre en sucre et en graisse ; il ne représente que 377,44 calories. Il lui manque 127,36 calories pour qu’il ait la valeur de 800 gr. de lait de femme. 11 est difficile, pour des raisons que nous exposerons plus loin, d’ajouter à ce mélange un corps gras ; mais rien n’est plus simple que d'y ajouter du sucre en proportions suffisantes pour obvier au déficit. Si on ajoute à ce mélange 30 gr. de sucre (1 gr. équivaut à 4 calories), on lui donne les 120 calories qui lui manquent. On en peut conclure que, dans les premiers mois de la vie, le lait de vache doit être donné coupé d’un tiers d’eau, et que l’eau de coupage doit renfermer 10 p. 100 environ de sucre.

III. — Sur la nutrition du nourrisson malade, nous possédons à peine quelques documents, souvent contradictoires, comme ceux qui concernent le rachitisme. Je ne résumerai ici que ceux qui se rapportent à la nutrition dans l’alimentation insuffisante, dans la suralimentation et dans les affections du tube digestif.

D’une manière générale, dans l’alimentation insuffisante et dans l’inanition, le chiffre des calories fournies par l’organisme reste d’abord à peu près normal et la température ne s’abaisse pas. C’est que, dans ces états, l’organisme prélève sur sa propre substance de quoi fournir au besoin calorique. Il commence par brûler les réserves graisseuses, puis il sacrifie l’albumine; il néglige les réserves d’hydrates de carbone représentées par le glycogène, car elles sont très faibles. Ce n’est qu’assez tardivement et peu avant la mort que la température s’abaisse.

Chez le nourrisson, les choses se passent comme chez l’adulte, avec cette différence que la marche des phénomènes esi beaucoup plus rapide. Chez le jeune enfant, la nutrition est bien plus active que chez l’adulte; l'assimilation et la désassimilation se font avec une grande intensité ; si on supprime ou si on diminue la première, la seconde continue à s’opérer avec la môme énergie ; les réserves s’épuisent vite ; l’amaigrissement est précoce et l’hypothermie survient beaucoup plus tôt que chez l’adulte. Toutefois, aussi bien dans le très jeune âge que dans l’âge mûr, le jeûne produit ses effets avec une très grande lenteur, si on fait absorber une suffisante quantité d’eau. C’est pourquoi, comme je l’ai indiqué à plusieurs reprises, chez le nourrisson, la suppression des aliments doit être réglée par ce précepte : il faut remplacer la quantité de lait qu’on ne donne pas par une quantité au moins équivalente d’eau bouillie.

Dans l'alimentation insuffisante, on voit apparaître dans l’urine, particulièrement chez le nourrisson, de l'acétone et de l’acide butyrique. Ces substances proviendraient, d’après quelques travaux récents (1), de la désintégration de la graisse du corps et non pas de celle de la matière protéique, comme on le croit généralement.

La suralimentation est fréquente chez le nourrisson, surtout

(1) Nebelthau. Acétonurie. Centrabl. f.inn.Med., 1897, 4» 38. — Geelmuyden. Zeitsclb.f. phys. Chemie, t. XXIII, fasc. 4 et5, p.431. — Heubner. Sàuglingsdarm uud Mehlverdauung. Jalirb.f Kinder lieilli., 189S, t. XLVII, fasc. 1.

LE LAIT

la suralimentation azotée. Quand on donne un surplus de matière protéique à un adulte dont la digestion est normale, cet excès est détruit et sa destruction économise celle des hydrates de carbone et de la graisse. Comme les hydrates de carbone se transforment pour une bonne part en corps gras, il en résulte que l’excès d’albuminoïdes engraisse le sujet. C’est ce qui se passe aussi chez le nourrisson, mais avec deux différences. La première, c'est que l’enfant dans l’état de croissance est capable de retenir une quantité d’azote considérable, plus considérable que celle de sa ration normale. La seconde c’est que la suralimentation azotée provoque, bien plus souvent chez le nourrisson que chez l’adulte, des troubles digestifs qui l’empêchent d’aboutir à la surnutriton. Que la suralimentation azotée est une descausesde la gastro-entérite des nourrissons, c’estun fait dont on peut discuter la physiologie pathologique (1), mais que la clinique démontre d’une manière irréfutable. Si le lait de vache pur est mal digéré par le nourrisson, cela tient pour une bonne part à sa trop grande richesse en caséine.

