CHAPITRE PREMIER

CARACTÈRES DE i/lNFILTRATION.

Dans la maladie que nous étudions, l'infiltration occupe constamment le tissu cellulaire des replis aryléno-épiglottiques ; mais souvent elle envahit en outre l'épiglotte , — l'intérieur du larynx , — l'arrière-bouche, — et parfois même elle s'étend à la trachée-artère et aux bronches. — Nous l'examinerons successivement dans ces diverses régions.

§ I. — Infiltration des replis aryténo-épiglottiques.

a. — Fréquence. — La laxité et l'abondance du tissu cellulaire des replis supérieurs du larynx expliquent la fréquence relative de leur infiltration.

b. — Étendue. — L'infiltration affecte le plus ordinairement les deux replis ; quelquefois elle porte inégalement sur chacun d'eux , ou même elle n'atteint qu'un seul repli. Ainsi, sur 132 cas, 105 fois les deux replis ont présenté le même volume ou à peu de chose près, ou s'il y a eu entre eux une inégalité bien marquée, elle n'a pas été indiquée.

16 fois la tuméfaction a porté très inégalement sur chacun d'eux ; en sorte que le droit a été plus volumineux que le gauche dans 10 cas, et le gauche , au contraire , plus volumineux que le droit dans 5 cas ; quant au 16e cas, on n'a pas noté lequel des deux replis était le plus infiltré.

11 fois l'infiltration n'a atteint qu'un seul repli : le droit dans 5 cas, le gauche dans 3 ; restent 3 cas dans lesquels on n'a pas spécifié lequel des deux avait été seul affecté.

On voit donc que sur 23 cas, 15 fois ( 2/3 environ ) la lésion a atteint plus particulièrement ou uniquement le ligament droit, et 8 fois (1 /3 environ) le gauche.

Le siège exclusif ou presque exclusif de l'infiltration dans un seul repli a été plusieurs fois expliqué par la présence d'une ulcération, d'un produit accidentel ou de toute autre lésion , sur l'un des côtés

seulement de l'intérieur du larynx, ou d'une tumeur sur l'une des parties latérales du cou.

Il n'est pas sans utilité , quant à l'emploi des scarifications des bourrelets et à celui de la sonde laryngée , de connaître cette répartition parfois inégale de l'infiltration ; ajoutons qu'il pourrait arriver, pendant la vie du malade, que le toucher, n'atteignant qu'un seul repli et le trouvant sain, on conclût faussement à la non-existence de l'angine œdémateuse ; aussi devra-t-on explorer tout le pourtour supérieur du larynx, et non pas une de ses portions seulement.

C'est surtout vers le bord libre des replis que porte l'œdème ; là, en effet, le tissu cellulaire est plus lâche et plus abondant que vers leur bord adhérent. Le liquide paraît atteindre parfois d'abord l'extrémité aryténoïdienne ou la plus déclive des replis, puis leur extrémité épiglotlique. Ce qui est positif, c'est que chez un vieillard de quatre-vingt et un ans l'épiglolte étant à l'état physiologique, la partie des ligaments aryténo-épiglottiques qui s'attache à cet organe était très peu infiltrée; celle au contraire qui s'attache aux cartilages aryténoïdes l'était à un haut degré (ïadeschi).

c. — Le volume des replis est très variable, souvent il est considérable. Ainsi les bourrelets avaient jusqu'à 6 millimètres d'épaisseur chez un enfant (Rilliet et Barthez , n° 2 ) ; — chacun d'eux avait acquis Y épaisseur du doigt (Morel-Lavallée), — ou le volume d'une grosse fève (Tadeschi). — Sur un sujet ils étaient tellement tuméfiés, que par leur sailiie en arrière ils avaient notablement diminué le diamètre antéro-poslérieur de l'œsophage (Fournet, n° 2).

C'est plus spécialement dans les cas où l'infiltration est très abondante dans les replis supérieurs du larynx qu'on la voit envahir aussi le tissu cellulaire sous-muqueux des gouttières latérales ou pharyngo-laryngées, qui sont alors plus ou moins effacées ou même tout à fait comblées.

d. — Configuration. — Les replis, au lieu de lames minces à bord supérieur tranchant, forment deux corps cylindroïdes irrégu-

| liers ou deux bourrelets un peu aplatis, de manière à présenter une j face externe tournée légèrement en haut, et une face interne diri- I gée un peu en bas; leur bord libre est épais et arrondi. — Ordi- I nairement les replis sont plus courts que dans l'état naturel et d'autant plus courts qu'ils sont plus épais. — On a vu la partie

supérieure du larynx d'un rouge livide tellement tuméfiée et déformée, qu'elle simulait un col utérin enflammé. (Trousseau et Belloc, Traité delà phthisie laryng., p. 19.)

e. — Surface. — Les bourrelets sont ordinairement lisses et tendus. Quelquefois cependant ils offrent des rides, des bosselures, par suite de la disparition d'une portion du liquide infiltré, et peutêtre aussi par suite de l'adhérence inégale de la membrane muqueuse au tissu cellulaire sous-jacent.

Ainsi , sur un sujet observé par Delpech , les replis aryténo-épiglottiques et l'intérieur même du larynx présentaient des rides nombreuses et variées dans leur direction , un aspect gaufré fort extraordinaire. Chez un jeune homme cité par M. Louis (n° 3), le pourtour de l'orifice supérieur était « ridé comme les doigts qui ont été maintenus dans l'eau un espace de temps plus ou moins considérable. »

f. — Déformation de Vorifice supérieur du larynx. — Cet orifice , qui dans l'état normal est triangulaire , est souvent transformé en une fente linéaire et courte , d'autres fois en un trou plus ou moins régulièrement arrondi. — Lorsqu'un seul repli est infiltré, l'orifice est déjeté du côté opposé, remarque qui n'est pas inutile lorsqu'il s'agit d'introduire la sonde laryngienne.

g. — La tuméfaction des replis ary-épiglottiques donne lieu au rétrécissement , et parfois même à Y oblitération de l'orifice supérieur du larynx.

Nous avons noté 19 sujets chez lesquels cet orifice était presque entièrement fermé , ou ne laissait qu'un petit pertuis , ne livrant passage qu'à une plume de corbeau, qu'à la tête d'une petite épingle (Barrier, n° 1; — Billard ; — Bouillaud, nos 1 et 2 ; — Cayol, n° 1 ; — Cruveilhier ; — David ; — Favre ; — Gubler, n° 2 ; — Jackson ; — Langet ; — Parmentier ; — Peyraud, n° 2 ; — Ponnet, n° U; — » Rilliet et Barthez, n° 2; — Ryland , n° 2 ; — Tuilier, n° 1; — Valleix, n° 1; — et l'auteur).

Et même, chez 5 sujets, l'oblitération était complète (Champouillon, — Howship, — Marmy, — Morel-Lavallée , — Porter).

Parfois, comme nous l'avons dit, l'œdème n'affecte qu'un seul repli ; alors même l'obturation de l'orifice peut être entière ou à peu de chose près. —Ainsi, chez un sujet, le repli droit seul était œdématié ; il avait 1 centimètre 1/2 d'épaisseur, et obstruait

presque complètement l'orifice (Frébault et Dumas, n° 1); chez un second sujet, le repli gauche était tellement gonflé, qu'il s'étendait au-devant de l'autre repli , et s'opposait ainsi au passage de l'air (Gendrin, n° 1). Nous citerons bientôt quelques autres cas de ce genre. (Voyez Mobilité des bourrelets.)

Il faut cependant reconnaître qu'assez fréquemment, sur le cadavre, l'orifice supérieur du larynx, quoique rétréci, ne l'est pas à un haut degré. Néanmoins, les malades ont succombé à l'asphyxie. Mais remarquons que , souvent après la mort , les tissus engorgés s'affaissent et diminuent de volume ; — que dans l'angine laryngée œdémateuse, au moment de Yinspiration, les deux bourrelets se rapprochent de la ligne médiane , — et que souvent , en outre , les muscles constricteurs du larynx se contractent convulsivement. — Et même , en supposant que le rétrécissement laryngé soit peu considérable , l'asphyxie, pour être alors plus lente , n'en est pas moins fort redoutable.

h. — La mobilité des bourrelets est variable. — Le plus ordinairement, une légère pression exercée de haut en bas les abaisse et diminue l'orifice qu'ils circonscrivent. — Ou bien encore si , détachant le larynx et la moitié supérieure de la trachée-artère, on adapte à celle-ci le tube d'un soufflet, et que l'on fasse le vide, les replis œdématiés s'abaissent pour se relever au moment où l'on rapproche les valves de l'instrument. Aussi, pendant la vie, l'inspiration est-elle difficile et bruyante , l'expiration restant facile et silencieuse. — Il est utile de remarquer que si, après avoir adopté un soufflet à la trachée-artère, on fait brusquement le vide, les bourrelets s'appliquent brusquement aussi l'un contre l'autre , ce qui n'a plus lieu si l'on écarte doucement et lentement les parois du soufflet. Alors, en effet, les deux replis aryléno-épiglottiques restent presque immobiles, et livrent assez facilement passage à l'air extérieur. L'occlusion de l'orifice supérieur du larynx étant , comme on le voit, en raison directe de la violence de l'aspiration , on recommandera au malade inspirer, autant que possible, lentement et doucement.

Parfois les bourrelets, quoique épais et tendus, peuvent néanmoins s'élever ; mais bientôt ils retombent lourdement sur l'orifice, qu'ils oblitèrent en grande partie.

D'autres fois ils sont flasques et tremblotants; il est facile de les

soulever, de les abaisser, de les agiter, et si l'un d'eux est plus infiltré et plus allongé que l'autre , il peut s'introduire, s'engouffrer en quelque sorte clans l'orifice supérieur du larynx.

Ainsi, sur un sujet observé par Bayle (n° 2), les replis étaient infiltrés et tremblotants ; le droit formait un bourrelet lâche de plus de trois lignes de hauteur, le gauche avait au plus une ligne. Tous deux bouchaient en grande partie l'orifice ; le droit pouvait même se prolonger dans cette ouverture, qui était alors entièrement fermée.

