SYMPTÔMES

Les symptômes de l'angine infiltro-Iaryngée sont locaux ou généraux.

§ I. — Douleur.

Sur 57 cas dans lesquels il a été fait mention de l'existence ou de l'absence de sensations pénibles ou douloureuses du côté de la gorge ou du larynx, 2 fois seulement elles ont manqué, et 55 fois elles ont eu lieu sous les quatre formes et dans les proportions suivantes :

a. — 26 malades, ou près de la moitié, ont accusé la sensation d'un corps étranger qu'ils désignaient quelquefois par les noms de boule, d'excroissance, de morceau de chair placé dans le fond de Ja gorge, au sommet du larynx ; gênant la respiration et souvent la déglutition ; suivant les mouvements du larynx et du pharynx, en sorte que, dans l'acte d'avaler, il paraissait monter, puis redescendre

1^8 SYMP TOMATOLOGI E.

à sa place. Croyant pouvoir l'expulser, les malades se livraient à chaque instant à de violents efforts d'expiration ou d'expectoration ; très souvent ils portaient la main à la partie supérieure du cou, et quelquefois ils introduisaient les doigts dans le fond de la bouche pour arracher l'obstacle qui les empêchait de respirer. Ce corps étranger leur semblait augmenter ou diminuer de volume suivant que le mal s'aggravait ou s'amendait.

b. — 7 malades accusaient de la gêne, de V 'embarras, une sorte de pression dans l'arrière-gorge, sans cependant indiquer nettement la sensation d'un corps étranger.

c. — ih autres sujets se plaignaient d'une véritable douleur dans le fond de la gorge et portaient souvent la main au cou.

d. — Enfin, ce n'était plus à l'arrière-gorge que 8 autres malades rapportaient la douleur, mais au larynx lui-même, qui était le siège de gêne, de picotements, ou d'autres sensations plus ou moins pénibles.

On voit donc que kl fois sur 55 (un peu plus des Zi/5es) une sensation de corps étranger, d'obstacle, de pression ou de douleur, a eu pour siège le fond de la gorge.

Or, cette sensation, si remarquable par sa fréquence, et le plus ordinairement par sa nature, n'a pu être attribuée 29 fois sur U5 (un peu moins des 2/3) qu'à l'infiltration du sommet du larynx, puisque, dans ces 29 cas, cette lésion était la seule qu'on trouvât dans l'arrière-gorge. — Chez les 16 autres sujets, il y avait en même temps infiltration du sommet du larynx , et phlegmasie aiguë avec gonflement des amygdales et des parties voisines.

Nous avons dit que chez 8 malades, diverses sensations douloureuses avaient eu pour siège le larynx lui-même"; or, chez 6 d'entre eux, l'intérieur de cet organe était atteint d'ulcérations, de carie, de nécrose, etc.

§ II. — Phonation.

Dans 72 cas où il a été fait mention de la voix, constamment elle a été altérée. Elle a été : faible, basse, très basse, 9 fois ; — voilée, presque éteinte, 7 fois ; -— éteinte, 20 fois ; — rauque d'abord, puis faible, voilée ou éteinte, 22 fois ; — croupale, 2 fois; — enrouée, rauque, 10 fois ; — très altérée, 2 fois.

Ainsi, toutes les fois que le genre d'altération a été spécifié, la

voix a été rauque, — faible, voilée ou éteinte, — l'extinction ayant été souvent précédée de raucité.

Chez quelques malades, la voix avait le caractère particulier qu'elle prend quand on essaie de parler bas en inspirant (Langet, — Tuilier, — Dubreuil), lorsqu'on chuchotte (Ryland) , ou qu'on souffle la parole (Gayol).

Chez un assez grand nombre de sujets dont la phonation n'était pas douloureuse, et dont l'intérieur du larynx, les cordes vocales en particulier, étaient à l'état sain, l'altération réelle et profonde de la voix n'a pu être attribuée qu'à l'infiltration des replis supérieurs du larynx. — Ne sait-on pas, en effet, que le timbre des sons dépend en très grande partie du corps même de l'instrument. Or, le larynx, dont les replis supérieurs sont infiltrés, est en quelque sorte comparable à un instrument à cordes dont on aurait matelassé la caisse ou dont le chevalet serait muni d'une sourdine; cet instrument ne donnerait alors que des sons rauques et étouffés.

Cependant l'infiltration des replis aryténo-épiglottiques, d'une part, — et de l'autre, les lésions diverses dont l'intérieur du larynx est si fréquemment atteint, ne sont pas les seules circonstances qui, dans l'angine œdémateuse, modifient la voix. — Assez souvent , en outre, la phonation est douloureuse ou détermine de violents accès de dyspnée; aussi le malade parle t-il alors très bas et en faisant le moins possible d'efforts.

