OBSERVATION CLIII
(Inédite, communiquée par le D'' Raillard, des Baignols, de Dax)
Une de ses malades, âgée de trente et quelques années, d’un tempérament délicat et arthritique, fut atteinte d’une angine de poitrine. Au bout de quelque temps, apparurent chez elle des hémorrhoïdes ; un fluxus sanguin s’y établit et chaque fois que survenaient des poussées hémorrhagiques, on observait pour quelque temps la disparition des accès d’angor. Après plusieurs mois de ces alternatives, un énorme abcès du rectum se produisit, une fistule lui succéda qu’on laissa couler un certain temps pendant lequel la malade resta indemne de toute nouvelle attaque. Plus tard la fistule a été opérée et la malade est restée depuis en parfait état de santé.
Les Eaux minérales qui, en général, sont de peu d’utilité dans ( ctte affection, peuvent rendre cependant quelques services dans les angors diathésiques — Ainsi les angoreux dyspeptiques se trouveront bien des eaux de Fougues et surtout de Vais où la présence du fer éloigne toute crainte de cachexie alcaline — les angoreux
TRAITEMENT
hystériques et névropathiques se loueront d’un séjour à Néris, à Lamalou (1). Les arthritiques iront préférablement à Dax, à Royat, à Luchon, à Bagnères-de-Bigorre et à Argelès-Qazost dont le climat est en outre éminemment sédatif. Peut-être même puisque les artério-scléreux ont tant à se louer du traitement ioduré, se trouveraient-ils bien d’un séjour à Bondonneau, près Montélimart (Drôme), dont l’eau gazeuse renferme une assez notable quantité d’iodure et de bromure de sodium qui feraient disparaitre les plaques, concrétions et indurations des vaisseaux?
D. — TRAITEMENT
DE L’ArVEirVE DE POITRirVE TOXIQUE
Le traitement de cette classe d’Angor comporte tout d’abord une indication suprême, inexorable, l’abandon de la cause qui a donné naissance au mal. En même temps, mais au second plan, vient le traitement des accès par les divers médicaments précédemment indiqués.
A. — Les angineux par abus du Tabac devront donc ne plus fumer, ne plus priser et s’abstenir absolument de vivre avec des fumeurs, ce qui suffirait à entretenir les accès, comme le montre une des observations de M. Vallin. (Obs. ex).
Cet abandon, si le mal n’est pas trop considérable, si le nicotisme n’a pas encore déterminé d’altérations du cœur ou des vaisseaux, suffit, en général, pour écarter indéfiniment les accès. Mais sans lui tous les autres traitements sont stériles.
Nous ne saurions trop insister sur ce point. C’est en vain que le malade se flattant qu’une médication énergique donnant d’excellents résultats dans l’athérome de l’aorte et l’aortite suffira à éloigner le mal, celui-ci reparaîtra quand même, tant que le sujet continuera à vivre dans une atmosphère viciée.
Qu’on se rappelle nos observations inédites, (obs. cxxi et gxlv) sur l’Angine de Poitrine tabagique. Dans l’une comme dans l’autre, le malade hésite, temporise, le premier ne veut pas s’éloigner de son magasin où il s’empoisonne de plus en plus chaque jour, l’autre est en vain supplié par les médecins de Paris et par celui de la fa-
(1) D‘‘ Belugou. — Des Eaux de Lamalou dans le traitement des névralgies (Annuaire de la Société d'bydro-médicale de Paris 1882). Voir aussi la brochure du D'' Gros (De Tlrritation spinale et de son traitement par les eaux de Lamalou). Obs. Lviii.
DE l’angine de poitrine
mille d’abandonner le culte de la cigarette ; il attend, il promet, et la mort les saisit tous deux, impitoyable et subite.
En général, Téloignement de la cause suffit pour amener rapidement la guérison ainsi que nous en avons cité plusieurs exemples. Cependant, dans certains cas, comme dans l’observation suivante que nous devons à l’obligeance accoutumée de M. le D‘‘ Huchard, il a fallu y joindre la médication iodurée.
OBSERVATION CLIV (Inédite, due à l’obligeance de M. le D'’ Huchard)
Angine de poitrine tabagique; sensation de doigt mort pendant l’attaque angineuse; guérison par la suppression du tabac et par la médication iodurée).
« M. M. R..., sous-intendant militaire de 1"’'= classe, âgé de 48 ans, vient me consulter le 4 février 1886. Il n’a jamais fait d’excès alcooliques, il ’n’est pas syphilitique et n’a jamais eu de rhumatismes. La mère est morte à 37 ans, de pleurésie latente, son père à 67 ans, d’une attaque d’apoplexie ; le malade a eu la dyssenterie en Tunisie, la fièvre typhoïde à 17 ans. C’est un grand fumeur (0,40 à 0,50 centimes de tabac par jour), mais il a cessé complètement de fumer depuis six semaines.
Le 25 novembre 1885, M. M. R.,., sort de chez lui à deux heures de l’aprèsmidi ; en marchant un peu vite, il éprouve une sorte d’oppression douloureuse qu’il fait cesser aussitôt en s’arrêtant. Ce phénomène se reproduit les jours suivants avec les caractères ci-après : La douleur souvent annoncée et précédée par des palpitations violentes, commence au-dessous du sein gauche, traverse la poitrine jusqu’à l’omoplate correspondante, et consiste dans une sensation de tiraillement, de barre transversale, d’angoisse, telles qu’il se refuserait alors à marcher « même avec un revolver appliqué sur la paroi du thorax. » La douleur s’étend très vite aux deux bras, surtout au bras gauche, jusqu’au petit doigt, où il éprouve de l’engourdissement, des fourmillements, et qui devient d’une blancheur maie, « comme si le petit doigt était mort. »
Bientôt les accès devinrent nocturnes, très violents, de longue durée (1/2 heuie à 1 heure), et apparaissent périodiquement tous les soirs entre 9 et 10 heures. L’administration du sulfate de quinine, six heures après l’apparition des accès, semble diminuer leur intensité, et changer l’heure de leur apparition. Mais, ce qui le tourmente le plus, c’est une difficulté dans la marche. Dès qu’il fait quelques pas un peu rapides, il est obligé de s’arrêter, en proie à une angoisse douloureuse qui l’étreint violemment.
Ce malade, très nerveux et très impressionnable, dont le faciès est pâle, ne présente absolument rien d’anormal du côté des organes circulatoires. Aucun signe d’artério-sclérose ou d’aortite, pas d’hypertrophie cardiaque; bruits du cœur bien frappés, pas de souffle aux orifices ; bruits aortiques normaux, bruit diastolique un peu plus éclatant. Pouls radial un peu dur et concentré mais égal des deux côtés. Pas d’arythmie cardiaque.
Enfin les fonctions digestives s’accomplissent normalement .
Diagnostic : Angine de poitrine tabagique.
TRAITEMENT
Traitement : 1 gr. d’iodure de potassium tous les jours; pointes de feu à la région cardio-aortique. 3 tasses de lait par jour; plus de fumée de tabac; repos à la campagne. Je ne prescris pas les inhalations de nitrite d’amyle, que le malade a déjà employées sans succès.
Le 1" mai 1886, le malade revient me voir. Il prend depuis deux mois 3 gr. 50 d’iodure par jour. Les accès angineux ont complètement disparu, et une amélioration considérable s’est produite. Le matin, il peut faire maintenant 5 à 6 kilomètres sans éprouver de douleur ni d’oppression.
Le malade avait complètement mis de côté l’usage de la cigarette trois semaines avant de venir me voir la première fois, et cependant il affirme que les accès angineux, malgré la suppression du tabac, sont aussi fréquents et aussi intenses que par le passé ; l'amélioration ne date que du jour où il prit l’iodure.
Aujourd’hui, je suis frappé, comme toutes les personnes qui le connaissent, d’un changement très net dans son faciès, qui était très pâle, et dont le teint est devenu frais et rosé. Depuis un mois il peut monter impunément les escaliers de la chambre, tandis qu’auparavant il ne pouvait jamais le faire sans éprouver une grande oppression avec douleur.
Continuer le traitement : 3 gr. d’iodure par jour en cessant huit jours chaque mois.
Du reste, pour donner une idée de l’amélioration progressive qui suivit l’administration de l’iodure, il suffira de laisser parler son médecin, le D' Benckart, qui me l’avait adressé de Kaisersherg (Alsace), pays où le malade, m’écrit mon confrère (lettre du 16 février 1886), se sent considérablement soulagé; les nuits, qu’il passait autrefois immobile dans son lit, sont bien meilleures ; il monte plus facilement les escaliers, se tient bien debout dans la position du soldat sous les armes, c’est-à-dire les épaules effacées. Autrefois, il marchait le corps voûté, penché en avant. 11 se plaint encore de légers fourmillements à la main gauche, surtout dans les derniers doigts. Le 9 avril 1886, le D"’ Benckart m’écrivait encore : « Depuis que le malade prend 3 gr. d’iodure de sodium par jour, il va beaucoup mieux, peut faire le matin, sans malaise, une promenade de 5 à 6 kilomètres. La seconde promenade qu’il fait, le soir, après son dinei-, n’est pas aussi facile, et, en marchant avec lui, j’ai constaté qu’il avait encore un peu d’oppression. Le malade s’en rend parfaitement compte, il se sent plus essoufflé, mais tous les jours un peu moins. Les nuits sont toujours très bonne . Je ne lui ai pas appliqué le remède prescrit, la sensation de barre ayant complètement disparu. Il se plaint encore de coups au cœur (c’est là son expression). Ce n’est pas un faux pas du cœur, une pulsation qui ferait défaut. Il n’en a jamais eu en ma présence, et j’ai cru comprendre qu’il s’agissait tout simplement d’une pulsation plus accentuée que les autres. »
Le 23 juin 1886, le malade peut être considéré comme guéri; il peut faire aisément son service et 7 à 8 kilomètres par jour pour se rendre d’un point à un autre. Il a interrompu huit jours chaque mois l’iodure, mais pendant ces huit jours il remarque toujours que la respiration est un peu moins libre lors(|u’il marche. Je continue donc son iodure sans interruption.
Le 6 août 1886, cette guérison est absolument confirmée.
La même nécessité, le renoncement au thé, aux réunions du five
DE l’angine de poitrine
O’clok et aux soirées intimes, s’impose aux personnes que l’abus de cette boisson a rendus tributaires de l’angor.
B. — Angine de Poitrine Théique. — Avant que le théisme chronique n’amène la déchéance fatale et finale de l’organisme, avant que ne sonne, ainsi que le dit le D'' Eloy (1), l’heure des altérations trophonévrotiques irrémédiables, le médecin doit exiger de son malade l’abandon d’une boisson qui débilite au plus haut point l’économie. Si on met un terme à l’intoxication avant qu’elle ne soit complète, tous les désordres cardiaques et gastriques qu’occasionne le théisme disparaitront comme une ombre légère, de même que dans l’angine tabagique, l’abandon du tabac produit à temps la guérison.
Le médecin, en combattant en même temps l’anémie, qui accompagne ces deux sortes d’Angor, en recommandant un exercice modéré, en proscrivant un travail excessif qui facilite parfois l’apparition des accès, en conseillant la vie au grand air et en rase campagne fera disparaître, et cela très rapidement, toute manifestation morbide.
Au résumé, dit le D’’ Éloy, dans cette sorte d’Angor comme dans toutes les angines névrosiques, la première indication « c’est de lutter contre la neurasthénie, la sclérosthénie, les névroses du cœur et les troubles de l’estomac. La seconde médication consiste à favoriser les échanges organiques, à rétablir l’équilibre nutritif, et partant, à mettre en œuvre tous les agents médicamenteux ou hygiéniques de la médication eutro-physique. »
G. — Angor alcoolique. — L’angoreux doit, avec un soin extrême, éviter l’usage du café, du thé, du vin pur, surtout du vin blanc, des liqueurs et de l’eau-de-vie. Nous revenons sur ce sujet et sur les dangers de l’usage de l’eau-de-vie qu’on n’a pas signalés assez souvent à notre gré et qu’on ne proclamera jamais assez haut.
Rappelons ici que l’alcool de vin, le moins nuisible de tous, n’existe plus, la matière première faisant défaut et la chimie, une grande coupable en cette matière, étant parvenue pour combler ce vide à extraire de toutes sortes de matières, des alcools qui ne sont pas autre chose que des poisons mortels. C’est à cet alcoolisme patenté, encouragé, public, pour ainsi dire, c’est à cette drogue malsaine, à l’alcool amylique mille fois plus dangereux que les matières alimen-
(1) D‘‘ Éloy. — Ouvrage cité.
TRAITEMENT
taires proscrites et confisquées à la halle, mais qu’à défaut de surveillance leur odeur et leur vilain aspect signalent au dégoût de tous, qu’est dû l’accroissement des maladies du cœur et de l’estomac dans les hôpitaux, des aliénés dans les asiles, de la criminalité sans cesse grandissante dans la société et de l’ahrutissement de la jeunesse actuelle.
D’après les expériences publiques faites par M. Alglave, à la Sorbonne, en janvier 1887, un cochon d’Inde à qui on injecte de l’alcool de vin n’est que guilleret; celui auquel on fait subir la même opération et en quantité égale avec de l’alcool amylique, expire presque immédiatement. Le chien le plus doux, lorsqu’on lui injecte de l’absinthe, a une véritable attaque de nerfs, méconnaît son maître, se précipite sur lui et le mord ; c’est un véritable délire qu’on provoque en lui ? si on lui fait boire de l’alcool amylique, il tombe comme une masse inerte.
Or, plus que jamais, aujourd’hui que nos vins, nos bières, nos cidres sont frelatés avec ces alcools, il faut, nous le redisons bien haut, que l’angoreux s’observe et s’abstienne de tout liquide d’origine suspecte. A plus forte raison doit-il éviter comme la peste toute espèce d’eau-de-vie ou de liqueurs. Nous n’en buvons que trop de ces alcools que nous retrouvons sous une autre étiquette dans tout ce que nous mangeons ou buvons: (conserves de fruits, vins de diverses sortes, eaux dentifrices, eau de menthe, eau des carmes, eau des jacobins, élixirs, etc., etc.); et ce sont précisément de ces doses prétendues infinitésimales d’alcools, reconnues ou non, qu’il faut nous défier le plus, car ce sont elles qui, répétées ou pour mieux dire, absorbées chaque jour, font naître la sclérose du cœur et des autres organes.
A hautes doses, les alcools les moins toxiques, agissent au grand jour, pour ainsi dire, et de l’effet on remonte vite à la cause quand on observe des phénomènes nerveux avertisseurs, tels que le délire, les hallucinations, le tremblement, visibles pour tout le monde et pour le malade lui-même.
Mais combien, à doses minimes et secrétes, leurs effets sont-ils plus terribles, plus fâcheux pour l’organisme et plus difficiles à percevoir ? signalons-les rapidement. Ce seront quelques lignes de plus, mais des lignes utiles.
