CHAPITRE VIII

(Achromdtopsie; facettes transparentes de la cornée; évacuation de l’humeur aqueuse; mydriase ; cataracte; glaucome ; œil'de chat amaurotique^ etc.)

^ Jetant un trouble plus ou moins considérable dans l’exercice des fonctions visuelles, un bon nombre d’affections oculaires, dont quelques unes sont dépourvues

308 TRAITÉ DE l’amaurose.

OU peu pourvues de signes objectiïs très manifestes, sont prises parfois pour des amauroses, à moins qu’on n’apporte dans leur exploration une grande attention. Déterminer les particularités morbides dans lesquelles l’erreur peut avoir lieu, tel est le but que je me propose d’atteindre dans ce chapitre.:

Dans quelques cas, des mères de famille se plaignent que leurs enfants ont mauvaise vue, parce qu’ils rappro--, cbentirès près des yenx l’objet de leur travail. En les examinant attentivement, et en leur fournissant des verres concayes, on constate qu’il n’y â chez eux que de la myopie.

Dans d’autres circonstances , on n’a affaire qu’à de^ mouches volantes non amaurotiques, pour lesquelles des praticiens inexpérimentés ont infructueusement soumis leurs malades , à des traitements longs et douloureux. L’un d’entre eux, qui m’a consulté, avait porté pendant deux années un séton à la nuque.

Evitez de prendre pour une amaurose ré-clamaut les secours de l’art Yachromatopsie {pseudo-chromie, chromato-pseudopsie, daltonisme), disposition qui, presque toujours congénitale et fréquemment héréditaire, consiste dans l’impossibilité du discernement des couleurs. Complète pour les uns, l’insensibilité ne sè borne, pour les autres, qu’à quelques Couleurs qu’ils sont,inhabiles à reconnaître ; il en est qui, propres à percevoir les couleurs , en confondent les nuances. Dans la variété dite acyanohlepsie , ahyanôhlepsie , acyanopsie (Goethe), le hleu ne peut être constaté, et est souvent confondu avec le vert ; les différentes nuances du rouge ne sont pas distinguées dans Vanerythroblepsie. Dalton était affecté d’acbromatopsie, dont on trouve, dans les auteurs, de

nombreux exemples. On rapporte que Collardeau peignit un jour un fond écarlate, croyant peindre un fond brun ; qu’un berger de Neuchâtel fit emplette d’un parapluie rouge, dans la persuasion qu’ihétait d’un beau vert; qu’un officier anglais acheta un hâhit vert au lieu d’un habit rouge. On lit dans les Transactions philosophiques qu’une famille entière ne distinguait pas le rou^ë du vert , la couleur du fruit mûr de celle de la feuille,qui l’avoisinait. Chez un milicien , dont le docteur Dëcondé a relaté l’histoire, toutes les couleurs foncées sont prises pour le noir, et celles du spectre solaire se confondent en deux couleurs fondamentales, le jaune et le bleu. '

Le sens des couleurs résiderait dans le cerveau', d’après Gall et SpUrzheim, et serait plus développé chez la femme que chez l’homme. M. Szeikalski, qui le place dans la membrane sensitive de l’œil, trouve dans cette dernière la cause prochaine de la chrupsie et de Tachromatopsie. Dans la chrupsie, dit-il, c’est une fonction supprimée qui manque pour faire apercevoir le blanc ; le malade ne distinguant plus les objets qu’avec les fonctions qui restent encore actives, il les voit nécessairement en couleur. L’auteur admet, dans l’achromatopsie', une torpidité dans ces mêmes fonctions, lesquelles perdent assez de leur activité pour ne pouvoir agir isolément , ou pour n’agir que d’une manière partielle.

Gardez-vous d’attribuer à une amblyopie la détérioration visuelle susceptible de s’associer à quelques conjonctivites,. lesquelles peuvent encore s’accompagner d’asthénopie, de douleurs aux yeux ou dans le voisinage, et s’exaspérer dans la soirée. M, Sichel adrnet que la turgescence plus considérable des vaisseaux de la conjonc-

tiye palpébroTSclëroticale, qui a lieu-à cette époque de la journée, doit exercer une tension et une irritation passagères dans le feuillet conjonctival qui couvre la cornée , d’oü une altération légère et momentanée dans la transparence de ce feuillet, et, par suite, le trouble

delà vue. L’enduitmuco-lacrymal, qui, se dissémine iné-

galemept sur là Surface du miroir, me paraît contoibuer beaucoup plus à la production de ce trouble que la condition qui vient d’être notée.

Observation 116 .—^ Chez Pierre Rosset, âgé de vingtr neuf ans, Savoisien , qui se présenta;, pour la première fois, à mon dispensaire, le 10 janvier 18M, la maladie dont il était affligé aux deux yeux datait de mai 1848, époque à laquelle il faisait campagne en Italie dans l’armée du roi'Charles-Albert. Atteint alors d’une ophthalmie très aiguë , qui l’avait contraint d’entrer à l’hôpital de Brescia, où il séjourna cinquante jours, il fut saigné,, purgé, soumis a 1 usage de plusieurs collyres, et un vésicatoire lui fut appliqué a la nuqüe. Ces expédients tnomphèrent de la violence de la phlegmasie, mais lais-^sèrent la vision frappée d’un affaiblissement considérable.

Comme je ne,découvris, tout d’abord, aucun symptôme objectif, sauf un certain degré de ptosis, ma première pensée fut pour une amaurose. Les pupilles étaient contractées ; il y avait de la sensibilité à l’éclat du jour ; la flamme d’une bougie paraissait au malade coupée vers ses bords en plusieurs segments. Mais , par une exploration ^ plus minutieuse , et surtout par rinspection latérale des cornées à la loupe, j’y-constatai la présence de plusieurs ulcérations plates et diaphanes - nuis

retournantlespaupièressupérieures,jem’aperçusqu’elles

étaient infectees de granulations. Nous avions affaire à

une double ophthalmie granuleuse, qui avait entraîné les conditions anormales des miroirs.

