CHAPITRE PREMIER

DIAGNOSTIC DE LA MALADIE CONSIDÉRÉE EN ELLE-MÊME. § X. — Angine infiltro-laryngée latente.

Il s'en faut de beaucoup que l'angine infiltro-laryngée présente toujours la réunion des symptômes que nous avons signalés. La plupart d'entre eux, au contraire, peuvent manquer, surtout si la réaction du malade est presque nulle. — Gardons-nous cependant de croire que le diagnostic n'ait alors aucune importance; car, malgré l'extrême gravité de l'angine œdémateuse et de la maladie qui l'a précédée et souvent occasionnée, tout espoir de sauver le malade n'est pas toujours et irrévocablement perdu. Soyons au contraire convaincus que souvent un accident dit ultime ne l'est réellement devenu que parce qu'on a trop promptement abandonné le malade, croyant son état décidément au-dessus des ressources de la nature et de l'art.

L'angine œdémateuse reste latente :

D'abord, parce que le malade est plongé dans la prostration ou dans le coma, comme le démontrent plusieurs observations recueillies par Morgagni, — par MM. Louis (n°3), — Boudet (nosl et 2), — Rilliel et Barthez (nos 1 et 2).

Ou bien parce que, non seulement les symptômes sont peu nombreux et peu marqués, mais en outre parce qu'ils sont attribués à

une autre affection , bien positivement constatée. C'est ainsi que, chez deux sujets cités par MM. Benoît (n° 2 ) et Fournet (n° 1), l'attention tout entière fut absorbée, chez le premier, par une pleuro-pneumonie intense, et chez l'autre, par un emphysème pulmonaire considérable avec affection organique du cœur.

Comment démasquer la maladie lorsqu'elle tend à rester latente ?

A. — Il nous paraît fort difficile que l'angine œdémateuse ne soit pas accompagnée au moins d'un souffle, si ce n'est d'un sifflement laryngé, au moment de l'inspiration , et malgré l'état de prostration ou de coma dans lequel nous supposons le malade. — Or ce phénomène, une fois constaté, doit immédiatement attirer l'attention du côté du larynx, car il indique le rétrécissement de cet organe. — Quelle est maintenant l'espèce de rétrécissement? Pour la découvrir, on examine avec attention les circonstances au milieu desquelles se trouve le malade, l'affection dont il est atteint; on inspecte le cou, l'arrière-bouche ; et si rien ne s'y oppose, on explore le sommet du larynx à l'aide du toucher.

Au reste , la plus importante condition pour découvrir l'angine œdémateuse, malgré son caractère presque latent, est de s'attendre à la voir apparaître. —Alors, en effet, et dans cette disposition d'esprit, les moindres troubles du côté du larynx acquièrent une signification qu'ils n'ont pas dans les circonstances ordinaires. — Par exemple, qu'un enfant atteint d'anasarque scarlatineuse , avec épanchement de sérosité dans le cerveau , soit plongé dans le coma. Si le praticien , qui sait d'ailleurs que dans le cours de cette anasarque l'œdème du larynx n'est pas excessivement rare, et qui a constamment présente à l'esprit l'apparition possible de cette affection, découvre une inspiration laryngée légèrement bruyante ou sifflante, aussitôt, connaissant la valeur réelle de ce phénomène, si peu grave en apparence , il se hâte d'entr'ouvrir la bouche du malade ; si la gorge est œdémateuse , il devient assez probable que l'enfant est affecté d'œdème laryngé, et le doigt pourra sans doute en constater la présence. — Ainsi ce léger bruit ou sifflement, qui n'a pas passé inaperçu, grâce à l'attention que le médecin tenait fixée sur l'état du larynx, est devenu en quelque sorte l'agent de la découverte de l'angine œdémateuse. — On voit combien, dans les cas obscurs, il est important , pour diagnostiquer cette angine, de bien connaître

les diverses circonstances au milieu desquelles elle se développe; aussi avons -nous insisté sur ce point.

