VII

Quelle méthode opératoire convient-il d'adopter? La laryngotomie thyroïdienne et la laryngotomie thyro-cricoïdienne ne convenant évidemment pas ici, inutile de dire pourquoi,

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on n'a plus dès lors à choisir qu'entre — la crico-trachéotomie, — la trachéotomie sous-cricoïdienne , — et la trachéotomie faite en son lieu ordinaire.

Dans le procédé généralement adopté aujourd'hui pour pratiquer la crico-trachéotomie , procédé qui n'est qu'une modification de celui de Boyer : on incise la membrane crico-thyroïdienne, en rasant le bord supérieur du cartilage cricoïde , pour éviter l'artère cricoïdienne ; — puis on incise de haut en bas le cricoïde et les deux ou trois premiers anneaux de la trachée-artère.

La trachéotomie sous-cricoïdienne ou supérieure consiste à inciser les trois ou quatre premiers anneaux de la trachée.

Enfin, dans la trachéotomie faite en son lieu ordinaire, et que nous appellerons inférieure pour la distinguer de la précédente, l'incision porte plus bas, le plus ordinairement au-dessous de l'isthme de la glande thyroïde.

Or, dans le cas d'angine infiltro-laryngée, nous préférons la cricotrachéotomie et la trachéotomie supérieure — à la trachéotomie inférieure. — En voici les raisons :

1°A l'aide des deux premières opérations, non seulement on ouvre le canal respiratoire assez largement pour placer une canule ou un dilatateur de suffisantes dimensions ; — mais on se ménage en outre la faculté d'agir, après l'opération et si les circonstances l'exigent, sur le larynx, siège de l'infiltration, et souvent aussi de lésions diverses antérieures à elle; lésions qu'il conviendra parfois d'attaquer directement, soit pour retirer des séquestres, soit pour favoriser la cicatrisation par des topiques variés, etc. — Ici , on ne se trouve que très rarement appelé à exercer quelque action locale immédiate sur la trachée-artère et sur les grosses bronches , comme dans le cas de croup ou de corps étrangers dans les voies aériennes.

2° On surmonte plus facilement les difficultés que Y infiltration du cou apporte souvent à l'opération, car la saillie médiane des cartilages thyroïde et cricoïde est un guide sûr et ordinairement facile.

3° On prévient plus sûrement Y introduction de l'air dans les veines. En effet, au niveau du larynx et de la partie supérieure de la trachée-artère, les veines sont moins nombreuses, moins volu-

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mineuses, et plus éloignées du cœur, qu'au niveau de la région moyenne et inférieure de ce canal. On n'intéresse en général que de très petites veines : si l'isthme de la glande thyroïde est coupé, ses vaisseaux sont de petit calibre, se dégorgent facilement et reviennent promptement sur eux-mêmes; si même on atteint l'origine du plexus veineux sous-thyroïdien, les veines y sont moins volumineuses que plus bas. D'ailleurs on ne court aucune chance d'intéresser les grosses veines de la base du cou, la sous-clavière gauche en particulier; chose fort importante quant à la pénétration aéro-veineuse.

Dans la trachéotomie inférieure, au contraire, on rencontre le plexus veineux sous-thyroïdien très souvent distendu par le sang, vu l'état de suffocation du malade ; ce plexus offre assez fréquemment des veines volumineuses passant transversalement au-devant de ia trachée-artère. On risque aussi d'intéresser la veine sousclavière gauche, énormément dilatée par le sang, ou située quelquefois à une élévation considérable.

Au-devant du larynx, comme aussi vis-à-vis de la trachée, on trouve assez fréquemment des veines anormales, tantôt longitudinales, tantôt transversales ; parmi ces dernières, il en est qui vont du plexus thyroïdien aux jugulaires antérieures, et qui se dessinent parfois sous la peau de la région : ces veines, qui méritent une sérieuse attention dans toute méthode de bronchotomie, sont en général moins nombreuses et surtout moins volumineuses dans la région laryngée que dans la région trachéale.

Si les veines sont hypertrophiées ou anormalement dilatées, on les verra et on les évitera plus facilement dans la première de ces régions que dans la seconde, dont l'épaisseur est plus considérable.

La trachée-artère étant plus profondément placée que le larynx, il faut, pour la liberté des manœuvres ultérieures, que l'incision des parties molles soit plus étendue dans la trachéotomie inférieure que dans les deux autres opérations; dès Jors les veines incisées seront plus nombreuses dans la première que dans les deux dernières. Ajoutons que, plus la plaie sera profonde, plus il sera long tt difficile d'appliquer aux veines la pince ou la ligature avant ou après leur section.

Remarquons enfin que la trachéotomie inférieure exige plus de temps que la crico-trachéotomie et la trachéotomie supérieure;

dans ces deux dernières, moins de tissus sont à inciser, moins do muscles à séparer; les mouvements du larynx sont plus faciles à réprimer ; la dilatation première et l'introduction de la canule sont aussi plus faciles et plus promptes; — car il est bien entendu que, dans la crico-trachéotomie, on incise au moins les deux ou trois premiers anneaux de la trachée-artère.