Un second cas fort analogue au précédent a été signalé par le docteur Benoît (n° 4) ; le bourrelet gauche, plus volumineux que le droit, au-dessus duquel il proéminait de trois lignes, était en même temps très flasque. Probablement , dans les fortes inspirations , non seulement il s'appliquait sur le bourrelet opposé, mais encore il s'engageait dans la cavité sus-glottique.

Enfin, dans un troisième cas cité par MM. Trousseau et Belloc (n° 1), le repli gauche seul était infiltré; il était flasque et 'pendait en dedans du larynx.

On conçoit dès lors aussi qu'un tel repli puisse déterminer par ses vibrations le bruit de drapeau (Benoît , n° U).

Les bourrelets ne sont pas cependant constamment mobiles; parfois, mais rarement, il est difficile ou presque impossible de leur imprimer des mouvements d'abaissement et d'élévation. L'inspiration et l'expiration sont probablement alors presque également difficiles et bruyantes. Disons cependant que la difficulté de 1 'expiration ne nous a paru, dans aucune de nos observations, se rapporter évidemment à l'immobilité des bourrelets.

i. ■ — Consistance. Les bourrelets sont ordinairement fermes et durs, donnant parfois aux doigts qui les pressent la même sensation de résistance que la cire, que le tissu lardacé ou squirrheux. — Quelquefois cependant ils s'affaissent, mais fort peu, sous la pression qui refoule difficilement le liquide. — D'autres fois, quoique infiltrés d'une manière lâche, ils résistent, ou s'ils cèdent, c'est pour reprendre bientôt leur premier volume. On peut donc à peine compter sur la compression pour dégager l'orifice supérieur du larynx et favoriser le passage de l'air. — Parfois les bourrelets sont flasques et mous; on conçoit alors que, pendant la vie, ils puissent facilement échapper à l'exploration du toucher.

La disparition partielle du liquide , à laquelle on doit ordinairement attribuer la flaccidité des bourrelets, n'est très probablement,

CARACTÈRES DE L'JNULTRATION. 37

dans certains cas, qu'un phénomène cadavérique; on sait, en effet, que, peu après la mort, le sang et même la sérosité abandonnent quelquefois les tissus engorgés. — En outre, dans l'intervalle qui sépare la mort de la nécropsie, une sorte de transsudation ou d'évaporation peut avoir lieu, ou le liquide s'écouler par la coupe transversale faite au-dessous du larynx. — Ce qui est certain, c'est que, sur un sujet, les bourrelets, qui, au moment de l'ouverture du cadavre, étaient volumineux, fermes et tendus, étaient devenus mous et flasques, lorsque, deux ou trois jours après, la pièce fut soumise à l'examen des membres de la Société anatomique.

k. — La coloration de la membrane muqueuse des bourrelets ayant été indiquée dans 51 observations, celte membrane a été :

Décolorée, blanchâtre, blanche 18 fois.

Sans coloration inflammatoire ou légèrement rosée. 11 —

Jaunâtre 2 —

Jaune verdâtre 1 —

Faiblement colorée en rouge 1 —

Rouge 18 —

(La rougeur était pointillée ou uniforme, vive, foncée, brune noirâtre ou livide.)

Ainsi la membrane a été décolorée , ou au moins sans coloration inflammatoire, ou bien jaunâtre ou jaune verdâtre 32 fois, c'està-dire dans les deux tiers environ des cas; — et rouge, brune, noirâtre ou livide 19 fois, ou dans le tiers environ des cas.

La décoloration des bourrelets ne prouve nullement ici l'absence de tout travail phlegmasique; car, sur 23 cas de décoloration, de blancheur ou d'absence de coloration inflammatoire , 5 fois le liquide infiltré a été de la sérosité purulente. — Ajoutons que, sur 7 cas où la teinte des bourrelets était rosée ou faiblement colorée en rouge, teinte qui n'aurait guère pu faire soupçonner l'existence d'une suppuration sous-jacente , nous avons cependant constaté 3 fois de la sérosité purulente dans le tissu infiltré. — Parfois en fin , tandis que les bourrelets étaient décolorés, les autres parties du larynx étaient le siège d'une rougeur évidemment inflammatoire ; — ou bien, pendant la vie, les symptômes locaux et généraux de la maladie avaient été ceux d'une phlegmasie aiguë.

La décoloration des bourrelets, la teinte jaunâtre ou verdâtre

qu'ils présentent, dépendent de plusieurs causes séparées ou réu nies. Ainsi, la membrane muqueuse, soulevée et distendue par le liquide sous-jacent, pâlit, comme la peau érysipélateuse sous la pression du doigt. — Cette membrane , parfois amincie , laisse entrevoir, comme le ferait un tissu demi-transparent, la couleur du liquide séreux ou séro-purulent qu'elle recouvre ; — quelquefois cette membrane, elle aussi, est infiltrée de ce même liquide. — Ne sait-on pas enfin que, dans certains cas, la rougeur inflammatoire, et surtout la rougeur congestive , disparaissent après la mort.

1. — - La nature du liquide infiltré est loin d'être toujours la même ; nous comprenons ses variétés sous les dénominations suivantes :

Sérosité limpide, ténue et transparente ; — sérosité sanguinolente;

— sérosité tenace, filante, visqueuse et adhérente aux mailles du tissu cellulaire; — lymphe plastique, gélatiniforme et transparente ;

— sérosité purulente, trouble et jaunâtre ; — pus sous forme de gouttelettes distinctes et disséminées dans la lymphe plastique; — pus réuni en foyers plus ou moins volumineux.

Plusieurs des liquides que nous venons de signaler sont quelquefois réunis sur le même larynx. L'un des bourrelets, par exemple, est infiltré de sérosité, tandis que dans l'autre on trouve du pus disséminé au milieu d'une lymphe coagulable. Parfois même, dans un seul et même bourrelet, les couches les plus superficielles sont formées par de la lymphe épaisse et gélatiniforme, les plus profondes offrant de la matière purulente.

Tantôt le liquide infiltré paraît rester le même, quelle que soit la durée de l'affection, lorsque, par exemple, l'œdème laryngé est simple et lié à l'anasarque; — d'autres fois, le liquide subit plusieurs transformations successives. Ainsi, de la sérosité limpide fait place à de la lymphe plastique, dans laquelle on voit plus tard apparaître des gouttelettes disséminées de pus; ou bien la sérosité limpide se change en sérosité purulente ; et même, ce qui est rare, le pus se rassemble en foyers avec soulèvement et décollement de la membrane muqueuse.

Les divers liquides que nous avons indiqués ne se rencontrent pas avec une égale fréquence; sur 89 cas, en effet, nous avons noté :

De la sérosilé, de l'œdème (sans autre désignation). 60 fois.

Une sérosité gélatineuse 6 —

Une sérosité sanguinolente 2 —

De la sérosité purulente. ........ 9 —

Une matière purulente, quelquefois réunie en foyers. 8 — De la sérosité, de la lymphe plastique avec du pus

disséminé en gouttelettes k — -

Ainsi, 68 fois sur 89, le liquide infiltré a été de la sérosité, très rarement sanguinolente, ou de la lymphe plastique, — et 21 fois seulement du pus presque toujours mêlé à de la sérosité , assez rarement sous forme de gouttelettes, ou en foyers bien distincts.

C'est-à-dire que, dans les 7/9es environ des cas, le liquide a été de la sérosité sans pus, — et dans les 2/9es environ de la matière purulente sous divers aspects.

Dans un seul cas, et nous le plaçons tout à fait à part, le liquide infiltré était du sang en nature.

L'infiltration est presque constamment formée par de la sérosité, lorsqu'elle est consécutive à des altérations chroniques du larynx ou de ses environs. — Celte infiltration est, au contraire, presque toujours plus ou moins purulente lorsqu'elle est subordonnée à V inflammation aiguë de la gorge ou du tissu cellulaire circumlaryngé. — Dans la convalescence des maladies graves, on trouve un peu plus fréquemment de la sérosité que du pus. — Dans Variasarque, les bourrelets sont formés par de la sérosité. — C'est aussi de la sérosité qu'on a trouvée lorsque l'angine infiltro-laryngée avait été consécutive à des plaies du cou. — Ce fut enfin dans le cours d'une variole hémorrhagique que les replis s'infiltrèrent de sang.

m. — Composition intime des bourrelets.

Tantôt une sérosité limpide, transparente, incolore, ou légèrement citrine, est contenue dans les mailles du tissu cellulaire, souvent assez librement pour s'écouler à l'incision ; les vaisseaux qui pénètrent ce tissu sont plus ou moins apparents et s'y ramifient avec élégance.

D'autres fois, les bourrelets sont formés par de la lymphe concrète. Alors, ils sont durs et résistants; leur coupe présente un aspect gris ou blanc jaunâtre, parfaitement lisse et brillant comme de la colle de poisson ; la matière infiltrée ne s'écoule ni par inci-

sion ni par pression, et distend le tissu cellulaire dont elle laisse apercevoir les mailles à travers sa transparence presque complète. La membrane muqueuse est parfois alors remarquablement amincie.

Dans le seul cas que nous connaissions où l'infiltration était due à du sang, la membrane muqueuse des bourrelets était rouge noirâtre, comme fortement ecchymosée et sensiblement épaissie; les replis ary-épiglolliques , devenus presque immobiles, ne tremblotaient pas ; si on les incisait, si on les pressait légèrement entre les doigts, on voyait suinter le sang de toute leur surface; les mailles du tissu cellulaire étaient distendues, et plusieurs d'entre elles semblaient avoir été déchirées par épanchement.

La matière purulente affecte diverses dispositions :

Tantôt le tissu est simplement infiltré d'une sérosité purulente blanchâtre, ayant l'apparence du petit lait mal clarifié, et qui, à l'incision, s'écoule sans trop de difficulté.

