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DE l’aNÜINE de POITHINE

naire était plus aspiratif et M. M... se plaignit pour la première fois d’une sensation de corps étranger tantôt sourde, tantôt douloureuse au voisinage de la fourchette sternale.

Le 15 avril au matin, un commissionnaire vint m’apprendre que M. M... était mort brusquement au milieu de la nuit ; je me suis enquis près de Madame M... de la manière dont a succombé son mari et voici ce que m’a dit cette dame très intelligente :

Le 14 avril, à 7 heures du soir, M. M... avait soupé comme d’habitude, il se coucha à 9 heures, à 10 heures il s’éveilla en sursaut, disant à sa femme que la digestion ne se faisait pas, qu’il allait probablement se trouver mal, peut-être vomir et qu’il avait des battements de cœur ; on lui fit immédiatement une infusion de fleurs d’oranger, mais à l’instant où on s’apprêtait à la lui donner, il s’assit brusquement sur son lit comme un homme qui étouffe, disant qu’il souffrait atrocement de là (et il montrait la région précordiale) et de là (et il montrait son épaule gauche et l’hypogastre du même côté) ; puis il retomba sur son oreiller, il était mort.

Je déclarai à Madame M..., sur ses instances, que son mari avait succombé à une angine de poitrine liée à une insuffisance artérielle athéromateuse des valvules sygmoides de l’aorte, laquelle était responsable des nombreux accès épileptiformes (1).

B. — Rétrécissement aortique.

Les Praticiens ont rarement à observer des rétrécissements aortiques d’origine artérielle et il est encore plus rare de voir cette affection s’accompagner d’Angine de Poitrine, comme l’a remarqué M. G. Sée (2) ; on n’en trouve dans la science que quelques exemples ; ainsi M. Amez-Droz (3) parle d’un malade qui, «atteint depuis longtemps de sténose des valvules de l’aorte», éprouvait surtout après le repas du soir des accès d’Angor; un autre exemple est mentionné par M. Péter (4) et un troisième par M. Liégeois. Voici ces deux faits :

OBSERVATION CLIV (Péter, 'résumée)

Rétrécissement athéromateux de J’aorte. — Accès d’Angine de Poitrine.

Une femme entre à l’hôpital pour une grande dyspnée avec angoisses, palpi-

(1) M. Liégeois dit avoir vu un autre cas d’insuffisance aortique avec accès épileptiformes chez un sujet dont l’affection aortique était d’origine endocardiaque consécutive à un rhumatisme articulaire aigu, mais dans ce cas où l’insuffisance n’était pas artérielle, il n’y eut pas à’Angor.

(2) G. Sée. — Du diagnostic et du traitement des maladies du cœur et en particulier de leurs formes anormales. — Paris 1879.

(.9) Amez-Droz. — Étude sur la nitrite d’am3'le. — Arch. de phys 1873

(4) Péter. — Loco citât. T. I., p. 464-06.

ÉTIOLOGIE

lations très fortes, pouls extrêmement fréqueut et petit, douleurs au cœur, au niveau du troisième cartilage costal gauche et au bord correspondant du sternum.

L’année précédente elle avait eu les mêmes douleurs angoissantes. De la base du cœur, elles rayonnent au cou et à l’épaule gauche en haut, en bas vers les insertions gauches du diaphragme ; la pression les augmente en tous ces points, le cœur et le nerf phrénique sont donc tous les deux malades.

Ces foyers deviennent plus douloureux quand la malade se livre à des efforts un peu énergi([ues, lorsqu'elle s’émotionne, ce qui lui advient fréquemment ; ils le sont surtout depuis quelque temps, qu’il y a congestion des poumons et des principaux viscères, les pieds sont œdématiés.