Voici, tout d’abord, la trémulence dans les membres supérieurs, s’accompagnant bientôt d’une trémulence cardiaque, signe évident
DE l’angine de poitrine
d’une faiblesse du myocarde. Bientôt apparaît un souffle mitral dû à ce que les faisceaux musculaires chargés de tendre et de soutenir les valvules n’ont pas assez de ressort pour cet office (1). Le pouls est petit, ondulé, car le cœur est tremblant et affaibli comme le sont les mains de l’alcoolique qui sont incapables de supporter longtemps un fardeau. Dans ces conditions, le cœur ne tarde pas à se laisser distendre et à éclater faute d’énergie. Le malade ressent une gêne de plus en plus grande dans la poitrine, et dès ce moment et surtout plus tard, quand le myocarde, tout à fait atteint dans sa nutrition, est affecté de dégénérescence granulo-graisseuse, VAngor Pectoris entre à son tour en scène et accélère la fin de la tragédie. Qu’on juge par là des effets de l’alcoolisme sur un organisme ébranlé déjà par des attaques antérieures d’ Angine de Poitrine et si l’éviter est chose impérieuse pour l’angoreux !
D. — Angor Paludéen et Ergotique. — Quant aux angors occasionnés par l’ergot de seigle ou reconnaissant pour cause un séjour trop prolongé dans des contrées paludéennes, il est évident que la première indication à donner par le médecin c’est de se procurer une nourriture plus saine et d’émigrer en un climat plus salubre. Ces changements nécessaires opérés, les accès disparaîtront spontanément à l’aide d’un régime tonique.
E. — Angor Saturnin. — Nous dirons, quand nous nous occuperons du traitement hygiénique de l’Angine de Poitrine, que parmi les professions funestes à ces malades, il en est une, celle de peintre, à laquelle ils doivent absolument renoncer.
E. — TRAITEMENT
DES AIVCiirVES DE POITKIIVE ORQA]\IQUES
Rappelons afin de conserver dans l’étude du traitement de l’angor organique la classification méthodique que nous nous sommes fait un devoir de suivre constamment dans notre œuvre, que cette affection accompagne P l’artério-sclérose ; 2“ les lésions de l’aortite et des artères coronaires; 3° la névrite cardiaque; 4“ la péricardite; 5° les lésions du myocarde et parfois 6® celles des organes voisins.
1® TRAITEMENT DE l’ ANGOR PAR ARTÉRIO-SCLÉROSE
Nous avons dit au chapitre de l’étiologie combien l'artério-sclérose
(1) Pitres, ■— Des hypertrophies et dilatations cardiaques, p. 64.
TRAITEMENT
déterminait fréquemment l’angor. Aussi croyons-nous que le médecin en présence d’un premier accès d’angor fera bien de s’assurer d’après le conseil de M. Isnard (1) qu’il n’existe pas chez son malade de signes indirects de cette maladie (on n’en connaît pas de signes directs) et, s’il trouve 1“ une des dyscrasies qui engendrent à la fois l’endartérite et les scléroses ; 2“ une ou plusieurs scléroses viscérales ; 3® des lésions vasculaires périphériques telles que la dureté des radiales, l’arc sénile, etc., il sera autorisé à penser qu’une aortite ou une endocardite scléreuse existent et entretiennent les accès d’angor à défaut ou en même temps que d'autres causes.
Ce point de diagnostic est d’autant plus important que les périodes initiales de la sclérose généralisée sont presque seules accessibles aux moyens de traitement. Quand la maladie est ancienne, s’est étendue au loin, quand l’organe cardiaque et ses annexes sont indurés, envahis entièrement par les produits plastiques de l’inflammation par les exsudats liquides, cellulaires ou sanguins des poussées inflammatoires, il est ditïicile de désagréger, de faire dissoudre ou disparaître ces vieilles transformations ; néanmoins, il faut le tenter et essayer de favoriser leur dissolution en arrêtant la marche constamment envahissante de l’artério-sclérose qui favorise et éternise jusqu’à la fin les accès d’angor.
Dans sa communication au Congrès de Grenoble sur les Cardiopathies artérielles, M. Huchard insiste] aussi sur la nécessité de reconnaître promptement si chez les cardiaques ou les angoreux il y a ou non de l’artério-sclérose.
« Le diagnostic de l’artério-sclérose, et surtout de l’artério-sclérose cardiaque, doit être établi d’une façon d’autant plus précoce que le cœur des malades est à chaque instant en imminence morbide de dilatation ou d’asystolie, ce qui se comprend en raison de la dégénérescence facile et rapide du myocarde, conséquence inévitable de l’obstacle apporté à son irrigation sanguine. Vienne une cause légère, par exemple une simple bronchite qui retentit sur l’organe, une émotion, quelques troubles digestifs, et aussitôt éclateront les accidents d’une affection cardiaque qui n’avait été ni soupçonnée ni prévue. En quelques jours, ou en quelques heures, le cœur faiblit dans ses contractions qui deviennent irrégulières, sa matité transversale augmente et sa pointe bat en dehors du mamelon, les bases pulmonaires se congestionnent, l’œdème péri-malléolaire apparaît, on constate de l’albuminurie, tous les phénomènes d’insuffisance myocardiaque s’accentuent rapidement, et une véritable crise d’asystolie aiguë éclate. Ici, la maladie du cœur commence par où finissent les affections
(1) Isnard, ouvrage cité.
simplement valvulaires, et ces accidents soudains d’insuffisance myocardiaquc rappellent les phénomènes si rapides d’insuffisance urinaire dans les cas de sclérose du rein, et la forme foudroyante de l’urémie si commune chez les vieillards et les scléro-athéromateux. C’est ce qui explique la violence et la rapidité avec lesquelles éclatent les accidents cardiaques les plus graves sous l’influence de la cause la plus légère, chez les artério-scléreux, chez les goutteux ou les diabétiques auxquels on n’avait reconnu jusque-là l’existence d’aucune affection organique du cœur. »
Quand l’artério-sclérose est invétérée, qu’elle rapproche de plus en plus les accès d’angor et que le cœur et les gros vaisseaux sont en grande partie envahis par elle, la matière médicale peut bien difficilement arrêter son évolution fatale, et ce double processus, l’induration générale des valvules et celle de la tunique interne ; tant d’éléments détruits, tant de points envahis ne peuvent guère se réparer; mais au début, on peut lutter avec plus d’avantages et de chances de succès. On attaque la dyscrasie originale et en combattant énergiquement l’arthritisme, l’alcoolisme, le saturnisme, la syphilis, la ménopause, le diabète, l’impaludisme, le végétarisme et le tabagisme, on arrête la marche de la diathèse fibreuse qui provoquait les accès de sternalgie, et on l’empêche de précipiter la catastrophe finale.
Avec un traitement bien suivi après qu’il a été bien mûri, on éloigne du cœur, de ce foyer de l’angine « ces phénomènes congestifs et irritatifs, cette hypérémie, cette dilatation des capillaires, les produits plastiques de l’inflammation, les exsudats liquides, cellulaires ou sanguins, ces néoformations enfin » (1) qui menacent d’enrayer les mouvements du cœur et provoquent la réapparition de ' l’angor.
Pour remplir ces indications, on emploiera à l’extérieur les antiphlogistiques (sangsues en petit nombre, ventouses scarifiées si la constitution du sujet le permet), les révulsifs énergiques (vésicatoires, thapsiâs, et mieux encore la cautérisation souvent répétée avec le thermo-cautère et l’électricité. On peut encore poser un cautère ou un séton sur la région presternale de manière à y attirer les déchets de l’organisme et d’assurer leur élimination. Isnard conseille de recourir aux bains de vapeur, aux sudations térébenthinées dans le même but. A l’intérieur on aura recours à l’arsenic, à l’arséniate d'antimoine, aux injections d’ergotine en alternant ces divers moyens
(1) Gazette des hôpitaux, de l’Artério-sclérose. Novembre 1886.
TRAITEMENT
avec l’iodure de potassium, le facteur le plus important, nous le répétons à dessein, d’une amélioration désirée et dont nous parlerons plus loin avec tous les détails possible.
Ai-je besoin d’ajouter qu’il sera essentiel de seconder cette médication par une nourriture ne favorisant pas la fibrose artérielle ? le lait en sera l’élément essentiel et les malades useront largk ore, des eaux alcalines et salines de Vais, de Balaruc et de Sierck (chlorurées-iodo-bromurées) .
2'’ TRAITEMENT DE l’aNGINE DE POITRINE ACCOMPAGNANT
l’aortite
Nous savons d’après ce que nous avons exposé à notre chapitre de l’étiologie que dans cette variété d’angine de poitrine, traiter l’aortite c’est en même temps traiter l’angor et en éloigner les manifestations soudaines. Nous dirons donc qu’il faut tout d’abord agir sur le voisinage du vaisseau malade, pour peu que l’état général du malade le permette, au moyen de sangsues, de ventouses scarifiées, de vésicatoires volants successifs, ou de pointes de feu que recommande M. Péter.
2“ Il faut encore éloigner les causes dyscrasiques qui ont altéré le sang et troublé la nutrition des parois vasculaires (alcoolisme, saturnisme, impaludisme, syphilis, arthritisme). (1)
3" Si le cœur est intéressé et la compensation mauvaise, la conduite à suivre est la même que dans l’asystolie en général. Lorsque, au contraire, l’adaptation du cœur est bonne et que l’aortite est seule en cause, le régime lacté mixte, les alcalins et l’iodure de potassium sont les meilleurs moyens d’action. Les bromures et les injections de morphine constituent une médication symptomatique d’une grande efficacité dans les formes douloureuses ou dyspnéiques.
4“ Enfin ne pas oublier que l’hypertrophie du cœur est ici un phénomène salutaire et qu’il faut par suite, laisser de côté toute médication spoliatrice qui pourrait en entraver le développement.
5° S’efforcer dans tous les cas de soustraire les malades aux
()) Dans un mémoire inédit qu’il a bien voulu nous communiquer : De la Dégénérescence graisseuse du cœur, couronné (prix Dan de la Vauterie, 1883) par l’Académie nationale des Sciences, Arts et Belles-Lettres de Caen, M. Liégeois a étudié longuement ces causes dycrasiques, tenté d’interpréter leurs effets sur le muscle cardiaque, décrit VAngor lié à la stéatose du myocarde, et est entré dans des considérations thérapeutiques très originales qui ont été reproduites en partie seulement par le Journal de Médecine de Paris, 2 novembre 1883, p. 522-523.
DE l’angine de poitrine
influences pathogéniques et traiter toutes les affections générales dont l’aortite est tributaire.
On nous pardonnera cette incursion sur le terrain de l’aortite en songeant que dans plus de la moitié des cas d’angor par ischémie cardiaque, on rencontre des traces d’inflammation de l’aorte (1). (Se rapporter du reste, pour le traitement, aux observations, p. 232 et suivantes et aux observations de 155 à 160.)
Examinons maintenant avec plus de détails les effets de la médication iodurée dans les angines de poitrine organiques.
De tous les médicaments à employer contre l’angor de causes organiques, le plus puissant, celui qui donne le plus de consolation au médecin et lui permet du moins de recueillir le plus grand nombre de succès, celui qui agit comme le meilleur moyen, à la fois préservatif et curatif, et l’empêche comme autrefois de se battre en désespéré, c’est l’iodure de potassium qui agit dans ces circonstances à la fois comme médicament cardiaque et comme médicament artériel.
M. Huchard le regarde véritablement comme un agent héroïque et il lui a dû de très beaux succès. Et que l’on ne croie pas que par succès, cet auteur ait entendu des améliorations passagères ; non, il s’agit ici de cures ayant subi la longue épreuve du temps ; M. Huchard a suivi, observé ses angoreux cinq ans après la disparition de leurs accès avant de mentionner avec certitude leur guérison, sous l’influence de la médication prolongée, il est vrai, des iodures. M. Ch. Liégeois en a noté deux exemples dans son mémoire académique et en a rappelé un au congrès de Nancy, faits que M. H. Huchard, nous le savons, doit, dans une nouvelle communication, rappeler à ceux qui, comme M. Guyot (2), se montrent absolument incrédules.
Nous avons cité ces faits; d’autres observations inédites que nous devons à l’obligeance si connue de M. Hucbard démontreront plus loin la puissance de ce traitement. Nous même, à l’exemple de beaucoup d’autres, nous avons vu à Fhôpital Bichat depuis un an plusieurs angineux dont les accès se sont absolument interrompus, malgré la coexistence de désordres cardio-aortiques considérables. Sous l’influence de l’iodure de potassium les accès d’Angor disparaissent, et si le malade succombe comme cela est arrivé dans
(1) Tout récemment encore, M. Edgard Hirtz (De l’aortite aiguë, Soc. méd. des hôj>., 8 avril 1887) signalait l’Angine de Poitrine par aortite seule chez un malade de 36 ans qui mourut subitement dans son service.
(2) Guyot. — Loc. méd. des hôp., 8 avril 1887.
TRAITEMENT
l’observation cxliv, c’est sous les assauts multipliés et les progrès de l’aortite.
A l’origine, ce précieux médicament a été conseillé à des malades cardiaques ou à des artério-scléreux chez lesquels on avait lieu de soupçonner une diathèse syphilitique. Plus tard ses vertus fondantes et résolutives ont conduit à l’employer dans les artérites et l’aortite qui s’accompagnent si souvent d’exsudations plastiques, plus ou moins organisées. Bouillaud (1), Chuckerbutty, de Calcutta (2), Balfour (3), Dre.schfeld (4) l’avaient préconisé dans le traitement des anévrysmes et des dilatations de l’aorte ; mais personne, nous devons le dire à la louange de M. Huchard, ne l’avait employé comme lui ; personne n’avait eu l’idée d’en faire en quelque sorte le spécifique de l’angor par aortite, par artério-sclérose, par myocardite scléreuse, par sténose des coronaires, en un mot, de l’angor par ischémie cardiaque. Et sous ce rapport, l’éminent médecin de l’hôpital Bichat a, nous nous plaisons à le répéter, rendu un immense service à la science et aux malades. Car avec l’iodure de potassium, le médecin peut combattre virilement et le patient peut espérer sortir vaiii([ueur d’une lutte où sa vie est en jeu ; mais il y a dans l’administration de ce médicament des règles prudentes à observer si l’on veut réussir et dont on ne saurait se départir d’après M. Huchard. On débute par cinquante centigr. en deux fois, puis on arrive progressivement à un, deux, trois, quatre grammes par jour (.5) ; en second fieu, ce n’est point pendant un mois, six semaines que les doses doivent être prises. C’est pendant deux ou trois ans, et même plus, qu’il est bon de les donner, car leur action est lente et doit être continue pour être durable. Il est bon, en outre, de laisser au bout du troisième ou quatrième mois une période de 5 à 8 jours, pendant lesquels on cessera de l’administrer. Il agira avec plus d’activité quand le malade le recommencera à nouveau. Mais en définitive, comme le dit M. Huchard, la médication doit être longue et opiniâtre.
(1) Bouillaud. Gazette des hôpitaux, 1859, p. 16.