D'autres fois le pus est concret , en quelque sorte combiné avec le tissu cellulaire sous-muqueux , et même, dans certains cas, avec la membrane muqueuse elle-même. Alors les bourrelets sont durs; ils offrent un aspect blanchâtre presque nacré, et ayant l'apparence de tubercules non encore ramollis. — Parfois encore , les bourrelets, également durs et résistants, offrent une muqueuse lisse , pointillée de taches rouge brun , et parsemée de plaques blanchâtres qui simulent des pseudo-membranes ; leur disseclion montre d'abord la muqueuse épaissie et plus ou moins gorgée de sang, puis au-dessous un plasma jaune verdâtre, disposé par couches stratifiées. En raclant avec le bistouri, on enlève avec difficulté une matière purulente, fibrineuse, qui reste adhérente au tissu cellulaire. — On voit aussi le pus concret affecter les couches du tissu cellulaire les plus rapprochées de la muqueuse, et la muqueuse elle-même sur laquelle il forme une sorte d'exsudation pseudo-membraneuse, taudis que les couches les plus profondes sont infiltrées de lymphe gélatiniforme.

Lorsque les bourrelets offrent du pus disséminé en gouttelettes ou en foyers miliaires, au milieu d'une lymphe coagulable, si l'on incise le tissu , et si l'on fait tomber sur la coupe un filet d'eau , de manière à entraîner la matière purulente, on aperçoit les nombreuses vacuoles qui la contenaient.

Dans certains cas du pus liquide forme une ou plusieurs cou-

ches; par exemple, une incision superficielle montre d'abord le tissu cellulaire sous-jacent à la membrane muqueuse, infiltré de lymphe épaisse et gélatiniforme ; puis une incision plus profonde découvre une couche de pus épais et crémeux qui se prolonge jusque dans les gouttières latérales. — D'autres fois, au contraire, la matière purulente infiltre les couches les plus superficielles des bourrelets; ils offrent alors une couleur d'un blanc jaunâtre verdâtre ; la membrane muqueuse elle-même est imbibée de pus. — Cette lésion, avec la coloration blanc jaunâtre de la muqueuse, affecte parfois, non seulement les bourrelets et l'épiglolte , mais aussi les gouttières latérales , la partie voisine du pharynx et la base de la langue. — Dans un cas de ce genre on a trouvé plusieurs escarres incomplètement ou complètement détachées , et dont les limites étaient nettement indiquées par de petits pinceaux vasculaires.

La matière purulente se réunit quelquefois en abcès du volume d'un pois, d'une fève, etc. — Ce cas est rare, sans doute parce que la mort arrive avant que le pus disséminé ait eu le temps de former des foyers distincts. — Ces foyers sont uniques ou multiples dans chaque bourrelet. Le pus qui les forme est crémeux , phlegmoneux; ils sont entourés d'une infiltration séreuse ou gélatiniforme; en général, ils sont superficiellement placés du côté de la membrane muqueuse , car le pus tend ici , comme en général , à se rapprocher de la surface libre du tégument. — On conçoit dès lors comment une simple pression exercée à l'aide du doigt, en rompant la membrane muqueuse ordinairement ramollie; comment une ponction ou une incision superficielle évacuera facilement la matière purulente; comment aussi cette évacuation pourra se faire spontanément à la suite des efforts du vomissement ou par le ramollissement et l'ulcération de la membrane muqueuse.

Lorsque des abcès affectent les replis aryténo-épiglottiques , on en trouve ordinairement un plus ou moins grand nombre d'autres dans les parties voisines : en avant ou sur les côtés de la base de l'épiglolte, dans la base de la langue , sur les côtés de la portion pharyngienne du larynx, dans l'épaisseur des gouttières latérales et même dans les cordes vocales. — On consultera avec intérêt , sous ce rapport , les observations de Dalmas , de MM. Legroux (n°3) et Miller (nos 1, 2, 3). Disons seulement ici que chez une

Zl2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

femme, citée par M. Gubler (n° 3), autour de l'orifice supérieur du larynx existaient quatre abcès sous-muqueux : deux petits sur la surface supérieure de l'épiglotte, et deux plus grands qui recouvraient chacun une moitié de la surface pharyngienne de la partie commune au pharynx et au larynx; enfin, les replis aryténo -épiglottiques tuméfiés présentaient chacun une ulcération taillée à pic , dirigée suivant leur longueur , reste des foyers purulents qui s'étaient vidés pendant la nuit , quelque temps auparavant.

Plus tard , nous mentionnerons , d'une manière toute spéciale , les abcès situés derrière la membrane thyro-hyoïdienne. (Voyez Étiologie , chap. I , § III , A , %.)

Les abcès dont nous venons de parler , et qui sont dus à l'inflammation aiguë du tissu cellulaire des replis aryténo-épiglottiques , diffèrent des abcès qui entourent la carie ou la nécrose des cartilages. Ceux-ci , en effet, profondément placés, touchent à nu les cartilages altérés , presque toujours le cricoïde , et sont formés d'un pus grisâtre et sanieux. — Les caractères différentiels de ces deux sortes d'abcès apparaissent dans toute leur netteté lorsque la double lésion atteint le même larynx , comme dans un cas cité par M. Ponnet (n° 7).

Quelquefois, cependant, on ne trouve qu'une seule espèce d'abcès dans l'épaisseur des replis; et cet abcès paraît avoir eu son point de départ dans l'altération des cartilages eux-mêmes.

Ainsi, chez une femme observée par M. Bricheteau (n° 2), les replis ary-épiglottiques étaient gonflés, durs, épaissis, et faiblement colorés en rouge. Le droit était creusé par une cavité formant un petit sac sans communication avec le ventricule correspondant du larynx ; cette cavité était à moitié remplie de pus de mauvaise nature qui semblait avoir mis à nu et presque détruit l'articulation crico-thyroïdienne et ses dépendances. La même lésion existait du côté gauche , mais à un degré moins considérable. Les cartilages cricoïde et aryténoïdes étaient profondément altérés.

n. — L'œdème du tissu cellulaire des replis supérieurs du larynx se termine-t-il parfois par X induration de ce même tissu ? C'est probable ; mais nous n'en connaissons aucun exemple parfaitement constaté. Nous voyons , il est vrai , que chez un sujet observé par M. Fournet (n° 2), qui succomba trois mois après la

broncholomie , les replis ary-épigloltiques étaient œdémateux , et que, « dans les parties les plus centrales , les plus profondes , les tissus étaient de plus en plus indurés. » — Mais, dans ce cas, on constata une induration squirrheuse , semi-Iardacée du tissu cellulaire placé au-devant du cartilage cricoïde et du commencement de la trachée-artère ; en outre , on trouva de l'épaississement avec induration vers le haut de la partie postérieure ou membraneuse de celte même trachée; puis, entre autres lésions du larynx, une vaste ulcération qui occupait tout le tiers inférieur des ligaments ary-épigloltiques; elle s'étendait jusqu'au bord inférieur du cartilage cricoïde où elle offrait un séquestre de ce cartilage. — N'est-il donc pas infiniment probable que l'induration observée dans la profondeur des replis supérieurs du larynx a été bien plutôt le résultat de l'extension à ces replis de l'induration et du travail phlegmasique chronique des parties voisines, qu'un mode de terminaison de l'œdème lui-même. Ce n'est donc pas là , comme un auteur l'a avancé, « un commencement évident d'induration, suite d'oedème."

o. — Résultats des incisions des ponctions pratiquées après la mort sur les bourrelets aryténo-épiglottiques. — Les considérations précédentes sur la nature du liquide et sur la composition des bourrelets font déjà entrevoir les différences que présenteront dans leurs résultats les incisions et les ponctions des tissus infiltrés, mais nous devons insister sur ce genre de recherches , eu égard à leur importance pour le traitement chirurgical de la maladie.

Dans 23 nécropsies :

7 fois , des incisions , ordinairement multiples et suivies de pression entre les doigts ou entre les mors de la pince, n'ont fait écouler aucun liquide ; il était comme pris en gelée , adhérent aux parois du tissu cellulaire , ou en quelque sorte emprisonné dans ses mailles.

6 fois, ces mêmes manœuvres ont déterminé l'écoulement d'une petite quantité de liquide, mais avec difficulté et presque uniquement sous des pressions réitérées.

10 fois, au contraire, les incisions ou les ponctions suivies ou non de pressions modérées ont évacué assez facilement ou même facilement une notable quantité du liquide infiltré.

On peut donc présumer que dans un quart environ des cas, l'opération pratiquée pendant la vie aurait complètement échoué ; —

Uh ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

que dans un autre quart environ elle aurait peut-être été de quelque utilité ; — mais aussi que , dans près de la moitié des cas , elle aurait rendu de grands services.

Les incisions dont nous parlons ont-elles particulièrement réussi ou échoué dans certaines formes de l'angine infiltro-laryngée ?

L'analyse de nos observations nous donne les résultats suivants :

Dans 7 cas d'infiltration ary-épiglottique subordonnée à une angine gutturale aiguë, pas une seule fois l'écoulement du liquide n'a été facile ; 3 fois il a été difficile et k fois tout à fait nul.

Dans k cas , le point de départ de l'infiltration sus-glottique ayant été une laryngite chronique, 2 fois l'écoulement a été facile, 1 fois difficile et 1 fois nul.

L'écoulement a été facile :

Dans 2 cas de plaie par instrument tranchant de la région antérieure du cou ;

dans 1 cas de variole hémorrhagique avec infiltration de sang dans les replis supérieurs ;

dans 1 cas d'anasarque scarlatineuse observée chez un enfant;

chez un jeune homme convalescent de scarlatine, mais non affecté d anasarque : ici l'œdème du larynx eut pour point de départ une petite ulcération aiguë sur l'un des replis ;

enfin, chez un invalide âgé de quatre-vingt-cinq ans , affecté de bronchite , et dont les cartilages laryngés étaient presque complètement ossifiés.