Quand la suralimentation est due à un excès d’hydrate de carbone ou de graisse, il y a épargne d’une certaine quantité d’albumine et la quantité d’azote total éliminé par les urines diminue. Ce gain d’albumine est réalisé surtout sous forme de chair musculaire. Il s’obtient plus facilement avecun excèsd’hydrate de carbone qu’avec un excès de graisse; mais il ne s’obtient qu’au prix d’une fixation de graisse dans l’organisme dix fois plus forte et on aboutit encore à l'obésité. Chez le nourrisson, il est rare d’observer des cas de suralimentation dus exclusivement à un excès d’hydrate de carbone ou de graisse, parce que la composition du lait ne le permet pas. Quant aux enfants nourris trop tôt avec des farineux en excès, ils ont des troubles digestifs qui empêchent la suralimentation d’aboutir à la surnutrition.

En ce qui concerne la suralimentation quantitative et non

(1) Kellee. Sur la question de la suralimentation azotée chez le nourrrisson .Centralblatt fiir inn. Med., 1898, n° 21.

plus qualitative, l’observation clinique nous apprend que ses effets sont différents suivant les cas. Tantôt, elle provoque des troubles digestifs sérieux et alors elle ne peut réaliser la surnutrition; bien au contraire, les enfants maigrissent. Tantôt, elle ne provoque pas de troubles digestifs ou elle n’en provoque que de légers, et alors les enfants deviennent obèses. M. A. Robin a pu analyser les urines d’une fillette de 17 mois qui était dans ce dernier cas; elle avait des coliques violentes toutes les nuits ; les urines renfermaient du sable composé d’acide urique et d’oxalate de chaux, ce qui expliqua les crises douloureuses (coliques néphrétiques). F.lle prenait tous les jours un litre de lait de chèvre, des soupes grasses, de la viande bouillie ou rôtie, des biscuits, des croûtes de pain, de l’eau rougie. Les urines renfermaient un grand excès d’urée, d’acide urique et de divers extractifs azotés; de l’acide hippurique en abondance, de l’oxalate de chaux, de la graisse libre, de l’albumine et des peptones, de l’indican (1). Ainsi la suralimentation avait engendré un état de la nutrition analogue à celui qu’on constate dans la goutte de l’adulte.

M. Czerny (de Breslau) et ses élèves, particulièrement son assistant M. Keller (2), ont soutenu que, chez les nourrissons

(1) A. Robin. Lithiase urique et oxalique chez les enfants du premier âge. Journal de thérapeutique, 1878.

(2) Czerny. De l’intoxication dans la gastro-entérite des nourrissons. Jahrbueh fur KinderhSh., t. XLIV, 5 février 1897, 1er fascicule. — Keller. Elimination d’ammoniaque dans la gastro-entérite des nourrissons. Ilia. Même fascicule. — Van den Bergh. Influence des alcalins sur l’élimination de l’ammoniaque dans la gastro-entérite des nourrissons. Ibid., t. XLV, p. 265, octobre 1897. — Czerny et Keller. Aux dépens de quelle partie constituante du lait se forment les acides qui engendrent une excrétion ammoniacale exagérée dans les affectionsgastro-intestinales des nourrissons? Ccntralblatt fur inn. Med., 7 août 1897. — Kolsky. Dissertation inaugurale. Leipzig, 1897. — Czerny. Troubles de la respiration dans la gastroentérite des nourrissons. Jahrbueh für Kinderheilh., t. XLV, octobre 1897, p. 271. — Czerny et Keller. Formation des acides dans la gastro-entérite des nourrissons. 1 bid. Même fascicule. — Keller. De la transformation des sels ammoniacaux dans l’organisme des nourrissons dyspeptiques. Ccntralblattf. inn. Med., 1898, 12 février.

LE LAIT

atteints de gastro-entérite , il existe des troubles de la nutrition révélant une intoxication acide.

