II. — État de la luette

La luette est presque toujours affectée dans l'angine folliculeuse, rarement elle conserve ses caractères normaux ; elle présente les formes les plus diverses. Placée sur les limites de la bouche et de Farrière-gorge, elle peut réunir les deux variétés de granulations que l'on observe dans ces deux régions : les petites saillies en grains de semoule de la voûte palatine et les grosses glandules de la muqueuse pharyngienne (2). Celles-ci offrent assez souvent à leur sommet une coloration jaune qui y accuse ordinairement la présence d'un liquide puriforme. Dans le plus grand nombre des cas, la luette est allongée, ce qui dépend surtout de l'infiltration du tissu sous-muqueux ; la sérosité peut s'accumuler vers l'extrémité de l'organe, dans le cul-de-sac que forme la membrane muqueuse au delà des muscles staphylins, et lui donner l'aspect d'une vésicule transparente si cette mem-

(1) Green, p. 152.

(2) Je parle ici des caractères habituels que présentent les granulations dans ces deux régions: nous avons vu qu'au début de la maladie les glandules du pharynx peuvent se montrer sous l'aspect de petites saillies comparables à des grains de semoule, elles paraissent même, dans certaines formes, conserver cette apparence.

brane est mince et peu colorée. En général, des vaisseaux dilatés apparaissent à sa surface, et assez souvent on en voit deux qui marchent parallèlement sur sa face antérieure en décrivant des flexuosités de sa base à son sommet.

Malgré cette altération, la luette peut conserver toute sa contractilité ; je l'ai vue chez un sujet, bien qu'ayant une longueur double de sa dimension ordinaire, relever sa pointe par l'action brusque des staphylins. la lancer en toutes directions, et l'appliquer contre sa base. Dans un grand nombre de cas, sa faculté contractile est affaiblie, elle pend sur la langue. Quand elle se porte en arrière, le malade fait un mouvement de brusque expiration pour la chasser en avant. Cet affaiblissement de la contractilité musculaire semble quelquefois s'étendre à tout le voile du palais, qui s'abaisse sur la base de la langue. La paralysie des ciuscles sous-jacents aux muqueuses est un fait qui se reproduit souvent dans les inflammations de ces membranes.

Dans d'autres cas, la luette subit une véritable hypertrophie à laquelle participent tous ses éléments. J'ai toujours présente à la mémoire l'observation d'un vieillard affecté d'angine granul^|[^mpliquée de catarrhe pulmonaire et d'emphysème : sa luette avait acquis la dimension du petit doigt ; par moments elle se portait en arrière et provoquait des accès de suffocation qui survenaient soudainement, arrêtaient quelquefois le malade au milieu d'une phrase, et persistaient jusqu'à ce que, par des expirations brusques, il fût parvenu à ramener en avant la pointe de cet organe.

76 ANGINE GLANDULEUSE.

Ces accidents devenant de plus en plus fréquents, de plus en plus pénibles, je me décidai à exciser une partie de la luette. Je constatai dans cette opération Fépaississement de tous les tissus -, au centre, on voyait l'ouverture béante d'une artère volumineuse, qui projeta au loin un jet de sang rutilant; je la comprimai avec une pince ; je prescrivis l'usage de gargarismes astringents. L'hémorrhagie fut suspendue; mais bientôt, dans la journée, elle reparut avec une telle violence, que lorsque j'arrivai près du malade, il avait rempli une cuvette qui pouvait bien tenir trois ou quatre livres de sang. Immédiatement je fis rougir un fer cylindrique, et je l'appliquai énergiquenu?nt sur la surface saignante; l'hémorrhagie s'arrêta définitivement. A partir de ce moment, le malade fut délivré de ses accès de suffocation ; seulement il ressentit pendant plusieurs jours, au niveau du voile du palais, des douleurs qui s'irradiaient jusqu'à la partie antérieure de la voûte palatine, douleurs qui succèdent souvent à l'excision de la luette , mais qui sont en général peu intenses.