Au reste, la faiblesse et l'extinction de la voix sont quelquefois telles, que certains malades ne peuvent plus s'expliquer que par gestes ou par signes.

En général, la raucité et l'aphonie sont en raison directe de l'étendue et de l'épaisseur de l'infiltration laryngée. La voix est d'abord faible, enrouée, puis graduellement elle s'éteint; et lorsque, sous l'influence de la nature et de l'art, le liquide diminue, la voix reprend aussi plus de force et de timbre naturel, restant néanmoins enrouée pendant longtemps encore. — Rarement la voix s'améliore d'une manière très notable dans l'intervalle des accès de suffocation.

Enfin la parole n'est pas seulement modifiée dans son timbre, mais souvent aussi elle l'est dans son rhythme, étant alors entrecoupée, haletante y tremblotante ou tremblante.

Les détails précédents ne concernent pas les nouveaux- nés.

Chez eux, Billard (1) a remarqué que le cri fort irrégulier, presque toujours voilé et incomplet, était saccadé comme le bêlement d'une chèvre, et c'est à cette modification qu'il a donné le nom de cri chevrotant. Il a vu ce phénomène se reproduire sur trois nouveauxnés affectés d'oedème de la glotte. Des enfants plus âgés, atteints également d'angine œdémateuse, n'ont pas offert le cri chevrotant. — Cependant M. Valleix (2) dit avoir retrouvé le même cri chez des nouveaux-nés nullement atteints d'infiltration laryngée, et il l'attribue à un état de faiblesse des petits malades.

§ III. — Troubles de la respiration.

a. — La difficulté de la respiration est un phénomène constant; on l'observe même chez des malades plongés dans un état typhoïde, ou déjà parvenus à l'époque avancée de maladies très graves. — Rarement peu intense, la dyspnée est presque toujours, du moins à certains moments, portée jusqu'à l'orthopnée et à l'imminence de la suffocation ; et ce n'est guère qu'aux approches de la mort que parfois apparaît un calme trompeur.

b. — La dyspnée est tantôt continue ou graduellement croissante ;

— tantôt sous la forme d'accès ou plutôt de paroxysmes , comme nous le verrons lorsque nous étudierons la marche de la maladie.

c. — Il existe en général un très remarquable contraste entre la difficulté de V inspiration et la facilité de V expiration.

Sur 66 cas, en effet, où les deux temps de la respiration ont été indiqués: l'inspiration a été difficile et l'expiration facile, 53 fois, c'est-à-dire dans les cinq sixièmes environ des cas; — l'inspiration plus difficile que l'expiration, qui était cependant gênée, 7 fois ;

— l'inspiration et l'expiration ont été également gênées, 6 fois.

Ce contraste si fréquent entre l'inspiration et l'expiration est expliqué par la disposition en soupapes des bourrelets aryténoépiglottiques qui leur permet de se rapprocher l'un de l'autre, mais presque jamais de s'engouffrer dans la cavité laryngienne. (Voyez Anatornie et physiologie pathologiques (3).)

(1) Traité des maladies des enfants nouveaux-nés, lrc édition, p. 489.

(2) Clinique des maladies des enfants, Paris, 1838, p. 628.

(3) «On a dit, etBayle et M. Tuilier ont particulièrement insisté sur ce signe,

Et si ce contraste n'est pas constant, c'est en grande partie parce que l'intérieur même du larynx est assez fréquemment atteint de lésions diverses, qui, elles aussi, peuvent notablement modifier la respiration. — Qu'avons-nous, en effet, constaté à l'ouverlure cadavérique de 12 sujets chez lesquels l'expiration avait été aussi gênée ou presque aussi gênée que l'inspiration? — Chez tous, Vintérieur du larynx était le siège de lésions plus ou moins graves. — Ainsi, chez 7 d'entre eux, il avait été envahi par l'œdème: 3 fois seul, h fois avec diverses lésions, telles qu'une tumeur lardacée, des plaques par infiltration purulente de la membrane muqueuse, etc. — Chez les 5 autres sujets, on ne trouvait point, il est vrai, d'œdème intra-laryngé, mais des abcès, de l'épaississement delà membrane muqueuse, etc. — Il résulte de là que si, dans l'angine infiltro-laryngée, il n'y a pas un contraste frappant entre la difficulté de l'inspiration et la facilité de l'expiration , si cette dernière est plus ou moins difficile , on doit soupçonner la présence , dans l'intérieur même du larynx, d'un œdème sous-muqueux ou de quelque autre lésion plus ou moins grave. — Et comme celle-ci est généralement antérieure à l'invasion de l'angine œdémateuse: si le larynx était sain au moment de cette invasion , on en conclura que la difficulté de l'expiration est très probablement due à l'œdème intra-laryngé. — Certes, dans l'angine laryngée œdémateuse, il peut arriver que X expiration soit gênée par des agents autres que ceux qui atteignent l'intérieur du larynx ; par des bourrelets immobiles , par le gonflement considérable de l'épi— glotte ou des amygdales. Constatons cependant qu'aucun de ces

