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A l'ouverture du cadavre, on trouva la gorge à Yétat sain, et une infiltration séro-purulente dans les replis aryténo-épiglottiques (Rouilois, n° 2).

Nous ajouterons que MM. Hardy et Béhier ont observé un œdème laryngé consécutif à une brûlure de la face et des régions latérales du cou; les parties atteintes par le feu étaient le siège d'un gonflement œdémateux considérable. Il est probable, ajoutent ces auteurs, que l'infiltration gagna le tissu cellulaire sous-muqueux du larynx par voie de contiguïté.

{3. Chez quatre sujets, la suppuration était circonscrite, et placée contre la paroi extérieure du larynx, en avant ou sur les côtés; — mais trois fois, il existait en outre une inflammation aiguë de l'isthme guttural et du pharynx, et une fois une volumineuse tumeur tuberculoïde qui embrassait les vaisseaux du cou. — Une circonstance cependant nous porte à croire que de pareils foyers peuvent contribuer au développement de l'infiltration laryngée, c'est que, dans l'un des cas précédents, le foyer purulent étant placé derrière la carotide droite, le repli ary-épiglottique droit était j plus volumineux que le gauche (Louis, n° 1).

x. Sur quatre autres sujets (1), le foyer purulent était placé derrière la membrane thyro- hyoïdienne, dans l'espace celluleux j compris entre cette membrane et la base de l'épiglotte, par conséquent en dehors du larynx lui-même, mais très près de ses replis supérieurs. — Certes, dans l'état actuel de la science, nous ne pouvons nous faire une juste idée de la fréquence réelle de ces abcès, considérés comme cause d'angine laryngée œdémateuse; car une telle lésion est du genre de celles qu'il faut chercher avec soin pour la découvrir; mais ce que nous pouvons affirmer, c'est que , dans plusieurs dissections méthodiques et complètes du larynx et de ses dépendances, ces abcès n'existaient pas, et cependant les replis aryténo-épiglottiques étaient infiltrés.

Chez les quatre sujets où la présence d'un abcès opistho-thyro- J hyoïdien a été constatée, cette lésion n'a pas été la seule à laquelle i nous ayons dû attribuer l'infiltration du larynx. Outre ces abcès, en effet, on trouva: une inflammation aiguë de la gorge (Cayol, ,

(1) Nous laissons ici de côté une cinquième observation recueillie par notre bien regrettable collègue Hourraann, comme ne renfermant pas des détails suffisants.

AFFECTIONS CMtCÏJMJLARYNGÉES. 93 n*2); une vaste suppuration autour des ganglions cervicaux et sous-maxillaires , et un cancer concentrique de la langue (Morel- Lavallée, n° 1) ;— une inflammation de la gorge, et du pus disséminé entre les couches aponévrotiques et charnues du cou (Ponnet, no 2) ; — dans un quatrième cas , enfin , des ulcérations sur les replis supérieurs du larynx et sur l'épiglotte (Legroux, n° 3).

On voit que les foyers purulents diffus ou circonscrits situés à la périphérie du larynx ou derrière la membrane thyro -hyoïdienne ne déterminent guère à eux seuls l'infiltration laryngée, puisque, à peu près dans tous les cas où ils ont existé, on a constaté en outre diverses lésions du larynx ou de la gorge; or, nous avons vu que ces dernières lésions ont fréquemment et incontestablement suffi à elles seules pour produire celte même infiltration laryngée.

Les foyers purulents extérieurs au larynx nous paraissent concourir de diverses manières à L'infiltration de cet organe. — Tantôt c'est par la propagation de l'inflammation ; — d'autres fois la suffusion séreuse qui entoure à distance variable tout foyer purulent non enkysté s'étend jusqu'aux replis aryléno-épiglottiques; — il n'est pas impossible que certains foyers compriment les veines qui viennent du larynx. — Enfin, dans un cas qui sort de la série précédente, en cela du moins que le foyer purulent avait son siège dans la région parotidienne, il paraît que le pus s'est frayé un trajet jusqu'au sommet du larynx pour y constituer une sorte d'abcès par congestion. (Voy. Erysipele% chap. II, § 12, E.)

b. — Une infiltration gangreneuse placée sur l'un des côtés du larynx et du pharynx a été signalée chez un sujet qui portait au cou une vaste tumeur tuberculeuse (Bayle, n° 1).