(2) Chuckerbutty. Bulletin de thérapeutique t. Lxin, p. 433.
(3) Balfour. Trans. of. St Andrews 187 1. Clin, lectures on diseases of the heard and aorta, 1876 et Lancet, 1878.
(4) Dreschfeld. Revue de médecine et chirurgie. Paris, 1876, p. 561.
(5) Voici la formule qu’emploie ordinairement le D"' H. Huchard.
Eau distillée, 300 grammes.
lodure de Potassium, 10 à 20 grammes.
Extrait thébaïque, 0, 10 centigrammes.
Prendre 3 à 6 cuillerées à bouche par jour avant les repas.
DE l’angine de poitrine
Aux yeux de la plupart des praticiens, la médication iodurée est aujourd’hui la base la plus assurée du traitement des angors organiques.
« L’iodure de potassium, dit M. G. Sée, constitue un médicament cardiaque des plus précieux ; il n’agit pas seulement sur les dyspnées cardiaques et sur ce type qu’on peut appeler asthme cardiaque, mais c’est un modificateur puissant des muscles, surtout du myocarde, en même temps que des vaisseaux dont il augmente l'énergie contractile: il facilite la respiration d’une manière immédiate, et la tonicité du cœur d’une façon permanente. »
M. Jaccoud (1) croit « plus juste de dire qu’il est le médicament artériel par excellence, et qu’il n’agit même qu’à ce titre sur le cœur; car, ainsi que je le disais au sujet de son action curative si remarquable sur l’angine de poitrine vraie, outre leurs vertus résolutives et leur action très probable sur les parois artérielles, les iodures doivent en grande partie leur efficacité dans le traitement de l’artério-sclérose, des aortites, des angines de poitrine et des cardiopathies artérielles, à leur action sur la circulation bien démontrée par les expériences de Sokolowski. Sous leur influence, en effet, le pouls gagne en force et en fréquence, les vaisseaux périphériques se dilatent et se développent, la circulation devient plus active et plus rapide, la chaleur périphérique s’élève et se régularise, la tension vasculaire s’abaisse et tend à devenir normale. »
Et maintenant veut-on savoir combien, dans les mains de M. Huchard, l’iodure a de succès à son actif, dans le traitement de l’angine de poitrine ischéinic[ue, et nous entendons par ce mot succès, aussi bien les malades revenus pleinement à la santé que ceux dont les accès ont disparu complètement ? Eh bien, au Congrès de Grenoble M. Huchard, sur vingt six cas, citait déjà l’année dernière vingt succès définitifs. Depuis ils se sont accrus dans une large mesure (2). « Ces résultats thérapeutiques démontrent d’une façon éclatante la nature artérielle de l’affection (3) (Naturam morhorum
(1) Jaccoud. Leçons sur l’aortite. Gazette des hôpitaux, 6 mars 1886.
(2) Voici une note que m’a communiquée à cet égard M. Huchard :
« Depuis la date de mon premier travail, en 1879, sur l’Angine de Poitrine, j’ai observé plus de 172 cas. Sur ce nombre se trouvent plus de 100 faits de fausses angines (des arthritiques, des névropathes et des gastriques) que je ne veux pas faire rentrer dans la statistique des succès obtenus, parce qu’il est démontré pour moi, comme pour beaucoup d’auteurs, que ces manifestations angineuses guérissent spontanément ou par l’intervention d’une thérapeutique toute différente. Sur ce nombre restent encore 80 angines de poitrine organiques dont 43 ont été absolument et définitivement guéries, 22 améliorées et 15 se sont terminées par la mort malgré la médication employée. Sur ces 15 insuccès figurent 11 cas dans lesquels on notait concurremment l’existence de lésions graves de l’orifice aortique (insuffisance ou rétrécissement). Je n’annonce donc pas que des succès, mais l’infaillibilité en thérapeutique n’existe pas et elle doit être tenue pour suspecte (*).»
{*) H. Huchard. (Communication à la Société Médicale des hôpitaux du 25 mars 1887.)
(.3) Leçon à l’hôpital Bichat, mai 1886.
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ostendunt curationes.) A l’aide de cette médication, l’angine de poitrine qui comportait autrefois un pronostic presque toujours mortel, guérit d’une façon presque certaine au moins huit fois sur dix, à la condition d’appliquer ce traitement dès le début des accidents et de l’artério-sclérose. A ce sujet, « ma conviction est absolue, » dit M. Huchard, et on ne saurait trop recommander cette médication qui assure d’une façon si éclatante la curabilité d’une affection que l’on rangeait hier parmi les affections fatalement mortelles.
Ce traitement, à part quelques idiosyncrasies rebelles à l’emploi de l’iodure de potassium à hautes doses continuées pendant si longtemps ou tout à fait antipathiques à ce médicament (nous en avons cité un exemple quelques pages plus haut) . réussit ordinairement très bien, et quand il fatigue un malade, c’est moins l’iodisme qui agit défavorablement que la potassiémie.
On sait, en effet, que les sels de potassium finissent par exercer à la longue une action toxique sur le cœur. On a dit en outre que l’iodure de potassium introduit dans l’estomac, s’y trouvant en présence de chlorure de sodium en excès se change en chlorure de potassium, sel très nuisible, et en iodure de sodium. Nous ne croyons point à une transformation chimique aussi active et pour nous l’estomac n’est pas une cornue de verre ; l'exemple d’une foule de malades en traitement par l’iodure de potassium sans aucun inconvénient combat encore mieux cette assertion savante ; mais, enfin, il arrive que les malades sont fatigués par un trop long usage de ce sel, qu’ils ont de l’anorexie, de la fatigue musculaire, et alors on peut recourir avec avantage à l’iodure de sodium plus assimilable, qui a, dit M. Huchard, la même action et qu’on emploie à la même dose sans débiliter le moteur central (Ch. Liégeois). Les sels de sodium sont en effet inoffensifs à une dose où ceux de potassium, provoquent des accidents mortels. Introduits directement dans le sang, même à doses élevées, ils n’exercent aucune action, ni sur le cœur, ni sur la température, ni sur les centres nerveux, ni sur les muscles, ni sur les nerfs périphériques; les sels de potassium, au contraire, ont une action toxique sur le cœur, sur les nerfs et sur les muscles; ils tuent en paralysant le cœur... et déglobulisent le sang (1).
Quand l’iodure de sodium après un traitement d’une certaine durée est à son tour impatiemment supporté, que l’intolérance gas-
(1) Wiener médic, Wochenschrift, 1886, n° 32.
trique commence à se dissiper, on peut recourir aux injections souscutanées faites avec sa solution. C’est le D'' Arcari qui en a eu le premier l’idée (1). La quantité d’iodure de sodium injectée dans la région fessière est de 0,10 à 0,30 centigrammes, deux fois par jour. Cette dose ne développe aucune irritation locale. On retrouve l’iode dans les urines et, dans le cas où le médicament réussit bien, son élimination par ces dernières se fait très lentement.
Mais il existe beaucoup de malades (et chacun de nous en a rencontré) qui ne peuvent supporter aucune sorte d’iodure. Leurs susceptibilités organiques et fonctionnelles, comme le dit le D" Cazenave, protestent et leur tube digestif se révolte énergiquement. Chez ces malades, l’iodisme se manifeste à des degrés d’intensité plus ou moins accusés et enraye absolument la médication.
Eh bien, le D'' Cazenave a trouvé un moyen presque infaillible, dit-il, de faire accepter par l’économie les iodures; c’est l’association de l’iodure de potassium ou de sodium avec le lait de vache ; ainsi une cuillerée à soupe de la solution suivante :
Eau distillée 150 gr.
lodure de potassium 8 »
mélangée avec une tasse de lait deux fois par jour est admirablement tolérée par les estomacs les plus réfractaires.
Nous reproduisons ce conseil comme utile à mettre en pratique.
Les observations suivantes qui m’ont été communiquées par M. H. Huchard démontrent bien les effets bienfaisants de la médication indurée.
OBSERVATION CLV (Inédite, due à l’obligeance du D'’ Huchard)
Angine de Poitrine vraie. — Artério-Sclérose. — Ectasie Aortique légère. — Aortite Subaiguë. — Disparition des Accès Angineux sous l’influence d’un traitement ioduré suivi pendant deux ans.
M. E..., agent d’affaires, âgé de 55 ans, vint me consulter le 15 Juillet 1884, pour des accès angineux, dont il a éprouvé les premières atteintes il y a plus de deux ans, à Caen, où il se trouvait momentanément pour ses affaires. Je laisse la parole à son médecin, le D*' Hercouet, de Lamballe (Côtes-du-Nord), qui m’écrivit à son sujet la lettre suivante :
« Le premier accès éclata brusquement, le soir, après un repas pris très rapidement, et avec la préoccupation de prendre le train à temps. Il fut alors pris d’une douleur subite, très vive, avec angoisse très accusée au niveau du
(1) Nothnagel et Rossbach, Nouveaux éléments de matière médicale et de thérapeutique. Trad. franc. 1880, p. 5, 6 et 253.
TRAITEMENT
sternum, sur toute sa longueur, avec irradiation dans les deux bras, et surtout dans le bras gauche. Ces sensations douloureuses et angoissantes ont duré près de deux heures. Quelques semaines plus tard, à Caen, il eut pendant la nuit, à une heure du matin, un autre accès violent, pour lequel il fut obligé de faire venir un médecin. Le lendemain matin, M. E,.., ne souffrait plus et revenait dans son pays, à Lamballe, pour reprendre ses occupations ordinaires.
a Pendant un an et demi, il eut encore de temps à autre quelques accès beaucoup moins sérieux. Toutefois, le malade éprouvait souvent, lorsqu’il fatiguait, et surtout lorsqu’il montait une côte ou un escalier, une légère douleur au bras gauche, et un certain engourdissement à la région précordiale. » Enfin, l’hiver dernier, un accident grave survint brusquement : Le 22 Janvier, vers dix heures du soir, après avoir pris son repas vers neuf heures, il fut saisi soudainement d’une douleur rétro-sternale très violente, qu’il compare à un étau, à une forte compression tendant à rapprocher le sternum de la colonne vertébrale, avec irradiation dans les deux bras, et surtout dans le bras gauche, qu’il ne pouvait mouvoir que péniblement. Le malade reste immobile, presque attéré par cette souffrance insolite, se courbant instinctivement en avant, je veux aussitôt le mettre au lit, ce qui exagère les douleurs, en raison des mouvements qu’il est alors obligé de faire, et de l’impossibilité dans laquelle il se trouve de garder, même un instant, la position horizontale. L’angoisse était extrême, le malade attendait à chaque minute, à chaque seconde « la fin de ses douleurs ou la fin de son existence. » La mort lui apparaissait comme le seul dénouement possible. Après une demi-heure, tout cet orage s’apaisa et la nuit se passa sans autre accident. Le lendemain matin, le malade ne conservait plus que l’effrayant souvenir de cette crise, l’une des plus fortes qu’il ait jamais subies. Puis, les accès se répètent les jours suivants sous l’influence des mêmes causes (travail de la digestion, marche ou effortj ; accès très nombreux pendant six semaines, durant lesquelles le malade ne peut même quitter le lit. Tous les jours il a eu trois ou quatre accès ; parmi eux, il y en a deux qui sont survenus après l’application de deux vésicatoires au niveau de la région cardio-aortique. La durée moyenne de ces crises était d’un quart d’heure à une demi-heure. Quelquesunes cependant, surtout celles du soir et de la nuit, moins nombreuses du reste, eurent une durée d’une à deux heures. »
« J’ai donné plusieurs fois des soins à M. B..., au moment môme de l’accès. Je n’ai constaté alors aucune irrégularité du pouls, qui battait d’une façon normale. Pas de syncope, ni même de tendance aux lipothymies. C’était le symptôme douleur qui prédominait avec l’angoisse, avec la crainte constante de mourir. Pendant l’accès, j’ai constaté souvent des râles fins à la partie moyenne du poumon gauche, en arrière : du reste le malade est emphysémateux, et a eu depuis deux ans des bronchites rebelles et fréquentes. Depuis trois mois, les douleurs angineuses, tout aussi fréquentes, sont moins violentes, mais le malade so tourmente parce qu’il ne peut marcher vite, monter un étage ou faire un effort quelconque, sans provoquer immédiatement le réveil de ses crises.
« Le malade a autrefois un peu abusé des boissons alcooliques et du tabac. Depuis plusieurs mois, cependant, il ne fume plus. Dans sa jeunesse, il a contracté une syphilis bénigne, qui ne s’est manifestée que par quelques accidents sans importance, du côté de la peau et des muqueuses. C’est un homme intelli-
gent, travailleur, et qui, depuis plusieurs années a renoncé à tous les excès qu’il commettait. »
J’examine et interroge le malade, et voici les renseignements qu’il a pu me fournir. Son père est mort d’une maladie de moelle épinière à 76 ans ; il n’était ni goutteux ni rhumatisant; sa mère est morte à 75 ans, d’une maladie indéterminée ; son frère et sa sœur sont morts de la poitrine. Le malade est seulement liémorrhoïdaire et ne présente aucun autre antécédent arthritique, (ni rhumatisme, ni goutte ni gravelle). Il est sujet aux bronchites répétées et présente tous les signes de l’emphysème pulmonaire (Legèi’e tendance à l’emhonpoint, faciès un peu pâle, silloné sur les joues d’assez nombreuses varicosités.
« Les accès nocturnes ont été très rares, et n’ont jamais été provoqués par les rapprochements sexuels.
t Le jour où il vint me consulter, l’action de monter un seul étage, détermina un tel accès, qu’il fut obligé de rester dans l’immobilité la plus complète pendant plus de dix minutes ; U parvint avec peine jusqu’à moi, et, soit par suite d’une certaine émotion, soit plutôt par l’action de se déshabiller et de faire un léger effort, le malade eut encore, en ma présence une violente crise qui dura quelques minutes et qui se manifesta par une pâleur de la face, un léger refroidissement des mains, un affaiblissement marqué de pulsations radiales, une douleur angoissante sous- sternale, avec irradiation aux deux seins et aux deux bras. De plus, le malade se plaignait, dans l’intervalle des attaques, et d’une façon presque continuelle, d’une douleur dorsale assez vive. Quand cet orage fut apaisé, sous l’influence de l’inhalation de 6 gouttes de nitrite d’amyle, qui produisirent immédiatement une coloration violacée de la face, le relèvement du pouls et la cessation de la douleur, je constatai tous les signes d’une aortite subaigüe, avec dilatation légère de l’aorte (battements artériels du cou, soulèvement de la sous-clavière droite, près de 7 centim. de matité aortique, premier bruit légèrement soufflant à la base du cœur, deuxième bruit très retentissant, pouls radial dur et un peu bondissant ; enfin battements du cœur sourds à la pointe, que l’on sent difficilement. Le cœur paraît cependant légèrement hypertrophié ; le choc précordial se sent faiblement un peu en dehors du mamelon, entre le 5® et le 6® espace intercostal.