Il importe d’autant plus d’examiner soigneusement les cornées, dans ces circonstances, que les facettes dont elles sont pourvues étant souvent tout aussi transparentes que le reste de la membrane, et se perdant, d’ailleurs, dans les reflets de l’œil, il en résulte la possibilité d’une erreur préjudiciable au point de vue du traitement. il serait possible encore, dans rhypotbèse de l’admission d’une amblyopie congestive, qu’on fût porté à envisager la chute de la paupière supérieure comme le résultat d’uné paralysie incomplète delà troisième paire, paralysie reconnaissant la même cause que l’amblyopie présumée. Mais il faut se souvenir que l’état granuleux des voiles palpébraux engendre fréquemment là blépbaroptose : c’est ce qui a fait dire à Fischer (de Prague) qu’il avait surtout rencontré le dernier phénomène morbide dans les ophthalmo-blennorrhées chroniques (1)..

Après avoir- conduit Rosset dans une chambre obscure, où nous examinâmes ses cornées à la lueur d’une bougie, nous fîmes remarquer à plusieurs médecins , présents à la visite , que quelques uns de leurs points laissaient émaner des jets de lumière analogues à ceux qui sont reflétés par un diamant. Ün éminent professeur de notre école, le docteur Laugier, a surtout insisté (2) sur les avantages de ce mode d’exploration, dans des cas analogues à celui que nous venons de rapporter. « Quel- » quefois alors, dit-il, on cherche vainement dans les » chambres antérieure et postérieure la raison d’un trouble

(1) Fischer, le/irimcfe der gesammten Enizündungen und orgdnischen, Krankheüen des menschUchen Auges. Prague, 1846.

(2) Dnion médicale, année 1830, p. 110.

TRAITÉ DE l’amaurose.

» permanent de la vision , trou]3le qui résulte dn défaut » de convexité de la cornée, vis-a-vis et dans le voisinage » de la pupille. A l’aide de la flamme de la, bougie, rien » n’èst plus facile -que de constater les moindres défor- » mations de la cornée; Taplatissement le moins étendu; » la plus petite facette sont révélés par là diffusion delà » lumière présentée à l’œil. Partout ou la membrane a » conservé sa convexité, fût-ello même opaque dans ses » couches profondes, une image nette de la bougie est » formée. La plus petite facette, transparente même, élale » 1 image, la rend sphéroïdale ou circulaire, si la facette » est elle-même arrondie ; irrégulière et diffuse, si elle a » une forme irrégulière. » ‘

^ pierre Rosset fut soumis aux scarifications et à la cautér^ation de la face interne des paupières avec une solution de nitrate d’argent, et huit Ou dix jours suffirent pour un commencement de bonification dans les perceptions visuelles.. . *

L’humeur aqueuse vient-elle à s’écouler par une perforation traumatique ou ulcéreuse de la cornée , la viie subit immédiatement un trouble qu’il ne faut pas confondre avec le trouble amaurotique.

Observation 117. Boudon, qui me consulta le

19novembrel8B0. avaitl’ceUdroitlégèrementenflammé

depuis un mois, quand il senüt, il y avait deux jours que quelque chose, suivant son expression, crevaitdans son œil pendant qu’il se mouchait; la vue fut instantanément obscurcie. Je constatai que le globe était flasque, et que la chambre antérieure était abolie par îadossement de lins a la cornée; un flot d’une eau Umpide s épancha meme, durant cet examen, à travers un pertuis de la cornee. Nul doute que la rupture d’une nié-

ration de cette derniers ne fût la cause de l’accident. Je fis bander l’œil, et ne conseillai que des onctions souvent répétées, sur la région péri-orbi taire, avec l’extrait de belladone. -

te 23, la fistule était bouchée, la chanibre antérieure reconstituée, et la vue à peu près normale. Je continuai plusieurs jours encore l’emploi du bandeau. '

Les circonstances de ce genre demandent l’observation de quelques précautions qui me paraissent importantes. L’occlusion de l’œil est avantageuse pour opposèr en avant un contre-poids à l’action des musclés oculaires, qui, par la pression cà laquelle ils soumettent le globe, tendent à provoquer l’expulsion du fluide, à mesure qu’il se régénère ; de plus, la paupière supérieure vient placer contré la plaie un opercule utile. "La belladone, dans les ulcérations, notamment, qui s’éloignent un peu du limbe kératique, est apte à prévenir la synéchie antérieure, et même le staphylômê de l’iris. Dans ces cas, où l’on a besoin d’une cicatrisation rapide, il faut éviter les mercuriaux, ces antiplastiques par excellence. Une hernie indienne a-t-elle surgi depuis peu d(v temps, cherchez à la réduire par les instillations d’une salution très froide, glacée même, d’extrait de- belladone, unissant ainsi aux efforts de réduction produits sur la hernie par l’action mydriatique de cette substance l’astriction engendrée dans le tissu de la tumeur par 1 impression du froid. Le staphylômê est-il plus ancien et irréductible, force est d’en désorganiser la masse avec le nitrate d’argent , qui fortifie les adhérences de ses racines et crée là une cicatrisation solide.