On diagnostiijLie comme lésion du cœur, un rétrécissement de l’orifice aortite manifesté par un bruit de souffle rude à la base du cœur et au premier temps, qu’on retrouve avec ce caractère de rudesse le long de l’aorte ascendante. Au sphymographe, la ligne d’ascension du pouls est très courte (ce (jui correspond à la petitesse du pouls), elle décrit ensuite un plateau oblique (indice de la résistance athéromateuse de l’aorte) et se termine par une longue ligne de descente (preuve de la faible élasticité du vaisseau), ce (jui permet de penser <jue cette femme a, non seulement une maladie valvulaire du cœur, mais encore une lésion athéromateuse ou calcaire des vaisseaux artériels et surtout de l’aorte. Enfin, au réirécissement aortique de cette femme est jointe une hypertrophie notable do l’organe, car sa pointe atteint le septième espace intercostal en dehors du mamelon.

OBSERVATION CLV (Résumée. — Liégeois. — Mémoire cité)

Aortite chronique longtemps latente. — Rétrécissement aortique. — Accès d’Angine

de Poitrine.

M. S..., entrepreneur de travaux publics, âgé de trente-huit ans, cou assez court, de taille moyenne, obèse, a fait, en 1870-71, en Algérie où il était olïicier, excès de boissons alcooliques et de cigares. Marié en 1873, il donna sa démission, s’associa à d’autres entrepreneurs pour des constructions de forts et de canaux, se fatigua beaucoup ; il continua, le soir surtout, sa vie d’excès, n’ayant à se plaindre que de ses hémorroïdes, quand, en 1881, il fut pris dans la nuit d’une oppression que le médecin qualifia d’accès d’asthme.

En 1882, il se réveille un malin ayant une paralysie faciale attribuée à un courant d’air, mais plus vraisemblablement déterminée par une embolie.

Il va en juin 1884 passer une saison à Contrexéville, où il est pris de fréquents accès d’oppression, que son Consultant regarde aussi comme de l’asthme. Enfin à la fin du mois, ayant entrepris un lot de voie ferrée, il se surmène, recommence sa vie joyeuse, paye à boire le trois-six aux ouvriers, le champagne à ses employés supérieurs en leur donnant lui-même l’exemple. Mais le IG juillet, il est pris à dix heures du soir d’un accès d’oppression pour lequel on envoie chercher M. Liégeois. Celui-ci constate à l’auscultation des ronchus, des sibilances, des râles crépitants dans l’étendue des deux poumons, en un mot une congestion broncho-pulmonaire active terminée par des crachats hémoptoïques et dont il n’y a pas la moindre trace le lendemain matin.

DE l’anüINE de poitrine

Le 17. — Les bruits du cœur voilés la veille par les râles des poumons sont vigoureusement frappés, mais sans bruit de souffle. L’organe est hypertrophié. Impossible de trouver une lésion aortique, cependant il existe la sensation pénible d’un corps étranger derrière la fourchette sternale ; quand le malade marche un peu, il a de la dyspnée cardiaque, un pouls très petit indiquant que l’orifice aortique laisse passer difficilement du sang ; quelquefois surviennent des vomissements ou de nouvelles congestions pulmonaires actives.

M. Liégeois lui prescrit d’abord de l’iodure de potassium et plus tard de l’iodure de sodium ; tous les jours il prend cinquante centigrammes de sullate de quinine associé avec autant de seigle ergoté. Au moment des accès il inspire de l’iodure d’Ethyle, mais ses effets étant peu sensibles, M. Liégeois le remplace par des sinapismes.

Cette médication améliore sensiblement l’état de M. S..., mais le 9 septembre, à onze heures du soir, survient une attaque violente de colique néphrétique dont le malade souffre pour la seconde fois. (Lavement avec quatre grammes de chloral qui donne un calme presque immédiat.)

Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine mais beaucoup d’urates.

Les congestions pulmonaires hémoptoïques reviennent plus tard, précédées de malaises, bâillements, refroidissement des extrémités ; le malade s’asseoit, la poitrine appuyée sur le dos de sa chaise, étouffe, tousse, crache un peu de sang, les poumons se remplissent de râles, puis tout se termine par des éructations ou une urination abondante.