c. — Du sang en nature, extravasé dans le tissu cellulaire circum-laryngé, a tantôt présidé, et d'autres fois peut-être contribué au développement de l'infiltration aryténo-épiglottique. Deux fois l'épanchement sanguin a succédé à une plaie de la région antérieure du cou (voy. plus bas) ; mais trois fois elle a été spontanée et par causes diverses. Ainsi :

Un homme dans la force de l'âge était atteint d'un gonflement très considérable à la joue gauche et jusqu'au-dessous du menton et de l'oreille. La mort fut subite et inopinée. On trouva , avec l'infiltration

ÉTIOLOGIE.

séreuse des replis aryténo-épiglottiques, le tissu cellulaire des régions sous-maxillaire et parotidienne du côté gauche infiltré de sérosité ; enfin, une extravasation de sang à la face postérieure du pharynx et « sur d'autres parties intérieures du cou. » (Morgagni, n° \ .)

Cette extravasation de sang n'a-t-elle pas déterminé l'infiltration séreuse constatée dans les régions de la joue , de l'oreille et du menton, ainsi que celle des replis supérieurs du larynx?

Un enfant nouveau-né était affecté d'endurcissement du tissu cellulaire aux jambes et aux pieds; les téguments étaient livides et la face d'un rouge violacé. Ce fut dans ces circonstances qu'une ecchymose violacée se manifesta tout à coup à la joue droite, et s'étendit à la lèvre supérieure, qui devint le siège d'un gonflement œdémateux considérable. Alors, les symptômes de l'œdème laryngé, qui existaient déjà, se dessinèrent plus nettement, et l'enfantsuccomba. On constata l'œdème du sommet du larynx.

Billard, qui rapporte ce fait, ne parle point de l'état du tissu cellulaire sous-cutané de la face et du cou ; mais l'ecchymose, observée pendant la vie, ne peut-elle pas nous faire soupçonner que ce tissu était infiltré d'une plus ou moins grande quantité de sang; celte infiltration aurait précédé l'apparition de l'ecchymose cutanée, et aurait peut-être alors produit l'œdème laryngé. — Ajoutons que la cause générale du sclérème a sans doute joué ici quelque rôle.

Enfin, chez un jeune homme atteint de variole hémorrhagique , on trouva une infiltration de sang dans les tissus voisins du larynx; et les replis aryténo-épiglottiques étaient infiltrés de ce même liquide. (Voyez Variole, chap. II.)

Le sang extravasé dans le voisinage du larynx nous paraît déterminer l'infiltration aryténo-épiglottique de plusieurs manières. — Tantôt sa partie séreuse se répand dans le voisinage et finit par atteindre le sommet du larynx ; — tantôt le sang , devenu corps étranger, irrite ou enflamme les tissus voisins , de là production de sérosité simple ou puriforme; — d'autres fois, enfin, le sang luimême se répand jusque dans le tissu cellulaire des replis. — Signalons à part le cas où du sang se déposerait, en même temps et sous l'influence d'une même cause, dans ces replis et aussi dans le tissu cellulaire voisin.

d. — Plusieurs fois l'angine laryngée œdémateuse a été précédée

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d'une infiltration de sérosité dans le tissu cellulaire des régions antérieure et latérales du cou; celte infiltration , qui s'étendait souvent au delà, était symptomatique de maladie du cœur, de compression des vaisseaux veineux, de scarlatine, de maladie cancéreuse, etc. — Nous avons inscrit dix cas de ce genre. — Or ce n'est pas sans un but pratique que nous les avons ainsi réunis; car il nous a paru que l'œdème laryngé avait été le plus ordinairement alors la conséquence de l'extension au larynx de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire du cou ; en sorte qu'en évacuant directement cette dernière, on aurait agi plus ou moins efficacement sur l'œdème laryngé; étant d'ailleurs bien entendu qu'on aurait en même temps, à l'aide de moyens variés, attaqué la cause même de l'œdème ou de l'anasarque.