On se gardera de prendre pour une amblyopie une irido-périphakite à marche lente (uvéite de quelques au-

315 TRAITÉ DE l’amaurose.

tours), que nous avons observée chez des syphilitiques et chez bien d’autres sujets. - ^

& la mydriase accompagne communément une paralysie de la troisième paire cérébrale, l’expérience démontre aussi qu’elle peut exister seule ; c’est sous cette forme surtout qu’on l’a fréquemment Confondue avec l’amaurose. Beaucoup de gens, en effet, se croient amaurotiques, et n’ont que des mydriases.; plusieurs d’entre eux sont entretenus dans, cette erreur par des médecins peu au courant des connaissances ophthalmologiques. Consulté par un praticien célèbre de là province,^ qui pensait être affligé de goutte-sereine à l’œil gauche, M. fleveillé-Parise n’y trouva qu’une mydriase, qui se dissipa rapidement. « Je ne doute pas, ajoute l’auteur (1), » que 4 terreur du malade, respece de stupéfection » morale où il était, n’aient singulièrement contribué, à » entretenir le mal. »

Je n’ai constaté, jusqu’à ce jour, la mydriase idiopathique et non congénitale qu’à un seul œil. Dans cette forme, non seulement la pupille est agrandie au point, parfois, qu’on aperçoit à peine un étroit anneau iridien, . vers de limbe de la cornée , mais elle est immobile encore, ou presque immobile, à quelque alternative de lumière qu on 1 expose. Bien que la mydriase soit généralement accompagnée d’un trouble de la vision du bulbe affecté, d une confusion due à la masse trop grande de lumière qui se précipite vers la rétine, il s’est offert à moi des snjets qui lisaient, de cet œil, des caractères très fins. Un horloger atteint de mydriase an globe droit, et que le docteur Woirhaye m’a fait l’honneur de

(1) Bulletin de thérapeutique, t. XV.

m’adresser, distingue plus clairement, de ce côté,- les objets éloignés que les objets rapprochés; il les voit beaucoup plus petits qu’ils ne le sont en réalité. J’ai rencontré plusieurs fois cette dernière particiilarité, que Dèmours dit,avoir trouvée chez le tiersvà peu près, de ses mydriatiques; niée par Mauchart, par Bo 3 mr, par plusieurs autres auteurs^ elle a, été, mentionnée, d’après les recherches de Demours, par Oribase, Aétius et-Paml d’Egine. Le docteur Melchior (de Copenhague) a observé que la myopie figurait quelquefois dans le cortège des premiers symptômes de la ^mydriase, mais que, presque toujours, la presbytie se manifestait plus tard (i). C’est cette dernière que nous avons vue le plus constamment.

Habituellement, l’invasion de la mydriase a lieu d’une manière subite, d’on une détérioration instantanée des perceptions visuelles ; c’est du moins ce qui ressort de mes observations, qui sont nombreuses, Tramançom l’dn de mes malades, qui en fut soudainement frappé a gauche, en janvier 1849, l’attribua, à tort ou à raison, à un refroidissement ; il avait eu auparavant des rhumatismes, pour lesquels il prit des bains de vapeur. Le docteur Canstatt m’a rapporté qu’il avait donné des soins à un. peintre qui fut attaqué de mydriase pendant qu’il fixait une statue dans le jardin des .Tuileries. Les instillations et les frictions éthérées ne produisirent, chez lui, qu’une conjonctivite, sans diminuer la dilatation pupillaire; une poudre sternutatoire ayant été prescrite, la pupille se contracta après quelques éternuments, et le trouble visuel disparut. Une femme mydriatique, que j’ai observée avec cet excellent praticien, offrait une langue

(1) Annales d'oculistique, t. XII.

TRAITÉ DE l’aMAÛRÔSÉ.

saburrale et tous les signes d’un embarras gastrique. Pensant qu’il y avait ici, comme dans les affections vermineuses, un rapport de causalité entre les-conditions du tube digestif et la"souffrance de l’iris, Cànstatt ordonna des purgations répétées, ajoutant que l’émétique serait peut-être utile plus tard. Ware avait déjà fait remarquer que, chez quelques sujets, la dilatation paralytique^de la pupille avait été pr&édée de troubles dam le canal alimentaire. Toute comprëssion sur le ganglion ophthalmique peut donner encore lieu à la dilatation pupillaire par l’anesthésie des nerfs qui en émanent pour aller animer l’iris. C’est d’après ce mécanisme qu’il faut souvent en expliquer l’apparition dans l’exophthalmos par une tumeur quelconque, jjar une hypérémie, par une infiltration du tissu cellulo-adipeux de l’orbite.

Observation 118. — Le 30 août 18A9, madame Muhan, couturière, vint à mon dispensaire avec une mydnase idiopathique à droite. La rétine jouissait de ses conditions physiologiques ; rien d’anormal n’existait dans la motilité des muscles oculaires. Cette femme avait été atteinte, il y avait deux mois et demi, d’un érvsipèle de la face, pour lequel elle avait reçu lès soins du docteur Coquerel; la partie droite de la figure avait été surtout envahie, et le globe correspondant s’était longtemps dérobé à l’observateur, masqué qu’il était par là tuméfaction des voiles palpébraux. Des sangsues et un exutoire

avaient été placés derrière l’oreille droite.

L’etat paralytique de l’iris ne dépendait-il pas de la propagation du gonflement érysipélateux à une portion du tissu cellulaire de l’orbite, d’où une pression sur le gangUon ophthalmique, et la souffrance des nerfs ciliaires? Je le crus, et insistai sur les mercuriaux ên fric-

tions sur le front, aidés des purgatifs et de quelques antres moyens^ ce qui réussit. La dilatation pupillaire subsistait toutefois encore, bien qu’à un faible degré, au bout de trois semaines, quand, par suite d’un travail immodéré, une. kératite ulcéreuse survint, durant laquelle la mydriase cessa tout à fait. L’irritation cornéenne ne vint-elle pas en aide à la médicationj en agisr sant sur les contractions de l’iris , comme le fait cette même irritation dans la cautérisation de fa cornée, suivant le procédé de M. Serre, ou lors de rimplantation d’un corps étranger dans ses lames ?