savoir, que, quand les ligaments aryténo-épiglottiques étaient œdématiés, l'inspiration était beaucoup plus difficile que l'expiration, et ils en ont fait un caractère fort essentiel. A cela nous disons que, prévenus de ce symptôme et le cherchant avec beaucoup de soin et d'attention, nous ne l'avons jamais trouvé. » Ainsi s'expriment MM. Trousseau et Belloc {Traité de la phthisie laryngée, p. 192).— Ces auteurs reconnaissent, il est vrai, que, dans l'inspiration, il y a un sifflement très prononcé, et que, dans l'expiration, ce sifflement ne s'observe pas ; seulement ils l'attribuent à ce que, dans le mouvement inspirateur, l'air traverse la glotte deux fois plus vite que dans le mouvement expirateur, chez l'homme sain comme chez l'homme malade. — Mais il y a ici une erreur manifeste : un rhythme respiratoire, considéré dans son ensemble, se compose d'une inspiration, d'une expiration et d'un repos ; et /'expiration se fait beaucoup plus rapidement que /'inspiration.

152 SYMPTOMATOLOGIE.

trois derniers obstacles ne nous a rendu raison de la gêne de l'expiration dans les 12 cas cités.

d. — Il est utile de remarquer que parfois l'inspiration n'est que difficile si elle se fait lentement, tandis qu'elle devient presque impossible ou s'arrête net si elle commence brusquement et avec violence. MM. Barrier (n° 1) et Benoît (n° U) ont signalé cette circonstance. Chez une malade soumise à notre examen, l'inspiration était légèrement sifflante lorsqu'elle se faisait lentement , alors le thorax se soulevait assez complètement ; mais bientôt la malade, entraînée contre sa volonté, faisait un mouvement brusque d'inspiration, et, en ce moment, l'entrée de Pair était fortement sibilante, excessivement difficile, et les mouvements ascendants du thorax étaient à peine distincts. — Ces trois faits sont les seuls de ce genre que nous puissions citer ; mais il est très probable que le phénomène dont nous parlons s'est présenté chez un assez grand nombre d'autres malades, sans attirer l'attention des observateurs, ou sans leur paraître mériter une mention particulière.

e. — L'inspiration est tantôt continue et comme filée, tantôt saccadée et entrecoupée ; parfois aussi elle s'arrête comme par un corps qui s'appliquerait brusquement sur le sommet du larynx.

f. — Elle est souvent accompagnée de sensations diverses, et plus particulièrement de celle d'un corps étranger placé dans l'arrièregorge. — Notons aussi, avec M. Legroux (n° 4), une sensation dépression exercée sur l'ouverture du larynx au moment où l'air rencontre et tend à abaisser les replis infiltrés.

g. — En outre , l'inspiration est très souvent accompagnée de bruits divers, tels que râle , — sifflement , — frôlement, — bruissement , — claquement, ■ — sans compter certains bruits vocaux.

Le râle n'est point différent ici de ce qu'il est en général , lorsque des mucosités s'accumulent dans le larynx , la trachée ou les grosses bronches.

Le sifflement est un phénomène commun à tous les cas où l'orifice du larynx est très notablement rétréci ; souvent signalé clans l'angine œdémateuse, il était parfois d'une telle intensité qu'on l'entendait d'un bout de la salle à l'autre.

Le bruit de frôlement, noté d'abord par M. Legroux (n° h), et plus tard par M. Szafkowski (n° 2) ; le bruissement , indiqué par le docteur Saint- Jean, paraissent dus aux vibrations communiquées à l'air au moment de son passage entre les bourrelets rapprochés l'un de l'autre. Ce même frôlement a été quelquefois aussi observé pendant l'expiration.

Mais un bruit fort remarquable par sa signification toute spéciale, et entendu, pour la première fois, par M. Legroux, et plus tard par MM. Szafkowski, Grasset et Carteau, est celui de claquement, analogue à celui d'une soupape qui se ferme, et qui termine l'inspiration.