Le docteur Green pense que la luette hypertrophiée peut non-seulement irriter l'épiglotte, mais atteindre la partie supérieure du tube* aérien. Le médecin de New- York rapporte l'observatioh d'un capitaine de bateau à vapeur (p. iOl) tourmenté par un sentiment de suffocation, qui survenait subitement dans le décubitus horizontal, le forçait à se dresser promptement et à prendre un(^ position verticale, seul moyen qui lui procurât (ki soulagement, La luette pendait sur le dos de la langue ; elle avait plus de deux pouces de longueur, et près d'un

ÉTUnt DES LÉSIONS. 77

demi-pouce crépaisseur d<ans la partie la plus large. L'auteur admet que son extrémité pouvait s'engager entre les lèvres de la glotte; je crois qu'une pareille hypothèse n'est pas nécessaire pour rendre compte de ces accès de suffocation : chez mon malade, certainement la luette ne dépassait pas la face antérieure de l'épigiotte, et je ne suis pas même certain qu'elle pût l'atteindre. ' D'autres troubles fonctionnels peuvent dépendre de l'allongement de la luette. J'ai vu coïncider avec cette atîection des vomissements qui survenaient pres([ue tous les soirs, après le repas, surtout lorsque le malade s'exposait à l'impression de l'air extérieur. L'excision fit cesser presque complètement ces accidents qu'on avait attribués aux granulations pharyngiennes, et auxquels on avait inutilement opposé de nombreuses cautérisations.

Suivant le docteur Stokes, de Dublin, l'élongation de la luette pourrait produire les symptômes d'une inflammation du larynx : « Le fait est connu depuis longtenqjs, dit-il, et je vais simplement énumérer les différentes formes de symptômes que j'ai vus disparaître après l'excision de cette partie de l'organe, qui dépasse les muscles staphylins :

» 1° Une toux qui vient le soir au moment où le malade se couche ; elle est continuelle et accompagnée de dyspnée, d'une respiration sifflante et d'insomnie. Absence presque complète de tous ces symptômes pendant le jour.

» 2° Toux laryngée avec sentiment de chatouillement et d'endiarras à la gorge, altération de la v«jix, crachats nuiqueux.

78 ANGINE GLANDULEUSE.

» 2)0 Symptômes très analogues à ceux de l'asthme humide, avec râle sonore retentissant dans la poitrine.

» 4" Symptômes du catarrhe sec chez les vieillards, avec toux laryngée, sifflement ou altération de la voix.

» 5» Symptômes de laryngite chronique; voix enrouée, sifflement, toux rauque.

» 6° Les symptômes précédents combinés avec la fièvre hectique et une expectoration purulente, de manière à simuler toutes les apparences de la phthisie laryngée.

» 7° Tous les symptômes constitutionnels de la phthisie : toux, expectoration puriforme ou sanguinolente; fièvre hectique, émaciation, pouls fréquent sans signes physiques de tubercuhsation pulmonaire (1). »

On comprend que Tirritation produite par l'élongation de la luette puisse exaspérer ou entretenir des phénomènes de catarrhe et de laryngite ; mais on conçoit difficilement que cette seule lésion suffise pour déterminer de la fièvre hectique, des hémoptysies et une expectoration purulente.

Bien que Joseph Frank eût déjà cité des faits semblables, il faut toute l'autorité du nom de M. Stokes pour, en faire admettre la possibilité.

§ III. — Giaudulcs pharyngiennes.

J'ai dit combien rarement j'avais constaté sur ces saillies glanduleuses quelque apparence d'ulcération. Le docteur Green affirme en avoir rencontré chez un très

(1) A Treatise on the Diagnostic and Treatment of Diseuses of the Chest, by V^illiam Stokes, p. 259.

grand nombre de malades. La différence entre les faits qu'il a observés et ceux qui tous les jours passent sous nos yeux est tellement tranchée , que je crois devoir emprunter à son ouvrage ce qui se rapporte à l'évolution de cette lésion.

« Dans la première période, dit-il (p. 51), l'épithélium fait plus ou moins défaut; l'aspect inégal, grenu, de la muqueuse témoigne de son absence. Les follicules (1) sont hypertrophiés, saillants et visibles, surtout ceux qui occupent la partie supérieure du pharynx. Si la maladie dure longtemps, une partie des follicules peut être indurée, quelquefois même remplie d'une substance jaune, ayant l'aspect et les caractères physiques de la matière tuberculeuse. On peut voir alors des stries d'un mucus opaque et visqueux, qui pendent du voile du palais ou couvrent la paroi postérieure du pharynx. A mesure que la maladie avance, le travail morbide envahit les follicules situés à la racine de l'épiglotte et au devant du cartilage aryténoïde, les glandules plus nombreuses encore de la membrane muqueuse laryngée. L'hypertrophie n'entraîne pas toujours l'induration des glandules (p. 151) ; le plus souvent elle n'en est pas accompagnée, même quand elle dure depuislongtemps. Ailkurs (p. 68), il dit que cette affection tend à se terminer par ulcération, bien qu'elle puisse demeurer pendant des années à l'état d'induration ou d'hypertrophie. L'ulcération est

(1) Il y a ici une erreur que j'ai déjà relevée : ce ne sont pas des follicules, mais des glandules, et elles forment derrière la membrane muqueuse une couche presque continue dont le développement partiel donne naissance aux granulations.