Comme c’est aujourd’hui une. vérité physiplogique incontestée, que l’iris ne doit sa mobilité qu’à la racine que le ganglion ophthalmique reçoit de roculo-moteür, il suit de là que la mydriase est une affection propre à cette dernière paire nerveuse. Je l’ai vue néanmoins accompagner l’anesthésie du moteur oculaire externe, phénomène qu’on a expliqué par des anastomoses entre la troisième paire et la sixième. Krauss, Grant (de New- York) ont prétendu avoir suivi un füet du dernier nerf jusqu’au ganglion ophthalmique, disposition qui parait avoir été également rencontrée par mon ami le docteur Longet, d’après ce qu’il m’a dit lui-même. Cette union exceptionnelle n’est qu’apparente suivant Hyrtl (de Prague), le filet de communication n’étant autre chose qu’un ramuscule de l’oculo-moteur dont la marche est anormale. J’ai observé plus souvent la mydriase compliquant la névralgie trifaciale; parfois même elle se manifeste périodiquement, quand les accès névralgiques delà cinquième paire sont intermittents. Tel était le cas d’un orfèvre mentionné par le docteur Canstatt, et qui pendant huit jours devint mydriatique à un œil, depuis le

TRAItÉ DE l’amaurose.

màtiti jusqu'à, trois heures de l’aprés-midi, éprouvant en outre, dans cette partie de la journée, des douleurs dans la branche ophthalmique de la cinquième paire, l'accès n^vait lied que tous les huit jours chez un jeune homme observé par mon illustre maître le professeur Eosas (de Vienne). Ces deux malades guérirent par le sulfate de quinine.». Mardial(deCalvi), quiapublié des fails dans

lesquelsl anesthésie delà troisièmépaire avait surgiconsé-

cutivement à une névralgie trifaciale, allègue, comme explication hypothétique prebable, une transmission réfléxê de raction morbide des rameaux de la cinquième paire au ganglion ophthalmique, et de eelui-ci, par sa racine motrice, à la troisième paii-e (1). La même donnée ne serait-elle pas applicahle à la mydriasé accompagnant une maladie du trifacial, sans autres désordres apparents de la troisième paire? Ne s’appliquerait-elle pas encore aux mydriases dites abdominales, et ici, par la communication du grand sympathique avec le système ciliaire communication en vertu delaquelleleganglion ophthalmique peut être considéré comme le premier anneau de a chaîne sympathique? Toutefois nous ajouterons que le point de départ anatomique de la mydriasé nous échappé dans une foule de cas ; nul doute qu’il existe fréquemment dans la sclérotique ou la choroïde, ùn bien encore entre les deuxmembranes, sur le trajet intra-ocu- Imre des nerfs ciliaires, gênés, comprimés par un point

d engorgement lymphatique ou sanguin, par un obstacle

quelconque. Le mécanisme présidant à la production de mydriasé causée par une lésion traumatique de la

cornee a ete expliqué aiUeurs.

(1) GaseUe des hôpitaux, année 1845, n 471 ,

t. n, p. 285. J P- Abeille medicale.

BIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL.

Si un petit trou foré dans une carte, et à travers lequel on fait regarder l’œil affecté, améliore sür-le-ehainp la vue , dans la mydriase idiopathique, c’est qu’il n’admet au sein du globe que la quantité de rayons liimineux nécessaire pour l’exercice régulier des perceptions visuelles. Un tel expédient ne saurait être d’aucun secours dans la mydriase amaurotique, la lumière tombant sur une membrane plus ou moins inhabile a en ressentir l’impression. La planche V (tbmeU") de la Chirurgie des yeux de Pellier représente des bésicles que eet oculiste propose pour bonifier momentanément la vision chez les mydriatiques ; elles offrent un diaphragme percé, à son centre , d’un orifice qui vient correspondre à la pupille dilatée. Dans ces cas et dans l’iridérémie , quelques uns ont eu recburs aux coquilles de noix trouées.

Le diagnostic différentiel de la cataracte et de l’amaurose est exempt de difficulté, quand ces lésions ont atteint un assez haut degré de développement; à leur début, on les a parfois confondues l’une avec l’autre. Une appréciation précise est pourtant, dans ce cas, d’une grande importance; car si une affection amaurotique commençante est prise pour une cataracte et abandonnée comme telle, elle empire, devient torpide, tandis qu’il aurait été possible d’en triompher par un traU tement rationnel. La circonstance qui motive presque toujours l’erreur dans laquelle on peut tomber ici, c’est qu’on rencontre fréquemment , derrière l’ouverfUre pupillaire, chez des sujets non cataractés, un certain trouble , considéré par les uns comme le résultat d’une' absorption partielle ou d’une décoloration du pigment choroMien du fond de fœil, chez les gens âgés, tandis qnil dépend, daprès d’autres, d’une teinte jaunâtre

320 TRAITÉ DE l’amaurose.

contractée par la lentille dans cette période de la vie. Il faut se souvenir que l’état de la vision, dans la cataracte est, sauf quelques exceptions assçz rares, dans une certaine proportion avec le degré de l’opacité : plus celle-ci augmente, plus la vue-sVfaiblit ; dans l’amaurose, au contraire, robscurcissement peut être léger et le malade aveugle. Au début de la cataracte , les objets sont géné- . râlement vus dans leurs formes naturelles, mais couverts d’un brouillard qui les pâlit et les décolore ; dans l’amblyopie amaurotique, le malade est d’ordinaire sujet à des illusions de toutes sortes, , que nous avons déjà longuement exposées. Les instillations mydriatiques, qui améliorent momentanément la vision , dans les opacités cristallines, ne produisent jamais ce résultat dans l’amaurose. Un ceil est-il cataracté et la vue se troüblet-elle^dans son congénère, il y a probabilité, pour l’invasion dans celui-ci d’un obscurcissement lenticulaire.