Rien du côté des autres organes, sauf un état réel d’emphysème, avec légère congestion aux bases pulmonaires. Foie noi'mal. Rien à l’estomac qui n’est pas dilaté. Un peu de constipation.
Diagnostic. — Artério-sclérose commençante chez un ancien syphilitique qui a fait quelques excès d’alcool et de tabac. Aortite subaigüe avec légère ectasie aortique. Angine de Poitrine vraie, par ischémie cardiaque (Sténose des coronaires).
Traitement. — Eviter les marches prolongées contrôle vent, l’ascension des étages, les efforts quelconques, les émotions, les mouvements du bras gauche. Observer régulièrement une hygiène alimentaire : boire trois ou quatre tasses de lait par jour, et après chaque repas, 2 pilules de pancréatine à 0,25 centigrammes .
Au moment des accès, inhalation du contenu d’une ampoule à 0,20 centigr. de nitrite d’amyle.
« Tous les quinze jours, pendant trois mois, application de cautérisations ponctuées au niveau de la région aortique. Suivre un traitement ioduré pendant
TRAITEMENT
deux à trois ans, quand même tout accès aurait disparu depuis longtemps. Tous les jours, pendant un mois, un gramme d’iodure de sodium à prendre en deux fois; le deuxième mois, 1 gr. 50 par jour; et le troisième mois, revenir à la dose quotidienne d’un gramme.
« Le 7 octobre 1884. — Un peu moins de trois mois après la première consultation, donnée le 15 juillet 1884, je revois le malade. Depuis un mois, il « res- » sent un bien-être qu’il n’a jamais éprouvé depuis deux ans. » Il n’a eu en marchant que de très légers accès, qui disparaissent en une demi-minute à peine lorsqu’il s’arrête. Il n’a même jamais eu besoin d’employer le nitrite d’amyle. La douleur dorsale a complètement disparu, et la marche est devenue possible.
« La matité aortique paraît avoir beaucoup diminué, et ne mesure plus que 6 centimètres. Le souffle systolique existe encore, et le second bruit diastolique est toujours éclatant. En pressant l’artère sous-clavière droite, un peu surélevée, on parvient facilement à supprimer les pulsations radiales du même coté. Battements artériels du cou, à peine appréciables. Râles sous-crépitants aux deux bases pulmonaires; les urines sont claires et abondantes, mais sans albumine.
Traitement. — 3 grammes d’iodure par jour. Tous les jours, un grain de santé de Franck. Continuer les cautérisations ponctuées et le régime.
c( Le 23 décembre 1884. — Amélioration persistante. Le malade n'a pas eu un seul accès ; cependant, sous l’influence de la marche, il éprouve toujours un peu de gêne sous sternale. Continuer le même traitement.
K 17 mars 1885. — Les crises ont complètement disparu. Quelquefois, après un repas plus copieux que d’habitude, ou encore en marchant un peu vite, il éprouve un malaise douloureux dans le bras gauche et au cœur. Mais il n’est plus oppressé par la marche. « Dans ma santé générale, dit-il, je me sens mieux » qu’avant ma maladie. » La matité aortique a encore diminué, elle ne mesure plus que 5 centimètres 1/2. Le souffle systolique de la base a complètement disparu ; le choc précordial commence à se sentir ; les battements cardiaques sont moins sourds.
Traitement. — Continuer l’iodure 1 gr. 50 par jour pendant trois semaines. Cesser pendant 8 jours, et ainsi de suite. Cesser les pointes de feu.
16 juillet 1885. — Amélioration persistante. Cependant, lorsqu’il vient de manger, ou lorsqu’il marche un peu vite, il éprouve encore parfois un léger sentiment douloureux dans les deux bras, mais jamais au cœur. L’appétit est excellent, et jamais le malade n’a éprouvé le moindre trouble gastrique, depuis un an qu’il est soumis à l’iodure, à des doses variant de 1 à 3 grammes par jour.
Traitement. — Continuer le lait et l’iodure de sodium : 2 grammes par jour, en deux fois, pendant trois mois et demi, en cessant huit jours chaque mois.
« 18 novembre 1885. — Le 8 novembre, une heure environ après son dîner, il éprouva, sans cause, une petite crise angineuse (la seule qu’il ait eue depuis son traitement). Elle a duré environ une demi-heure, en commençant par la main (les deux derniers doigts), en continuant par le bras, l’épaule gauche, pour se terminer à la poitrine, en avant du sternum, à gauche, où elle s’est traduite par une sensation d’étau et par des battements. Le lendemain, à peu près à la
DE l’angine de poitrine
même heure, une très légère crise d’un quart d’heure, moins longue et beaucoup moins douloureuse encore que celle de la veille. Ces deux petites crises sont survenues pendant l’interruption des huit jours de la médication iodurée ; il a du reste remarqué, que, depuis trois mois, à chaque fois qu’il interrompt pendant huit jours le médicament, il ressentait, en marchant, un léger sentiment douloureux dans les deux bras, avec un peu d’anxiété précordiale. La percussion de l’aorte fait constater une légère augmentation de la matité : 6 centimètres au lieu de 5 1/2 constatés à la dernière consultation. Le premier bruit aortique lent paraît un peu sec et parcheminé, sans souffle ; le second bruit, un peu éclatant; pouls radial et toujours régulier. Aucun point douloureux sur le trajet des phréniques ou des pneumo-gastriques au cou (du reste, jamais ces nerfs n’ont été sensibles à la pression).
Traitement. — 4 grammes d’iodure de potassium par jour, pendant trois semaines chaque mois ; pendant l’interruption de l’iodure, c’est-à-dire pendant huit jours chaque mois, une cuillerée à soupe, deux fois par jour, de solution à la trinitrine. Reprendre, tous les quinze jours, l’application des pointes de feu.
» 20 mars 1886. — Grande amélioration. Le malade peut marcher sans gêne, monter précipitamment l’étage qui le conduit à sa chambre à coucher, sans éprouver ni douleur ni oppression. Quelques douleurs légères sans importance. La matité aortique mesure 5 centimètres 1/2.
« Continuation du traitement.
« 5 juillet 1886. — Amélioration progressive. Le malade est guéri. Continuer l’iodure et la trinitrine,
OBSERVATION CLVI Inédite et due à l’obligeance de M. H. Huchard.
Angine de Poitrine vraie. — Amélioration par le traitement iodnré.
M. N..., 61 ans, ne présente aucun antécédent diathésique héréditaire ni personnel, ne fait aucun excès alcoolique mais fume beaucoup depuis l’âge de 20 ans (quatre à cinq pipes par jour). Depuis trois ans, un effort quelconque, tel que celui de marcher, de monter un escalier, ou même une émotion provoquent chez lui des accès d’ Angine de Poitrine. Jamais ils ne sont spontanés. La douleur siège à la partie moyenne du sternum, c’est une sensation de resserrement des parois thoraciques, une douleur pénétrant jusqu’au dos et irradiant vers le bras droit. Quelquefois elle commence par ce bras, toujours elle s’accompagne de difficulté de respirer.
Les palpitations sont rares.
On note des battements artériels au cou, surtout à droite. Elévation de la sous-clavière droite. Pouls radial lent, non athéromateux, tandis que les artères temporales sont atteintes d’athérome.
Matité aortique de six centimètres.
Auscultation : Deuxième bruit dangereux à 1a base. Premier bruit sec, parcheminé, soufflant comme s’il s’agissait d’écrasement d’amidon ; il existe un rudiment de bruit de galop.
Octobre 1885. — Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.
TRAITEMENT
Traitement. — Lait, iodure de sodium 1 gr. 50 par jour, pointes de feu, nitrite d’amyle.
6 Décembre 1885. — Les accès douloureux et dyspeptiques sont moindres, impulsion cardiaque forte, mêmes phénomènes d’auscultation du cœur. L'iodure de sodium est porté à 2 gr. par jour, sirop de stigmates de mais, vésicatoire sur la région du cœur.
20 Mai 1886. — Les oppressions et les accès douloureux sont moins fréquents et moins forts, ils surviennent surtout lorsqu’il marche après son repas, il lui suffit de s’arrêter pour les faire cesser ; jamais ils ne surviennent spontanément.
Traitement. — Laitage exclusif pendant ti’ois mois, 3 gr. d’iodure de sodium par jour, mouches de Milan.
10 Juillet 1886. — Pas d’amélioration. Le malade ne peut marcher sans éprouver des douleurs rétro-sternales, il éprouve aussi la même difficulté de respirer quand il marche. Il ne souffre pas de vertiges ni de mal de tête. Le régime lacté n’a rien produit. Cependant, il a cessé son traitement il y a huit jours, et il a immédiatement reconnu que les douleurs étaient plus vives et plus fréquentes.
Les battements artériels du cou persistent.
A l’auscultation, mêmes signes que précédemment sauf le bruit de froissement d’amidon qui a disparu à la base.
Traitement. — Trois tasses de lait, 2 à 3 grammes d’iodure de potassium par jour.
25 Octobre 1886. — La marche est plus facile, beaucoup moins douloureuse, il peut parcourir une à deux lieues avec l’obligation de s’arrêter de temps en temps. Il affirme qu’il n’aurait pu accomplir cette marche il y a une année.
Les douleurs angineuses sont moins vives, plus marquées après les repas.
Battements artériels du cou très manifestes, retentissement diastolique au cœur et prolongement systolique.
Le malade prend 3 gr. 50 d’iodure de potassium par jour. Depuis juillet, ce médicament est porté à 3 gr. 75, une cuillerée de la solution de nitritine, laitage.
OBSERVATION CLVII Inédite et due à l’obligeance du D^ H. Huchard.
Angine de poitrine vraie — légère ectasie aortique — traitement par l’iodure de sodium — disparition des accès.
M. X. B..., âgé de 38 ans, directeur d’une grande papeterie, habitant un climat humide, à Quimper (Finistère), ni syphilitique, ni alcoolique, ni fumeur a eu une pleurésie droite il y a vingt ans; il vient me consulter en mars 1886 ; pendant la guerre, il a souffert de quelques douleurs rhumatismales, puis de coliques hépatiques il y a quatre ans, pour lesquelles il a été à Vichy; ses urines sont très souvent chargées d’acide urique et d’urates. Son père (ni goutteux, ni rhumatisant) est mort d’une angine de poitrine à l’âge de 64 ans ; sa mère qui a 62 ans n’a jamais eu de maladie sérieuse; ses frères et sœurs se portent bien (1).
(1) On remarquera dans cette observation et une autre, deux pages plus loin, que les deux malades étaient fils d’angoreux, ce qui plaiderait en faveur de l’hérédité dont nous avons parlé, pages 40 et 41.
DE l’angine de poitrine
Depuis huit mois il éprouve en marchant des douleurs au niveau du cœur, et il y a déjà trois ans, il a été obligé d’abandonner la chasse parce qu’il était subitement pris d’une grande difficulté de respiration lorsqu’il marchait un peu vite, ou qu’il montait. En novembre 1885, il fut pris à plusieurs reprises, sans cause, sans effort, de crises angineuses durant une demi-heure à trois quarts d’heure se répétant tous les jours pendant dix jours environ et consistant en une douleur angoissante commençant vers le troisième espace intercostal gauche, se propageant de là au sternum, puis à l’épaule, au bras, à la main gauche, et s’accompagnant de refroidissement considérable des extrémités. Depuis cette époque, les crises spontanées ont fait place à des crises provoquées par la marche, un effort, une émotion. « Toutes les fois que je marche, dit-il, quand surtout je marche un peu vite pour ne pas manquer un rendez-vous, il faut que je m’arrête brusquement vaincu par la douleur, sans cela je tomberais. Le soir, lorsque je vais me coucher, le simple fait d’exécuter le mouvement de me mettre au lit, me provoque une légère crise. » Parfois il a des accès frustes constitués seulement par de la douleur et de l’engourdissement du bras gauche avec légère angoisse présternale.
A l’auscultation du cœur et de l’aorte, je ne constate aucun souffle. Mais les battements de cœur sont un peu sourds et faibles sans arythmie. Pas de battements artériels au cou, pouls radial un peu dur et concentré, lent (à 56 ou 60.) La matité aortique mesure 5 centimètres 1/2.
Diagnostic : Angine de poitrine vraie; légère ectasie aortique.
Traitement. — 2 grammes 50 d’iodure de sodium par jour; pointes de feu tous les dix jours; laitage; inhalations de nitrite d’amyle au moment des accès.
Le 24 mai, le D"" Dupont, de Quimper, son médecin m’écrivait: Le traitement suivi de la façon la plus rigoureuse, fut suivi rapidement d’une réelle amélioration des manifestations angineuses. Les attaques, moins intenses, moins fréquentes continuèrent à se montrer indifféremment le jour ou la nuit... Il y a quinze jours, le malade fut très effrayé d’un léger saignement de nez et de quelques crachats sanguinolents qu’il faut attribuer à un peu d’épistaxis postérieure, et non comme on l’a cru à une complication quelconque de côté des organes respiratoires.
Le 12 juillet 1886, le malade revient me consulter, et je constate une grande amélioration. Il n’y a eu aucune crise angineuse depuis le début du traitement ; le malade peut maintenant marcher un peu vite sans éprouver d’oppression, ni de douleur. Cependant quelquefois encore, il éprouve comme une sensation de resserrement au cœur, seul vestige des anciennes crises si douloureuses qu’il avait éprouvées autrefois. Le pouls qui était lent bat maintenant à 80 par minute. Rien au cœur ni à l’aorte.
Vu le 14 décembre 1886. — L’été a été excellent, le malade peut maintenant marcher, faire quelques efforts sans douleur. Depuis sept mois, il n’a jamais eu aucune grande crise, et même il n’a jamais eu aucune douleur angineuse, si petite qu’elle fût. Le pouls est à 86, les battements du cœur sont normaux, sans bruit de souffle. Le malade peut courir dans mon cabinet sans avoir la moindre impression douloureuse.
La matité aortique est absolument normale.
TRAITEMENT
Le malade prenait 1 gramme 30 d’iodure de sodium par jour et une cuillerée à soupe de solution de trinitrine. Malgré l’amélioration considérable qui est presque une guérison, j’ordonne 2 grammes d’iodure par jour et je fais cesser la trinitrine.
OBSERVATION CLVIII Inédite et due à l’obligeance du Dr H. Huchard.
Angine de poitrine vraie — irradiations douloureuses dans le membre supérieur droit — athérome artériel et aortique chronique — traitement ioduré — guérison.
Le 10 avril 1885, je vois à Rueil madame T... avec son médecin M. le Dr Bacquias qui m’a donné les renseignements suivants sur sa malade :
« Madame T... a 68 ans, elle a toujours été d’une santé délicate et sujette aux névralgies. Réglée à 14 ans, mariée à 18 ans. Trois grossesses (19 ans, 21 ans, 24 ans.) Depuis l’âge de 43 ans, elle a été sujette à des coliques hépatiques pour lesquelles elle est allée à Vichy pendant dix années consécutives. Sa mère, d’une excellente santé, est morte à un âge très avancé ; son père était rhumatisant. Son frère est mort d’une cirrhose hépatique, de nature alcoolique. Cette dame a depuis son enfance beaucoup travaillé (dans l’industrie du blanchissage), exposée fréquemment aux courants d’air et aux variations de température.