B. — Tumeurs extra-laryngiennes cervicales.

Des tumeurs placées dans le voisinage du larynx ont présidé ou contribué au développement de l'infiltration aryténo-épiglottique chez 16 sujets.

a. — .Ces tumeurs (et nous en avons réuni 11 exemples) étaient simplement inflammatoires — et formées par les glandes parotides ou par des glandes lymphatiques ; — l'engorgement était aigu ou chronique; — parfois les tissus glanduleux enflammés étaient infiltrés et entourés de sérosité purulente ou de pus. — Plusieurs fois on a trouvé, en outre, une inflammation aiguë de la gorge ou des ulcérations du larynx. — La phlegmasie des glandes a été notée chez 1 enfant de 6 ans et chez 7 individus âgés de 19 à 45 ans ; — chez 5 hommes et k femmes.

Quant à l'engorgement parfois épidémique qu'on appelle oreillon, engorgement souvent considérable et quelquefois accompagné d'un œdème volumineux des régions sous-maxillaire et antérieure du cou, nous ne sachions pas qu'il se soit jamais compliqué d'œdème aryténo-épiglottique.

b. — Quatre malades affectés de tumeur organique dans le voisiuage du larynx ont succombé à l'angine œdémateuse (Bayle, n° 1 ; — Benoît, n° k; — Dumas — et l'auteur)*

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Ces tumeurs, de nalure encéphaloïde, squirrheuse ou tuberculeuse, ont affecté des sujets appartenant tous au sexe masculin; — , ils étaient âgés de 25, de 49 et de 51 ans; le quatrième malade était un vieillard. — La tumeur occupait uniquement ou principe lement la région droite du cou. — Les veines correspondantes étaient comprimées, et deux fois la substance de nouvelle formation avait pénétré dans les veines jugulaires en particulier, et les avait oblitérées. Or, dans ces quatre cas aussi, l'œdème atteignit uniquement ou plus spécialement le côté droit du larynx. — Mais chez l'un de ces malades la gangrène partielle du larynx, bien plus que l'obstacle à la circulation veineuse , a présidé au développement de l'œdème sus-glottique ; chez les trois autres malades, au contraire, l'obstacle à la circulation veineuse a joué le principal rôle. Nous disons le principal, et non pas l'unique rôle, parce que les foyers j d'irritation ou d'inflammation qui existaient à la périphérie du j larynx n'ont pas été peut-être sans exercer ici quelque influence.

Il est à remarquer qu'aucune des nombreuses observations que nous avons analysées n'établit qu'une tumeur du corps thyroïde ou le goitre ait été la cause unique de l'angine laryngée œdémateuse ; tout ce que nous connaissons à cet égard se réduit aux deux faits suivants :

Chez une femme, le corps thyroïde était hypertrophié , mais légèrement; et d'ailleurs, les ganglions sous-maxillaires et la parotide étaient le siège d'un engorgement considérable (Heyfelder). — Chez une autre femme, le corps thyroïde était volumineux, il est vrai, mais il existait en outre une infiltration purulente dans le tissu cellulaire extérieur au larynx, et une pharyngo-laryngite aiguë (Parmentier).

Par quel mécanisme les diverses tumeurs inflammatoires, ou par dégénérescences organiques que nous venons de signaler, I contribuent- elles au développement de l'angine œdémateuse? Ce mécanisme, assez obscur dans certains cas, manifeste et bien démontré dans d'autres, n'est pas toujours le même. Lorsque la tumeur est inflammatoire, la phlegmasie dont elle est le siège se propage jusqu'au larynx lui-même, surtout si la tumeur est plongée dans un liquide séro-purulent ou purulent ; peut-être même ce liquide, déjà tout formé, s'infiltré-t-il dans le tissu cellulaire des replis supérieurs. — D'autres fois, la suffusion séreuse, qui entoure

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si fréquemment les tumeurs inflammatoires simples, gangreneuses ou par dégénérescences organiques, s'étend jusqu'à l'appareil vocal.

— Dans certains cas, enfin, les tumeurs compriment les veines du cou ou du larynx. — Or, tantôt la compression porte sur les grosses veines du cou ; et l'œdème, qui se développe d'abord sur cette région et sur la face, finit par envahir le larynx ; tantôt elle porte sur les petites veines qui sortent de cet organe et en ramènent le sang vers le cœur; C'est peut-être ainsi que des ganglions lymphatiques engorgés contribuent à la formation de l'œdème laryngé.

— Au reste, dans certains cas, le rôle de ces tumeurs est complexe.