Le fondement de cette théorie est la constatation faite par M. Keller, d’un excès d’ammoniaque dans les urines des nourrissons atteints de gastro-entérite. Cette élimination excessive d’ammoniaque ne pourrait avoir que deux causes : ou bien elle serait l’effet d'une insuffisance de la fonction uropoiétiqne du foie, dans lequel, à l’état normal, l’ammoniaque se transforme en urée; ou bien, d'après une théorie de Walter, elle serait la conséquence d’une intoxication acide, l’organisme se défendant contre ces substances en les neutralisant par l’ammoniaque de ses tissus. Pour savoir laquelle de ces deux causes il faut invoquer, Van den Bergh administra du bicarbonate de soude à des nourrissons atteints de gastro-entérite. Si l’élimination abondante d’ammoniaque trahit une défense contre l’intoxication acide, le bicarbonate de soude, en neutralisant les acides de circulation dans le sang, doit diminuer considérablement la quantité d’ammoniaque éliminée et augmenter le taux de l’urée. Par contre, si l’élimination abondante d’ammoniaque tient simplement à l’incapacité du foie à transformer ce corps en urée, l’administration d’un alcalin ne doit pas l’influencer. Van den Bergh aurait constaté que le bicarbonate de soude supprime presque complètement l’élimination d’ammoniaque. Il en conclut que celle-ci révèle une intoxication acide. Keller, de son côté, a administré du carbonate d’ammoniaque à des nourrissons atteints de troubles digestifs; et il a constaté que, pendant les jours suivants, les urines renferment une bien plus grande quantité d’azote total et d’urée, tandis que la quantité d’ammoniaque ne subit aucune modification; il en conclut que l’organisme du nourrisson dyspeptique conserve la propriété de transformer les sels ammoniacaux en urée et que la présence d’une grande quantité d’ammoniaque, dans son urine, est due à une formation abondante d’acides. Ces acides se forment sans doute dans le tube digestif. Aux dépens de quel principe du lait? Czerny et Keller nourrissent des enfants avec des laits préparés spécialement et qu’on a rendus riches

ou pauvres soit en caséine, soit en sucre, soit en beurre; puis ils dosent l’ammoniaque urinaire; les résultats obtenus leur, auraientmontréquec’estla graisse qui estla source principale de la formation des acides dans le tube digestif. Dans leurs plus récents mémoires, les auteurs se demandent si cette formation des acides est vraiment excessive chez les nourrissons atteints de troubles digestifs; peut-être, disent-ils, l’intoxication ne tient-elle pas à une formation plus abondante des acides dans le tube digestif, mais à ce que les tissus de l’enfant dyspeptique ne sont plus capables de les brûler.

Je me suis efforcé de faire un exposé aussi clair que possible des recherches de Czerny et de ses élèves. Elles font surgir un grand nombre d’objections. Je passe sous silence les contradictions, quelquefois bien grandes, que l’on constate d’un mémoire au suivant; le savant qui cherche n’est que trop exposé à formuler des hypothèses que des travaux ultérieurs viennent ruiner.

Il faut remarquer d’abord que toute cette théorie est fondée sur le dosage de l’ammoniaque dans l’urine, opération chimique assez délicate et sujette à erreur. Il sera bon que des recherches nouvelles viennent établir solidement le fait de l’élimination excessive d’ammoniaque. Sur ce point, on trouve déjà quelques analyses discordantes dans un travail de Bendix (1) et un autre de Limbeck (2) ; et un mémoire de M. Sonnié-Moret (3) montre les difficultés du dosage.de l’ammoniaque urinaire. Quant aux expériences desquelles M. Czerny déduit l’absence de toxicité des produits de la digestion et le rôle des graisses dans la formation des acides, elles sont bien sommaires et demanderaient à être exécutées dans des conditions expérimentales plus rigoureuses.

(1) Bendix. Nouvelles recherches sur les échanges nutritifs chez le nourrisson. Jahrbuch f. Kinder hei.llt., t. XLVI, p. 308,189S.

(2) Limbeck. Recherches expérimentales sur l’intoxication acide. Zeitsch. f. Min. Med., 1898, t. XXXIV, n°s5 et 6, p. 418.

(3) Sonnié-Moret. Sur l'ammoniaque urinaire. La Médecine scientifique, mars 1898, p. 38.

LE LAIT

Somme toute, nous nous doutions bien, depuis longtemps, .qu’il y a dans la gastro-entérite des nourrissons une intoxication acide; nombre de recherches chimiques et expérimentales sur le rachitisme en sont la preuve (1) ; et, sur ce point, les assertions de M. Czerny ne nous surprennent pas. Mais nous pensons qu’il y a d’autres choses que cette intoxication et d’autres choses sans doute plus importantes.

(1) Voir : Babeau. Contribution à l'étude de la pathogénie du rachitisme. Elimination de la chaux par les urines et par les fèces. Thèse de Montpellier, 1898. — Bien que l’auteur de ce mémoire soutienne encore que le rachitisme consiste essentiellement en une absence de calcification des os, alors qu’il n'est sans doute qu’une ostéite toxique ou infectieuse dont un des effets est la décalcification ou l’absence de calcification, on y trouvera, en outre de recherches personnelles intéressantes, l’exposé des travaux antérieurs.