Depuis deux ans, madame T.,, éprouvait de l’oppression lorsqu’elle sortait, le soir à la fraîcheur, ou lorsqu’elle marchait vite. Dans les Rois ans qui ont précédé sa première attaque d’angine de poitrine, ces accès de dyspnée augmentaient de force et de fréquence.
Le 12 janvier 1885, en montant une rue, à pente un peu raide, elle fut prise brusquement d’une vive douleur dans la région précordiale avec sensation d’angoisse et irradiation vers le bras gauche.
l«r avril, nouvelle crise de dix minutes.
2 avril, deux crises semblables.
3 avril, crise très forte pendant la nuit d’une durée d’une heure. Comme toujours la douleur est rétro-sternale, avec maximum à la partie moyenne du sternum, avec irradiation au bras droit, à l’avant bras, jusqu’aux deux derniers doigts, mais jamais à gauche. Le 4 avril, vers quatre heures de l’après-midi, sous l’influence d’un effort, la malade est prise d’un accès angineux d’une violence extrême, accès auquel, dit le D‘' Bacquias, j’ai assisté pendant une heure et demie : Douleur poignante dans la région du cœur avec sensation d’angoisse et de suffocation imminente ; cette fois, irradiation dans le bras gauche qui était comme paralysé et que le malade n’osait soulever ; la malade avait les yeux hagards, la face violacée, les lèvres presque noires; une fine écume rosée sortait de sa bouche; pouls petit, misérable, à peine perceptible; battements du cœur réguliers, sans arythmie, mais sourds et très faibles. La malade, atterrée par la douleur, pouvait à peine proférer une parole, et à chaque instant, voyant les extrémités se refroidir, le pouls s’affaiblir de plus en plus, je m’attendais à voir l’asphyxie terminer cette scène émouvante. La crise disparait, la malade revient à elle après une heure et demie.
Le 5 et le 6 avril, la malade a encore une crise légère de dix minutes. Elle remarque elle-même que les accès se produisent toujours lorsqu’elle veut faire des mouvements, ou quand elle va à la garde-robe. »
DE l’angine de poitrine
C’est dans ces conditions que je vois la malade le 10 avril 1885, avec mon confrère, M. Bacquias, de Rueil. Je constate tous les signes de l’athérôme artériel et d’une aortite chronique. La matité aortique mesure un peu plus de dix centimètres. Les bruits du cœur sont un peu faibles, mais réguliers ; je constate un bruit de souffle systolique au foyer aortique. Les urines sont normales et ne contiennent ni albumine ni sucre.
Donc, en m’appuyant sur le caractère des accès angineux, sur leur provocation par la marche ou les efforts, et aussi l’existence de l’aortite chronique et de l’athérôme artériel, j’établis le diagnostic à’Angine de Poitrine vraie. J’institue en conséquence le traitement suivant :
Prendre par jour trois grammes d’iodure de sodium en deux fois ; application répétée de mouches de Milan ou de pointes de feu sur la région cardio-aortique; boire trois tasses de lait par jour ; inhalations de nitrite d’amyle au moment des accès.
Sous l’influence du traitement suivi ponctuellement par la malade, les crises deviennent progressivement moins fréquentes et surtout beaucoup moins violentes. La malade qui tient un compte exact de ses accès, en a inscrit vingt et un (lu 10 avril au P*’ octobre, mais ils sont constitués seulement par un peu d’oppression et de douleur précordiale lorsque la malade fait par exemple un effort pour monter dans son lit. Depuis le 13 juillet, m’écrit encore son médecin, il n’y a plus, à proprement parler d’accès dç cardialgie, il y a seulement un peu de dyspnée, quand la malade exécute certains mouvements, certains efforts. Depuis le mois de juin même, la malade fait daris la ville de petites courses sans en être le moins du monde incommodée. En même temps que cette amélioration considérable se produisait, je constatais de mois en mois, le retrait de l’aorte. Ainsi le 21 mai, cinq semaines après le traitement ioduré, la matité aortique qui était de six centimètres ne mesurait plus que cinq centimètres, et un mois plus tard, elle n’était plus que de quatre centimètres et demi. Enfin, fait que je ne m’explique pas, il y a un mois je n’ai plus retrouvé le souffle si net que nous avions constaté au mois d’avril et que j’avais toujours retrouvé, quoique progressivement affaibli, à chaque examen que je ne manquais jamais de pratiquer à chaque visite chez ma malade. Aujourd’hui 25 janvier 188G, jour où je vous écris, je regarde la malade comme absolument guérie de son angine vraie dont elle n’a éprouvé aucune atteinte, petite ou grande depuis octobre 1885. Elle continuera encore son traitement ioduré et ses précautions hygiéniques pendant plus d’un an.
OBSERVATION CLIX (Inédite et due à l’obligeance du D' H. Hucharb.)
Angine de poitrine vraie — artério-sclérose — aortite subaiguë — accès angineux d’abord très fréquents, survenant sous l’influence de la marche et du moindre effort — disparition complète sous l’influence du traitement ioduré.
M. X..., 48 ans, officier, vient me consulter le 4 juillet 1885. Syphilis il y a vingt-cinq ans, les derniers accidents datent de 1865. Pas d'alcoolisme ; ni goutte, ni rhumatisme dans la famille. Il ne fume plus depuis 25 ans. Sa mère est morte de vieillesse à 77 ans ; son père âgé de 90 ans vit encore. La femme est morte phthisique il y a six mois ; de ses trois enfants, Tun est mort récemment de méningite tuberculeuse, un autre est phthisique, le troisième est bien portant.
TRAITEMENT
Il y a une dizaine d’années il éprouva des angoisses dans la région du cœur, avec douleurs au poignet lorsqu’il faisait un mouvement un peu vif; ces troubles furent très longtemps sans se reproduire.
En juillet 1884 il eut un premier accès angineux pendant la marche, sous l’influence d’un coup de vent ; il fut pris d’une douleur très vive au cœur et forcé de s’asseoir un instant. Le lendemain nouvel accès violent ; il éprouvait vers la partie inférieure de la région précordiale une douleur ressemblant à une poussée vers l’extérieur avec angoisse ; la douleur se propageait aux mâchoires, aux épaules, aux poignets, et était plus vive du côté gauche. Cet accès a duré plusieurs heures avec des mouvements d’accalmie d’un quart d’heure.
Dans les cinq mois qui suivirent, il eut quatre à cinq accès venant la nuit spontanément. Il est resté chez lui six mois sans pouvoir bouger, toutes les fois qu’il voulait se coucher sur le dos, survenait la douleur au cœur et aux poignets. Il était obligé de reposer sur son séant, comme les asthmatiques. S’il mangeait un peu plus le soir, il était pris d’accès d’angoisse pendant la nuit.
Aujourd’hui, il n’a plus ces accès, mais il fait toutes ses promenades en voiture, ne peut faire que quelques pas, à cause d’oppression douloureuse , il demeure au deuxième étage, pour y monter il est obligé de s’arrêter quatre à six fois. Il éprouve presque constamment une sensation de barre transversale à la base et en avant de la poitrine. Matité de l’aorte de cinq centimètres à peine. Pas d’élévation de la sous-clavière gauche, ni de battements des artères du cou, mais ondulations veineuses à la base du cou.
La pointe du cœur bat à deux travers de doigt au-dessous du mamelon : Bruit de galop manifeste; premier bruit sec à la base ; deuxième bruit clangoreux.
Le pouls est un peu tendu, dur et inégal; il est un peu plus fort à droite. Urines normales.
Diagnostic : Aortite subaiguë ; angine de poitrine vraie ; artério-sclérose.
Traitement. — Pointes de feu; 2 grammes d’iodure de potassium par jour; 3 tasses de lait par jour ; nitrite d’amyle. Le 6 juillet l’iodure est porté à 3 grammes par jour. A partir du 12 il prendra chaque jour 6 des pilules suivantes : extrait de convallaria, G grammes pour 30 pilules.
18 juillet 1885. Les accès d’angine ont disparu, mais il n’en est pas de même de l’oppression qui est toujours violente et se montre au moindre effort ou mouvement. Il existe un point douloureux sur le phrénique droit au niveau du quatrième espace intercostal.
Traitement. — 3 grammes 50 d’iodure de sodium et 1 gramme 20 d’extrait de convallaria par jour pendant 8 jours ; cesser huit jours, puis reprendre de même ; laitage; pointes de feu; cigarettes de cannabis indica ; pilules de cynoglose contre l’insomnie.
13 avril 1886. La guérison est presque complète ; le malade n’a pas eu d’accès angineux depuis plus d’un an. La difficulté de la marche persiste à cause de l’oppression seule qui en résulte. La sensation de barre transversale au-devant de la poitrine n’existe plus, il en est de même des battements artériels du cou. Les membres inférieurs présentent un œdème notable.
A l’auscultation, rudiment de bruit de galop, deuxième bruit clangoreux à la base, mais pas de souffle à la pointe du cœur.
Traitement. — 2 grammes 50 d’iodure de sodium par jour ; régime lacté pendant quinze jours ; mouches de Milan.
15 mai 1886. Toujours pas d’angine, mais tous les dix jours, de temps à autre, douleur légère au poignet gauche quand la température change brusquement. L’œdème et l’oppression ont disparu sous l’influence du régime lacté. Cependant la dypsnée semble vouloir revenir depuis deux ou trois jours. Les repas du soir même copieux ne donnent plus ni angine ni dyspnée.
Le malade prend deux cuillerées par jour de la potion suivante :
Eau distillée 280 gr.
lodure de sodium 25 —
Extrait thébaïque 0 05
J’ordonne de plus pendant dix jours une pilule de digitale de 5 centigrammes chaque jour.
OBSERVATION CLX Due à l’obligeance du D>' II. Huchard.
Angine Je poitrine vraie chez un goutteux. Les premiers accès revêtent la forme gastralgique, puis les douleurs siègent nettement dans la région du cœur — accès spontanés et provoqués d’abord, ensuite de plus en plus rares — observations en faveur de la médication iodurée,
M. le D‘‘ L... me consulte le 20 janvier 1886, il est âgé de 50 ans, d'une constitution forte, sans adipose : son poids est de 88 kilogrammes.
Son père mort subitement à 65 ans, était athéromateux, avait éprouvé des accès d’angine de poitrine (1) et présentait une hypertrophie du foie. Sa mère, qui a succombé à une affection aigue de poitrine, était cardiaque et emphysémateuse.
Jusqu’à l’âge de 35 ans, il était sujet à des bronchites et à des amygdalites fréquentes. A partir de cette époque le foie commença à dépasser le rebord des fausses côtes, la pression sur la région hépatique était douloureuse, les urines contenaient des dépôts uratiques. En 1869, deuxième attaque de goutte plus sévère portant sur les pieds et les mains. En 1870, ictère.
En 1885, fracture de jambe qui nécessite une immobilisation de quarante jours, mais ne se complique d’aucune manifestation diathésique.
Sa vie est très active ; son régime alimentaire très animalisé ; il mange beaucoup, fait un usage modéré de liqueurs alcooliques, mais il fume jusqu’à 40 grammes de tabac par jour.
Voici la relation que ce confrère éclairé nous a envoyée de sa maladie.
Le 6 juillet 1885, quatre mois après la fracture de jambe sous l’influence d’une marche rapide, il éprouve une douleur vive à l’épigastre, irradiant sous le sternum, vers la région du cœur et vers l’épaule gauche.
Bientôt cette douleur, naissant toujours à la suite d’un effort, devint de plus en plus violente, siégeant manifestement dans la région cardiaque. Elle commence par de l’angoisse, devient extrêmement aiguë, constrictive et entrave complètement les mouvements. Le moindre temps d’arrêt la fait cesser, mais elle reparaît après quelques pas ou un effort un peu prolongé. Le malade la
(1) Nouveau témoignage en faveur de l’hérédité.
TRAITEMENT
compare à la sensation d’un instrument mousse qui pénétrerait lentement dans la poitrine, ou à la compression du thorax dans un étau. Souvent elle s’accompagne d’un engourdissement dans les épaules plus marqué à gauche qu’à droite; souvent aussi elle s’irradie dans le bras et l’avant-bras gauche, ainsi que dans les deux derniers doigts de la main correspondante.
Quinze jours après l’apparition des premiers accidents, surviennent des crises spontanées pendant la nuit; moins vives que les douleurs provoquées, elles ont le même siège et les mêmes caractères. D'assez courte durée (15 à 20 minutes au plus), elles sont quelquefois liées à une émotion morale légère ou à un trouble digestif passager. Jamais on n’a observé de sentiment de détresse, ni refroidissement des extrémités, ni aucune altération de pouls. Enlin des points douloureux constants très circonscrits existent dans la région antérieure de la poitrine autour du mamelon, ainsi qu’en arrière du niveau de l’épine de l’omoplate.
L’auscultation ne révèle rien du côté du cœur. Les poumons sont atteints d’emphysème, ce qui permet d’expliquer en partie l’oppression légère que ressent le malade depuis plusieurs années-
25 février 1886. Le malade prend de 1 gramme à 1 gramme 50 d’iodure de potassium par jour depuis huit mois ; il en éprouve une amélioration très notable. Au début il ne pouvait faire le moindre effort, pas même monter son escalier, sans avoir un accès, il en avait jusqu’à quinze par jour. Les premières douleurs siégeaient au creux épigastrique, il y éprouvait une sensation de brûlure, de constriction, d’écrasement.
Aujourd’hui, ces crises sont beaucoup moins fréquentes, elles se sont déplacées et siègent nettement dans la région du cœur, il peut marcher et mieux courir, sans être arrêté par un accès angineux. Pendant ces crises, il n’éprouve pas de sensation d’angoisse, ni de fin prochaine, il ne présente aucune tendance à la syncope. Comme toujours, les accès sont calmés par la suspension de l’effort.
Il continua l’usage de l’iodure de potassium à la dose de 1 gramme 50 par jour.
5 juin 1886. M. le D’’ C... a repris toute son autorité et retrouvé ses forces ; mais il n’est pas débarrassé de ses crises angineuses qu’il provoque à volonté ; cependant elles apparaissent sous l’action d’un effort plus grand, et sont moins intenses qu’autrefois. En pays plat, il ne ressent plus rien, et s’il n’habitait dans une contrée accidentée, il se croirait complètement guéri. Les crises spontanées ont entièrement disparu.
11 continue la médication iodurée.
Voici comment s’exprime M. Iluchard pour expliquer cette action favorable et pour ainsi dire spécifique de la médication iodurée.