80 ANGINE GLANDULEUSE.

précédée de l'hypertrophie et de îa distension de ces folhcules par nne matière puriforme ou tuberculeuse; leurs parois finissent par se rompre, et ils prennent l'aspect de petites élevures rougeâtres, dont le centre est occupé par une ulcération entourée de bords irréguliers, indurés, et qui souvent pénètre dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

» Dans d'autres cas (p. 163), après que l'irritation a persisté pendant quelque temps, les follicules engorgés présentent un petit point cendré, entouré d'une base indurée, et dont les bords sont rouges et légèrement élevés. Dans la maladie folliculeuse, ces ulcères, qui ordinairement progressent lentement, commencent ordinairement par les piliers du voile palatin et par la partie postérieure du pharynx ; ils attaquent ensuite la face inférieure de l'épiglotte, la glande épiglottique (1), et s'étendant de proche en proche, envahissent dans quelf[ues exemples les follicules muqueux des ventricules et ceux qui entourent les cordes vocales. D'abord superficiels, ils finissent par détruire le tissu sous-muqueux et par attaquer les cartilages eux-mêmes. »

Telle est, suivant le docteur Green, la marche des ulcérations-éf^'angine granuleuse. Cette lésion constitue, suivant lui, une des phases de la maladie, une tendance qu'elle réalise après un temps plus ou moins long si elle est abandonnée à elle-même : et ici il ne s'agit pas seu-

(1) La prétendue glande épiglottique n'est qu'un amas de tissu cellulo-adipeux. Sur les côtés de la racine de l'épiglotte, à l'angle du ventricule, existent deux agglomérations glanduleuses qui justifieraient mieux cette dénomination.

lement de ces petites excavations que peuvent présenter les glandules après l'issue au dehors des globules mucosopurulents, qui se développent dans leur intérieur, et qui se montrent à l'extérieur sous forme de taches jaunes ; ce sont de véritables ulcères, creusant la glande dans toute sa profondeur, détruisant le tissu cellulaire sousjacent, entamant les cartilages du larynx : voilà ce qu'a vu le docteur Green. Pour moi, je le répète, malgré l'autorité de ce médecin éminent, je ne puis regarder cette altération comme une évolution naturelle de l'angine glanduleuse simple, comme une de ses terminaisons ordinaires. Je crois que les ulcérations pharyngo-laryngiennes, comme celles qu'il décrit,, ont presque toutes pour origine la syphilis ou le tubercule (1); je ne nie pas la possibilité d'ulcérations d'une autre nature, mais je les crois très rares; je n'en ai pas observé présentant les caractères décrits par le médecin de New-York; j'ai fait appel aux souvenirs de M. le professeur Chomel, de M. le professeur Trousseau et d'autres praticiens expérimentés, et leur observation concorde avec la mienne. M. Green aurait-il quelquefois pris pour des ulcérations simples des ulcères vénériens ou tuberculeux? Cette dernière opinion ne me paraît pas dénuée de vraisemblance, pour un certain nombre de cas du moins (2).

(1) Celle opinioQ a été formulée par mon savant ami, le docteur Bartl), dans son mémoire sur les ulcérations laryngées.

(2) J'ai lu avec soin les observations consignées dans son ouvrage, et dans lesquelips il dit avoir constaté rulcéralioii des glandules, et je vais les analyser rapidement pour en faire apprécier la valeur.

La première est la cinquième de son ouvrage (p. 71) ; une partie des

82 ANGINE GLANDULEUSE.

En outre je suis disposé à admettre, d'après les descriptions données par le médecin de New-York, qu'il a pris quelquefois pour des ulcérations certaines apparences de l'affection pharyngienne, qui peuvent, au pre-

glandiiles renfermaient de )a matière tuberculeuse. Dans la sixième (p. 73), le malade succombe avec les pliétiomènes de la fièvre hectique ; on n'examine pas les poumons après la mort. La septième présente la même omission. On se contente de cetie simple affirmation que pendant lii vie les poumons paraissent sains. Dans lu neuvième (p. 83), les granulalions étaient entresemées d'une foule de points ulcérés; l'épiglotte élait dentelée d'ulcérations ; les lèvres de la glotte étaient œdématiées; pas d'examen de la poitrine ; guérison.