Plus tard , nous tirerons de ces faits quelques déductions thérapeutiques. (Voyez Traitement par les scarifications.)

L'angine infiltro-laryngée est redoutable à la fois par sa marche généralement rapide et par sa tendance extrême à se terminer d'une manière funeste, malgré le traitement le plus énergique et le mieux combiné. Il sera donc d'une haute importance de rechercher avec soin toutes les circonstances, même les plus légères au premier abord , qui seront propres à nous faire prévoir l'invasion plus ou moins prochaine de cette maladie , à nous la faire reconnaître dès son début, à en rendre le diagnostic plus certain, une fois qu'elle sera développée. Il sera non moins important d'étudier les diverses circonstances qui pourront nous éclairer sur la nature

plus spéciale du danger que court le malade , et sur l'efficacité des moyens destinés à le secourir.

Or, parmi les circonstances dont nous parlons, il en est un grand nombre qui sont du ressort de l'anatomie pathologique, comme le démontre positivement l'examen des lésions qui , dans l'angine laryngée œdémateuse, affectent Yépiglotte , — V intérieur du larynx, — et Y arrière-bouche.

% II. — Infiltration de l'épiglotte.

L'épiglotte joue ici un rôle digne d'attention.

a. — Remarquons d'abord la fréquence de son infiltration. Ainsi, sur 81 observations dans lesquelles il a été fait mention de cet organe, 1k fois, c'est-à-dire presque constamment, l'épiglotte était infiltrée, et 7 fois seulement elle ne l'était pas.

Sur ces 7 derniers cas, 2 fois elle était ou en partie détruite par des ulcérations , ou raccourcie et déformée ; et 5 fois elle était à l'état sain. Rappelons à cette occasion que l'œdème, lorsqu'il est peu marqué , occupe parfois d'abord la portion postérieure des replis aryténo-épiglottiques , pour gagner ensuite leur extrémité antérieure ou épiglottique.

Mais comment interpréter le silence que les auteurs ont gardé, dans un grand nombre de cas, sur l'état de l'épiglotte ? Cet organe était-il ou non infiltré ?

Si nous remarquons que les replis ary-épiglottiques se continuent avec l'épiglotte ; que le tissu cellulaire des bords et aussi de la base de celle-ci est lâche et assez abondant ; si nous rappelons le grand nombre de cas bien constatés où l'épiglotte était infiltrée très souvent à un degré considérable, nous serons fort disposé à croire que parmi les observations clans lesquelles elle n'a pas été mentionnée , il en est un grand nombre où elle était cependant infiltrée : et si les auteurs n'ont pas spécifié cette circonstance , c'est sans doute qu'attachant peu d'importance à l'épiglotte elle-même, ils ont compris cet organe dans l'ensemble des parties qui circonscrivent l'orifice supérieur du larynx.

b. ■ — Le volume de l'épiglotte infiltrée est très variable. Ainsi , sur 73 cas, 8 fois, il est vrai , l'infiltration a été —peu marquée ,

n'affectant même que la base de l'organe dans 4 de ces cas ; — mais 59 fois celle infiltration a été très notable, souvent même considérable ; — et 6 fois enfin elle a été énorme : par exemple, l'épiglotte avait le volume d'une grosse aveline ( Saissy ) ; d'une cerise (Lawrence) ; d'une petite noix (Gendrin, n° 1) ; de Y extrémité du pouce (Des Hayes). Et dans un autre cas qui ne fait point partie de nos tableaux statistiques , l'épiglotte avait le volume d'une grosse noisette (Récamier).

On voit donc que sur 73 cas, 65 fois l'épiglotte était assez volumineuse pour que , pendant la vie , on eût pu probablement ou même certainement reconnaître sa lésion au toucher, et quelquefois même à la vue. Ce qui est positif, c'est que ce dernier mode d'exploration a réussi chez plusieurs malades cités par MM. Aussandon, Bricheteau , n° 1, et Legroux, n° 4 ; et tout dernièrement encore , nous l'avons employé avec non moins de succès.

c. — - Etendue. — Le plus ordinairement l'infiltration envahit l'épiglotte dans toutes ses parties.

Quelquefois cependant elle est inégalement distribuée ou n'atteint qu'une portion de cet organe. — Ainsi , chez 4 sujets, la base seule était infiltrée. — Parfois l'un des bords de l'organe est plus affecté que l'autre. — Quelquefois aussi l'œdème atteint plus particulièrement sa région postérieure ou sa région antérieure. Dans le premier cas, il forme une tumeur médiane qui contribue à rétrécir ou à boucher l'ouverture du larynx (Finaz, — Peyraud , nos 1,2); cette circonstance ne devra pas être perdue de vue lorsqu'il s'agira d'appliquer la cautérisation ou les scarifications au traitement de la maladie. Lorsque l'œdème atteint plus particulièrement la portion antérieure de la base de l'épiglotte, il se trouve parfois au niveau du sommet de cet organe (Louis, n° 1).

L'infiltration affecte quelquefois d'une manière plus spéciale les replis glosso-épiglottiques. Alors ils perdent complètement leur forme et se confondent avec le tissu cellulaire environnant (Bogros); ou bien ils constituent deux tubercules rougeâtres , séparés sur la ligne médiane par un petit sillon , et qui ressemblent assez bien à deux petites cerises (Dalmas).

d. — Configuration. L'épiglotte conserve en général sa forme ordinaire, à cela près cependant que ses bords et son sommet sont mousses et arrondis, et que son corps est plus ou moins épaissi ; —

CARACTÈRES DE l/lNFILTRATION. Ul

mais lorsque l'infiltration est considérable, cet organe devient un corps sphéroïde ou ovoïde, comparable à une aveline, à une petite noix, ou à l'extrémité du pouce. — Parfois, les bords tuméfiés sont recourbés sur eux-mêmes de dehors en dedans, et rapprochés l'un de l'autre de manière à se loucher dans certains cas ; en d'autres termes, l'épiglotte est enroulée et repliée sur elle-même en forme de cornet d'oublié. Cette singulière disposition a été signalée par MM. Tuilier (nos 1 et 2), Bogros, Gubler (n° 2), Gordon-Buck; nous la trouvons également indiquée dans deux observations, dont l'une nous a été communiquée par M. Marlin-Solon, et dont l'autre a été recueillie par nous-même. Cet enroulement est dû, suivant M. Lailler, à ce que le tissu cellulaire, qui double la membrane muqueuse de l'épiglotte, est beaucoup plus abondant et plus lâche à la face antérieure de cet organe qu'à sa face postérieure ; en conséquence, lorsqu'il est distendu par un liquide, il tend à augmenter la convexité de l'épiglotte, de même qu'une lame de bois devient convexe du côté où on la mouille. Dans certains cas, cet enroulement nous paraît devoir être attribué à ce que les bords de l'épiglotte sont fortement attirés en dedans par les replis ary-épiglottiques infiltrés.

e. — Quant à sa situation, l'épiglotte est relevée comme, au reste, dans son état naturel ; — elle est même parfois poussée en avant vers la base de la langue. Ce changement ne serait-il pas dû aux bourrelets qui s'arc-boutent , d'une part , sur la base des arylénoïdes, point assez solide, et de l'autre, sur l'épiglotte mobile et peu résistante. — Quelquefois, cependant, l'épiglotte a été trouvée abaissée du côté du larynx ; mais sur 3 cas de ce genre, 2 fois elle était tellement tuméfiée et déformée, qu'il a dû être fort difficile d'en apprécier nettement la position ; dans le troisième cas, la dépression de l'épiglotte paraît avoir été causée par la base de la langue qui fut trouvée rêtmctée.

f. — L'épiglotte est non seulement relevée, mais, de plus, elle est maintenue immobile ; aussi ne peut-elle se rabattre en arrière et fermer l'orifice supérieur du larynx.

g. — Su coloration et le liquide qui l'infiltré sont presque toujours semblables à la coloration des bourrelets et au liquide contenu dans leur tissu, circonstance utile à noter.

La description précédente nous laisse facilement entrevoir le rôle que joue ici l'épigloite.

D'abord, c'est à la tuméfaction, à la position relevée et fixe de ce cartilage qu'il faut attribuer en partie quelques uns des symptômes de la maladie, tels que la sensation d'un corps étranger dans l'arrière-bouche, la difficulté de la respiration, la gêne ou l'impossibilité de la déglutition, la toux suffocante qui l'accompagne si fréquemment, et le retour subit des boissons par les fosses nasales. — L'épiglotte infiltrée étant presque toujours accessible au toucher et quelquefois même à la vue, son exploration sera fort utile au diagnostic de l'affection. — La tuméfaction de l'épiglotte étant assez généralement en rapport direct avec celle des replis aryténoépiglotliques, et contribuant par elle-même à gêner la respiration, le pronostic sera, toutes choses égales d'ailleurs, d'autant plus grave que le volume de cet organe sera plus considérable. — Enfin, dans l'emploi des topiques et des scarifications, on a peut-être trop souvent négligé l'état de l'épiglotte pour ne faire attention qu'à l'infiltration des replis supérieurs du larynx.

§ XXI. — Infiltration de l'intérieur du larynx.

L'œdème ne reste pas toujours borné aux replis aryténo-épiglottiques; fréquemment il atteint aussi le tissu cellulaire sous-jacent à la membrane muqueuse du corps même du larynx ; il existe alors un œdème intra-laryngé.

Nous avons réuni 52 cas de ce genre.

a. — Etendue. L'œdème intra-laryngé est assez souvent général, mais plus souvent encore il est partiel.

Lorsqu'il est général, il occupe le tissu cellulaire sous-muqueux de toute l'étendue du larynx, se confondant en haut avec celui des replis aryténo-épiglottiques, et s'arrêtant en bas près de l'orifice inférieur du larynx , qu'il franchit même quelquefois pour se continuer avec celui de la trachée-artère , affectant d'ailleurs tout le pourtour interne de l'organe, et, entre autres parties, les cordes vocales (Bayle, n° 1 ; de Saint- Jean, Paradis).

