PREMIÈRE PARTIE

AHATOIME PATHOLOGIQUE.

Avant de décrire les lésions caractéristiques de l'angine infiltrolaryngée , il importe d'indiquer sommairement quelques détails d'anatomie normale.

L 'orifice supérieur du larynx, que nous appellerons quelquefois orifice aryténo-épiglottique , orifice laryngo- pharyngien, est limité en avant par l'épiglotte , en arrière par les aryténoïdes (1) et la membrane qui les unit , en dehors par les replis aryténo-épiglottiques. — Ceux-ci, par suite de leurs points d'insertion, d'une part à l'épiglotte, de l'autre aux aryténoïdes, sont plus éloignés de la ligne médiane en avant qu'en arrière, et forment un plan non pas vertical, mais un peu oblique en bas et en dehors ; dès lors, une pression verticale déjettera en dedans leur bord supérieur, circonstance sur laquelle nous reviendrons plus lard. — L'orifice supérieur du larynx est triangulaire, la base tournée en avant, et le sommet tronqué en arrière. — L'épiglotte étant plus élevée que les aryténoïdes, le plan de cet orifice est oblique en bas et en arrière, de manière à former avec la ligne horizontale un angle que nous avons trouvé de 68 degrés lorsque l'épiglotte était relevée et verticale, c'est-à-dire dans sa position normale; il n'était plus que de Ub, et même de UO degrés, lorsque nous attirions l'épiglotte en avant en déprimant assez fortement la base de la langue. Ces diverses circonstances sont utiles à noter pour le cathétérisme des voies aériennes. (Voy. Traitement.)

L'orifice supérieur du larynx est souvent appelé glotte, et quelquefois aussi glotte supérieure; mais nous nous garderons bien

(I) A'py'ratva, aiguière. On doit donc écrire aryténoïde, et non pas arythénoïde.

d'employer ces deux dénominations, la première suriout. Le mot glotte, en effet (ylwrrîç, rima vocalis), a servi déjà et doit servir dorénavant à désigner Y espace qui sépare les cordes vocales ; c'est là que se forme la voix, et non point au sommet du larynx. Quant à la dénomination de glotte supérieure, nous la rejetons aussi pour désigner l'orifice supérieur, depuis que plusieurs physiologistes, M. Segond en particulier, ont reconnu le rôle que jouent séparément, surtout chez certains animaux, la glotte inférieure limitée par les cordes vocales inférieures, et la glotte supérieure formée par les cordes vocales supérieures. — Il est donc bien entendu que jamais nous n'emploierons le mot glotte pour désigner l'orifice supérieur; et il faut avoir analysé, comme nous l'avons fait, de nombreuses observations de maladies du larynx pour se faire une juste idée de l'embarras mêlé de dépit que fait naître ce mot glotte, lorsqu'on ne peut savoir précisément ce que l'auteur a voulu désigner ainsi.

La glotte est, pour plusieurs anatomisles, l'espace compris entre les deux cordes vocales d'un côté, et celles du côté opposé. En général, cependant, nous donnerons plus particulièrement ce nom à l'espace qui sépare les cordes vocales inférieures seulement. — Ainsi formée, la glotte est triangulaire, sa base en arrière et son sommet en avant. — Chez Y homme adulte, sa longueur est en général de 9 lignes (21 millimètres), et sa largeur en arrière de 3 à U lignes (8 à 10 millimètres). — Les cordes vocales inférieures sont plus saillantes en dedans que les supérieures. — Enire les cordes de chaque côté, on trouve le ventricule du larynx.

Le tissu cellulaire sous-muqueux étant le siège principal de l'infiltration, il importe de connaître au juste ses caractères dans les diverses parties du larynx. — Or la facilité plus ou moins grande avec laquelle on pince et l'on soulève la membrame muqueuse étant en raison directe de l'abondance et de la laxité du tissu cellulaire sous-jacent, nous avons trouvé, à l'aide de ce procédé, que ce tissu cellulaire est lâche et abondant dans l'épaisseur des replis aryténoépiglottiques, — sur la région postérieure et convexe du larynx, — dans les gouttières latérales pharyngo-laryngées — et dans l'angle glosso-épiglottique.

Il est encore lâche et abondant, mais à un degré beaucoup moindre que précédemment, sur la face antérieure ou linguale — et sur les bords de l'épiglotte.

CONSIDÉRA I IONS SUR L'ANATOiMIE NORMALE DU LARYNX. 29

I II est, au contraire, rare, fin et serré, sur la face postérieure ou laryngienne de l'épiglolte, — sur le cartilage thyroïde, — au niveau de la membrane crico-thyroïdienne — et de l'anneau du cricoïde. Dans ces parties, l'adhérence de la membrane muqueuse est tout à fait intime.

Le tissu cellulaire est un peu moins rare et moins serré au niveau des cordes supérieures — et du plancher des ventricules.

Quant aux cordes vocales inférieures, la membrane muqueuse, fine et presque transparente, repose sur une couche très mince de tissu cellulaire serré, qui la sépare à peine du muscle thyro-arytéj noïdien.

Ces caractères du tissu cellulaire sous-muqueux du larynx, nous les avons également constatés à l'aide de l'insufflation , — de

\Y action prolongée de l'alcool — et de la macération dans Veau. — ■ C'est aussi pour être bien fixé à cet égard que nous avons fait l'expérience suivante.