Les bruits vocaux, qui accompagnent très fréquemment l'inspiration , acquièrent parfois une si grande intensité qu'on les entend de fort loin : dans un cas, on fut obligé de retirer une femme de la grande salle d'un hôpital pour la transférer dans une chambre à deux lits. Un malade dont M. le professeur Lallemand nous a parlé fut instamment prié de quitter l'hôtel qu'il habitait , et dont il effrayait les locataires. Un soir ayant ouvert sa fenêtre pour chercher l'air qui paraissait lui manquer , le brui t violen t et extraordinaire qu'il faisait en respirant attira et alarma un grand nombre de passants.

Ces bruits sont variés et souvent bizarres : ainsi l'entrée de l'air était accompagnée d'un son rauque très bruyant, de ronflement; elle se faisait avec une sorte de rô.lement analogue à celui que l'on produit quand on fait vibrer le larynx en le resserrant , au moment où l'on introduit de l'air dans la poitrine. — Chez deux sujets, ia respiration présentait le caractère bruyant du cornage chez les chevaux (Legroux, n° 1; — Raynaud). — Un autre malade faisait entendre d'un bout à l'autre de la salle un râle exactement semblable aux derniers gémissements cVun animal quon égorge (Louis, n° 1). — L'inspiration courte , ronflante et rauque se terminait par une espèce de cri analogue à celui d'un jeune coq (Legroux, n° 1) ; — elle s'accompagnait d'un bruit semblable au beuglement des vaches (Huguier). — Nous avons observé ce même phénomène chez une femme. — Enfin l'inspiration éclatante faisait entendre un bruit difficile à décrire , et qui , dans sa plus grande intensité , rappelait tantôt le mugissement du veau, tantôt le rugissement du lion (Trousseau, et Belloc, n° 1).

154 SYMPTOMATOLOGIE.

h. — V expiration, avons-nous dit, est le plus ordinairement facile et silencieuse; — quelquefois, cependant, elle est plus ou moins gênée, et parfois alors accompagnée de sifflementUger, — de râlement. — Chez un sujet (Legroux, n° 2), tandis que l'inspiration déterminait un bruit de soupape , l'expiration était accompagnée de frôlement. — Mais un bruit fort remarquable, quoiqu'il n'ait encore été signalé qu'une seule fois, est analogue à celui que déterminerait un corps flottant agité par l'air ; ce bruit de drapeau, observé par M. Benoît (n° U), s'est trouvé assez bien expliqué par cette circonstance que le repli aryténo-épiglottique gauche, plus œdématié que le droit, au-dessus duquel il proéminait de trois lignes, était en même temps flasque et mou : aussi devait-il être facilement mis en vibration par la colonne de l'air expiré, tandis qu'au moment de l'inspiration il devait s'appliquer presque hermétiquement sur son congénère.

§ IV. — Auscultation.

La faiblesse ou V absence du murmure respiratoire, surtout pendant la durée des accès d'orthopnée , n'a été notée que dans quelques observations recueillies dans ces dernières années ( Bogros, — Bricheteau , — Debout, — Dupuy, — Gordon-Buck , — Heyfelder, — Marchai (de Calvi) et Marmy, — Nivet, — Piachaud, — Ponnet , — Szafkowski , — Voillemier. — Nous l'avons également constatée chez deux malades). — Il sera dorénavant fort utile de rechercher ce phénomène , puisqu'il nous aide à apprécier le degré jj de rétrécissement du larynx. (Voyez Pronostic, Bronchotomie.)

Non seulement le murmure respiratoire est faible , mais souvent il est en partie masqué par les divers bruits laryngés; et même les, bruits sont tellement intenses, chez quelques malades, qu'ils ne permettent pas de s'assurer si le murmure respiratoire existe ou non. ■ — Disons cependant que , malgré la faiblesse des bruits respiratoires, en grande partie masqués par les bruits laryngés , l'on a pu plusieurs fois reconnaître, à l'auscultation, la phlegmasie et même l'œdème des poumons. Pour réussir, les recherches de ce genre doivent être faites surtout dans les intervalles des paroxysmes.

L'auscultation à l'aide du stéthoscope placé sur la région du larynx a plusieurs fois démontré que l'obstacle au passage de l'air avait

son siège dans cet organe même , car les bruits de sifflement , de frôlement et autres étaient d'autant plus prononcés qu'on les recherchait plus près de lui.

§ V. — Toux , expectoration , expuition.