L'œdème intra-laryngé partiel présente dans sa distribution plusieurs variétés.

Ainsi, il s'étend des replis aryténo-épiglottiques aux cordes vo-

cales supérieures qu'il respecte ou qu'il envahit ; — il franchit ces dernières pour occuper les parois des ventricules en épargnant les cordes vocales inférieures ; — celles-ci sont atteintes à leur tour, et l'œdème s'arrête brusquement et immédiatement au-dessous d'elles. —Parfois, les cordes vocales supérieures œdématices empiètent sur les inférieures, et cachent l'ouverture des ventricules en oblitérant presque entièrement le canal aérien. Ces diverses circonstances sont indiquées dans plusieurs observations ( Baudelocque ; — Baizeau ; — Bogros ; — Morel-Lavallée ; — Peyraud, n° 1 ; — Tadeschi ; — Valleix, n° 1).

L'œdème est quelquefois borné à une moitié latérale du larynx (Louis, n° 1), — ou bien il est beaucoup plus marqué sur l'un des côtés de l'organe que sur l'autre.

II n'est pas rare de voir l'œdème occuper, d'une part, les replis supérieurs de l'organe; de l'autre, les cordes vocales, en respectant les parties intermédiaires. Parfois alors, ce sont les cordes vocales supérieures des deux côtés ( Rilliet et Barthez , n° 2 ) , — ou les cordes vocales supérieures et inférieures, mais d'un seul côté, qui sont seules atteintes (Trousseau, n° 1).

L'infiltration peut affecter principalement et presque uniquement le plancher des ventricules.

Ainsi, chez un sujet, les replis supérieurs du larynx et l'épiglotte étaient énormément tuméfiés ; de plus, la glotte était effacée; deux tumeurs existaient à la place des ventricules ; elles se confondaient avec les cordes vocales supérieures, et étaient à peine distinctes des inférieures; leur contiguïté sur la ligne médiane, dans une hauteur de trois à quatre lignes, interceptait entièrement le passage de l'air; leurs points de contact étaient légèrement ulcérés ; elles étaient formées d'une couche épaisse de pus concret, combiné avec le tissu cellulaire sous-muqueux ramolli dans quelques points (Costallat).

Parfois, la circonscription de l'œdème, ainsi borné à une partie de l'intérieur du larynx, est expliquée par la présence d'une ulcération, d'une tumeur, occupant aussi une fort petite étendue de l'organe.

Si le larynx est le siège de quelque excroissance polypeuse , l'œdème peut atteindre cette excroissance elle-même ou le tissu cellulaire sous-jacent à la membrane muqueuse qui la recouvre ; de là diminution encore plus marquée de l'ouverture destinée au passage de l'air. C'est peut-être ce qui est arrivé dans les deux cas suivants :

ANATOM1E PATHOLOGIQUF.

Chez un sujet, outre l'œdème, qui avait envahi les replis supérieurs du larynx ainsi que les cordes vocales, il s'élevait au milieu de chacune de ces dernières un corps rougeâtre de la grosseur d'un petit pois. Ces corps adhéraient à la membrane muqueuse, dont ils étaient une excroissance, et ils offraient dans leur texture une infiltration très marquée (Laënnec). — Dans un autre cas, une tumeur accidentelle, de consistance lardacée , occupait le ventricule gauche et s'étendait au dehors et au dedans. Dans ce dernier sens, la portion de la tumeur qui sortait du ventricule avait pris la consistance et la teinte d'un polype muqueux, et faisait dans le larynx une saillie considérable (Trousseau et Belloc, n° 4).

b. — Configuration. — Lorsque l'œdème envahit toute la paroi interne du larynx, la forme de celle-ci est notablement altérée; les arêtes minces et tranchantes, qui en séparent les divers compartiments , sont mousses et arrondies ; les ventricules sont tantôt réduits à une fente étroite et linéaire , par suite de la tuméfaction des cordes vocales , ou bien complètement effacés , la muqueuse de leur plancher ayant été soulevée jusqu'au niveau de ces mêmes cordes.

Si l'infiltration- est partielle , la portion lésée fait une saillie plus ou moins marquée et arrondie; cette saillie se présente surtout aux cordes vocales; et nous venons de citer un cas où le plancher des ventricules formait de chaque côté une tumeur qui avait oblitéré la glotte.

Quelquefois l'œdème , inégalement réparti sur toute l'étendue de la paroi interne du larynx, en soulève inégalement la membrane muqueuse.

Par exemple , chez un homme âgé de soixante-quatre ans, le pourtour supérieur du larynx présentait deux bourrelets épais et ondulés. La membrane interne de tout l'organe offrait des rides étendues, à direo tion variée; longitudinales sur le cartilage cricoïde et sous l'épiglotte, elles étaient presque horizontales dans le voisinage des ventricules et des cordes vocales. Elles formaient un gaufré très varié sur le contour de la glotte (orifice supérieur) ; dans celte dernière région, la bouffissure était telle , que l'on n'y distinguait aucune trace de la saillie que forment les cartilages aryténoïdes dans l'état sain. L'œdème se continuait dans la trachée-artère... (Delpech.) — Chez un autre sujet, l'intérieur œdématié du larynx présentait plusieurs vésicules (Auvertj.

c. — Rétrécissement et obturation de la glotte. — Le rétrécissement de la cavité du larynx est la conséquence nécessaire de l'œdème intra-laryngé. — Le calibre de cet organe est tout entier

diminué dans le cas d'œdème général. — Mais que cel œdème soit général ou partiel, les cordes vocales sont presque constamment atteintes séparément ou simultanément et à différents degrés ; de là le rétrécissement de la glotte. — Ce rétrécissement, d'ailleurs variable, est souvent considérable; quelquefois même il est porté jusqu'à l'oblitération , comme l'indiquent plusieurs observations dans lesquelles les auteurs ont distingué avec soin la glotte proprement dite de l'orifice supérieur du larynx.

Ainsi nous avons compté 10 cas dans lesquels la glotte était réduite au cinquième environ de son étendue naturelle, ou n'avait plus qu'une ligne de largeur, ou ne formait qu'une fente étroite et linéaire (Barrier, n° 1 ; — Dubreuil ; — Morel -Lavallée , nos 1 et 2; — Nivet; — Paradis; — Plainchant; — Roullois; — Shafkowski, n° 2 ; — Tonnellé. — Voyez aussi les résultats de l'expérience que nous avons faite sur le cadavre).

Et nous avons remarqué 5 sujets chez lesquels la glotte était complètement fermée (Gostallat; — Saint-Jean; — Jackson; — Ryland, n° 1; — Trousseau et Belioc, n° 3).

Parfois le rétrécissement de la glotte est plus considérable que celui de l'orifice supérieur du larynx, en sorte que la mort du malade paraît avoir été déterminée plutôt par le premier que par le second de ces deux obstacles.

d. — Fréquence. — L'œdème interne du larynx se rencontre fréquemment dans l'angine laryngée œdémateuse. En effet, si nous n'avons égard qu'aux observations dans lesquelles l'intérieur du larynx a été décrit (elles sont au nombre de 72), nous trouvons que l'œdème interne a existé 52 fois et a manqué 20 fois; c'est-à-dire que, dans un peu moins du tiers des cas, l'œdème aryténo-épiglottique aurait existé sans œdème intra-laryngé, tandis que, dans un peu plus des deux tiers des cas , ces deux œdèmes auraient été réunis. — Toutefois, si nous admettons que les observateurs qui ont inspecté les replis supérieurs du larynx ont examiné aussi l'intérieur de cet organe, et que s'ils l'avaient trouvé infiltré en tout ou en partie ils l'auraient noté , vu l'importance et la singularité de cette lésion , nous serons fort disposé à croire que les cas d'angine laryngée œdémateuse sans infiltration de l'intérieur même du larynx sont , en réalité , beaucoup plus nombreux que la proportion ! précédente ne l'indique.

Il est facile, d'après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, de se faire une juste idée du rôle que l'œdème inlra-laryngé joue dans le diagnostic , dans le pronostic , comme aussi dans le traitement de l'angine laryngée œdémateuse.

D'abord , les cordes vocales œdématiées constituent un obstacle fixe, tandis que les replis aryténo-épiglottiques forment des soupapes mobiles ; dès lors ce n'est plus seulement l'inspiration qui est gênée , mais aussi l'expiration.

L'œdème interne du larynx aggrave le danger que court déjà le malade par suite de l'infiltration des replis supérieurs de l'organe ; car, les cordes vocales étant infiltrées, l'air rencontre deux obstacles à son passage, et parfois l'obstacle placé au niveau de la glotte est plus considérable que celui qui répond à l'orifice supérieur.

Le tissu cellulaire des cordes vocales étant fin et serré, le liquide, une fois infiltré dans ce tissu , ne peut en être résorbé qu'avec difficulté et lenteur.

L'œdème interne du larynx n'est point attaquable par les scarifications ; il est d'ailleurs fort peu accessible aux topiques. — Dès lors la bronchotomie devient plus probablement nécessaire; — et ajoutons que, si l'on recourt à cette opération, on doit toujours avoir présents à l'esprit plusieurs faits sur lesquels nous insisterons plus tard, et qui démontrent que l'œdème intra-laryngé peut donner lieu à de graves accidents opératoires. (Voyez Bronchotomie.)

Pour les diverses raisons que nous venons d'exposer succinctement , il est fort important de s'attacher à diagnostiquer la présence de l'œdème interne , ainsi ajouté à celui du sommet du larynx. Or les recherches nécroscopiques suivantes nous aident à atteindre ce but.

e. — De l'œdème de V arrière-bouche dans ses rapjports avec l'œdème de V intérieur du larynx.