Chez le sujet de l'observation douzième (p. 92), la maladie durait depuis deux ans avec émaciation, sueurs nocturnes, crachats purulents; plusii'urs médecins crurent à l'existence de cavernes ; l'auteur diagnostiqua de simples dilalations des bronches ; l'excision de la luette et des amygdales, les cautérisations amenèrent la guérison après deux mois (le traitement. Le docteur Gox insinue, dans une noie, que le rétablissement du malade n'exclut pas l'idée d'une, all'ection tuberculeuse. J'avoue que la guérison aussi rapide de dilalations bronchiques, par tin traitement topique dirigé sur le larynx me paraît aussi diflicile ,i comprendre que celle des excavations tuberculeuses.

L'observation seizième (p. 105), nous montre combien les idées du médecin américain diffèrent des nôtres sur l'origine et la nature des tubercules : un malade, guéri par l'excision de la luette d'une toux sèche et opiniâtre durant depuis plusieurs mois, mourut trois ans après ; les poumons renfermaient un grand nombre de granulalions transparentes, surtout vers les sommets ; l'auteur ne doute pas {there can Le little douht) que ces granulations ne fussent des restes de vésicules enflammées et obstruées (filled up) durant la période catarrhale ; si l'on avait laissé durer le catarrhe, elles se seraient multipliées, de manière à consliluer cette affection décrite par Bayle sous le nom de phthisie granulée (*j

(') Depuis les travaux de Laennec, presi|ue Ions les pathulogisle^i atlnielleut que la ginnulatioii de Bayle n'est qu'une ptiase de l'évolution tiilierculeuse. M. le prolesseur Cliomel conserve encore des doutes à cet égard, et SI. le docteur Robin, d'après des recberclies mic roscopiques, est porte' à séparer complètement ces deux produits mor))ides.

mier aspect, faire croire à une lésion de ce genre. On aperçoit de petites dépressions irrégulières, à fond ardoisé, entourées par des bords d'un rouge vif, grenu, et ressemblant à des bourgçons charnus (1). A première vue on affirmerait qu'il existe de petits ulcères; mais un examen plus attentif modifie cette impression : ce sont

Sans relever lout ce qu'il y a d'hypothétique et d'inadmissible dans cette origine, attribuée aux granulations, je ne puis comprendre que l'excision de la luette en ait arrêté le développement.

Dans l'observation dix-huitième (p. 110) que le docteur Green nous donne comme un lait d'angine granuleuse compliquée de catarrhe chronique, et dans laquelle, outre des sueurs nocturnes et une expectoration purulente, le malade a des hémoptysies, on constate de la matité sous une des clavicules. Le traitement topique, balsamique, et les astringents amènent en moins de deux mois une guérison complète et durable.

L'observation dix-neuvième ressemble beaucoup à celle-ci : les symptômes généraux paraissent moins graves ; cependant l'auteur apporte une restriction à son diagnostic : « Ilaltaclicr, dit-il, ces piiénomènes morbides à une laryngite avec conipiiciiiion de dilalaiion bronchique, est l'inlerprétalion la plus favorable qu'on puisse leur donner.» (Notez qu'il y avait matité sous la clavicule gaucliej. 11 est moins allirniatif sur le succès du traitement. Je iiepai lf l ai pas de quelques autres observations qui manquent de détail.

En vérité, tous ces faits ne sont pas de nature à modifier mes impressions sur l'origine de ces ulcérations, et à éloigner do la pensée qu'il existait quelque complication diathésiqne chez les malades dont parle M. Green. Les etfels si rapides et si complets de la médication topique dans de pareilles conditions, restent inexplicables pour nous, qui ne sommes pas habitués à constater des guérisons aussi merveilleuses, malgré toute l'importance que nous accordons h cette méthode thérapeutique et les résultats remarquables que nous en obtenons.