Ware a fait observer avec juste raison que la vision subissait quelquefois une détérioration plus ou moins grave, qu’engendrait un commencement de cataracte, sans que celle-ci se révélât à nos sens. Bien des oculistes , après avoir traité des malades pour des amblyopies, ont reconnu qu’ils s’étaient trompés et qu’ils n’avaient eu affaire qu’à des cataractes qui avaient échappé à leur observation. ^

Une variété de cataracte lenticulaire dure a fort , embarrassé les praticiens; je veux parler de la cataracte noire (1). Tous les ophthalmologistes ont vu des cata-

(1) Oa a dit que la cataracte noire pourrait dépendre de la présence

du manganèse (Langenbeck jeune, Rossi) ou du fer (Rognetta) dans la

ubstance du cristallin. M. Carron du VHlards l’attribue à une pénétration delà lentillepar le pigment; Werneck, à une mélanose parUelle.

ractes très foncées , d’un ^ris d’acier , d’un brun jaunâtre , etc. ; il en est peu qui aient observé des yeux dont la pupille était parfaitement noire, et qui cependant étaient affectés de cataracte. Dupuytren et Delpech, qui ne l’avaient jamais rencontrée, en révoquaient l’existence en doute. Quelques faits, relatés par des hommes dignes de foi, ne permettent pas de partager ce scepticisme.

Le sujet dont parle Pellier était aveugle depuis une quinzaine d’années; on croyait à une goutte-sereine incurable. Le malade avait longtemps aperçu des toiles d araignée et des moucherons ; sa vue avait baissé peu à peu, et s’était éteinte sans aucune douleur. Pellier, soupçonnant une cataracte, se décida à attaquer un cèil. Dès que la lentille fut extraite, le patient reconnut les objets. L’autre globe fut opéré à l’instant même avec un égal succès. Les cristallins étaient très épais, et ifioirs'comme de Vencre.

Chez un général opéré à Vienne par Wenzel le père, telle était la netteté des pupilles, que Van-Swieten et de Haen s’étaient prononcés pour une amaurosè. A peine la cornée et la capsule antérieure, du côté droit, furentelles ouvertes que le cristallin, s’échappant avec vitesse tomba à terre et se brisa ; il était presque noir, et d’unê consistance très ferme. Le cristallin de l’autre œil était tout aussi noir que le premier, et plus dur encore. Le malade recouvra la vue.

Maunoir a rapporté (1) l’observation d’une extraction de cataracte de ce genre, qu’il avait faite à l’œil droit du U Mreté d’uae pareille «Iténitioa rendra longlemps cette question in-

(1) Gazette médicale, année 1831.

322 TRAITÉ DE l’amaurose.

capitaine Chaillet, âgé de quatre-vingt-quâtrè ans. « Jé » frémissais, dit le chirurgien de Génèvè ^ de- l’idéé qüe î> l’Opération ne mît eh évidence un cristallin transpâ- » fërit j tet né fût, pâr conséquent ^ ihutilé. Gepéndahtÿ éOttimè j’ài l’habitude de dilater là pupille pàr l’àppli- S eàtiori de la bellàdOttë , J’ëspéraî àcqüérir quelque noî tioh importante en mettant, dans la plus gràndé étëri- » due , le cristallin à découvert. L’extrait de belladone 3 détermina line dilatation considérable; l’iris disparut 5) presque entièrement ; la couleur noire du çi-istallin 3 prit unë apparence brunâtre très fohcéë, ët toute sa » circonférence m’offrit des stries rayônrianteê âssei: » courtes, d’un blanc Jaunâtre, qui, placées sur un fond » presque noir ^ donnaient au cristallin une apparence » assez semblable à la fleur qu’on g orterià. La

J) vue de cette fleur radiée ranima mes espérânces, ëtüaé » décida a faire l’opération. J’eus le plaisir d’oblenfr un » cristallin d’une opacité et d’une dureté remarquables, y> et d’un brun assez foncé pour avoir fait croire qiië la » pupille avait toute sa transparence. Je continue à avoir » des nouvelles de ce malade ; il lit l’écriture la plus fine, » imprimée ou manuscrite. »

On voit, par les faits qui précèdent et auxquels il noüs^ serait facile d’en ajouter bien d’autres encore^ que l’amaurose est la seule maladie avec laquelle on peut confondre la cataracte noire. Il existe des probabilités pour cette dernière, lorsque la prunelle a perdu l’éclat qu’elle doit surtout à la diaphanéité du cristallin et du corps vitré, et offre une teinte terne, un noir mat ; quand l’iris conserve la faculté de se mouvoir d’une ma.nière régulière ; lorsque le malaîe distingue le jour de la nuit et les ombres des corps ; lorsque la perception de la lumière

BiatéNosTie différentiel. gl!S

est plus développée à une dêmi-obscufité qu’au grand jbijï^ et quë les rnydriatiqües l’améliorent ; quand l’habitude exténeure est celle du calaracté et non de ramàurotiqüe. bi la cécité est survenue d’une manière brusque et soudaine, il y a plutôt lieu de croire â une amaurose. Bieh que 1 expédient de Sàhson ou dé Purkinje soit loin d offrir, en matière de diagnostic, toute l’importance que quelques médecins lui ont attribuée, il mérite d’être consulte dans lès Cas douteux. Rappelons, d’après Sansorij que, présentée à uri œil exempt d’opacité lenticulaire, la flamme d une bougie fournit trois images : la plus antérieure, qui est la plus nette, est drÔite; la plus profonde est droite également; là moÿennè est renversée. G est la cornée qui donne l’image antérieure ; l’imagé droite postérieure est reflétée, suivant Sanson, par la partie antérieure du cristallin ; l’image moyenne, celle qui est renversée , émané, d’après lé même auteur, de la face postériëuré de la lentille. Les trois images subsistent-elles, on peut, a-t-on dit, conclure à la présence d’une amaurose; n’y en a-t-il qu’une seule, l’antérieure, il y a lieu de se prononcer pour une cataracte. Il faut' d’ailleurs, une certaine habitude pour la constatatioh des trois lumières; la moyenne et la profonde surtout, étant plus pâles que l’antérieure, sont plus difficiles à rencontrer. L’examen aura lieu dans une chambre obscure; la pupille aura dû être, au préalable, artificiellement dilatée. Sanson faisait observer, dans ses leçons Cliniques, que si on laisse la lumière immobile au-dêvantde l’œil, au niveau de son axo, comme les trois images sont situées sur la même ligne antéro-posléneure, il sera difficile de les voir. La porte-t-on vers 1 angle externe, les deux images droites obéiront à la

