OBSERVATION CLXXXIX

(Du C.4ZAL. — Soc. méd. des hôpitaux, mars 1881).

L’examen histologique pratiqué par M. Kiener, démontra : de l’athérome des valvules aortiques insuffisantes, gagnant une des artères coronaires en partie oblitérée et des lésions d’endocardite ulcéreuse entourant la base des végétations.

OBSERVATION CXG

(Hérard. — Acad, de méd., 25 décembre 1882. — Bulletin, 2« série.

T. XII, 4?e année, p 1522-1575.)

Angine de Poitrine caractérisée anatomiquement par un rétrécissement considérable des deux artères coronaires à leur origine, sans lésion des plexus cardiaques.

Homme de cinquante-sept ans. — A l’autopsie, cœur surchargé de graisse ; ventricule gauche très hypertrophié et dilaté; myocarde un peu anémié; les orifices sont normaux, sauf l'orifice aortique, qui est dilaté par des lésions des valvules; la partie ascendante et la partie horizontale de la crosse de l’aorte sont le siège d'une dilatation surtout prononcée au-dessus des orifices sygmo'ides ; les tuniques paraissent injectées, épaissies et présentent çà et là de larges plaques calcaires, mais la lésion la plus remarquable siège à l'origine des artères coronaires dont le diamètre est réduit à ce point qu'on peut à peine y faire pénétrer un fin stylet.

Le plexus cardiaque a été l'objet d’un examen minutieux dans le laboratoire de M. Cornil. Voici la note remise par M. Balfinski, interne distingué des hôpitaux, très versé dans les recherches histologiques;

« Les branches du plexus cardiaque situées à la base du cœur avant qu’elles ne pénètrent dans le muscle cardiaque ont été disséquées et plongées pendant vingt-quatre heures dans un bain d’acide osmique au millième, puis après avoir été laissées dans l’eau distillée pendant deux heures, elles ont été dissociées avec des pinces et des aiguilles, coloriées par le picrocarmin et mises dans la glycérine; sur toutes les préparations qui ont été faites, on trouve partout la même disposition ; au milieu des fibres pâles

DE l’angine de poitrine

parsemées de noyaux et paraissant être pour la plupart des fibres de Remak, on voit des fibres à myéline bien moins nombreuses que les précédentes ; ces fibres à myéline sont absolument normales; dans aucune préparation on ne trouve des fibres en voie de dégénération ; c’est là. le fait le plus important, le plus positif que cet examen révèle. En effet, on pourrait soutenir que parmi les fibres pâles que nous avons signalées, il y en a un certain nombre qui ne sont autre chose que des gaines de Schwann vides. Tous les histologistes qui se sont occupés de l'étude du système nerveux, savent la difficidté qu’ily a à distinguer les fibres de Remak d’une gaine de Schwann vide. Le plus souvent, quand on ne trouve pas de tube nerveux en voie de dégénération, c’est sur le rapport numérique des fibres pâles et des fibres à myéline que l’on se fonde pour dire si dans le nerf qu’on examine il y a ou non des gaines de Schwann vides ; mais lorsqu’on connait les nombreuses variétés qui existent dans le système nerveux sympathique au point de vue du nombre relatif des deux espèces de fibres, on voit que dans le cas actuel, on ne peut se fonder sur une pareille considération.

En somme, l’examen histologique donne un résultat négatif en ce sens que sur les portions du plexus cardiaque qui ont été examinées, on n’a trouvé aucune particularité pouvant permettre de dire qu’il y a une altération quelconque... »

Voilà qui nous semble on ne peut plus concluant, mais nous ne manquons pas de nouvelles preuves que nous empruntons aux mémoires de M. Gauthier et de M. Roussy :

OBSERVATION CXCI (D'' Gauthier. — Mémoire cité, p. 33)

Angine de Poitrine par aortite et oblitération presque complète des artères coronaires.

Mort.

Le nommé François V..., âgé de quarante-cinq ans, fort et bien constitué, dit s’être toujours bien porté et n’avoir jamais eu de rhumatisme. Il ne paraît nullement livré aux habitudes alcooliques et ne fume que très modérément. Ce n’est que depuis un an qu’il se plaint de palpitations pour lesquelles il entre à l’hôpilal, et depuis un mois seulement qu’il présente les symptômes les plus violents d’Angine de Poitrine. La percussion fait constater une hypertrophie manifc-ite du cœur. A l’auscultation, on entend un léger souffle à la base et au deuxième temps à la pointe et au premier temps, on entend un bruit de souffle beaucoup plus évident que celui de la base. Le diagnostic, insuffisance mitrale, fut porté dès le premier jour. Après une série d’accès d’Angine de Poitrine de plus en plus intenses, ce malade succomba pendant une crise, deux mois après le début de ces accidents.