Œdème aux extrémités inférieures le 2 octobre ; bruits du cœur irréguliers, intermittents, précipités (140), pouls vif, petit; moins d’urine; en présence de l’asystolie, M. Liégeois ordonne quatre pilules de Dupuy qui, au bout de quatre jours, déterminent de la diurèse et ralentissent les mouvements du cœur, l’asthénie cardio-vasculaire est vaincue.

Le G, réapparition do la congestion pulmonaire, le professeur F... est appelé en consultation ; il est bien d’avis qu’on est en présence d’un cardiaque, mais sans pouvoir affirmer une lésion aortique ; il conseille de continuer le môme traitement en appliquant tous les quinze jours des sangsues à l’anus.

Ce traitement, aidé tantôt par de la teinture de digitale, tantôt par celle de vératrum viride et par de l’aconitine amène une amélioration évidente qui permet à S... de se livrer à un travail de bureau et d’aller à Dijon au mois de janvier 1885.

Il fut assez bien jusqu’au 10 février, mais l’essoufflement le reprenant, il rappelle M. Liégeois à Dijon; la veille, il avait eu des vomissements, des palpitations, une douleur déchirante derrière le sternum, sa poitrine était serrée comme dans un étau ; douleur vive à l’épaule gauche avec irradiations au coude, sueurs froides ; la crise d’Angor avait duré dix minutes ; il y avait de l’œdème aux jamhes avec un peu d’ascite. — Les pilules Dupuy sont prescrites à nouveau.

Le 19, nouveau télégramme ; dans la nuit. Madame S... entendit son mari pousser im grognement et eut quelque peine à le réveiller; tout le côté droit, y compris la face, était paralysé. M. le D’’ M..., professeur à l’école de médecine de Dijon, appelé, appliqua un vésicatoire en arrière de la poitrine et des sinapismes aux jamhes et redouta une fin prochaine.

Le D*’ Liégeois arrivé le soir même à 6 heures, eut une entrevue avec son

ÉTIOLOGIE

confrère. Tous deux diaguostiquèrent une embolie dans l’artère sylvienne gauche; d’un commun accord, ils déclarèrent que l’hypertrophie du cœur était probablement liée à une lésion de l'aorte dont témoignaient les congestions pulmonaires, les vomissements après les repas, les accès d’oppression et les douleurs rétro-sternales.

Traitement. — lodures, diète lactée, applications mensuelles de sangsues.

M. S... était guéri en juin 1885 de son hémiplégie, il avait seulement une certaine difficulté pour mouvoir le pouce droit; son cœur battait à 74, fort, régulièrement, mais à l’auscultation du premier bruit, dans la zone sus-mamelonnaire, on entend se propageant dans les carotides un souffle assez fort et prolongé caractéristique d’un rétrécissement des valvules sigmoïdes de l’aorte; toutefois ce souffle est inconstant. L’Angine de Poitrine n’a plus reparu, mais de temps à autre survient de l’oppression.

Quelquefois l’insufrisance et le rétrécissement aortiques sont réunis chez le même sujet ainsi qu’on va le voir dans les observations suivantes ;

OBSERVATION CLVI (résumée)

(D’’ WiLKS. — In the Lancet, 16 janvier 1869, p. 85)

Un laboureur âgé de trente-cinq ans, ni syphilitique, ni arthritique, porteur d’un rétrécissement avec insuffisance aortique, a souffert, il y a sept mois pour la première fois, d’un accès d’Angine de Poitrine. Les accès éclataient toutes les nuits après les fatigues de la journée ou bien pendant la marche et duraient de deux à cinq heures ; avant la douleur sternale, le malade en ressent une autre dans la saignée du bras.

OBSERVATION CLVII (D'' Huchard. — Des Angines de Poitrine, p. 688)

Rétrécissement et insuffisance aortiques avec légère dilatation de l’aorte.

Angine de Poitrine.