(i) Mettons en regard le passage de l'ouvrage du docteur Green qui se rapporte à la période ulcérative :

« Small ash-coloured point, which is surrounded hy an inflamed base, and has red and slightly elevate.d edges. »

84 ANGINE GLANDULEUSE.

des granulations formant par leur confluence des reliefs sinueux, dans l'intervalle desquels la membrane muqueuse est tapissée par une couche mince de mucus visqueux et opalin. J'ai vu tout récemment un fait de ce genre bien propre à produire illusion; mais j'avais suivi l'évolution de la maladie. Quelques jours auparavant j'avais vu chacune de ces granulations, ressemblant à des bourgeons, remplie par un liquide mucoso-puriforme; plusieurs s'étaient vidées sous mes yeux; sur quelques-unes j'apercevais encore distinctement le petit orifice béant qui avait livré passage à ce produit de sécrétion morbide ; deux jours après, un changement de coloration dans la membrane muqueuse avait complètement fait disparaître cette apparence d'ulcérations.

Dans plusieurs passages de son livre, le docteur Green signale, au milieu des glandules hypertrophiées, la présence d'une matière ayant tous les caractères physiques du tubercule. Dans les cas d'angine granuleuse que j'ai observés, il ne m'a pas été donné de rien constater de semblable. J'ai vu ces taches jaunes, dont j'ai déjà parlé, constituées par de petites collections mucosopurulentes, qui se répandent au dehors sous forme de gouttelettes semi-fluides; et j'ai été frappé de la rapidité avec laquelle elles pouvaient se montrer et disparaître. En quelques jours la membrane muqueuse pharyngienne peut changer complètement d'aspect. On conçoit qu'on puisse rencontrer dans ces organes des produits de sécrétion d'apparences très diverses. J'ai dit y avoir trouvé des concrétions calcaires. Des dépôts tuberculeux peuvent-ils s'y former? Je n'en ai pas encore ob-

servé , bien que l'angine granuleuse soit une complication extrêmement commune de la phthisie pulmonaire ; cependant je n'en nie pas la possibilité. J'ai constaté la présence de tubercules dans le larynx, mais je n'ai pas déterminé dans quel élément anatomique de la membrane muqueuse ils avaient pris naissance. D'une autre part , j'ai vu des ulcérations au niveau des glandules (voy. Anatomie pathologique) ; bien que je n'y aie pas trouvé de matière hétéromorphe, elle pouvait avoir été éliminée , et les assertions du docteur Green sur le point de départ de ces ulcères ne me paraissent pas dénuées de vraisemblance.

§ t\. — Lésions de l'cpigloUc.

L'épiglotte est très souvent altérée, ainsi que je l'ai fait remarquer : les glandules enchâssées dans les trous de son fibro-cartilage deviennent saillantes à sa surface; celle-ci s'injecte; tantôt elle présente un réseau vasculaire qui circonscrit dans ses mailles des granulations arrondies et demi-transparentes; tantôt elle offre une teinte rouge, uniforme, un aspect tomenteux. J'ai vu sa coloration presque livide ; cette lividité pouvait être augmentée par les violents efforts de contraction que cette exploration provoque dans le pharynx, et qui ont pour conséquence une congestion générale de toutes ces parties.

Jamais cet organe ne s'est montré à moi avec cette tuméfaction énorme qu'on observe dans certains cas de pharyngo-laryngites aiguës, et qui lui donne l'aspect

8^ ANGINE GLANDULEUSE.

d'une cerise, avec une dépression médiane, linéaire, correspondant à la densité plus grande du tissu cellulaire dans ce point. Plusieurs fois j'ai consigné dans mes notes que les bords offraient une apparence de granulations ; j'hésite à regarder cette disposition comme un état morbide: chez certains sujets, en effet, la circonférence de l'épiglotte présente des dentelures naturelles très accentuées; et d'une autre part M. le docteur Sappey m'a affirmé qu'il n'y avait pas de glandules sur cette partie de l'organe.

Suivant le docteur Green (p. 193), l'épiglotte est fréquemment le siège d'ulcérations; elles en occupent ordinairement les bords, qui paraissent quelquefois comme dentelés en scie. Souvent on en trouverait en inême temps dans ces fossettes qui sont situées, à la base de la langue, entre les replis muqueux qui s'étendent de cet organe à l'épiglotte. D'après cet auteur, ces dernières ulcérations produisent des accidents sérieux et échappent facilement à l'observation. On les a vues, dit-il, entretenir la persistance des phénomènes morbides après la guérison de l'affection laryngée. Pour les découvrir, il faut abaisser fortement la langue en même temps qu'on la tire en avant. Les symptômes qu'il attribue à ces diverses lésions sont : de la gêne dans la déglutition, de la dyspnée, une douleur sous-hyoïdienne, de l'enrouement, de la toux, une expectoration qui paraît venir de la gorge, qui augmente après le repas, et qui est souvent teinte de sang ou mêlée de petits caillots (1).