32â TRAITÉ fiE l’amaurose.

même direction, tandis que l’image renversée se dirigera vers le côté interne. L’inverse aura lieu , .&i l’on place la lumière du côté du nez. Lorsqu’on la promène çirculairément au-devant du bulbe, les images droites suivront la même direction circulaire ; l’image renversée en suit une circulaire aussi, mais opposée à celle que les deux autres décrivent. C’est en imprimant à la bougie des mouvements latéraux et de circumduction qu’on rend plus patente la manifestation du phénomène.

La question de savoir si une cataracte est ou n’est point accompagnée d’amaurose est chose capitale encore sous le rapport chirurgical. Quand la paralysierétinienne est complète, elle se manifeste par une abolition telle de la vue, que le malade n’aperçoit aucune différence, qu’on l’expose à une vive lumière ou qu’on le plonge dans les ténèbres les plus épaisses. Ce sera surtout dans le cas où la çataraete n’est ni volumineuse ni adhérente àl’iris que l’immobilité de la pupille sera un signe probable d’amaurose. Si vous soupçonnez cette maladie dans un œil tandis que l’autre en est exempt, ayez soin de fermer les paupières de ce dernier, pendant que vous vous livrerez à l’examen de son congénère; souvent, en effet, la mobilité du diaphragme iridien dans un glohe amaurotique dépend de la sympa^ thiequilie les deux organes, et cesse dès que le bulbe non amaurotique est soustrait à l’influence des rayons lumineux. Le diagnostic est parfois fort épineux, quand la cataracte n’est compliquée que d’une amaurose incomplète, car la perception de la lumière n’est pas alors entièrement abolie. Il faudra rechercher si le malade n’est point tourmenté par des scotomes étincelants et par d’autres accidents symptomatiques de l’amblyopie congestive. Le commémoratif peut quelquefois aussi

éclairer le praticien; c’est ainsi que la complication amaurotique est probable, si la vision avait déjà subi une forte détérioration, avant l’invasion del’opacité lenticulaire. On examinera s’il y a quelque proportion entre le degré de l’obscurcissement et celui de la vue, élément d’exploration d’une grande valeur, quand la cataracte n’est que commençante. L’existence d’une amaurose dans un oeil non cataracté corrobore les soupçons qu’on pourrait avoir sur la présence de cette complication dans l’autre oeil frappé de cataracte, mais, ainsi que le fait observer Beer, bien que cette circonstance doive influer sur le diagnostic, elle ne saurait offrir, avant l’dpératîon, aucune certitude.

La consistance des cristallins cataractés prend une part trop importante dans les degrés de la détérioration visuelle et dans les méprises qui peuvent en être la suite, pour que nous n’en disions pas ici quelques mots. Les cataractes dures sont peu volumineuses et aplaties d’avant en arrière ; plus une cataracte est dure, plus elle est mince et petite. Le contraire a lieu dans les cataractes molles, n résulte de ces dispositions respectives que le cristallin est plus éloigné de l’uvée, lorsque la cataracte est dure que quand elle est molle. Dans le premier cas la pupille se meut librement, car elle n’éprouve aucune gêne, tandis qu’une lentille très molle et gonflée presse l’iris d’arrière en avant, et provoque la dilatation et l’immobilité de la pupille. Quelquefois même, la cloison iridienne, fortement comprimée et extroversée vers sa marge pupillaire {ectropion de Vweée) se bombe de telle sorte que la chambre antérieure est de beaucoup diminuée, la postérieure étant abolie. Le trouble de la vision doit être moins considérable quand la cataracte

%%% T*AÎTÉ PE e’amAÜRQSE.

eitdurs que lorsqu’elle est molle; la différence de vue au grand jour ou dans une obscurité médiocre est, en outre, plus mfrquéedans le premier cas que dans le second. n est parfois arrivé que l’absence de toute sensibilité à la lumière et l’immobilité de la pupille, dans la catara^^te molle, but fait supposer que l’affection lenticulaire était associée à une amaurose incurable. Une cécité aussi complète est due à la turgescence de la lentille, qui, accrue dans la totalité de ses diamètres, bouche hermétiquement 1 orifice pupillaire,> ne laissant passer à travers sa substance ni à travers les parties voisines du corps vitré aucun rayon de lumière.

Jaeger professe que la forme gypsée de la cataracte aride-siliqueuse, forme ainsi nommée à cause de sa cpuleur blanche très éclatante, est presque constamment «ccompagnée de goutte-sereine. C’est ce que j’ai ét« à même de vérifier à la clinique de ce savant ocuUste, et dans ma propre pratique. .

Observation 119. - Angèle Petit, âgée de dis-huit ans, qm me consulta pour la première fois le 6 janvier 18ol, offrait à l’œil droit un leucorae adhérent, et à 1 ce;l gauche quelques phénomènes dignes d’intérêt. Détache de ses liens supérieurs, le cristallin, cataracté et branlant était obliquement couché, de telle sorte que sen bord supérieur, penché en arrière, laissait libre en haut une parue de la pupille. De très nombreux frag-

I îentille, ou ils se. dessinaient sur up fond blanc

fai?t ? ^ ces désordres, qui da,

laiept de 1 enfance, et étaient survenus par suite d’un .pup reçu au voisinage de l’orbite de ce coté, La vioienco

traumatique a luxp le cristallin et jeté, sur sa partie antérieure, ^es lambeaux de pigment brusquement dét^cbésde l’uYée. Plus tard, la lentille est devenue opaque, et les fragments pigmentenxsQntdevenusyisibles (p. 53). Le tcpips d’origine de Vamaurpse. me paraît dputeu^, Elle a pü surgir immédiatement, par le fait 4e la vulpération, on s’établir graduellement, plus tard, sous VW’ fluence de l’inflammation sourde, qui a fait tomber le globe dans l’atrophie.