Dans l'un des pavillons de l'École pratique, et en présence de plusieurs élèves, nous avons, sur le cadavre d'une femme âgée de trente ans environ , lié la carotide gauche, et injecté dans la carotide droite deux litres environ d'eau commune. — A mesure que le liquide a pénétré dans les vaisseaux, nous avons vu l'œdème envahir progressivement les régions sous-maxillaires et toute la face ; les paupières se sont tuméfiées, les lèvres sont devenues énormes, et la langue a fait saillie hors de la bouche. — L'injection terminée, nous avons constaté les lésions suivantes :

Le voile du palais avait deux fois au moins son épaisseur normale, et, chose remarquable, la luette, qui d'ailleurs ne paraissait être le siège d'aucune lésion antécédente , était à peine infiltrée. — La langue avait doublé de volume. — Le tissu cellulaire des replis glosso-épiglottiques était tellement infiltré, qu'il s'élevait jusqu'à la moitié environ de la hauteur de l'épiglotte, sous la forme de vésicules nombreuses demi-transparentes et de volume variable.

L'infiltration occupait les gouttières pharyngo-laryngées, la droite surtout, qui était comblée. — Cette même infiltration avait également envahi le tissu cellulaire sous-muqueux de la face postérieure du larynx, et formait là une tumeur qui bouchait complètement l'orifice pharyngo-œsophagien. — L'épiglotte était presque

I à l'état normal, et son tissu cellulaire, à peine infiltré. — Mais

les replis aryténo-épiglottiques étaient tuméfiés, le droit beaucoup plus que le gauche ; le bourrelet qu'il formait était blanchâtre, lisse , tendu , demi-transparent et ferme au toucher. — L'orifice supérieur du larynx était très notablement rétréci, surtout dans sa portion droite. — Ayant pratiqué plusieurs scarifications sur les faces externe et interne du bourrelet, du liquide s'en échappa, et cette évacuation fut beaucoup plus abondante à l'aide de la compression. — Quant à l'intérieur du larynx, l'infiltration avait respecté toute la partie qui sépare la base de l'épiglotte des cordes vocales supérieures, et ces cordes elles-mêmes, mais elle était très notable dans les cordes vocales inférieures. Ces cordes, en effet, au lieu de présenter un bord tranchant, étaient arrondies, et rétrécissaient la glotte au point de la réduire à une fente linéaire d'une ligne tout au plus de largeur ; et encore l'occlusion était-elle complète dans le tiers antérieur, où les cordes se touchaient. — Par suite de celte tuméfaction, les ventricules du larynx avaient disparu, et leur entrée n'était plus indiquée que par une simple ligne. — Ayant recherché le siège plus particulier de l'infiltration, nous fûmes d'abord frappé de la couleur rosée de ces cordes, couleur qui nous annonçait que le muscle sous-jacent soulevait la membrane muqueuse, très fine et presque demi-transparente en ce lieu. En effet, le scalpel nous permit de reconnaître que le tissu cellulaire sous-muqueux était à peine infiltré, et que, bien au contraire, l'infiltration occupait le tissu cellulaire inter-fibrillaire du muscle lui même. — Au reste, l'œdème s'arrêtait au-dessous des cordes vocales inférieures.

Gette expérience est intéressante sous plusieurs rapports : D'abord, l'injection ayant été pratiquée par la carotide droite, l'œdème a été beaucoup plus considérable dans la gouttière pharyngo-laryngée et le repli ary-épiglottique du côté droit, qu'à gauche.

L'orifice inférieur du pharynx a été complètement bouché par l'infiltration.

Des scarifications et la compression ont facilement évacué une grande partie du liquide infiltré dans les replis aryténo-épiglottiques.

Le rétrécissement de l'orifice supérieur du larynx était, toutes proportions gardées, beaucoup moins considérable que celui de la

CONSIDÉRATIONS SUR l'ANATOMIE NORMALE DU LARYNX. 31

glotte. En sorte que si l'œdème s'était développé spontanément, le malade aurait succombé au second plutôt qu'au premier de ces rétrécissements.

Comme nous nous y attendions, d'après les recherches que nous avions faites sur l'abondance et la laxité inégales du tissu cellulaire sous-muqueux dans les diverses parties du larynx, l'infiltration a eu lieu là où ce tissu était le plus lâche et le plus abondant ; — mais pourquoi les cordes vocales inférieures étaient-elles si remarquablement œdémaliées? Nous en avons eu l'explication en remarquant que l'infiltration avait son siège, non point dans le tissu cellulaire sous-muqueux, mais dans le tissu inler-fibrillaire du muscle thyro-aryténoïdien, qui était très notablement gonflé (c'est aussi ce que nous avons constaté à l'aide de la macération dans l'eau). — D'une autre part, l'œdème n'a point envahi l'épiglotte, les cordes vocales supérieures, ainsi que l'espace qui les sépare du bord supérieur du cartilage thyroïde; cela ne nous a point étonné, le tissu cellulaire sous-muqueux de ces organes étant rare et serré. — Mais, comme nous allons le voir, ce que l'œdème artificiel respecte , l'œdème morbide l'atteint assez fréquemment, nouvelle preuve que l'art et la nature ne produisent pas toujours des effets identiques.

L'étude anatomique de l'angine infiltro-laryngée offre un haut intérêt; presque à chacune de ses parties se rattachent des considérations pratiques importantes.

Dans un premier chapitre, nous exposerons les caractères de l'infiltration ; dans un second chapitre, nous signalerons diverses lésions, dont les unes sont le point de départ, et les autres Y effet principal de cette même infiltration.

Les observations nécrosco piques qui nous ont fourni les résultats suivants sont au nombre de 132.