Sur 17 cas d'angine laryngée œdémateuse, avec œdème de la luette, du voile du palais ou d'autres parties de l'arrière-bouche, et avec l'indication de l'état intérieur du larynx , 15 fois l'œdème a occupé non seulement, comme il va sans dire, les replis supérieurs du larynx, mais aussi l'intérieur de cet organe ; deux fois seulement l'œdème interne a manqué , et cette circonstance a été nettement signalée. — Si donc, chez un sujet atteint d'angine laryngée œdé-

mateuse, on trouve l'arrière-bouche infiltrée clans une étendue d'ailleurs variable, on devra soupçonner que l'intérieur du larynx est lui-même affecté d'œdème.

f. — De la fréquence et de V étendue de l'œdème intra-laryngé dans les diverses formes étiologiques de l'angine laryngée œdémateuse.

L'œdème intra-laryngé ne se montre pas avec une égale fréquence dans les diverses formes de l'angine œdémateuse. — Les résultats suivants nous sont fournis par l'examen de 37 observations d'œdème interne, avec indication du point de départ de l'angine œdémateuse et des circonstances au milieu desquelles elle s'est développée.

D'abord l'œdème intra-laryngé n'a pas encore été noté dans le cas d'angine œdémateuse survenue chez des individus bien portants. Tous les sujets qui l'ont présenté étaient ou convalescents ou déjà plus ou moins gravement malades lorsque l'angine a débuté.

L'œdème intra-laryngé n'a pas été non plus signalé dans le cas d'angine œdémateuse subordonnée à une inflammation aiguë et simple delà gorge, chez un individu auparavant en bonne santé.

Et lorsque, rarement d'ailleurs (3 fois sur 21 cas), l'œdème interne du larynx a été observé dans l'angine œdémateuse liée à l'inflammation aiguë et simple de la gorge, c'est lorsque celte inflammation était survenue chez des sujets déjà malades, et plus particulièrement chez ceux qui étaient atteints d'une diathese séreuse plus ou moins avancée , et indiquée par l'anasarque ou par des épanchemenls séreux. En sorte que, dans ce dernier cas, l'œdème interne pouvait être attribué bien plutôt à l'influence delà diathèse séreuse qu'à celle de l'inflammation de la gorge.

Lorsque l'angine œdémateuse a été symptomatique de laryngite aiguë d'emblée, de laryngite sub- aiguë ou chronique, alors l'œdème intra-laryngé a été noté dans un peu plus des trois septièmes des cas (21 fois sur h 8 cas). Cette fréquence de l'œdème interne du larynx trouve facilement son explication dans la présence d'une phlegmasie occupant l'intérieur même de cet organe. — Au reste, la fréquence de l'œdème interne a varié suivant les diverses formes de la laryngite; ainsi il a été noté dans les deux cinquièmes des cas {h fois sur 10), lorsque l'angine œdémateuse a été symptomatique de laryngite aiguë d'emblée ; — et dans la moitié environ

des cas (17 sur 38) où l'angine œdémateuse a été consécutive à une

laryngite suh-aiguë ou chronique, avec ulcérations, carie, nécrose ou abcès.

Mais l'œdème intra-laryngé s'est montré surtout lorsque l'angine œdémateuse a été liée à la diathèse séreuse , avec ou sans phlegmasie à la gorge ou au larynx. Alors, en effet, il a été signalé dans la proportion de 3/5 (6 fois sur 10).

Dans deux cas , les seuls que nous connaissions , d'angine œdémateuse consécutive à Yanasarque scarlatineuse avec nécropsie , il y a eu œdème de l'intérieur du larynx.

Il en a été de même pour deux cas de cancer de la langue avec angine œdémateuse : ici encore il y a eu œdème intra-laryngé.

Les recherches et les résultats qui précèdent ne sont pas, comme on le voit, sans utilité pour le diagnostic de l'œdème intra-laryngé; Nous reviendrons bientôt sur ce point important. (Voy. aussi Diagnostic. )

Quant à V étendue de l'œdème interne du larynx, c'est dans les formes de la maladie où cet œdème est le plus fréquent , qu'il occupe aussi une plus grande étendue. — Ainsi , dans la laryngite profonde sub-aiguë ou chronique , où la fréquence de l'œdème intra-laryngé a été représentée par 1/2 environ, cet œdème n'a été général que dans les 3/5 environ des cas, — tandis que, dans les cas d'anasarque et d'épanchement séreux , la fréquence de l'œdème intra-laryngé ayant été plus grande que précédemment , puisqu'elle a été représentée par 3/5 au lieu de 1/2 toutes les fois qu'il s'est offert , il a été général.

Depuis la rédaction de ce paragraphe , nous avons pris connaissance de huit autres observations d'angine œdémateuse avec œdème intra-laryngé et indication de la cause de la maladie; or ces nouvelles observations n'ont fait que corroborer nos premiers résultats. — Disons, cependant, qu'une fois l'œdème intra-laryngé a été signalé chez un individu surpris en pleine santé par l'angine œdémateuse. Il y avait chez lui une légère inflammation à la gorge, mais il y avait aussi phlegmon de l'épiglotte et des replis aryténoépiglottiques (Baizeau). — Le docteur Bazzoni rapporte un autre cas d'inflammation gutturale aiguë , survenue chez un sujet bien portant et qui aurait élé suivie d'œ.dème des replis supérieurs du larynx et aussi d'œdème intra-laryngé ; mais la description de

CARAGI ÈRES DE L'iNFLLTRATLON. 55

ces lésions a'csl pas assez précise pour constituer une démonstration.

§ IV. — Infiltration œdémateuse de la trachée et des bronches.

Dans l'angine laryngée œdémateuse, l'œdème envahit parfois le tissu cellulaire sous muqueux de la trachée-artère et même des bronches. — Cette extension a cependant lieu très rarement , car sur 132 nécropsies, l'œdème de la trachée-artère n'a été signalé que 6 fois, et celui des bronches qu'une seule fois , encore n'avaitil pénétré que jusqu'aux 3e et ke premiers ordres de ces canaux. — Cette proportion n'est sans doute pas la proportion réelle , car la trachée et les bronches n'ont pas été examinées avec soin chez tous les sujets dont nous avons parlé. Cependant , à en juger par les nombreux cas rapportés par des auteurs exacts , qui auraient certainement signalé l'œdème de ces canaux s'ils en avaient constaté .la présence , nous croyons devoir admettre la très grande rareté de cette lésion. De là l'importance de la bronchotomie dont le succès ne sera pas compromis, comme il l'est si fréquemment dans le croup, par l'extension à la trachée et aux bronches de la lésion du larynx.

Lorsque l'œdème atteint la trachée-artère, son étendue est variable. Tantôt, par exemple, il affecte la paroi postérieure ou membraneuse (Legroux, n° 1). — D'autres fois il atteint tout le pourtour de ce canal (Delpech); mais alors, — tantôt il est borné à sa partie supérieure (Fournet, nn 1, Heyfelder), — et tantôt il l'envahit dans toute son étendue (Gendrin , n° 2, Mac-Adam), pour s'arrêter à l'origine des bronches ou pour s'étendre à ces organes.

Sur les 6 cas dans lesquels l'œdème a occupé la trachée en totalité ou en partie, 6 fois l'intérieur du larynx était également œdématié; — 3 fois l'œdème occupait aussi le voile du palais, la luette ou les parois du pharynx ; dans les 3 autres cas , il n'a pas été fait mention de l'état de l'arrière-bouche. Disons , enfin , que l'œdème de la trachée a été observé chez deux sujets atteints d'angine œdémateuse , liée a une diathèse séreuse.

Que l'œdème envahisse toute la trachée-artère ou une portion seulement de son étendue, il ne peut notablement gêner la respiration. — Ce n'est donc pas sous ce rapport qu'il importe de le

56 ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE.

signaler, mais bien sous celui de la trachéotomie, qu'il peut faire échouer. Si , en effet , l'on pratique cette opération , et qu'après la ponction de la paroi l'on procède à son incision, à l'aide de la sonde cannelée ou du bistouri boulonné , il peut se faire que l'extrémité de ces instruments s'engage entre les anneaux cartilagineux et la membrane muqueuse , et que l'incision ne porte que sur les premiers sans atteindre la seconde dans une suffisante étendue. (Voyez Bronchotomie. )

Nous ne connaissons , avons-nous dit , qu'un seul exemple d'œdème des bronches , ajouté à celui du larynx ; il a été observé par le docteur Mac-Adam sur un malade qui, vers la 3e semaine d'une fièvre continue , fut atteint d'angine œdémateuse. La mort eut lieu cinquante -deux heures après la bronchotomie. On trouva le cartilage cricoïde en partie nécrosé et flanqué de deux abcès. La membrane muqueuse était infiltrée à partir de l'épiglotte jusque dans les Ses et Zics ramifications bronchiques. Une mucosité visqueuse et rougeâtre remplissait les voies aériennes et bouchait l'une des bronches.

L'œdème n'ayant envahi , dans ce cas , que des bronches dont le calibre est considérable , n'a pu apporter qu'un faible obstacle à la respiration ; mais il a très probablement favorisé la stagnation des mucosités dans ces canaux; nous avons vu, en effet, que l'un d'eux en était complètement obstrué.

§ V. — Infiltration de l'arrière-bouche.

a> Lorsque l'œdème s'étend à l'arrière-bouche, il est ordinairement partiel, et quelquefois borné à un si petit espace qu'il faut, pour le découvrir, explorer avec la plus grande attention toutes les parties de la région, celles en particulier qui, par leur situation, peuvent facilement échapper au regard.

L'œdème n'atteint pas également ces diverses parties; ainsi il a affecté :

La luette 20 fois.

Le limbe du voile du palais 9 -—

La base de la langue 6 —

CARACTÈRES DE L'iNFIL [RATION.

Les piliers du voile du palais, — la paroi postérieure du pharynx, — les replis glosso-épiglottiques, — les parois buccales, chacune de ces parties

U fois

Les amygdales. . .

La langue elle-même Et la voûte palatine .