(1) Le docteur (ireeu ajoute que l'on peut juger, jusqu'à un certain

La plupart des considérations que j'ai présentées à l'occasion des ulcères du pharynx peuvent être appliquées à ceux de l'épiglotte; leur existence, comme consé([uence de l'angine granuleuse, sans complications syphilitiques ou tuberculeuses, me paraît au moins très problématique, pour ne pas dire inadmissible.

§ V. — Anatomle pathologique.

L'angine granuleuse simple ne compromet point l'existence ; aussi n'a-t-on que de bien rares occasions de l'étudier après la mort. Les deux observations que je vais rapporter, quoique très incomplètes, nous offriront cependant quelques détails qui peuvent éclairer l'anatomie pathologique de cette affection.

Observation. — Un porteur d'eau est apporté à la Pitié sous le coup d'une hémorrhagie cérébrale; aucun renseignement sur ses antécédents; il succombe rapidement. J'avais demandé son larynx et son pharynx dans le dessein d'en étudier les glandules sous-muqueuses ; je m'aperçus immédiatement que ces organes présentaient un déve-

poiat, des lésionsde l'épigloite et dalarynx d'après l'aspect que présente le premier de ces or^^anes: ainsi, l'ulcération des glandules, qui occupent les bords et la face laryngée do l'épiglotte, lui donnerait une forme aplatie ; la forme en croissant qui lui est naturelle serait exagérée par l'ulcération de la glande épiglottique ; elle serait plus prononcée encore, et ses bords laléraux, se dirigeant l'un vers l'autre, lui donneraient presque un aspect tubulaire, lorsque l'ulcération envahit les glandules des ventricules, on celles qui entourent les cordes vocales. Il a vu, comme le docteur Stokes, l'amincissement et l'épanouissement en forme de feuille {leaf-like) coïncider avec la perforation des ventricules. (P. 196, 198.)

88 ANGINE GLANDULEUSE.

loppement morbide et l'aspect caractéristique de l'angine granuleuse. Toute la couche des follicules qui occupent le tiers postérieur de la langue offrait un énorme développement ; leurs orifices dilatés et dirigés en arrière avaient environ deux millimètres de diamètre. Des vaisseaux volumineux, d'apparence veineuse, formaient dans leurs interstices des faisceaux divergents, parallèles au V lingual.

Le voile du palais, très injecté, écarlate à sa face pharyngienne, un peu livide en avant, était parsemé de granulations semblables à des grains de semoule, plus nombreuses et plus volumineuses sur sa face postérieure.

La luette présentait des dimensions considérables; à sa partie antérieure, on apercevait une sorte d'ampoule violàtre, bosselée, qui, examinée à la loupe, montrait d'innombrables papilles hypertrophiées, superposées à un soulèvement de la muqueuse.

Le pharynx était injecté, très granuleux, principalement sur les parties latérales; l'injection cessait brusquement à la hauteur du cartilage aryténoïde ; on rencontrait encore quelques gland ules saillantes décolorées au-dessous de cette limite. Des ramuscules vasculaires très nombreux se dessinaient sur la paroi postérieure du pharynx, et lui donnaient une coloration écarlate ; ils formaient des arcades d'oii rayonnait un chevelu très fin et très serré.

L'épiglotte était grenue, dentelée sur les bords; à la base et sur les deux faces on apercevait des granulations grosses comme des grains de chènevis, plus nombreuses sur la face antérieure. Une agglomération volumineuse occupait le ligament glosso-épiglottique; toutes les veines capillaires de cet organe semblaient variqueuses ; toute

la surface épiglottique offrait une injection générale, stelliforme, et un aspect chagriné.

La membrane muqueuse qui revêt les cartilages aryténoïdes était rouge et infiltrée ; sa surface était grenue, verruqueuse, bosselée, soulevée par des groupes glanduleux.

Des granulations très nombreuses existaient sur la face postérieure du cartilage cricoïde, du volume de grains de chènevis et de millet ; elles étaient réunies en agglomérations confluentes sur la ligne médiane.