4° On prévient plus sûrement aussi les hémorrhagies artérielles : l'artère cricoïdienne elle-même ne courra aucun risque si la cricotrachéotomie est pratiquée selon le procédé indiqué.

5° Notons que chez les adultes, par suite du développement du larynx, la trachée-artère est proportionnellement beaucoup plus courte que dans le jeune âge; or, nous savons que l'angine infilirolaryngée sévit surtout sur les premiers et respecte ordinairement les enfants.

6° Enfin, aux considérations précédentes, nous ajouterons que les médecins, appelés dans un péril urgent à pratiquer la bronchotomie, seront beaucoup moins intimidés et plus sûrs d'eux-mêmes s'il s'agit plutôt de la crico-trachéotomie et de la trachéotomie supérieure que de la trachéotomie inférieure, car évidemment celle-ci est plus difficile et plus dangereuse que les premières.

Mais, dans l'angine infiltro-laryngée, convient-il d'adopter indifféremment la crico-trachéotomie ou la trachéotomie supérieure? — Non, certes:

Si le malade est adulte, et plus près de la vieillesse que delà jeunesse; si, par conséquent, on peut raisonnablement soupçonner que l'anneau du cricoïde est déjà résistant; — si, à plus forte raison, il s'agit d'un vieillard.

Si l'infiltration laryngée est consécutive à des lésions graves et profondes du larynx, comme dans la laryngite nècrosique aiguë, dans la laryngite chronique, — h trachéotomie sous cricoïdienne est préférable à la crico-trachéotomie; — car, en incisant le cartilage cricoïde, on ajouterait une lésion traumalique aux lésions spontanées déjà existantes, lésions que la présence souvent alors prolongée de la canule ne ferait qu'aggraver.

Mais si le malade est jeune; si, par conséquent, tout porte à croire que l'incision de l'anneau cricoïdien sera facile, et favorisera l'introduction de la canule ;

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Si, en même temps, le larynx n'est le siège d'aucune lésion profonde, antérieure à l'invasion de l'infiltration, nous préférons la crico - trachéotomie ; étant bien entendu que .mous la pratiquerons suivant le procédé que nous avons indiqué. Car alors, en admettant que la canule soit repoussée par l'élasticité du cricoïde, elle sera portée au-dessous de lui et occupera seulement la plaie trachéale, que l'on pourra d'ailleurs agrandir si le besoin s'en fait sentir.

En résumé, dans le cas d'angine inliltro-laryngée, il convient, à moins de circonstance tout exceptionnelle, d'éviter d'ouvrir le canal respiratoire au-dessous de l'isthme de la glande thyroïde.

M. Dupuy, ayant pratiqué la laryngo-trachéotomie sur un malade dont nous avons déjà parlé (voy. Traitement par les scarifications , la dernière observation), n'a point eu à se louer de cette méthode. En effet, il a intéressé une petite artère, très probablement la crico-lhyroïdienne ; — il lui a été impossible déplacer la canule dans l'ouverture, il n'a pu y réussir qu'en agrandissant celle-ci ; — et plus tard la canule s'est trouvée dans l'espace thyro-cricoïdien !

Mais le procédé adopté par M. Dupuy n'est point le procédé généralement suivi, ce n'est pas celui que nous avons eu en vue dans notre mémoire publié dans les Archives. En effet, l'opérateur a plongé un bistouri droit dans le sommet de la trachée-artère, et a divisé de bas en haut, le premier anneau de ce canal, le cricoïde et la membrane crico -thyroïdienne. — Comme il s'agissait d'un homme âgé déjà de trente-quatre ans, dont l'anneau cricoïdien était déjà fort résistant, et comme d'ailleurs te premier cerceau de la trachée-artère avait seul été divisé, on conçoit qu'il ait été impossible de placer la canule sans agrandir l'ouverture trachéale. — De plus, l'incision ayant été pratiquée de bas en haut, le bistouri, en passant sans doute brusquement et par une sorte de secousse de l'anneau résistant du cricoïde à la membrane thyro-cricoïdienne, a incisé cette membrane au delà du niveau horizontal de l'anse artérielle cricoïdienne , qui dès lors a été divisée.

M. Dupuy aurait évité ces difficultés et ces dangers s'il avait adopté le procédé que nous avons sommairement décrit en commençant ce paragraphe : l'artère crico-thyroïdienne n'aurait pas été lésée; — la canule se serait placée immédiatement dans l'ouverture trachéale, — et plus tard elle n'aurait pas été trouvée dans l'espace crico-lhyroïdien. Au reste, et en définitive, l'opération pratiquée par M. Dupuy a eu un plein succès; le malade est sorti guéri.