Ce sont donc le voile du palais et surtout la luette qui sont le plus fréquemment œdématiés.

b. — L'œdème de l'arrière-bouche présente un aspect varié suivant la partie qu'il affecte. Ainsi :

La luette acquiert parfois un volume considérable, celui d'un grain de raisin dont elle offre l'apparence (Miller, n° 3), celui d'une cerise dont elle a la forme et la coloration (Schnepf), celui encore d'une aveline (Baudelocque).

Le limbe du voile du palais présente chez quelques sujets un aspect fort remarquable.

Par exemple : sur un homme de cinquante-quatre ans , cet organe offrait une convexité inférieure qui simulait une vessie distendue remplissant complètement l'arrière-bouche: la surface en était à peine rouge; une ponction donna issue à une abondante quantité de sérosité d'abord claire, puis sanguinolente (Jackson).

Chez un malade âgé de quarante-six ans, la moitié inférieure du voile du palais , les piliers et les amygdales offraient une rougeur uniforme; la luette était volumineuse; puis, sur ses côtés , apparaissaient deux petites tumeurs de forme sphérique, adhérentes au voile du palais. Ces deux corps, du volume d'un grain de raisin, étaient blanchâtres et demi-transparents; ils avaient l'aspect de certains polypes muqueuxou vésiculeuxdes fosses nasales; ils paraissaient pleins et formés par une accumulation de liquide transparent contenu dans une pellicule mince et diaphane. Tout semblait indiquer qu'il s'était fait là une collection de sérosité limitée par l'épithélium (Tavignot).

Sur un homme qui , très probablement, était atteint d'angine laryngée œdémateuse, le gonflement du voile du palais et de la base de la langue était si considérable qu'à peine le doigt pouvait franchir (l'isthme du gosier. Au-dessus du voile du palais existaient «deux cloches pleines d'eau » qui furent déchirées (Ferrière, n° 1).

Et, chez un individu soumis à notre observation , le voile du palais offrait un grand nombre de vésicules à reflet nacré.

Quant à l'œdème des amygdales, chez deux sujets observés par

Morgagni, la muqueuse qui recouvre ces organes était épaissie par de la sérosité jaunâtre ou par une sorte de matière gélatineuse ; et chez un autre sujet cité par le docteur Ryland (n° 2), l'amygdale droite offrait un gonflement œdémateux, jaune et demi-transparent.

L'œdème de la paroi postérieure du pharynx n'a encore été reconnu que sur le cadavre ; mais, d'après sa situation, il n'aurait pas été impossible d'en constater la présence pendant la vie du malade. Dans les quatre cas où on l'a observé, il n'était pas borné au pharynx , mais il avait envahi l'isthme guttural. Cependant il pourrait arriver qu'il affectât seulement la paroi postérieure du pharynx : aussi devra -t-on inspecter cet organe avec le plus grand soin.

Lorsque l'œdème envahit la base de la langue, presque constamment il occupe aussi d'autres parties de l'arrière-bouche ; dans un cas cependant il était resté borné à la base seule de l'organe et sous la forme de plusieurs vésicules hydatiformes de la grosseur d'une lentille (Bobillier, n° 1).

Dans 1 cas cité par M. Benoît, n° 3, la langue participait à l'œdème général.

Nous avons signalé (§ 2 , c. ) l'aspect que présente l'infiltration des replis glosso-épiglottiques.

Quant à V œdème des parois de la bouche , parfois étendu jusqu'aux lèvres , il a été observé chez un enfant atteint d'anasarque scarlatineuse ( Trousseau et Belloc , n° k ) , et chez deux individus affectés, l'un d'une tumeur cancéreuse de la région sous-maxillaire, l'autre d'une pustule maligne sur le bord de la mâchoire inférieure (Benoît, n° U et 7).

Disons enfin que , sur un malade , nous avons trouvé la moitié postérieure de la face interne des joues et de la voûte palatine tapissée par de nombreuses vésicules qui se retrouvaient sur d'autres parties voisines.

Dans tous les cas qui précèdent, l'œdème a occupé des parties accessibles à la vue, pendant l'existence des malades; mais il est quelques cas où l'œdème a affecté des portions du pharynx qui ne peuvent être explorées que sur le cadavre. C'est ainsi qu'une vésicule de la grosseur d'une fève était située près de la grande corne de l'os hyoïde (Debourgues), et que des points œdémateux et transparents se remarquaient aux environs de la trompe d'Eustache (Ponnet, n° 7).

CARACTÈRES DE . L'INFÏLTKATION . 59

Nous venons d'examiner l'infill ration séparément dans chacun des organes de la bouche et de l'arrière-bouche , mais il s'en faut de beaucoup que cette lésion se présente toujours ainsi isolée et bornée à une si petite étendue; le plus ordinairement, au contraire, elle envahit plusieurs parties à la fois. Ainsi, aux cas assez rares d'ailleurs où l'œdème a affecté la base de la langue ou la luette seulement, cas dans lesquels pour être ainsi bornée à un très petit espace, cette lésion n'en est pas moins utile à constater , nous pouvons en opposer un plus grand nombre où l'infiltration avait envahi la luette , le voile du palais et ses piliers , et quelquefois en outre la base de la langue, le pharynx el les parois de la bouche.

c. — L'infiltration du sommet du larynx et celle de l'arrièrebouche sont généralement de même nature. — Tantôt la luette, le voile du palais et les régions voisines sont pâles, décolorés et comme demi-transparents ; — d'autres fois ces parties sont légèrement rosées et présentent un lacis vasculaire peu serré ; — ou bien elles sont d'un rouge vif ou obscur ; — dans un cas enfin la base de la langue, les replis glosso-épiglottiques et le pharynx étaient d'un rouge noirâtre.

Le liquide infiltré varie ainsi que celui des replis aryténo-épiglottiques: c'est tantôt une sérosité claire et transparente qui s'écoule facilement par l'incision ou la ponction ; — d'autres fois une sérosité sanguinolente, — ou un liquide gélatiniforme el jaunâtre, — ou bien encore de la sérosité purulente, — ou du sang en nature.

d. — Une autre remarque, dont la suite fera connaître l'utilité , c'est que le liquide infiltré est tantôt profondément placé dans le tissu cellulaire sous-muqueux, — et d'autres fois tellement rapproché de la surface qu'il est peut-être sous-épithéliaque ; alors la portion œdématiée offre , comme nous l'avons vu , l'aspect d'une vessie distendue, d'un polype vésiculeux , de phlyetènes variables dans leur volume; et de simples ponctions déterminent facilement l'écoulement de la sérosité.

e. — Quelle est la fréquence de l'œdème de l'arrière-bouche? H nous est impossible de le dire au juste, car les auteurs qui nous ont fourni le plus grand nombre des observations que nous avons analysées ont très probablement négligé mainte fois ce genre d'exa-

| men, et aussi de noter ce que l'inspection, avant ou après la mort, ! leur avait dévoilé.

Tout ce que nous pouvons dire , c'est que 29 sujets , atteints

60 ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

d'angine laryngée œdémateuse , ont aussi offert de l'œdème dans une ou plusieurs parties de l'arrière-bouche , œdème le plus ordinairement reconnu pendant la durée de la maladie. (Nous faisons abstraction ici de l'œdème de l'épiglotte. )

f. — L'œdème de l'arrière-bouche n'existe pas également dans chacune des formes étiologiques de l'affection ; il offre , au contraire, sous ce rapport de très notables différences. Ainsi, excessivement rare dans l'angine œdémateuse symplomatique de laryngite nécrosique aiguë et de laryngite chronique , et ne se présentant guère alors que chez les sujets qui sont en même temps atteints de diathèse séreuse , il devient assez fréquent dans l'angine œdémateuse subordonnée à Y inflammation aiguë de la gorge , pour apparaître surtout lorsque l'angine œdémateuse est liée à Yanasarque et à Vhydropisie générale.

Entrons à ce sujet dans quelques détails ; la suite prouvera que nous avons raison d'insister sur cet examen.

Sur 16 cas d'angine laryngée œdémateuse symptomalique de laryngite nécrosique aiguë , une seule fois l'œdème de l'arrièrebouche a été noté ; et encore le malade était-il atteint de cachexie paludéenne. — 11 ne nous est pas cependant démontré , loin de là , que l'œdème de l'arrière-bouche ait réellement manqué dans tous les cas où il n'a pas été signalé. Cette remarque est également applicable aux calculs suivants :

Sur /i3 cas d'angine œdémateuse consécutive à une laryngite chronique , 2 fois seulement l'œdème de l'arrière-bouche a été indiqué, et l'un des deux sujets était affecté d'hydropisie générale.

En sorte que, sur 59 cas d'angine œdémateuse symptomatique de laryngite nécrosique aiguë et de laryngite chronique , nous n'en trouvons que 3 où l'œdème de l'arrière-bouche ait été noté; et sur ces 3 cas, 2 fois il y avait en même temps diathèse séreuse.

Sur 56 cas d'angine laryngée œdémateuse subordonnée à une inflammation aiguë et simple de la gorge , 8 fois on a signalé l'œdème de l'arrière-bouche.

iMais c'est surtout lorsque l'angine laryngée œdémateuse a été consécutive à Y œdème du cou et de la face , à Yanasarque , à des épanchements séreux , à Yhydropisie générale , que l'œdème de l'arrière-bouche s'est montré le plusfréquemment. En effet sur 19 cas de ce genre, nous en trouvons 12 avec indication de cet œdème.

CARACTÈRES DE L'iNFILTRATKJN. 61

Quant aux rapports de l'œdème de l'arrière-bouche avec celui de l'intérieur même du larynx, nous les avons précédemment signalés. (Voyez Œdème intra-laryngé .)

Et maintenant faisons ressortir le rôle de l'œdème de l'arrièrebouche dans le cas d'angine laryngée œdémateuse.