La toux n'a que faiblement attiré l'attention des observateurs, sans doute parce que souvent elle manque , et que souvent aussi, lorsqu'elle a lieu, l'infiltration aryténo-épiglottique n'est pas simple et isolée, mais liée à diverses lésions du larynx. — En général elle est petite, sans force expulsive, c'est plutôt une tussicule (Serres). Ne doit-elle pas ce caractère à ce que l'inspiration , toujours difficile et incomplète, n'introduit dans les voies respiratoires qu'une très faible quantité d'air ? — La toux est rauque ou voilée et comme étouffée. — Elle est souvent provoquée par la sensation d'un corps étranger placé au sommet du larynx, par le passage des boissons, ou par des mucosités épaisses et gluantes qui tendent à s'arrêter dans les parties supérieures des voies aériennes. — Elle est assez souvent la cause de violents accès de suffocation ; d'autres fois, au contraire, ces accès ne cessent qu'après l'expulsion convulsive de mucosités plus ou moins abondantes.

V expectoration y ordinairement difficile par suite de la faiblesse [de la toux et de l'expiration, n'offre rien de remarquable dans ses matières; à moins de complication, elles ne sont guère que du mujeus peu abondant, souvent dense, visqueux et incolore. — Cependant, chez un malade, une expectoration abondante de mucus visqueux survint peu de temps après de légères pressions exercées sur île sommet infiltré du larynx (Tuilier, n° 3) ; — et, dans un autre cas, des abcès s'étanl formés dans les replis aryléno-épiglottiques , leur ouverture à l'extérieur parut être signalée par des crachats mauvais au dire de la malade (Gubler, n° 3).

Il est fréquent d'observer une expuition abondante d'un liquide transparent, tantôt assez visqueux et filant, d'autres fois aqueux et limpide.

§ VI. — Déglutition.

Sur 36 observations qui mentionnent l'état de la déglutition, elle

a été : facile, 3 fois ; — assez facile , 2 fois; — difficile, 16 fois ; — très difficile, 7 fois; — et impossible, 8 fois.

Ainsi, tandis qu'elle a été facile ou assez facile 5 fois seulement , — elle a été difficile, très difficile ou impossible 31 fois, c'est-à-dire dans presque tous les cas.

La dysphagie reconnaît ici plusieurs agents, à chacun desquels il n'est pas toujours facile de faire une juste part. — D'abord, quant à l'état d'infiltration du sommet du larynx et des parties voisines : l'épiglotte, ordinairement œdématiée, est souvent très volumineuse, presque toujours maintenue fixe et relevée, sans pouvoir remplir ses fonctions d'opercule ; les replis aryténo-épigloltiques tuméfiés n'obéissent que difficilement aux mouvements des aryténoïdes; lesj gouttières latérales du larynx, souvent infiltrées et déformées, permettent la déviation des liquides; quelquefois aussi l'œdème envahit le voile du palais, ses piliers, la base de la langue, ainsi que les parois du pharynx, et même la portion antérieure du pourtour de l'orifice pharyngo-œsophagien. — Notons encore, et avec non moins de soin , les diverses lésions inflammatoires qui affectent le pharynx, l'isthme guttural, le tissu cellulaire extérieur au larynx, lésions qui souvent ont précédé et occasionné l'œdème laryngé.

Les deux ordres de causes de dysphagie que nous venons de signaler sont si fréquemment réunis que, sur 31 cas de déglutition difficile ou impossible, nous n'en avons trouvé que h où la dysphagie nous ait paru reconnaître, pour seul agent, l'infiltration du sommet du larynx. — Dans les 27 autres, l'on constatait, en outre, diverses' lésions, et plus particulièrement (21 fois) celles de l'isthme guttural.

Nous avons dit que , chez 5 malades, la déglutition avait été; facile ou assez facile ; or, chez eux, outre l'œdème ary-épiglottique, on constata, il est vrai, une phlegmasie aiguë ou chronique du larynx, mais la gorge et les tissus extérieurs étaient sains.

On voit donc que, sur 9 cas où l'infiltration sus-glottique a existé sans lésions de la gorge , du pharynx ou des tissus voisins , h fois la déglutition a été difficile ou impossible, et 5 fois facile ou assez facile.

Lorsque la déglutition est très difficile ou même impossible, celle circonstance apporte de sérieuses entraves au traitement. — Parfois on observe une anxiété très vive , des angoisses inexprimables, des

craintes de suffocation, et même une suffocation imminente au moment où les liquides ou les aliments traversent le pharynx , ou immédiatement après leur passage. — Chez une malade, l'ingestion des boissons s'accompagnait d'étouffemeuts d'autant plus forts que la température du liquide était plus basse. — Enfin trois malades sont morts subitement en avalant ou en cherchant à avaler une gorgée de liquide (Morgagni, — Morel-Lavallée ). — On conçoit des lors combien, dans certains cas surtout, il faut se garder d'exciter l'acte de la déglutition.