A l’autopsie, toüs les organes sont trouvés sains, à l’exception du cœur qui présente les lésions suivantes :

Il est gros, mais non chargé de graisse. Le ventricule droit est extrêmement dilaté en même temps que ses parois sont hypertrophiées. Le ventricule gauche est dilaté et hypertrophié. L’orifice mitral est très notablement insuffisant ; l’orifice auriculo-ventrlculaire droit est aussi très élargi ; la valvule mitrale est

un peu épaissie, mais non sensiblement altérée, l’orifice aortique est rétréci au point de ne recevoir qu’avec peine l’extrémité de l’index. En même temps qu’il est rétréci, cet orifice est insufiisant ; en l’examinant d’en haut et en y versant du liquide, on voit celui-ci s’écouler dans le ventricule gauche. On remarque une altération athéromateuse siégeant à l’origine des tendons de l’une des colonnes charnues du ventricule gauche et consistant en un noyau dur de la grosseur d'un grain de blé. Cette colonne charnue est du reste dégénérée dans toute sa hauteur. Les valvules sygmoïdes sont indurées, semi-cartilagineuses et épaissies sur leur bord ; au-dessus d’elles, il existe une plaque athéromateuse très consistante et presque calcaire entourée d’autres noyaux jaunâtres demitransparents. Les orifices des artères coronaires débouchant au milieu de ces plaques d’athérome ne peuvent admettre l’extrémité d’un fin stylet. Dans leur trajet, ces artères sont saines. Il n’y a ni péri-aortite ni péricardite et le plexus cardiaque est parfaitement sain. L’aorte thoracique est athéromateuse dans tout son trajet.

Donc, deux points importants à établir : oblitération presque complète des artères coronaires, intégrité absolue du plexus cardiaque malgré les lésions profondes de l’aortite.

OBSERVATION CXCII (abrégée)

Angine de Poitrine — Oblitération presque complète des artères coronaires. — Mort.

Jacquinot L..., glaceur de papier, âgé de trente-sept ans, entre le 20 octobre dans le service de M. Lancereaux. Il n’a jamais eu de rhumatisme ni de syphilis et n’est point alcoolique. Il ne peut faire un pas, un effort, sans avoir des faiblesses de cœur qui le forcent à s’arrêter et à se courber en de ix et en avant.

Il ressent des élancements douloureux dans la région du cœur, avec irradiations dans l’épaule gauche et le bras gauche, et quelquefois aussi dans les aines à la fin de l’accès, besoin irrésistible d’uriner et s’il n’est pas satisfait immédiatement l’urine s’échappe malgré lui ; enfin, au moindre effort, perte presque complète de connaissance.

La main appliquée sur la base du cœur perçoit très bien un frémissement. La pointe est abaissée de deux centimètres, bruit de souffle très net au deuxième temps, ayant son maximum d’intensité à la base ; on l’entend aussi aux carotides; l’impulsion cardiaque est ralentie, affaiblie, intermiltente, 60 pulsations à la minute. Rien à noter aux poumons.

Aucune amélioration par l’iodure de potassium à la dose de un à trois grammes par jour, les accès se multiplient plus longs et plus douloureux la nuit. Sensation d’arrachement ou de déchirement au cœur ; dès que le malade se lève, tout danse devant lui. Le malade meurt dans un effort de défécation après trois jours de séjour à l’hôpital.

A l’autopsie, pas d’œdème ni d’ascite, cœur très volumineux, hypertrophié à gauche, dilaté à droite ; caillots non fibrineux et sang noir dans les ventricules.

Aorte intacte au niveau des nids valvulaires, mais à un centimètre au-dessus, saillies considérables de cinq à six millimètres d’épaisseur, formées aux dépens de la tunique moyenne.

Artère coronaire gauche. — L’orifice est absolument caché et impossible à

DE l’angine de poitrine

trouver ; ce n’est qu’en remontant l’artère avec un stylet fin qu’on réussit à le mettre en évidence. 11 admet tout au plus la tête d’une épingle. Il existe audessus de lui un petit néoplasme formant valvule et empêchant absolument l’accès du sang.

Artère coronaire droite. — L’orifice est aussi rétréci, mais libre ; il admet à peine une sonde cannelée ordinaire, dans le reste de leur longueur, le calibre des deux artères est absolument normal,

La tunique externe de l’aorte et les nerfs du plexus cardiaque, disséqués avec délicatesse, ont été examinés avec beaucoup de soin, mais soit à l’œil nu, soit au microscope, nulle part on n’a trouvé d’altérations.

Les articulations fémoro-tibiales sont atteintes d’artbrite sèche.

En l’absence d’aortite et de névrite cardiaque, la mort ne peut donc être attribuée qu’au rétrécissement des artères coronaires.