« Faut-il invoqueh les vertus résolutives des iodures, admises par tous les auteurs ? Mais cette vertu résolutive est un fait que l’on constate et que l’on explique difficilement. Il est probable cependant que les iodures doivent leur efficacité, dans le traitement de l’aortite et de l’angine de poitrine vraie, à leur action sur la cii’culation : sous leur influence, le pouls gagne en force et en fréquence, les capillaires artériels se développent et se dilatent, la chaleur péri-
DE l’angine de poitrine
phérique augmente, la tension vasculaire diminue, et cette fièvre artificielle s’accompagne de congestion faciale et céphalique, rappelant ainsi de loin les effets du nitrite d’amyle. Les iodures provoquent aussi la résorption des exsudations pathologiques, accélèrent le mouvement de dénutrition en s’opposant à la stagnation globulaire et en rendant le sang plus fluide, comme l’a dit Gubler (t). La preuve, c’est que si l’on fait passer de l’eau pure dans un tube capillaire, elle coulera avec une certaine lenteur et finira même par s’arrêter, tandis que si l’eau est chargée d’iodure de potassium, elle semblera plus fluide et traversera plus rapidement est plus facilement le tube.
Nous préférons pour notre part cette dernière explication à celle que M- Brown-Séquard a proposée. D’après lui, les iodures agissent au contraire en améliorant la nutrition du système nerveux, et le fameux aphorisme d’Hippocrate : sanguis moderator nervorum, doit être transformé en celui-ci pour ce qui regarde la neuropathologie : La bonne nutrition des centres nerveux modère leur excitabilité réflexe.
Quoi qu’il en soit, les explications passent et les faits restent. Or il est démontré pour nous, do la façon la plus formelle, que l’iodure de potassium, en s’adressant à la cause principale de l’angine de poitrine vraie, à l’aortite, produit les meilleurs effets pour prévenir les accès angineux ; et, comme le diagnostic de l’angine de poitrine vraie et des pseudo-angines n’est pas toujours facile, nous sommes d’avis que dans tous les cas douteux, dans ceux où l’on ne peut que soupçonner l’existence d’une aortie, on doit avoir recours de bonne heure au traitement ioduré.
« Il existe, ajoute encore M. Huchard dans un mémoire sous presse en ce moment (De la Nature artérielle de l'Angine de Poitrine et de son Traitement), tout un groupe d’affections cardiaques, tributaires de la médication iodurée, ce sont celles qui ont le cœur pour siège et les artères pour origine; ce sont celles qui atteignent le myocarde après avoir altéré les artères nourricières du cœur. II existe encore tout un groupe d’arythmies que l’on range à tort parmi les affections mitrales sans souffle. Ces affections sont des « cardiopathies artérielles » qui prennent des noms différents suivant qu’elles atteignent seulement les artères coronaires, le myocarde, l’aorte et le cœur ensemble. Elles ont toutes des caractères cliniques communs; elles sont, comme je le disais il y a quelque temps, « latentes dans leur évolution, insidieuses dans leur début, paroxystiques dans leur marche, accidentées et saccadées dans leurs allures, compliquées et variables dans leurs manifestations viscérales, soudaines et brutales dans leurs explosions asystoliques. » Le cœur souffre secondairement et c’est le système artériel tout entier qui a été atteint primitivement. Par conséquent diriger les efforts de la thérapeutique contre le cœur seul, ce serait commettre une faute absolument semblable à celle qui consisterait à ne' voir par exemple qu’une congestion pulmonaire secondaire, sans souci de la cause qui l’a produite. C’est donc moins à la médication cardiaque qu’à la médication artérielle qu’il faut s’adresser; c’est ce principe qui m’a guidé dans le traitement des angines vraies, comme il devrait nous inspirer toujours dans
(1) Gubler. — Leçons de thérapeutique, 1880, 2' édition, p. 474.
TRAITEMENT
le traitement des cardiopathies ou néphrites artérielles et dans toutes les maladies tributaires de ce grand processus morbide, l’artério-sclérose (1). »
Il est un autre médicament que nous nous étonnons de pas voir employé dans le traitement des Angers de causes organiques, VIodoforme. Sans aucun doute, il rendrait les mêmes services dans tous ceux dépendant d’une dégénérescence scléreuse du myocarde, d’une aortite chronique ou d’une sténose des coronaires. Peut-être même la puissance curative de l’iodoforme dans ces cas si graves dépasserait-elle celle des iodures alcalins s’il est vrai qu’en outre des mêmes propriétés résolutives comme altérant, il jouit de celle de dissiper rapidement, ainsi que le dit M. le professeur italien Testa, tous les troubles fonctionnels du cœur symptomatiques d’une lésion des valvules ou de ses orifices.
Terminons en disant ({ue chez les angineux ayant une tension artérielle exagérée et dont les accès sont déterminés par l’ischémie cardiaque, il faut s’abstenir de tout médicament augmentant la tension artérielle ou la vaso-constriction. J’ai été frappé du soin méticuleux avec lequel M. Liégeois, dans sa Thérapeutique raisonnée des Cardiopathies., étudie à ce point de vue chacun des agents médicamenteux proposés contre l’Angor. Comme M. Huchard, pour ces classes d’Angine, il proscrit la digitale, l’ergot oe seigle, le bromure de potassium. M. Liégeois n’emploie accessoirement ces substances que dans les cas où la maladie de Rougnon-Heberden s’accompagne des symptômes d’ectasie cardiaque. « En pareille circonstance, dit-il (2), la tension vasculaire est considérablement diminuée; comme tout le re.ste du système artériel, les artères coronaires reçoivent peu de sang. Renforcez le cœur par la digitale ou le bromure de potassium, relevez la tonicité vasculaire, favorisez en un mot le cours du sang dans tout l’arbre circulatoire et conséquemment dans les artères coronaires et vous ferez disparaître l’Angine de Poitrine parce que vous aurez supprimé l’ischémie qui l’a engendrée. »
M. Huchard conseille en outre de s’abstenir de tout médicament pouvant affaiblir la contraction cardiaque, tels que la vératrine, le
(1) Extrait d’une communication de M. H. Huchard sur la Nature artérielle de l’Angine de Poitrine et son traitement.
(2) Ch. Liégeois. — Revue médicale de l’Est, loc. cit. 15 février 1883, p. 119 et 120.
nitrate d’argent, le chloral, la cocaïne, les sels de potassium pour employer les médicaments vaso-dilatateurs, combattant l’ischémie, fortifiant la contraction cardiaque et diminuant la tension artérielle (morphine, nitrite d’amyle, trinitrine).
3“ TRAITEMENT DE l’ANGINE DE POITRINE NÉVRITIQUE
Nous avons dit que l’Angine de Poitrine névritique accompagne tantôt les altérations de l’aorte (dilatation, insuffisance sygmoïde, anévrysmes faux, aortites), tantôt l’inflammation du nerf diaphragmatique, tantôt enfin, la péricardite aiguë ou chronique.
Nous avons rapporté, dans nos observations, assez de preuves de l’imminence du péril pour faire comprendre avec quelle rapidité il faut agir dans cette circonstance. — Seulement, nous devons l’avouer, la thérapeutique est ici bien limitée.
On ne connaît, à proprement parler, indépendamment de la médication générale, dont nous avons parlé précédemment, et qui est une médieation d’attente pour ainsi dire, que deux sortes de traitements à mettre en œuvre : 1“ le traitement antiphlogistique et révulsif; 2“ le traitement par les altérants, autrement dit, la médication artérielle.
C’est M. Péter surtout qui, fidèle aux principes de son illustre maître. Trousseau, a insisté sur Tutilité de la méthode antiphlogistique : c Ce sont encore les émissions sanguines qui constituent, dit-il, le moyen le plus efficace. >' N’hésitez pas, malgré la pâleur du visage qui n’est pas, dans ce cas, celle de l’anémie, mais qui dépend de la contracture des vaisseaux périphériques, de ce que j’appelle le tétanos vasculaire par retentissement sur le sympathique , n’hésitez pas, dis-je, à appliquer une demi-douzaine de ventouses scarifiées ou à faire mettre trois ou quatre sangsues, chez les hommes à la région sternale supérieure, au niveau du plexus cardiaque ; chez les femmes, un peu plus bas... J’ai vu cette médication réussir, en ville comme à l’hôpital, à calmer les douleurs névritiques, contre lesquelles avaient échoué les moyens antispasmodiques les plus variés. »
OBSERVATION CLXI ( Péter. — Clinique méd., P. 494. )
Une dame sujette à des exacerbations de névrite cardiaque chronique, liée à l’existence d’une lésion cardio -aortique (rétrécissement de l’orifice de l’aorte), s’est trouvée si bien d’une première application de six sangsues que je lui avais faite, et dont on avait laissé couler les piqûres pendant une heure, à l’occasion
TRAITEMENT
d’une des plus violentes attaques que j’aie jamais vues, que dans ses atlaquei ultérieures, elle en réclamait de nouveau l’application et le bénéfice. Or, cette médication n’a pas eu seulement un résultat temporaire : les attaques de névrite sont devenues plus rares et moins intenses.
Lorsque l’attaque a lieu sous forme dyspnéique et que le malade semble suffoquer : « N’hésitez pas, dit M. Péter, à ouvrir la veine ; une saignée fait immédiatement disparaitre l’angoisse. »
OBSERVATION CLXII ( PÉTER. — Loc. Oit. )
Dans un cas où le malade, homme de cinquante-six ans, était en proie à une oppression qui paraissait devoir être mortelle, bien qu’il n’y eût aucun râle dans la poitrine, je n’ai pas été arrêté par la pâleur de la face, dont le nez s’était déjà effilé. ■ — Une saignée de 500 grammes mit fin aux accidents. Avant la saignée, il suffisait, depuis près de quarante-huit heures, du plus léger effort pour provoquer l’attaque ; après l’émission sanguine, le rétablissement s’est opéré progressivement, c’est-à-dire que le malade a pu reprendre avec prudence ses occupations habituelles, bien qu’il ait toujours sa névrite cardiaque chronique (par aortite), avec ses points douloureux, rétro-sternaux et diaphragmatiques gauches. — Je ne doute pas que sans la saignée, il n’eùt succombé à cet état paroxsytique, qu’avait fait naître une journée fatigante, précédée d’assez nombreuses émotions.
M. Péter prescrit en outre de donner de l’éther pendant l’exacerbération, soit en perles, (de 4 à 6), à dix ou quinze minutes d’intervalle, soit en gouttes (20 ou 30), sur un morceau de sucre et en rapprochant les doses.
Les sangsues une fois tombées, M. Péter conseille les ventouses ou l’application de vésicatoires, mais, avant, de réchauffer le malade en l’entourant de boules d’eau chaude, en dilatant avec des Rigolot ses vaisseaux périphériques contracturés et d’excifer simultanément le système nerveux central par des boissons aromatiques, légèrement alcoolisées, telles que le thé au rhum.
Dans l’Angine névritique, M. Péter ne conseille pas les injections hypodermiques de morphine à la région du cœur « parce qu’elles ne sont dirigées que contre l’effet de la névrite, la douleur, et que, d’autre part, on les a vues produire la syncope en dehors de l’Angine de Poitrine. » Or celle-ci pouvant la provoquer d’elle-même, il insiste sur le danger possible de cette médication, d’ailleurs purement palliative ; nous nous permettons d’en appeler de cette opinion : les injections de morphine sont précieuses pour obtenir quelque répit et éloigner le dernier acte de la tragédie angineuse,
et, tout bien pesé, en présence d’une maladie où gagner du temps est d’une importance suprême, l’injection de morphine a une utilité bien reconnue, à moins qu’on ne tombe sur des idiosyncrasies toutà-fait exceptionnelles. En outre, M. Péter est-il bien sûr que la morphine n’a pas une action particulière contre l’ischémie cardiaque et ne l’avons-nous pas démontré plus haut ?
N’oublions pas que dans la recherche des points où il existe une exagération de la sensibilité du cœur, de l’aorte ou des nerfs pliéniqués, M. Péter recommande avec raison de ne pas presser du bout du doigt dans les cas d’ Angine de Poitrine, car on pourrait fort bien déterminer un accès. Il est bon même dans ces circonstances de ne pas fatiguer le malade par trop de questions et de le prier de ne se dévêtir que lentement et sans précipitation; cela seul suffît, en effet, pour faire réparai tre l’oràge. M. Huchard a eu un malade dans son service qui avait un accès angoreux aussitôt qu’un médecin l’interrogeait.
M. Péter recommande en outre de s’attacher à combattre sans relâche la névrite qui entretient l’imminence angoreuse « A névrite chronique, révulsions chronique. Dans l’intervalle des exacerbations, applications quotidiennes de teinture d’iode sur la région précordiale, trois jours par semaine, au-dessus du sein; les trois autres jours au-dessous, ou bien, sinapismes matin et soir sur les mêmes régions. C’est dans ce cas qu’un cautère est bienfaisant, non pas pour combattre l’hypertrophie du cœur, qui n’est qu’un effet consécutif et nécessaire des efforts de l’organe, mais pour agir à la fois contre la lésion persistante de l’aorte, et contre la névrite cardiaque. » Ce cautère doit être appliqué au deuxième espace intercostal gauche, près du sternum.
Au résumé, dit M. Péter, fort énergique dans ses conclusions : « Au cas de Névrite, révulsion sanglante, il y a péril de mort ; au cas de névralgie, révulsion moins énergique ; il n’y a que menaces. — Dans le premier cas, traitement ultérieur de la lésion et de l’individu ; dans le second cas, traitement de l’individu seulement. — » Si, par une interprétation hâtive de l’expérience de Weber sur le nerf pneumo-gastrique, on ne veut voir dans les accidents que nous venons d’étudier, qu’une névrose de ce nerf, on est conduit théoriquement à rejeter dans les cas les plus redoutables (ceux de névrite cardiaque), à rejeter, dis-je, l’emploi des émissions sanguines et à conseiller une thérapeutique anti-nerveuse, tristement impuissante,
TRAITEMENT
pendant l’emploi de laquelle, le malade peut périr ; mais qui laisse, il est vrai, cette singulière conolation de se dire que, si le malade est mort, au moins n’est-il pas mort anémié. »
D. — La gravité de l’Angine de Poitrine névritique accompagnant la Péricardite aiguë n’étant pas moins grande, il y a lieu de la combattre avec une extrême énergie, si on veut éviter les épanchements et une terminaison malheureuse. M. Péter conseille donc « de verser le sang avec une hardiesse salutaire, soit par une saignée, si le système nerveux n’est pas trop sidéré, soit par une large application de sangsues répétée douze heures après et couronnée par l’application d’un vésicatoire. » La pâleur de la face ne doit pas non plus en cette occurrence arrêter le médecin, car elle n’est que le résultat d’une anémie locale et d’une contracture des vaso-moteurs.
Dans l’Angor accompagnant la Péricardite chronique, c’est surtout aux révulsifs les plus énergiques (vésicatoires fréquemment renouvelés, pointes de feu), aux diurétiques (scille et digitale), qu’il faudra avoir recours, concurremment avec la médication sédative particulière aux accès.
E. — Les Obèses atteints d’Angor dû à la surcharge ou à la dégénérescence graisseuse du cœur, doivent ajouter au traitement médical le traitement général de leur obésité : ils prolongeront ainsi leurs . jours, en tonifiant leur muscle cardiaque. Nous énumérerons plus loin les principales règles de cette médication, basée sur les observations de Dancel.