Le rejet des boissons par le nez a lieu rarement ; il n'est signalé que chez quatre malades. On sait que ce phénomène se rencontre assez fréquemment lorsque l'épiglotte est atteinte de lésions autres que l'œdème. Or, chez un de nos sujets, cet opercule présentait des ulcérations lenticulaires; une autre fois, il n'était le siège d'aucune lésion notable ; et deux fois son état n'a pas été indiqué.

§ VII. — Inspection de l'arrière-bouche.

Il a été jusqu'à présent impossible de constater par la vue, aidée ou non de miroirs réflecteurs , le gonflement des replis aryténoépiglotliques, cachés qu'ils sont par l'épiglotte. —Mais, les mâchoires étant largement écartées, si l'on déprime fortement la base de la langue, si la gorge est conformée d'une manière favorable, et si une vive lumière est projetée sur cette région , on peut souvent alors apercevoir le sommet de l'épiglotte , et reconnaître sa tuméfaction , sa forme et sa couleur.

L'inspection de la gorge permet aussi de constater , dans un assez grand nombre de cas, une infiltration œdémateuse occupant la luette , le limbe du voile du palais, ses piliers , les amygdales, et parfois le pharynx. (Voyez Anatomie pathologique, chap. Ier, § V.)

Chez quelques sujets , ces mêmes parties , ainsi que les parois buccales , présentent une décoloration évidemment morbide , qui semble parfois être le premier phénomène de l'œdème commençant (Ollivier des Brûlais). Chez un malade soumis à notre examen, l'isthme guttural offrait une teinte blafarde très prononcée.

Enfin , dans un très grand nombre de cas , l'inspection de la jgorge et du pharynx y découvre des lésions inflammatoires simples, pseudo-membraneuses , gangréneuses, ulcéreuses, syphilitiques ou

158 SYMPTOMATOLOGIE.

autres, fort utiles à constater pour éclairer la nature, et par conséquent le traitement de l'angine infiltro-laryngée.

§ VIII. — Exploration par le toucher.

La présence des bourrelets aryléno-épiglottiques, reconnue à l'aide du toucher, constitue le signe pathognomonique de la maladie ; nous ne saurions donc trop insister sur tout ce qui concerne cet examen. — Le docteur Finaz, de Seyssel, y a eu recours le premier (1813). En décrivant l'état d'un malade, cet auteur s'exprime ainsi : « Le doigt , porté jusqu'au cartilage épiglottique, ne me fit rien reconnaître de particulier. » Mais c'est M. Tuilier (1815) qui, le premier, a réussi à constater de celte manière la présence des bourrelets.

Disons d'abord que, dans un grand nombre de cas, il n'est pas fait mention du toucher, sans doute parce qu'il n'a pas été pratiqué. — Plusieurs fois il a été tenté, sans réussir, pour différents motifs sur lesquels nous reviendrons bientôt.

Mais kk fois le doigt a reconnu positivement la tuméfaction de l'épiglotte ou des replis aryléno-épiglottiques; et, en nous servant des termes employés par les observateurs eux-mêmes, nous voyons que : 6 fois le doigt a constaté la tuméfaction de Vépiglotte seulement : ainsi , chez k malades dont parle le docteur Gordon- Buck , l'on sentait l'épiglotte gonflée, pulpeuse, et, dans deux cas, comme roulée sur elle-même. — 2 fois le gonflement paraissait , s'étendre à la membrane qui unit l'épiglotte au larynx, ou même ' à toute l'ouverture supérieure. — 31 fois le doigt sentit les replis aryténo-épiglottiques tuméfiés, ou bien l'ouverture du larynx rétrécie par deux tumeurs latérales, par deux bourrelets; et, dans l'un de ces cas, les bourrelets étaient tellement prononcés que l'on crut d'abord se tromper et sentir les amygdales (Vigla). — 5 fois enfin il est dit seulement que les bourrelets furent scarifiés, opération qui n'a guère pu, ce nous semble, être pratiquée sans un toucher préalable.

Le toucher a permis, chez plusieurs malades, de reconnaîlre très distinctement si les bourrelets étaient égaux ou inégaux en volume (Baudelocque , — Parmentier). -- Dans un cas, nous pûmes indiquer à deux internes que le repli aryténo-épiglottique droit était