Toute la corde vocale supérieure était granuleuse et injectée, les glandes aryténoïdes s'y dessinaient par des mamelons, qui soulevaient la muqueuse. A l'angle interne du ventricule, de chaque côté de l'épiglotte, on remarquait une petite glandule qui avait le volume d'un gros pois.

Mes excellents collègues, les docteurs Sappey et Robin, auxquels j'avais soumis cette pièce, ont reconnu immédiatement un développement anormal de l'appareil glanduleux pharyngo-laryngien ; le dernier, après en avoir fait l'examen microscopique, a bien voulu me communiquer la note suivante :

» Structure des glandules sous -muqueuses^ palatines et pharyngiennes. — Lorsque après avoir enlevé la muqueuse de la surface des glandules qu'elle recouvre, on dissocie les éléments de celles-ci, on observe les particularités suivantes :

» La trame de tissu cellulaire existant entre les tubes glandulaires n'offre rien qui la distingue de ce qu'elle est àl'état normal. Les fibres forment toutefois des faisceaux un peu plus volumineux et plus serrés qu'à l'ordinaire.

90 ANGINE GLANDULEUSE.

Entre les faisceaux et les culs-de-sac se voient des cellules adipeuses, telles qu'on en trouve habituellement, soit isolées, soit réunies en petits amas ou en séries à la suite l'une de l'autre.

» Quant aux tubes glandulaires, ils sont manifestement plus larges qu'à l'état normal, et c'est de là que vient le volume plus considérable du petit organe, pris dans son entier. On isole les cuîs-de-sac glandulaires, ramifiés et constituant, parleur abouchement en un conduit excréteur unique, des acini plus gros qu'à l'état normal. Ces tubes ont une largeur qui atteint communément 6 à 9 centièmes de millimètre, et dépassent quelquefois ce diamètre. Leur fond est arrondi, renflé sur quelques-uns. Tous ont une paroi propre, épaisse de 3 à 4 centièmes de millimètre seulement, ce qui est le double à peu près de l'état normal. Cette paroi, du reste, est homogène, transparente comme dans les glandes saines.

» L'épithélium qui tapisse la face interne de ces tubes sécréteurs est tout à fait normal, quant au volume et à la forme des noyaux d'épithéliura eux-mêmes, et quant à l'aspect de la matière amorphe, finement granuleuse, qui leur est interposée. Toutefois cette couche épithéliale est un peu plus épaisse que dans les conditions ordinaires.

» C'est donc le degré d'hypertrophie le plus simple des glandes que présentent celles-ci, c'est-à-dire celui dans lequel il n'y a qu'augmentation de volume des tubes ou culs-de-sac sécréteurs, sans augmentation de nombre ni changement de la variété normale d'épithélium en une autre.

» Dans un certain nombre des glandules, les plus grosses, les plus dures en particulier, quelques culs-de-sac renfermaient de petits calculs que leurs réactions nous ont fait reconnaître comme composés principalement de carbonate de chaux.

Leur volume variait de 1 à7 centièmes de millimètre, rarement plus; ils étaient de forme arrondie, ovoïde, ou offraient un contour sinueux. Ces derniers avaient leur surface mamelonnée, et (jaelquefois du centre des mamelons partaient en rayonnant des stries, qui semblaient formées par la réunion de fines aiguilles soudées ensemble. Ces petits calculs offraient une légère teinte jaunâtre, et quelques-uns présentaient à leur centre une petite masse plus foncée, comme un petit noyau de calcul.

» Dans un petit nombre de glandules, les calculs étaient assez nombreux pour donner à celles-ci un aspect légèrement blanchâtre. Lorsqu'ils étaient aussi nombreux, ils offraient une forme polyédrique avec des facettes, se correspondant assez exactement pour leur donner une sorte d'aspect cristallin. Toutefois, leurs angles étaient arrondis, et leur forme n'avait rien de fixe.

» Les vaisseaux capillaires des glandules hypertrophiées n'offraient rien de particulier, et ne semblaient pas s'être multipliés proportionnellement à l'augmentation de volume des culs-de-sac. Ces glandes semblaient même, par suite de ce fait, moins vasculaires que celles qui étaient normales. Seulement on observait dans la muqueuse, placée à leur niveau, un degré considérable de vascularisation et de réplétion des capillaires par des globules sanguins. »

92 ANGINE GLANDULEUSE.

Je donne ici l'observation suivante, bien que n'appartenant pas à l'angine granuleuse simple, pour ne pas scinder ce qui a trait à l'anatomie pathologique. Elle renferme d'ailleurs quelques détails qui se rapportent à la lésion glanduleuse.