Un obstacle à la circulation dans les veines du cou joue donc parfois Un certain rôle dans la production de l'œdème laryngé ; les faits précédents le démontrent. — Nous ajouterons que Lower (1), \ ayant lié les veines jugulaires d'un chien, observa, quelques heures après, un gonflement considérable de toutes les parties qui étaient au-dessus des ligatures ; le chien périt en deux jours sufj foqué. Pendant ce temps, les larmes et la salive coulèrent abondam- J ment. En disséquant les parties tuméfiées, Lower vit avec étonne- ' ment qu'elles n'étaient point rouges, mais que les muscles et les glandes étaient remplis d'une sérosité limpide. — Celte variété d'angine artificielle a pris chez plusieurs nosographes (2) le nom H'angina Loweriana.

L'expérience précédente, nous l'avons répétée avec notre très honorable confrère et ami, M. Demarquay , mais sans réussir à produire l'œdème laryngé. — Une première fois, les veines jugulaires seules ont été liées sur deux chiens qui n'ont point paru en être sensiblement affectés. — Dans une seconde expérience, également faite sur deux chiens, la ligature a porté plus bas encore : sur le sommet du tronc de la veine cave supérieure, de manière à agir à la fois sur toutes les veines du cou et sur celles des membres thoraciques. Les deux animaux ont péri trente-six et quarantehuit heures après l'expérience. Nous nous attendions à trouver de l'œdème au cou, dans la région sous-maxillaire, dans la gorge, et

(1) De Corde, cap. II, p, 423, Voyez aussi la partie historique de notre Traité, § 1.

(2) Sauvages, classe V,

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peut-être aussi au sommet du larynx; et cependant celte lésion ne s'est point présentée ; nous n'avons constaté qu'une injection veineuse capillaire du larynx, de la gorge et des parties voisines, mais sans œdème. Le cerveau lui-même n'a offert ni injection ni suffusion séreuse très notables. La circulation veineuse collatérale s'était, donc en grande partie rétablie par les veines vertébrales et intercostales.

c. — La pustule maligne détermine généralement un engorgement séreux considérable dans les tissus qui l'environnent ; on conçoit dès lors combien elle est dangereuse lorsqu'elle affecte le voisinage du larynx : nous connaissons, en effet, deux cas où elle s'est compliquée d'angine œdémateuse.

Le premier a été rapporté par le docteur Benoît (n° 7). La pustule apparut sur le bord libre de la mâchoire inférieure, au niveau de l'artère maxillaire externe; le gonflement œdémateux envahit le cou, toute la face et la cavité buccale, et le malade succomba à une angine laryngée œdémateuse reconnue pendant la vie à ses signes caractéristiques. L'ouverture cadavérique ne fut pas pratiquée.

Nous avons rédigé le second d'après la communication que M. le professeur Nélaton nous a faite verbalement.

En 4 839, un homme âgé de cinquante-cinq à soixante ans se présente à la consultation de l'hôpital Necker au moment où elle vient de se terminer et où chacun se retire. Ce malade est atteint d'un gonflement considérable occupant la joue gauche, ainsi que les régions temporo-mastoïdienne et sous-maxillaire du même côté; ces parties, rouges et rénitentes, offrent les caractères du phlegmon œdémateux. M. Nélaton reconnaît que plusieurs dents, surtout à gauche et en haut, sont réduites à l'état de racines anguleuses et vacillantes; il constate en outre que la joue correspondante forme en dedans une ; saillie semblable à celle d'un abcès ; un coup de bistouri , donné sur cette tumeur interne, ne donne issue qu'à du sang. (Cataplasmes sur la région affectée ; bains de pieds.) Cela se passait vers neuf heures du matin. — A trois heures après-midi, M. Nélaton est demandé en toute hâte ; il accourt et trouve le malade près de périr suffoqué ; l'inspiration bruyante est excessivement difficile ; la face et les lèvres sont cyanosées, les yeux injectés; la voix est éteinte, le pouls misérable; la surface du corps, froide et couverte d'une sueur viqueuse ; et cependant le malade conserve toute son intelligence. La tuméfaction constatée le matin a pris une énorme extension : elle a envahi toute la partie latérale gauche de la tête, le cou dans son entier, les régions sous-maxillaires, le bras, l'épaule gauches et même la moitié latérale correspondante de la poitrine jusqu'à l epigastre. Ces régions, dures