M. de P. C..., âgé de quarante-huit ans, m’est adressé par mon excellent confrère et ami le D’’ Nivert. Ancien officier de marine, il ne présente dans ses antécédents ni syphilis, ni alcoolisme, ni tabagisme. Son père hémorroïdaire, est mort à quatre-vingt-trois ans, d’une attaque apoplecti(j[ue ; sa mère a succombé à quarante-huit ans à un cancer viscéral, son frère et sa sœur sont bien portants. Dans ses antécédents héréditaires ou personnels, on ne note l’existence d’aucun accident franc de rhumatisme ou de goutte. — Il a été successivement en Chine, en Cochinchine, à la Martinique, à la Guadeloupe, où il n’a jamais été soigné pour une maladie autre que l’anémie.

En juillet 1882, il est atteint, après une violente émotion, de son premier accès d’Angine de Poitrine, qui est caractérisé par un début subit, une douleur violente au cœur avec une angoisse indicible d’une durée de 3 à 5 minutes. A partir de cette époque, les accès se multiplient et sont provoqués par les émotions ou par le moindre effort : ascension de quelques escaliers, action de se lever, effort de défécation, etc. L’attaque commence le plus souvent par une

douleur au creux épigastrique, douleur qui remonte très rapidement dans la région cardiaque, puis dans la région aortique, où elle donne lieu à une sensation de compression considérable, à une angoisse profonde, à la crainte de la mort; elle remonte au cou, où elle produit la sensation d’un corps étranger, enfin elle s’étend à l’épaule, au bras, à l’avant-bras du cùté gauche, qui devient le siège d’un refroidissement très marqué. Très souvent aussi, l’accès est précédé par des palpitations extrêmement violentes ; il se termine parfois pai’ quelques vomissements glaireux ; il a rarement un début périphérique par le membre supérieur gauche. Dans l’intervalle de ses accès, le malade éprouve souvent la sensation de barre transversale à la partie antéro-supérieure du thorax ; mais il n’y a pas de point douloureux dans les espace intercostaux, et la pression sur le trajet des nerfs phréniques ne donne lieu à aucune douleur.

Avant même d’avoir examiné ce malade, et en m’appuyant sur les caractères des attaques, et surtout sur la facilité de leur provocation par le moindre effort (cet homme a même eu un accès dans mon salon après avoir monté un étage pour venir me consulter), j’établis le diagnostic d’Angine de Poitrine vraie, par ischémie organique du myocarde. Ce diagnostic est du reste aussitôt confirmé par les résultats de l’examen stéthoscopique. A l’ausculation du cœur, au niveau du deuxième espace intercostal droit, on constate un double souffle systolique et diastolique (rétrécissement et insuffisance aortiques), avec une légère dilatation de l’aorte. Les artères sous-clavières sont plus élevées (ju’à l'étal normal ; les artères du cou battent avec une certaine violence ; le pouls radial est dur, concentré, bondissant, et présente tous les caractères de l’athérome. Cet homme est nerveux, très maigre, sec, et son faciès est d’une pâleur très accusée.

Le bromure de potassium n’a jamais pu calmer les accès, et les autres médicaments prescrits n’ont amené aucune amélioration. C’est alors que M. Nivert eut recours aux inhalations de nitrite d’amyle et à l’ingestion d’une solution renfermant quelques gouttes de nitroglycérine, d’après la formule que j’ai employée. Sous l’influence des inhalations amyliques, la face se colore vivement, les palpitations du début de l’attaque cessent, la douleur et l’angoisse précordiale s’évanouissent, et le malade ressent après une minute à peine un « bien être extraordinaire. » De plus, les accès, qui se reproduisaient il y a six semaines, tous les deux ou trois jours, diminuent de fréquence et ne reviennent très atténués qu’à d’assez rares intervalles. Le malade exprime par ces paroles le bien que le nitrite d’amyle lui a procuré : « Depuis que je suis en possession de ce médicament, je n’ai plus aucuae crainte pour sortir, tandis qu’auparavant je n’osais plus quitter ma maison. » Je lui ordonne le traitement suivant: iodure de sodium à la dose d’un gramme le matin; 2 milligrammes et demi d’arséniate de soude au commencement de chaque repas ; application d’une série de vésicatoires sur les parois préaortique et précordiale ; inhalation de nitrite d’amyle au moment des accès, que l’on remplacera par l’ingestion de deux capsules par jour de valérianate d’amyle.