Observation. — Une femme phthisique, aphone depuis plusieurs mois, entra à la Pitié au mois de février 1856; je lui pratiquai, à quelques jours d'intervalle, deux cautérisations avec une solution d'azotate d'argent au dixième ; la voix se rétablit complètement. Quelques semaines après, cette femme succomba aux progrès de l'affection tuberculeuse.

A utopsie. — Les poumons étaient labourés par dévastes ulcérations; un épanchement séro-purulent formé dans les derniers jours de la vie occupait la cavité pleurale du côté gauche.

Le voile du palais était d'une couleur violacée, couvert de granulations en grains de semoule; la membrane muqueuse du pharynx, et celle surtout qui revêt la face postérieure du larynx, offraient une teinte vineuse. On y observait des granulations aplaties, blanchâtres, dont le volume variait entre celui d'un grain de millet et celui d'une lentille. Quelques-unes étaient ombiliquées; en les pressant on en faisait sortir un liquide transparent, visqueux. L'épiglotte avait sa couleur normale, mais sa surface était chagrinée. Les glandes aryténoïdes étaient très saillantes, la muqueuse laryngée était recouverte d'une sorte d'exsudation grisâtre, demi-transparente, qu'on aurait pu prendre pour des lambeaux d'épithélium, et qui s'enlevait avec facilité. Au-dessus de l'insertion

postérieure de la corde vocale supérieure, du côté gauche, on observait une petite ulcération à fond réticulé, comme fibreux, de 6 à 8 millimètres de diamètre, à contours irréguliers, anguleux, à côté d'un tissu blanchâtre, fibreux, qui occupait une étendue plus considérable, et ressemblait à du tissu cicatriciel.

L'ulcération a été présentée à l'examen du docteur Robin ; voici le résultat de ses observations :

« Ulcération au niveau de quelques glandes hypertrophiées. — Une petite ulcération à bords irréguliers, à fond grisâtre ou blanchâtre a offert les particularités suivantes :

»Le fond grisâtre devait cette couleur à de l'épithélium pavimenteux, tel qu'on le trouve dans le pharynx, mais à cellules un peu plus granuleuses, et accompagné d'une petite quantité de matière amorphe interposée aux cellules. Au-dessous de cette couche blanchâtre se trouvait une matière un peu plus jaunâtre, et qui, placée sous le microscope, a pu être reconnue comme due à la mortification des éléments du derme. La trame de fibres élastiques du derme était conservée avec tous ses caractères, et facilement isolable, comme il arrive dans tous les modes de mortification de la peau et des muqueuses, les fibres élastiques ne se détruisant que difficilement. Tout le reste de la substance était formé d'une matière amorphe finement granuleuse, interposée aux fibres élastiques. Elle renfermait beaucoup de fines granulations moléculaires jaunâtres, brillantes, d'apparence graisseuse. En observant cette substance de plus en plus profondément, il était facile de voir des fibres de tissu

94 ANGINE GLANDULEUSE.

cellulaire se perdant au milieu de cette matière amorphe, et de reconnaître qu'elle était due à la mortification de ces fibres, qui normalement sont interposées à la trame de fibres élastiques.

» Au-dessous de la partie ulcérée se trouvaient quelques glandes hypertrophiées, mais n'offrant rien de spécial qui n'ait été décrit. Elles présentaient pourtant une vascularité plus grande, surtout dans la portion immédiatement sous-jacente à la couche jaunâtre profonde de l'ulcère. »

Le résultat rapide obtenu par la cautérisation est un fait que j'ai observé plusieurs fois, et dont M. le professeur Trousseau a cité des exemples. Mais ce qui donne à celui-ci un bien puissant intérêt, c'est la gravité de la lésion qui a semblé modifiée par le traitement topique; c'est cette apparence de travail réparateur accompli dans des conditions si désespérées; c'est le retour durable de la voix, malgré la marche prompte et fatale de l'affection pulmonaire.

Je ferai remarquer encore ce liquide glutineux qui sort par expression des conduits glandulaires, et qui montre bien l'origine de ces crachats globuleux, semblables à de l'empois, dont il a été souvent question.