J’ai entendu dire souvent à Sanson que l’existence présumée d’une amaurose ne contre-indiquait pas l’opératipu de la cataracte. Si cette altération est réelle, on en sera quitte pour une opération inutile, il est vrai, mais dont les suites ne sauraient entraîner quelque accident sérieux, tandis que si elle n’existe pas, le malade pourra recquvrer la vue.

L’habitude extérieure du sujet affligé d’un double glaucome est celle de l’individu amaurotique au dernier degré, car chez Tun comme chez l’autre il y a abolition absolue des sensations visuelles. Mais dans le glaucome, un obscurcissement concavp et verdâtre règne au fond de l’œil ; l’iris est modifié dans sa couleur ; la pupille dilatée éprouve souvent un déplacement tel, vers les angles de l’œil, qu’elle représente la forme des pupilles des animaux ruminants ; la sclérotique est plombée, bleuâtre, dans toute son étendue ou dans des régions plus ou moins circonscrites ; les vaisseaux variqueux de la conjonctive oflrent d’ordinaire la disposition désignée par les Allemands sous le nom d’injection arthritique ou abdominale. Si le glaucome peut s’établir qieu à peu avec l’allure propre aux ophthalmies internes de marche chronique, et qvec les caractèretî d’une choroïdite subaiguë, que j’ai

vue souvent accompagnée de cristalloïdite, il est susceptible aussi de se constituer avec rapidité, à l’instar des apoplexies oculaires. C’est ce qui a. fait dire à Jaeger que-c’était alors une sorte d’aécès de goutte qui éclatait dans l’œil, ce professeur assimilant le corps vitré à un organe synovial, et considérant le glaucome comme le résultat d’une affection artliritiquè. Quoi quMl en soit de cette théorie, nous ne saurions seulement assez insister sur un fait d’observation clinique : c’est que, quand le glaucome, ou, ce qui est approximativement là même chose, quand l’amaurose goutteuse ou arthritique de Beer attaque un œil, l’autre est prédisposé à être envahi par la même maladie, d’où l’indication alors de certains moyens prophylactiques, èt surtout d^un exutoire puissant à la nuque. T .

Observation 120. - Denain , âgé de soixante-quatre ans, à qui je donnai quelques conseils en 1848, jouissait d’une excellente vue, quand tout à coup,dans la nuit du 3 au 4 janvier de cette même anné^e, il fut pris délancements violents et d’un sentiment de dilacération horrflile dans le trajet du trifecial droit ; la vision de l’œil correspondant s’éteignit. Un médécin, mandé sans retard , prescrivit une saignée générale, des sangsues , des pédiluves , des sinapismes , un vésicatoire au bras, un autre derrière l’oreille droite, des purgatifs, ette médication ne triompha point des désordres accomplis, et ne put même pas, malgré son énergie prévenir ceux qui menaçaient encore le malade; car, dans

duTôté r/ souffrances

vue df ^“■'“‘ “ooon.pagnées de l’abolition de la

TuL? T ™ double

glaucome. Les cornees étaient côtoyées par un large

anneau hleu {cercle arthritique) ; des varicosités tortueuses sillonnaient la conjonctive et le tissu cellulaire sous-conjonctival ■ les pupilles étaient dilatées et transversalement ovalaires ; le jour ne pouvait être distingué des ténèbres ; les doüleurs duraient encore, bien qu’avec moins d’acuité, et ne laissaient que peu d’instants de répit au malade. Je ne le revis que le 14 juillet; il sortait de" rtiôpital clinique de la Faculté (service de M. Gosselin). Une cataracte glaucomateuse , avec ectropion de l’uvée, existait à gauche ; à droite, la cornée était largettient perforée, par suite d’une suppuration de sa substance; j’éfîectuai même, avec la curette de Daviel, l’extraction du cristallin, qui se présentait à routerture. Je conseillai les pilules de cyhoglosse , et dés cataplasmes émollients et calmants sur l’œil droit. Le 10 août, Denain ne souffrait plus. L’œil gauche avait conservé le même aspect, le droit était réduit à un tubercule informe.

La complication de la cataracte avec le glaucome (cataracte glaucomateuse) rare que son associa¬

tion à l’amaUrose {cataracte amaurotique), glaucotné débute généralement avant l’affection lenticulaire. Les caractères qui résultent de l’union des deux maladies sont tellement tranchés , qu’il n’est guère possible de les méconnaître au premier coup d’œil. La coloration de la cataracte est d’un vert sale ; le cristallin, ramolli, a acquis un volume considérable, touche à la pupille dilatée et déformée, s’avance même quelquefois dans la chambre antérieure; la cécité est des plus complètes. Toute cataracte verte, néanmoins, n’est point, pour ce seul motif, entachée de glaucome ; l’observation démontre qu’il existe une cataracte verte non glaucomateuse , laquelle est dure, contrairement à l’autre, et donne lieu

3§Q TRAITÉ :pB l’amaurose.