seul infiltré , qu'il avait deux lignes environ d'épaisseur , et nous vérifiâmes sur le cadavre la justesse de cette appréciation. — L'on conçoit, dès lors, qu'on ait pu, chez quelques malades, reconnaître, à l'aide du toucher, l'augmentation ou la diminution du volume des bourrelets pendant le cours de la maladie. Ainsi, chez une femme citée par M. Tuilier (n° 3), plusieurs personnes, Dupuytren en particulier, s'assurèrent que la diminution des symptômes coïncidait avec celle du volume de la tumeur. Sur un malade, le doigt constata l'augmentation du bourrelet épiglottique à chaque accès de fièvre intermittente tierce (Guéretin). Dans trois cas cités par le docteur Gordon-Buck , on reconnut de la même manière que les parties gonflées avaient beaucoup diminué de volume après les scarifications; et, dans un cinquième cas, cité par le même auteur, on s'assura par le toucher de l'existence d'un léger gonflement de i'épiglotte, la dyspnée n'était encore que peu marquée ; un peu plus tard, les accidents s'étant aggravés, on trouva la tumeur augmentée de volume ; puis, la trachéotomie ayant été pratiquée, on reconnut, le lendemain, que l'épiglolte était notablement diminuée ; alors on ôta momentanément la canule, et l'on vit que la respiration à travers le larynx se faisait avec une grande facilité. — Le toucher a fait reconnaître quelquefois, non seulement la forme, le degré de résistance ou de mollesse des bourrelets , mais aussi leur température, qui était plutôt froide qu'élevée. — Enfin le doigt a permis plusieurs fois de constater la présence ou l'absence de gonflement dans le sillon glosso- épiglottique ou sur le frein de même nom. Le docteur Gordon-Buck a insisté sur ce caractère.

L'exploration par le toucher est très souvent difficile , et même impossible. — Et d'abord, dans certains cas, le gonflement inflammatoire des amygdales oblitère presque entièrement l'isthme guttural, et empêche le doigt d'arriver même sur l'épiglotte, d'autant plus que les mâchoires ne peuvent être écartées qu'à un très faible degré. Cependant, lorsque la phlegmasie gutturale est légère ou de moyenne intensité, le doigt peut souvent alors être poussé jusque sur le sommet du larynx, et en reconnaître l'infiltration. C'est ce qui est arrivé chez 15 des hk sujets dont nous avons parlé. — Il est une circonstance qui rend le toucher fort difficile ou même impossible. Au moment , en effet , où le doigt s'approche de la base

160 SYMPTOMATOLOGIE.

de la langue , tous les muscles de la déglutition se contractent si énergiquetnent, et l'anxiété est si vive, qu'il faut renoncer à l'exploration. « Les nausées , la suffocation que détermine l'introduction du doigt explorateur exaspèrent les malades à un tel point, disent les auteurs du Compendium, que nous en avons vu repousser violemment le médecin, et déclarer qu'ils sortiraient plutôt de l'hôpital que de se soumettre à un pareil examen. » — D'autres fois le doigt parvient bien, il est vrai, jusque sur l'épiglotte, et même jusqu'aux replis aryténo-épiglottiques; mais le contact en est si prompt , si passager, n'ayant alors qu'une durée d'une seconde ou deux , qu'il est presque impossible de constater avec certitude la présence des bourrelets infiltrés. — Enfin les bourrelets eux-mêmes sont si flasques et si mollasses qu'ils échappent au toucher, surtout s'il ne peut s'exercer que pendant un temps fort court.

Méthode d'exploration. — Pour palper l'ouverture laryngienne, on fléchira la tête du malade en avant, afin de rapprocher du doigt le sommet du larynx; les mâchoires seront fortement écartées et maintenues ainsi , à l'aide d'un bouchon placé entre les molaires ; cette précaution sera surtout utile si l'on a affaire à un malade qui résiste à l'exploration. Alors l'indicateur droit, enduit ou non d'une couche d'huile , de beurre ou de décoction mucilagineuse , abaissera fortement la base de la langue , et pénétrera rapidement d'avant en arrière jusque sur l'épiglotte et les replis aryténoïdiens; il y parviendra d'autant mieux qu'en ce moment survient un effort de vomissement qui soulève fortement le pharynx et le larynx, et les porte à la rencontre du doigt explorateur; et comme, en général , ce soulèvement persiste autant de temps que le contact du doigt excite l'effort du vomissement, on pourra, sans trop se presser, à moins de gêne très grande dans la respiration , lâter ainsi le sommet du larynx. Ajoutons que le volume notablement augmenté de l'épiglotte et des replis aryténoïdiens diminue encore l'espace qui les sépare de l'orifice buccal. — On pourrait encore, dans certains cas, rapprocher le sommet du larynx du doigt explorateur, en refoulant de bas en haut l'os hyoïde à l'aide de la main gauche appliquée à l'extérieur. — Quelques auteurs ont conseillé de plonger dans la gorge l'indicateur et le médius, mais nous croyons l'indicateur seul préférable.