En suivant ponctuellement ce traitement, ce qu’on n’obtient pas toujours avec facilité, les angineux obèses obtiendront généralement une grande amélioration dans leurs accès.
Dans les cas d’Angor Pectoris de ce genre, il serait imprudent de donner la digitale qui, en faisant contracter les petits vaisseaux, augmente la tension artérielle et produit des arrêts du cœur. Par contre, le D'" Edgar Kutz, de Florence, a cru trouver dans le nitrite d’amyle un agent susceptible de réveiller la vitalité des fibres musculaires encore normales. D’après lui, cette substance a l’avantage d’agir vite et permet de voir presque immédiatement si son action est réellement utile ou non.
F. — Le traitement de l’Angor accompagnant la Myocardite scléreuse est le même que celui que nous avons indiqué précédemment, en parlant de l’Angor dépendant de l’artério-sclérose.
Il est rare que V Anginophobie se montre chez les angineux de causes organiques. Cela arrive cependant, et nous avons cité l’exemple de ce malade de Blackall, qui en était arrivé à ne pouvoir parler, sans avoir un accès ; il en était même atteint lorsque, dans son restaurant, on lui demandait comment il se portait, mais elle se rencontre plus fréquemment chez les névropathes, qui sont en général des gens à imagination vive.
On comprend combien, en cette occasion, il sera important, pour le médecin, d’agir sur l’esprit de son malade, en cherchant surtout à le rassurer, en lui montrant qu’en raison même de cette fréquence des accès, il n’est affligé que d’une angine névropathique, ne laissant pas de trace dans l’organisme et n’occasionnant pas d’altération du cœur. C’est surtout auprès de ce genre de malades qu’il fera bien de dire et de répéter ce mot consolateur d’Angine fausse, qui semble avoir été créé, par M. Huchard, tout exprès pour ces infortunés, mot que le malade le moins érudit comprend aisément, accepte et se redit avec tant de joie intérieure. Qu’un évènement fâcheux vienne plus tard démentir notre prédiction et les espérances du malheureux angineux, le médecin aura, du moins, éloigné pour quelque temps ce spectre terrible de l’Angor, aura rendu ses jours plus sereins, écarté quelques accès, fait œuvre de bien et de charité ! Il aura accompli cette part de notre mission, qui consiste à consoler; on sait que pour y arriver : « Œgrotantem medico decipere lis est! y
G. — Le rôle du médecin dans VAngor Pectoris accompagnant la Rupture du cœur, ne peut être que palliatif; quand ces cas ne sont pas (ce qui arrive le plus souvent) tout-à-fait foudroyants.
H. — Quant au traitement de l’Angfor Pectoris causé par l’existence de tumeurs intr à- thoraciques ou intra-abdominales, il est évident qu’il doit avoir pour objectif suprême la diminution ou la suppression de la maladie organique en cause (abcès ou tumeurs du médiastin, adénopathie bronchique, hépatite, cancer du foie, hypertropie ou infiltration des ganglions mésentériques). (1).
(1) De jour en jour, on s’apercevra que ces causes jouent un rôle plus considérable qu’on ne le croyait. C’est ainsi que dans une des séances du mois de janvier de la Société des Sciences médicales de Lyon, M. H. Mollière a décrit une observation à’Angor Pectoris par compression du plexus solaire. — Le malade, cachectique avancé, éprouvait des accès fréquents de suffocation, d’angoisse, de palpitations cardiaques avec sensation
Traitement
H. — Traitement Hygiénique.
Le traitement hygiénique des malades atteints d’Angine de Poitrine est excessivement important et nous le traiterons avec le plus grand soin.
L’angoreux doit s’attacher à éviter toutes les causes qui peuvent exagérer l’action du cœur, les fatigues, les veilles prolongées, les excès d’aliments ou de boissons, les représentations théâtrales dramatiques, les émotions vives. (1).
Se rappeler, ainsi que l’a dit M. Bucquoy, que le cœur vieillit plus vite que les autres organes et qu’une fois touché il conserve l’empreinte du mal.
A plus forte raison, doit-on éviter toute cause déterminant le surmènement du cœur (Overworck de Clifford Albutt, U eheranstrengung de Seitz). Il est des professions réclamant le mouvement actif du bras gauche qu’un angoreux ne doit pas embrasser ou qu’il doit aliandonner s’il a des accès d’angine pendant qu’il les exerce ; ainsi les bateliers, les rameurs, les charpentiers, les maçons, les ardoisiers, les boulangers, les plâtriers atteints de cette affection doivent y renoncer au plus vite. Les avocats, avoués, les magistrats, les prêtres, les politiciens parlant en public, les chanteurs et les chanteuses, les musiciens jouant d’un instrument à vent sont dans le même cas, et il en est ainsi des professions exposant aux vapeurs de charbon, telles que : lisseuses, cuisiniers, forgerons,
de griffe. Il n’y avait pas de rétrécissement ni d’oblitération des artères coronaires et toutes les lésions anatomiques étaient dans l’abdomen. A l’autopsie, on constata un cancer du foie et l’existence d’une pléiade de ganglions mésintériques cancéreux comprimant le plexus solaire. — Tous les accidents présentés par ce malade étaient donc de la catégorie des réflexes cardio-vasculaires d’origine abdominale et démontrent bien la nécessité d’adopter la théorie de l’Angine de Poitrine par ischémie cardiaque spasmodique, c’est-àdire purement fonctionnelle.
Cette dernière existe réellement :
C’est ainsi que M. Liégeois nous a dit avoir été témoin récemment, pendant la nuit, d’un paroxyme angoreux chez une dame de trente ans, histérique et arthritique, qui, au troisième jour des règles eut, sans cause connue, une Angine Névralgique ou névralgie de l’isthme du gosier, extrêmement pénible, avec un peu de rougeur de la région malade. Or, à minuit, cette dame fut brusquement éveillée par une douleur sous-sternale suraiguë « l’étreignant comme dans un étau » sans irradiation cervico-brachiale, il est vrai, mais avec des palpitations incomptables, une angoisse excessive et le spectre de la mort. Cet accès dura vingt minutes environ. La névralgie de l’isthme du gosier disparut comme par enchantement le lendemain matin et le syndrome angoreux ne revint pas.
[\) Leçons du D'’ Bucquoy à Cochin 1879. In Revue de Thérapeutique-Médecine-Chirurgie.
DE l’angine de poitrine
charrons, pâtissiers, boulangers, serruriers, fondeurs. Il est bien reconnu en effet aujourd’hui que ces émanations créent à la longue une anémie toxique d’un genre tout spécial, caractérisée par une diminution des globules rouges. J’ai eu l’occasion, à plusieurs fois, de phlébotomiser (du temps où l’on saignait encore), des forgerons et des cuisiniers et j’ai été frappé de l’aspect particulier de leur sang épais, poisseux et noirâtre. Il fallait assurément une certaine hardiesse pour ouvrir la veine chez des personnes au teint d’une blancheur de cire, aux conjonctives d’un blanc bleuâtre, aux muqueuses violacées, se plaignant d’apnée, d’oppression, de céphalalgie persistante, et cependant la saignée était généralement suivie de bons effets, et les caractères spéciaux de ce sang veuf de globules rouges, privé d’oxygène, épais, circulant avec difficulté et représentant fort mal la chair coulante de Bordeu, nous faisaient comprendre qu’après la saignée, la respiration devint plus facile, l’oppression moins grande, la tête moins lourde. Anémiques d’une espèce particulière, leur sang ne faisait point défaut par la quantité mais par la qualité ; certes les émissions sanguines sont nuisibles aux anémiques atteints d’hypoglobulie ou d’aglobulie franche, mais elles produisaient un effet salutaire chez les autres en facilitant l’oxygénation d’un nouveau sang.
L’éloignement des foyers d’où se dégagent des vapeurs de charbon est donc de règle pour les malades atteints d’Angine de Poitrine, et cet éloignement d’un milieu délétère doit être encore plus impérieusement imposé aux personnes déjà chlorotiques, à celles qui ont, d’autre part, des désordres organiques au cœur et enfin aux alcooliques. Frappés déjà de dégénérescence sénile anticipée, ces derniers dont le système musculaire est vieilli, dont les artères sont athéromateuses, sont constamment menacés par l’asthénie cardiaque.
Rappelons-nous, pour expliquer et imposer cette nécessité, ces paroles de M. J. Renaut (1) : « La plus grave des cardiopathies, la dégénérescence graisseuse vraie et généralisée du cœur peut être déterminée par une action brusque du gaz oxyde de carbone et le myocarde, le plus actif et le plus sensible de tous les appareils musculaires à contraction brusque, peut être le plus violemment, le plus subitement frappé ; la mort a lieu alors par arrêt du cœur, sans
(1) J. Renaut de Lyon — Lyon médical — janvier 1880.
TRAITEMENT
aucun signe annonçant la stéatose hépathique ou la dégénérescence graisseuse des reins. »
« Quand l’empoisonnement carbonique a été au contraire, plus lent, s'est produit peu à peu, à petites doses et quotidiennement pour ainsi dire, les éléments anatomiques des trois organes actifs par excellence : le foie, le rein, le cœur sont frappés de plus en plus dans leur vitalité à mesure que l’influence du milieu oxycarbonique se prolonge et que l’oxygène fait défaut à leur respiration interstitielle. »
11 y a encore une profession qui semble exposer ceux qui l’exercent aux Angines de Poitrine et à laquelle les malades doivent renoncer — celle de peintre. — Il est certain, d’après M. Huchard (1), qu’un assez grand nombre d’entre eux sont sujets à des accès angoreux, et plusieurs artistes parisiens en renom en ce moment ont eu à en souffrir. M. Renaut, de Lyon, a également fait la remarque que l’Angine de Poitrine devait être rangée parmi les accidents consécutifs à l’intoxication saturnine qui agit probablement dans ces cas en favorisant la dégénérescence artério-scléreuse du cœur et de scs vaisseaux, et parce que le plomb est un poison vasculaire et musculaire à la fois, bien qu’il n’agisse que secondairement sur le dernier système.
Il faut défendre aux malades de monter à cheval ; dans cet exercice tout conspire en effet pour favoriser la manifestation des accès : le corps est un peu courbé en deux, il se raidit toujours en quelque partie, la circulation est gênée, la poitrine se resserre, la respiration n’est pas libre, aisée ; on marche souvent contre le vent et même en allant au pas, on en ressent l’influence ; si on galope ou si on trotte, la respiration se précipite ; le bras gauche est forcé de déployer une force extrême pour retenir, maîtriser ou guider l’animal; du bras, la fatigue, la lassitude gagnent la poitrine, et l’accès, dans des conditions aussi favorables ne tarde pas à se montrer chez les angineux. Souvenons-nous du malade de Pothergill atteint d’angor aussitôt qu’il mettait son cheval au grand trot et de ce médecin de campagne, mon ami, qui dut renoncer à monter à cheval pour visiter ses malades, après avoir eu un véritable accès d’angor.
Les ascensions sur de hautes montagnes pouvant provoquer de l’oppression et de la dyspnée doivent également être interdites.
(I) H. Huchard. — Note communiquée, janvier 1887, extraite de ses leçons de clinique à l’Hôpital Bichat.
Le précepte que J. Frank donne aux angoreux de ne pas s’exposer au froid étant en sueur et surtout au froid humide, est surtout applicable aux angoreux arthritiques.
J’ajouterai que leurs vêtements doivent être flottants tout en étant suffisamment chauds, pour que le froid extérieur ne refoule pas le sang de l’extérieur à l’intérieur et des extrémités au centre. Ainsi, pour la femme point de corset, pour l’homme point de pantalons ni de ceinture serrés à la taille, point de col comprimant le bas de la gorge. Rien, en un mot, ne doit gêner la circulation dans les poumons, le cœur et lés gros vaisseaux.
Le séjour à la campagne, comme l’a remarqué Jurine, est plus favorable que celui des villes. On doit rechercher un climat tempéré où l’air ne soit point humide. L’appartement doit être exposé au midi et bien aéré, au rez-de-chaussée autant que possible, afin que le malade n’ait point à monter des escaliers.
Un angoreux doit se garder de manger avec excès, et éviter les farineux , car la déplétion de l’estomac par les aliments ou les gaz refoule en haut le diaphragme qui comprime à son tour le cœur et peut rappeler les accès.
Frank qui accusait aussi la déplétion de l’estomac de favoriser leur retour, recommandait aux angoreux « une nourriture simple composée de végétaux non venteux et de viandes blanches et de facile digestion ». — Jurine, plus minutieux encore, « ordonne expressément de faire trois repas très légers et de ne se coucher que deux heures après le dernier. »
Ajoutons que le malade atteint d’ Angine de Poitrine doit, surtout s’il est obèse ou menacé par l’obésité, avoir un régime tout particuier, le régime dit de Dancel.
Dancel, médecin de régiment, avait observé que les chevaux de la cavalerie engraissaient en étant nourris d’une certaine façon plutôt que de telle autre, et appliqua avec succès le résultat de ses recherches à quelques officiers qui se plaignaient de prendre de l’embonpoint. En les invitant à se lever de bonne heure, à faire de l’exercice (marche, gymnastique, escrime, surtout le matin), à boire du vin pur et très peu de boissons aqueuses (bière, cidre, eau), aux repas et jamais entre les repas ; en supprimant le plus possible les corps gras, tels que: le beurre, l’huile, la graisse, la crème, les féculents, les pâtisseries et les sucreries, et enfin en combattant la constipa-
TRAITEMENT
tion par des doses de scammonée de 1 gramme à 2 grammes, il débarrassa ces officiers de leur excès d’embonpoint.
Eh bien, nous disons que ce même régime doit être imposé aux angoreux ayant de la tendance à l’embonpoint, afin de combattre la surcharge graisseuse du cœur et des vaisseaux qui gêne la circulation, détermine de l’oppression (1) et favorise les accès d’angor. Seulement, il n’est pas possible à ce genre de malades de prendre du vin pur ou des grogs et, d’un autre côte, l’eau ordinaire leur est défavorable. On peut y obvier en mêlant avec le vin aux repas, l’eau iodurée gazeuse de Bondonneau qui fait rapidement maigrir en en prenant une demi-bouteille au moins par jour. En y joignant au lever et au coucher un grand verre d’eau de Sierck (Lorraine), très riche en bromure et en chlorure de sodium, on obtient encore plus promptement l’amaigrissement. Nous ne connaissons pas d’obésité résistant à l’usage simultané de ces deux eaux ou plutôt à leurs facteurs essentiels (le brome, l’iode et le chlorure de sodium). A la belle saison on peut recommander aux malades un séjour aux eaux de Bondonneau, de Brides ou de Miers.