4 une ombre gqrtée de l’iris très marquée. Si donc une cataracte étant yerdàtrej la consistance et le voluine du globe sont à l’itat nornial ; si cet organe n’est pas douloureux; si ses membr§nes offrent leur cquleur e| leur texture naturelles ; si l’iris est mobile ; si la faculté vi^ suelle existe au même degré que dans les cataractes ordinaires, il est permis de procéder à l’opératipn, comme Beer et beaucoup d’autres l’ont fait, d’ailleurs, avqc spccès. -

J)ans ses débuts, et lorsque la diaphanéitq des milieux transparents de l’ceil permet encore de constater les copr ditions du fond de l’orgape, le fongus médullaire de 4 rétine se révèle par une opacité concave , jaune ou d’qu jaune rougeâtre, brillant comme une plaque de cuivre, sillonqée, le plus souvent, de vaisseaux sous forrne de filaments rouges, visibles à la loupe, fréquemment à l’œil nu {(fil df çhcit drnciurotiq^c). Ç’est surtout à un deniijour, ou de côté par rapport à la lumière, que ces caractères sont le plus tranchés. Il y aurait erreur à croire, remarque sur laquelle nous ne saurions trop insister, que 1 opacité à reflet plus ou moins cfiatoyqpt dénotât constamment le premier degré du foqgus médullaire. Dans quelques cas, le phénomène paraît provenir d’un produit plastique épanché entre le corps vitré et la retine, ou entre cette dernière et la choroïde, ce que J ai observé plusieurs fois à la suite d’une ophtbalmie traumatique ; dans d’autres, l’obscurcissement jaunâtre résultait d’un fluide accumulé; derrière la rétine , qu’il soul^it, d’une hydropisie sous-rétinienne. L’expérience m a depiqntré qu’il ne fallait pas se hâter de procéder a extirpation du globe, dès qu’on était porté à croire qu’on ait a,aire à un encéphaloïde commençant. Fondés

piAGNOSTic dîffére;ntiel. B3i

m0me sur ce que le succès ne peut être permanent, et sur ce que la Régénérescence repullule, dans quelques cas, al autre ceil, qui en avait été exempt jusque-là, Rusas et d’autres chirurgiens rejettent, dans de telles çircpnstancGS » 1 ablation du bulbe^ Je ne puis partager cette opinion, d’acpord, à cet égard, avec Jungken et plnpiours ophthalmologistes estimables ; quelque peu nombreuses que soient les chances de réussite, il y aurait inhumanité à refuser au malade la seule ancre "de salut ^tl® ^ puisse lui offrir• L operation me paraît indiquée lorsque le fongus ne s’est pas fait jour au dehors depuis trop longtemps, ou quand, étant encore emprisonné dans l’organe, il fait des progrès tels qu’une issue funeste est inévitable. Tant qu’on n’aperçoit qu’une opacité métallique au fond de l’œil, on doit, notamment chez les jeunes sujets, s’efforcer Re conduire le globe à l’atrophie ; l’usage prolongé des mercuriaux (calomel à l’intérieur, frictions avec l’onguent napolitain près de l’orbite) tend à çe but d une manière efficace. Rosas veut qu’on en combine l’emploi avec celui de la ciguë et des exutoires. L’ensemble de ces moyens m’a procuré un succès solide chez mademoiselle Loisellier, fille d’un boulanger de Paris (rue Saint-Honoré, n° 238), qui me fut amenée pour la première fojs le. 29 mars 1845. Je ne fus pas de l’avis d’4ugusteRérardetdedeux autres praticiens, qui, après avoir ici constaté i’ceil de chat amaurotique, s’étaient prononcés pour l’ablation du globe ;. le docteur Dechainbre, médecin de la famille, adhéra à mon opinion sur l’opportunité (je l’essai R’on traitement médical. Je le continuai jusqu’au 22 janvier 1846. Sous son influence, l’ceil s’atrophia ; exempte aujourd’hui Re toute souffrance,

332 TRAITÉ DE l’aMAÜROSE.

cette jeune fille, chargée du comptoir de l’établissement

de son père, jouit de la santé la plus parfaite.

Une dame, que j’observai à la consultation de Jaeger, offrit un œil de chat qui disparut, au bout de quelque temps, derrière une capsule postérieure opaque. Le globe tomba peu à peu dans l’atrophie. L’obscurcissement qui surgit ne dépendait-il pas surtout de la révolution dans l’économie de l’artère centrale de la rétine , vaisseau contribuant à la nutrition de la cristalloïdè compromise ? Jaeger approuva cette explication, que je soumis à ses lumières.

Dans l’hydropisie sous-rétinienne, forme peu commune d’ailleurs, une opacité plus ou moins foncée, parfois grisâtre ou jaunâtre, occupe la partie la plus reculée de la coque ophthalmique. On admet, comme traits caractétistiques, des plis habituellement placés dans un sens transversal, plis constitués par la rétine soulevée, poussée en avant, et une, oscillation, un flottement qui dénotent, dans les mouvements de l’œil, les fluctuations que le liquide subit. Le cOrps vitré vient-il à éprouver un certain degré de ramollissement, de l’iridodonésis se manifeste.

Il n’est pas toujours facile de distinguer la variété qui précède d’un fongus médullaire commençant de la rétine. On a fait observer, avec raison, que la sérosité étant parfois fortement safranée, dans l’hydropisie qui nous occupe, il peut arriver qu’elle donne cette teinte à la rétine, laquelle offre alors l’aspect de l’encéphaloïde à son début. Cette complication a, dans certains cas, tellement embarrassé le diagnostic, que les hommes les plus compétents s’y sont trompés. Quant aux bosselures.

, .traitement .

le fongus ne peut-il pas en présenter également? une portion de la tumeur ramollie ne peut-elle pas aussi , sous l’influence de l’impulsion communiquée au bulbe, de la part des muscles oculaires,,simuler les oscillations précédemment indiquées ? La rareté de l’hydropisie sousrétinienne, chez les jeunes sujets, et la fréquence, , au contraire, de l’enc^phaloïde oculaire, â cet âge, seront prises en considération.

Il faut se garder de confondre, avec les phénomènes amaurotiques, le trouble qu’imprime à la vision la diplopie, à laquelle donne lieu la production d’um strabisme récent, par l’anestbésie notamment de la troisième ou de la sixième paire cérébrale.