SYMPTÔMES LOCAUX. 161 Si l'on ne réussit pas à atteindre l'épiglolte et le sommet du larynx à l'aide du doigt poussé directement d'avant en arrière sur la ligne médiane, on peut tenter le toucher oblique, qui consiste à introduire l'indicateur droit par la commissure labiale qu'il refoule fortement en arrière. Le trajet à parcourir est certainement moins long que dans le premier procédé ; mais la base du doigt ne pouvant s'introduire qu'incomplètement, l'instrument explorateur se trouve ainsi raccourci. — Ce mode d'exploration, qui a réussi dans quelques cas, est même le seul qu'on puisse employer chez certains malades. Ainsi, chez un vieillard de soixante-dix ans, l'écarlement des mâchoires était décidément impossible, par suite d'une ancienne fracture de l'os maxillaire inférieur; or M. Legroux, à l'aide du vide laissé déjà depuis longtemps par de grosses molaires arrachées, put pousser l'indicateur jusque vers le larynx, et sentir manifestement les replis aryténo-épiglottiques tuméfiés.

Dans celte exploration, on doit se rappeler que le plus ordinairement on trouve deux bourrelets, mais que parfois il n'y en a qu'un seul, et qu'alors l'ouverture supérieure de l'organe est déjetée sur l'un des côtés. — Terminons en recommandant de ne point répéter ce genre d'examen sans une absolue nécessité; car souvent il occasionne de vives souffrances, beaucoup d'agitation, et renouvelle les accès de suffocation ou les rend plus intenses. Nous avons vu une malade, immédiatement après, tomber dans un accès si violent, qu'il nous inspira les plus sérieuses inquiétudes. Le changement de position, que nécessite parfois ie toucher, a même été la cause de graves accidents, et a peut-être accéléré la mort du malade. Ainsi, un homme âgé de soixante ans, qui très probablement était atteint d'angine œdémateuse, se trouvait dans un état alarmant de suffocation, lorsque Ferrière (n° 1) voulut le faire asseoir sur son lit pour examiner le fond de la gorge ; mais il ne fut pas plutôt posé sur son siège que sa respiration s'intercepta ; il frappa plusieurs fois des mains sur son lit, les porta au cou, et expira en moins de dix secondes.

§ IX, — Exploration du cou.

Chez un malade dont l'inspiration était difficile, bruyante, et 1 l'expiration naturelle, « la main portée sur le larynx y ressentait une sorte de frémissement. » (ÏVIéral.)— Sur un autre malade,

toutes les fois que l'effort d'inspiration avait lieu, on remarquait entre le cartilage thyroïde et l'os hyoïde une dépression circulaire. (Observation communiquée par M. Martin-Solon.)

De toutes les angines des voies respiratoires , l'angine infiltrolaryngée est incontestablement celle qui présente le plus fréquemment une tuméfaction du cou, de forme, d'étendue et de nature variées. Nous l'avons notée chez 38 malades ; et si ce chiffre s'éloigne sensiblement de celui que nous avons inscrit, lorsque, étudiant l'étiologie, nous avons signalé diverses infiltrations et diverses tumeurs voisines du larynx, cette différence tient à ce que, nous bornant ici à l'étude des symptômes, nous mentionnons plusieurs cas terminés par la guérison, omettant plusieurs autres ças, dans lesquels, malgré la présence d'un liquide infiltré ou réuni dans les tissus du cou, cette région n'a point offert cependant de tuméfaction notable. — Or, chez les 38 malades dont il s'agit, la tuméfaction était due tantôt à Y infiltration d'une certaine quantité de liquide, tantôt à la présence de tumeurs solides.

La première présentait les caractères ordinaires et connus de la tuméfaction sanguine, œdémo-érysipélateuse , phlegmoneuse, ou simplement œdémateuse. — Signalons très particulièrement 16 malades chez lesquels la tuméfaction était plus ou moins douloureuse, chaude au toucher, et quelquefois avec rougeur a la peau. Tantôt elle affectait la région sous-maxillaire, tantôt la région extérieure du larynx, et plus souvent encore toute ou presque toute la région antérieure du cou, s'étendant même parfois aux régions latérales depuis les clavicules jusqu'aux apophyses mastoïdes. Chez ' un malade, le cou était tellement gonflé qu'il était de niveau avec la base du menton. Presque toujours ce gonflement phlegmasique existait en même temps qu'une inflammation aiguë de la gorge. — Quant à la tuméfaction simplement œdémateuse du cou, notée chez I malades, elle avait le plus ordinairement envahi d'autres parties du corps.

Chez plusieurs sujets au nombre de 11, le cou était tuméfié par suite de l'inflammation aiguë ou chronique des glandes sous-maxillaires ou cervicales, ou par la présence d'une matière squirrheuse, encéphaloïde ou tuberculeuse.

SYMP1ÔMES GÉNÉRAUX.