Un peu d’exercice après le repas, sur un terrain uni, une promenade en voiture seront aussi fort utiles à l’angoreux, à la condition de ne pas marcher contre le vent ; l’usage de la flanelle lui sera recommandé; toutes sortes d’excès en vins, liqueurs, café et thé lui seront interdits, ainsi que les plaisirs de l’amour. De temps à autre, on conseillera le régime lacté qui, dans les affections cardiaques en général et principalement dans l’aortite et les poussées phlegmasiques qui l’accompagnent, produit des effets excellents. L’usage du tabac, sous quelque forme que ce soit, lui sera défendu. Des boissons fraîches, diurétiques et quelquefois laxatives entretiendront la liberté du ventre, préférablement aux clystères qu’on ne prend pas sans quelque fatigue. On évitera les veilles prolongées, les travaux intellectuels trop soutenus autant que les travaux manuels; les réunions trop nombreuses où les odeurs et la chaleur incommodent ; les fleurs et tous les parfums seront bannis de la chambre que le malade habite. Le repos de l’esprit, le calme le plus grand, des distractions agréables, l’absence de toute impression pénible, l’ignorance de toute nouvelle fâcheuse seront impérieusement recommandés au malade, et son entourage doit y veiller avec soin.
(I) D‘' Constantin Paul — Archives d’hydrologie, mai 1886.
Tel est en son ensemble, le traitement hygiénique de l’angoreux ; mais une vérité incontestable dont le praticien doit se pénétrer et quïl doit rappeler de temps à autre à son malade, c’est qu’il ne suffît pas de faire disparaître un paroxysme ; le point important est d’en prévenir le retour. Ne rien |aire qui puisse favoriser l’apparition de son ennemi, voilà quelle doit être la grande préoccupation du malade ; le retour d’une crise remet tout en question et détruit le bien que des mois entiers de traitement ont pu produire ; aussi, sans dire à son malade que la mort peut être la suite de l’imprudence d’un instant, le médecin doit toutes les fois que le mal reparaît par la faute ou la négligence d’un angoreux, l’effrayer un peu afin d’obtenir une vigilance plus grande et une observation plus rigoureuse des règles de l’hygiène.
Dans les cas graves, lorsque l’Angine de Poitrine se répète à chaque mouvement, à chaque effort fait par le malade et qu’elle l’expose à tout instant aux dangers de la mort subite, M. Huchard le soumet pendant des semaines et des mois à l’immobilité absolue et il est convaincu d’avoir ainsi, dans l’état de mal angineux, évité bien des accidents redoutables, comme on évite la mort locale d’un membre, la gangrène, par l’immobilité dans les cas de claudication intermittente des extrémités (1).
Un angoreux ne doit pas jouer ; M. Diday, de Lyon, et M. Fournier, de Paris, ont remarqué avec raison que la syphilis prenait une gravité extrême chez les joueurs. Lorsqu’ils continuent à jouer malgré cet état maladif, on est absolument sûr d’avoir à traiter une syphilis grave, la plus grave de toutes, celle des centres nerveux.
Eh bien, nous disons à notre tour que l’homme qui a été une seule fois atteint d’ Angine de Poitrine ne doit jamais jouer. M. Fournier rappelle à cet égard qu’il y a deux catégories de joueurs, les joueurs de jour et les joueurs de nuit! Les joueurs de jour opèrent à la Bourse, les joueurs de nuit dans les cercles, les tripots. Les premiers ont sur les seconds cet avantage de dormir la nuit, à moins qu’ils ne cumulent ; les uns et les autres ont ceci de commun que leur existence est faite d’inquiétudes, de surprises, de désespoirs, en échange de quelques rares moments de joie. Avec une pareille vie, qui est souvent un enfer, le sy.stème nerveux est sans cesse surmené et les névroses ou les maladies du cœur ne tardent pas à éclore ou à s’aggraver.
(1) Huchard. — De la Nature artérielle de l’Angine de Poitrine et de son traitement.
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On ne saurait donc trop recommander aux malades atteints d’Angine de Poitrine de se tenir à l’écart de ce danger et d’éviter toute sorte de jeux, même le simple écarté ou le wdiist aux allures silencieuses. Le plus innocent de tous occasionne des émotions, excite de l’intérêt, demande un travail d’esprit, de l’attention. Il fait passer par des alternatives de déception ou d’espérance qui, pour un angineux, se transforment en émotions, en sensations profondes qu’il faut éviter à tout prix !
J’en dirai autant pour les paris faits aux courses qui, à notre époque, excitent un intérêt de plus en plus vif ; non seulement les angineux ne doivent pas parier, mais il faut leur défendre d’y paraître. C’est en effet un spectacle entraînant, jiassionnant que celui-là. Même en y assistant comme spectateur désintéressé, on s’enthousiasme pour tel ou tel cheval, on le dévore des yeux, on lutte, on triomphe avec lui ou on souffre de sa défaite. Interdisons de pareils spectacles à nos nerveux et à nos angineux ; c’est une mesure de prudence élémentaire qu’il est facile de leur imposer en leur représentant quel serait leur embarras et leur angoisse, s’ils étaient atteints d’un accès au milieu d’une foule indifférente ou curieuse, sans pouvoir y trouver de secours et un homme de l’art pour diminuer leurs souffrances.
Les mêmes considérations présentées à propos les éloigneront des cercles, des réunions publiques ou électorales et des théâtres, qu’il faut éviter soigneusement, surtout ceux où l’on joue les drames. Il est bien rare que dans un opéra comique, il n’y ait pas quelque situation touchante qui empoigne le spectateur, à plus forte raison un névrosique ou un cardiaque. Et, fort souvent, les angineux présentent cette double prédisposition !
La défense sera cependant moins sévère, moins absolue pour les malades atteints d’Angine de Poitrine névrosique, et beaucoup de nos pièces gaies, spirituelles ou de nos opéras-bouffe leur seront permis; ils jetteront une lueur de gaieté, un instant d’oubli dans une vie où se replier par trop sur soi-même constitue un danger.
Nous terminerons par quelques considérations thérapeutiques relatives à ce genre de maladies :
Un angoreux, même lorsque sa maladie est éclose sous l’influence d’un rhumatisme articulaire aigu, ne doit jamais prendre de bains sulfureux, pour peu que son cœur soit encore excité et ses palpitations seraient-elles baptisées du nom de nerveuses. Fort souvent
leur emploi détermine des poussées orageuses du côté du cœur, il survient de la fièvre, et avec cette stimulation générale, un appétit plus développé ; alors on ne tarde pas à voir poindre à l’horizon de nouveaux accès d’angor qu’on eût pu éviter facilement.
Rappelons encore qu’un angineux ne doit jamais être endormi par le chloroforme, alors même qu’il a à subir une opération chirurgicale très grave. Si l’anesthésie locale ne peut être obtenue et s’il est d’une pusillanimité excessive, on pourra avoir recours à l’éthérisation, mais l’entourage du malade doit toujours être averti des dangers sérieux que peut susciter l’emploi des anesthésiques.
Et maintenant devons-nous nous étonner, après la relation si longue des causes infinies de l’Angine, causes qui n’embrassent cependant qu’une faible partie de celles qui provoquent les maladies du cœur, devons-nous, dis-je, nous étonner de la fréquence si grande de ces dernières en général, de l’augmentation toujours croissante des cardiopathies et en particulier des cas d’Angor ? Le coupd’œil rapide que nous avons jeté sur le XIX® siècle et ses exagérations passionnées, sur cette époque où la déséquilibration des forces, des pensées, du régime, des appétits est à l’ordre du jour, en explique une bonne partie.
Un autre regard jeté sur ce grand travailleur, ce moteur sans repos et si peu ménagé qu’on appelle le Cœur, expliquera encore mieux cette fréquence.
Pendant l’état de sommeil ou quand l’homme a mangé depuis longtemps, toutes les fonctions intellectuelles, sensorielles ou de relation sommeillent et le cœur bat lentement et faiblement.
Mais que ce même sujet se réveille brusquement, marche, pense, agisse, s’amuse, s’excite, aussitôt le cœur bondit et accélère ses mouvements. De telle sorte que l’homme ne saurait penser, parler, regarder, manger, aimer sans que le cœur n’en ressente une stimulation sensible et plus ou moins forte, selon la puissance de la fonction entrant en activité ; or, plus est grande cette activité, et plus le cœur accélérant ses mouvements imprime de vitesse aux courants sanguins, aux deux fleuves qui en jaillissent en les proportionnant aux excitations qui lui arrivent de toutes parts. Cela est éminemment vrai et surtout pour les angoreux.
Les excitations de la vie organique et de la vie animale, après avoir impressionné le cerveau et la moelle et s’être changées en incitations motrices, arrivent au cœur en suivant les premiers la
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branche cardiaque des pneumo-gastriques, les secondes les branches cardiaques du grand sympathique.
Quand ces excitations du cœur dépassent un certain degré, le stimulent trop fortement, cet organe en souffre, en éprouve un trouble dynamique, une cardiopathie d’une puissance variable.
Cette cardiopathie accompagne une foule d’états maladifs, les névralgies, les névroses, les diathèses, les empoisonnements, les rhumatismes. Elle naît encore sous l’influence d’un refroidissement et même d’une impression ou d’une émotion profonde, allant se répercuter sur le cœur et amenant son irritation, sa congestion, l’exagération de ses mouvements ou leur affaiblissement. Et ces troubles pathologiques du cœur sont beaucoup plus fréquents qu’on se l’imagine. Ces tristes fruits de notre civilisation n’attendent pas pour mûrir les chauds rayons de nos étés ou les premiers froids de nos automnes !
Rappelons-nous les paroles de Bouchut, dans une de ses leçons, à Sainte-Eugénie : « Mes recherches cadavériques m’ont appris que sur deux cents autopsies faites au hasard, sur des enfants morts des maladies les plus variées, inflammations diathésiques, éruptives, traumatiques, les neuf dixièmes des cadavres présentent des traces d’endocardite végétante, faible ou forte et bien caractérisée, des thromboses cardiaques, assez anciennes pour produire des effets fâcheux, et que cette endocardite végétante occupe tous les orifices du cœur, mais de préférence l’orifice mitral. Le même fait s’observe chez l’adulte, mais à un degré de fréquence moindre. »
Ici nous ne sommes pas du même avis que M. Bouchut et nous croyons que les cardiopathies, avec les passions de la jeunesse, la lutte pour la vie, les ambitions, les déceptions de l'âge mûr, les influences arthritiques, l’abus des boissons, l’athéromasie de la sénilité deviennent de plus en plus fréquentes.
Ce n’est pas tout : après l’âge adulte, le cœur, comme les autres organes, arrive à sa période de déclin. Alors ses fonctions se ralentissent, son tissu subit une modification régressive, une involution sénile, une dégénérescence graisseuse ou scléreuse qui hâte sa fin, et en donne le signal. Avec les années, la sclérose envahit tantôt les gros vaisseaux artériels qui partent du cœur ou qui y aboutissent, tantôt les petits vaisseaux dont le rôle est d’assurer sa nutrition (artères coronaires), tantôt enfin, ses capillaires qui s’atro-
DE l’angine de poitrine
phient, deviennent graisseux et ne lui permettent plus de se nourrir. Ces divers éléments sont parfois atteints tous à la fois, et alors la vie s’éteint rapidement; parfois le mal n’occupe que certaines places plus ou moins étendues, envahies par une endopériartérite déterminant là, même plus qu’ailleurs, le rétrécissement du calibre des vaisseaux et conséquemment une gêne dans la circulation cardiaque ; d’où résulte un état de dyschémie et plus tard d'ischémie ou d’anémie du cœur ; voilà pourquoi l’Angor Pectoris grave est en général une maladie de la vieillesse.
Ce que nous signalons ici comme modifications organiques du cœur chez les vieillards, dues à l’influence fatale des années, peut se produire aussi sous lïnfluence de causes déterminant une sénilité anticipée chez ceux que M. Pétera si bien caractérisés du nom de « jeunes vieillards ». Chez les alcooliques, en effet, chez certains diathésiques, chez quelques intoxiqués, la nutrition interstitielle du cœur cesse d’être assurée, les éléments qui en sont chargés ne lui arrivent plus en quantité ni en qualité suffisantes, fendartérite envahit les petits vaisseaux, des plaques scléreuses s’étalent sur les gros, les coronaires se rétrécissent, s’obstruent, les capillaires s’atrophient et préludent à la dégénérescence graisseuse totale de l’organe. La nutrition du cœ-ur ne se fait plus ou du moins se fait mal, ses fonctions languissent; c’est un système qui végète et s'éteint comme il serait mort après une succession d’années sous l’influence de l’atherôme artériel.
On le voit, on peut en définitive très bien appliquer au cœur et au cœur, surtout les paroles prononcées récemment par le professeur agrégé, Em. Démangé, dans ses leçons cliniques à l’hospice Saint-Julien, de Nancy « L’athérôme artériel est en dernière analyse, le point de départ et la cause initiale de tous les phénomènes des dégénérescences et des lésions de la sénilité naturelle ou anticipée; altérations scléreuses simultanées ou successives du rein, du cœur, du foie, ramollissement, rupture, gangrène, etc. C’est, en un mot, par l’extinction successive et graduelle ou la mort partielle des éléments constituants de chacun des organes et des appareils dont l’association et les actions synergiques constituent, avec les échanges permanents qui s’effectuent entre l’organisme et le monde extérieur, les conditions essentielles de l’entretien de la vie, que survient la mort naturelle. »
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On le voit par ce rapide examen, les affections du cœur sont de tous les âges et n’en épargnent aucun. Si elles sont rares dans l’enfance, si elles n’emportent que rarement les sujets à cette époque de la vie, elles offrent ceci de particulier et de fatal qu’elles laissent sur le cœur des traces presque indélébiles de leur passage et des lésions naissantes qui plus tard s’aggravent rapidement sous la moindre influence morbide. Nous avons démontré qu’au milieu de ces désordres apparaît trop souvent l’Angor, cette maladie qui exerce sur ceux qui l’étudient une sorte de fascination et d’attrait invincible, peut-être parce qu’elle se présente sous des aspects divers et multiples, et qu’elle fait naître tour à tour l’espérance ou le découragement comme une coquette habile, mystérieuse qu’on ne se lasse jamais d’observer et d’étudier ! Cette physionomie fugitive, mobile suivant la cause, explique comment, ceux qui ont étudié l’Angine à plusieurs années de distance ont changé bien souvent d’opinion sur elle et ont défendu avec ardeur la théorie qu’ils avaient vaillamment combattue quelque temps auparavant. Si Bossuet a écrit l’histoire des variations de l’Église, maint auteur contemporain qui s’est occupé de l’Angor a exposé aussi à son sujet des théories contradictoires.
Pour nous, évitant avec soin un exclusivisme absolu qui nous semble rigoureux et même impossible vis-à-vis d’une maladie d’apparence si ondoyante, nous avons exposé, sans passion et sans parti pris à l’avance, les opinions de chaque auteur, tout en faisant connaître vers quelle théorie penchaient nos préférences ; nous espérons avoir fait un tableau de l’Angor complet et fidèle aux yeux de tous. Puissions-nous avoir écrit en même temps un livre utile à quelques-uns !