D'abord cet œdème fera prévoir, dans un certain nombre de cas, V invasion prochaine de l'angine œdémateuse ; et si jusqu'à présent il n'a rendu que très rarement cetéminent service, c'est que les praticiens n'ont que trop souvent méconnu l'importance de cette lésion et les circonstances particulières au milieu desquelles elle se développe ; en sorte que, ne la recherchant pas, ils ne l'ont constatée que lorsque déjà des symptômes plus ou moins graves étaient apparus du côté du larynx. — Mais qu'un malade atteint d'hydropisie générale, ou seulement d'anasarque, soit pris d'angine gutturale aiguë , si l'inspection découvre alors que l'arrière-bouche est en état d'infiltration autant au moins œdémateuse que phlegmoneuse ; — si chez un enfant affecté d'anasarque scarlatineuse, on trouve les parois de la bouche , la luette, le voile du palais œdématiés ; dans ces deux cas, et nous pourrions multiplier les exemples de ce genre, l'on devra considérer l'invasion de l'angine œdémateuse comme menaçante, et se conduire en conséquence. — Ainsi, l'œdème de l'arrièrebouche fera prévoir l'angine œdémateuse, comme la diphtérite de la gorge annonce très souvent l'invasion prochaine du croup.

L'œdème de l'arrière-bouche permettra souvent de reconnaître l'angine œdémateuse à son début, en donnant une signification toute spéciale aux légers symptômes gutturaux et laryngés qui marquent obscurément encore les premiers moments de l'affection. — Or, de quelle importance n'est-il pas de diagnostiquer cette redoutable maladie à sa naissance même, c'est-à-dire au moment où l'on a les plus grandes chances possibles d'en arrêter le développement.

L'œdème de l'arrière-bouche peut rendre les plus grands services lorsqu'il s'agit de diagnostiquer l'angine œdémateuse une fois développée, surtout dans certains cas obscurs où le toucher ne peut faire reconnaître l'état des replis aryténo-épiglottiques.

L'œdème de l'arrière-bouche est l'une des circonstances qui, ainsi que nous l'avons vu précédemment, démasquent en quelque sorte l'œdème de l'intérieur même du larynx.

Il nous fournit aussi d'utiles renseignements sur la nature de l'angine œdémateuse ; car il est accessible aux regards, et il est généralement de même nature que celui du sommet du larynx. Ainsi, par ce moyen indirect, on reconnaît l'engorgement œdémateux du larynx simple ou inflammatoire, et même la forme plus ou moins aiguë de l'inflammation.

L'œdème de l'arrière-bouche, en nous donnant d'utiles renseignements sur la nature diverse de l'angine œdémateuse, et aussi sur la présence de Y œdème interne du larynx, contribue à fixer le pronostic de la maladie.

Enfin, c'est aussi sous le rapport du traitement qu'il est important d'étudier cet œdème.

Et, par exemple, en nous dévoilant la nature de la maladie, il nous guide dans le choix de la méthode à employer, et même dans celui de certains moyens sur l'efficacité desquels les praticiens sont loin d'être d'accord. Ainsi, que cet œdème soit simple, que les parties soient incolores, demi-transparentes; que le liquide, superficiellement placé, forme des vésicules, des phlyetènes, les scarifications des bourrelets seront formellement indiquées. Il n'en sera plus de même si l'engorgement est plutôt phiegmoneux qu'œdémateux, et cela, nous le répétons, parce que l'œdème de l'arrière-bouche traduit assez fidèlement, et même souvent avec une remarquable précision, l'état du sommet du larynx.

Mais, comme nous l'avons vu , l'œdème de l'arrière-bouche ne se présente pas avec un égal degré de fréquence dans les diverses formes étiologiques de l'angine laryngée œdémateuse : excessivement rare dans les unes , il en est d'autres où il est remarquablement fréquent ; dès lors, les services qu'il rend ne s'appliquent qu'à certaines formes de la maladie. — Ainsi , dans le cas de laryngite crico-nécrosique aiguë, de laryngite chronique sans anasarque, l'on ne devra nullement compter sur l'œdème de l'arrière-bouche pour prévoir l'invasion prochaine de l'angine laryngée œdémateuse, ou pour diagnostiquer celte affection. — Bien au contraire , dans le cas d'anasarque, d'hydropisie générale, ou même d'œdème borné à la face et au cou, on devra souvent inspecter l'arrière-bouche; et cet examen sera plus urgent encore si des symptômes, quelque légers qu'ils soient, ont lieu du côlé du larynx.

CARACTÈRES DE l'iNFIETRATION.

Avant de terminer ce sujet, nous croyons utile, pour en faire mieux ressortir l'importance, de rapporter sommairement deux observations. L'une est due à M. Bogros , l'autre a été recueillie par nous-même.

Un jeune homme, âgé de vingt-deux ans, était atteint d'une variole hémorrhagique avec purpura, lorsque apparurent tous les symptômes d'une angine laryngée œdémateuse ; le doigt reconnut le gonflement des replis supérieurs du larynx. — On diagnostiqua un œdème de la glotte. — Mais la nécropsie démontra que l'on n'avait pas eu affaire à une angine œdémateuse proprement dite, caries replis aryténo-épiglottiques étaient infiltrés, non pas de sérosité simple ou de sérosité purulente, mais de sang pur. — Or, cette erreur de diagnostic n'aurait probablement pas été commise, si l'on eût exploré avec attention le pharynx et surtout la partie supérieure de la base de la langue et les replis glosso-épiglottiques, car, ainsi que la nécropsie permit de le constater, on aurait trouvé ces parties colorées par du sang. — Dès lors, on aurait été conduit à admettre que le même liquide occupait aussi les replis supérieurs du larynx ; et sachant avec quelle facilité le sang, qui, dans le cas de variole hémorrhagique, infiltre les membranes muqueuses et le tissu cellulaire sous-jacent, s'écoule ordinairement par les incisions et par la pression, l'on aurait eu recours aux scarifications des bourrelets; et ajoutons qu'elles auraient sans doute réussi à évacuer le liquide, car, à l'ouverture du cadavre, après avoir incisé ces bourrelets et les avoir pressés légèrement entre les doigts, l'on vit suinter de toute la surface le sang qui remplissait des mailles distendues et en partie déchirées par l'épanchement. — Ainsi, l'inspection de l'arrière-bouche eût dévoilé la nature du liquide infiltré dans les parois du sommet du larynx, et eût alors fourni une précieuse indication thérapeutique.

M.. , âgé de trente et un ans, que nous traitions depuis peu pour une syphilis constitutionnelle, avec ulcérations au pharynx et à la base du pilier droit, se présenta à notre examen. Il se plaignait d'un mal de gorge ; il lui semblait qu'un corps étranger, logé dans cette région, gênait la respiration; la déglutition était difficile; la voix un peu rauque et légèrement voilée; la respiration gênée, avec un peu de sifflement au moment de l'inspiration ; l'expiration facile et sans bruit. Les symptômes du côté de la respiration n'étaient survenus que depuis quelques heures seulement. — Ayant fait ouvrir la bouche du malade, quel ne fut pas notre étonnement de voir toute la gorge dans un état que nous ne pouvons mieux comparer qu'à celui qu'elle aurait sans doute présenté si elle eût été atteinte par de l'eau bouillante. En effet, le voile du palais dans toute son étendue, le quart postérieur de la voûte palatine, les piliers , la partie voisine de la face interne des joues étaient légèrement tuméfiés et recouverts d'un nombre considérable de phlyetènes qui masquaient en grande partie la couleur de la

membrane muqueuse ; dans les intervalles, cette membrane apparaissait d'un rouge sombre et violacé. Les phlyctènes étaient les unes séparées, arrondies, ovalaires ou de formes irrégulières; les autres, par leur réunion, formaient des zigzags, des courbes variées. Elles étaient surtout nombreuses et confluentes vers le tiers inférieur du voile du palais et sur la luette ; plusieurs d'entre elles , placées sur le bord libre de ces organes, en déformaient le contour par leurs saillies. Elles étaient, pour la plupart, blanchâtres , avec un reflet nacré; quelques unes légèrement jaunâtres , citrines et demi-transparentes. Au reste, leur aspect variait suivant l'angle d'incidence des rayons lumineux. Elles nous parurent toutes formées par de la sérosité déposée sous l'épithélium; peut-être le liquide avait-il aussi envahi l'épaisseur même de la membrane muqueuse, à en juger par la tuméfaction de toutes les parties affectées.

Nous crûmes reconnaître ici une angine laryngée œdémateuse commençante. — Un grand danger menaçait le malade. — Les émissions sanguines, le vomitif, les purgatifs, le vésicatoire sur le cou, ne paraissant pas devoir agir assez promptement sur une phlegmasie toute spéciale, à l'instant même (il était une heure environ de l'après-midi), nous cautérisâmes toutes les parties malades et accessibles à la vue, à l'aide d'un gros pinceau imbibé d'une solution concentrée d'azotate d'argent. Nous eûmes le soin de porterie pinceau jusque sur l'épiglotte et sur le sommet du larynx. Il y eut un instant de gêne extrême de la respiration. L'iodure de potassium fut immédiatement administré, puis continué à hautes doses. — Dans la journée, les symptômes laryngés s'amendèrent, et la cautérisation fut renouvelée le soir, mais seulement sur les parois de l'arrière-bouche. — Le lendemain matin, le mieux était très sensible; un grand nombre de phlyctènes avaient déjà disparu ; la respiration , très peu gênée, n'était plus sifflante. — Une troisième cautérisation fut pratiquée. — Et le troisième jour du traitement, il ne restait plus trace de vésicules sur la gorge; la membrane muqueuse, d'un rouge moins sombre que précédemment , était encore légèrement tuméfiée ; tous les troubles du côté de la respiration avaient cessé, et plus tard, la guérison de l'affection syphilitique fut complète.

Ainsi , l'état phlycténoïde de l'arrière-bouche nous a , en grande partie, guidé dans le traitement de cette affection, qui très probablement était une angine laryngée œdémateuse commençante ; et en supposant que la suffocation fût survenue, nous n'eussions pas hésité à employer, entre autres moyens, les scarifications , car tout nous aurait porté à admettre que les phlyctènes avaient également envahi le sommet du larynx.