B. — Il pourrait se faire que le médecin ne fût appelé que dans h période ultime de l'angine œdémateuse, lorsque, comme il arrive souvent , les symptômes effrayants de la suffocation ont fait place à un état d'asphyxie lente, calme et silencieuse, accompagnée d'assoupissement et d'hébétude. On comprend combien alors serait difficile le diagnostic de la maladie; et cependant il ne serait pas sans importance de l'établir, puisque l'état dont nous parlons, malgré son extrême gravité, n'est pas toujours au-dessus des ressources de la nature et de l'art. Ici, l'on consulterait les antécédents, puis on examinerait avec soin l'extérieur du sujet, on constaterait, par exemple, un érysipèle de la face, une tumeur au cou, une anasarque ; on inspecterait aussi l'arrière-bouche, qui peut-être présenterait de l'inflammation ou même de l'œdème; et, au plus léger soupçon sur la possibilité d'une angine œdémateuse, on chercherait à s'assurer, par le toucher, de l'état de l'épiglotte et du sommet du larynx.

C. — Un individu qui était affecté d'une angine gutturale simple, même légère, ou d'une laryngite chronique, ou d'anasarque, etc., tombe subitement sans connaissance, sans pouls ni respiration; — sa mort peut n'être qu'apparente ; de prompts secours l'empêcheront peut-être de devenir définitive , mais pour cela, faut-il qu'ils soient bien dirigés. — Dans cette grave conjoncture , l'on doit d'abord se rappeler que l'œdème laryngé affecte parfois une marche foudroyante; certaines circonstances, en outre, dirigeront probablement l'attention du côté du larynx, et l'on se hâtera d'explorer le sommet de cet organe à l'aide du toucher.

En résumé : Dans toute affection accompagnée de coma ou d'adynamie : surveiller avec la plus scrupuleuse attention l'état fonctionnel du larynx, surtout si la maladie dont le sujet est atteint est du genre de celles qui sont favorables au développement de l'angine œdémateuse ; — et, à l'apparition du souffle ou du sifflement , ou ! de quelque autre symptôme laryngien, se hâter d'explorer le sommet du larynx , — sans se laisser détourner de cet examen par la pré-

sence démontrée de quelque autre affection qui pourrait expliquer en partie la gêne de la respiration ; tels seront les moyens de démasquer l'angine œdémateuse latente. -— Nous ne reviendrons pas sur le cas où l'œdème du larynx serait arrivé à sa période ultime, ou déterminerait subitement un état de mort qu'on pourrait soupçonner n'être pas définitive.

§ II. — Diagnostic des caractères des bourrelets.

L'angine infiltro-laryngée une fois parfaitement reconnue, il peut être utile, pour le traitement surtout, de savoir si l'infiltration occupe les deux replis aryténo-épiglottiques ou l'un d'eux seulement? quel est le volume de l'épiglotte ? Or ces notions ne peuvent être acquises que par l'exploration directe.

Quant à savoir si le liquide infiltré s écoulera plus ou moins facilement à l'aide des scarifications, on se fondera : sur l'examen des circonstances au milieu desquelles l'angine œdémateuse s'est développée ; — sur l'inspection de l'arrière-bouche ; — et quelquefois aussi sur la durée de l'affection. (Voyez Anatomie pathologique, et Traitement par les scarifications. )

§ III. — Diagnostic de l'œdème intra-laryngé ajouté à l'infiltration des replis aryténo-épiglottiques.

Si, comme nous croyons l'avoir démontré, l'œdème intra-laryngé en gênant Y expiration obscurcit le diagnostic de l'angine œdémateuse ; — s'il aggrave le danger, en sorte qu'à lui seul il puisse occasionner la mort ; — s'il annule en grande partie l'efficacité des moyens directs de traitement; — s'il exige qu'on insiste sur l'emploi des moyens indirects, presque les seuls qu'on puisse lui opposer; — si, probablement, ces moyens resteront insuffisants poulie faire disparaître à temps; — et si la bronchotomie devient alors plus probablement nécessaire et urgente, combien n'est-il pas important de diagnostiquer la présence de cet œdème, ainsi ajouté à celui du sommet du larynx.

Or est-il possible d'établir ce point de diagnostic, et par quels moyens y parvenir?

L'œdème intra-laryngé échappe à la vue et au toucher. — Si l'auscultation reconnaît facilement que le larynx est rétréci, elle ne

permet point de distinguer s'il existe deux rétrécissements en deux points différents de l'organe. — Quant à l'altération de la voix, elle ne peut nous guider dans cette circonstance, car la raucité et l'aphonie ont eu lieu dans un grand nombre de cas où l'infiltration, bornée uniquement aux replis supérieurs du larynx, avait respecté les cordes vocales.

Mais les considérations suivantes acquerront ici une haute importance.

On aura d'abord égard à l'état antécédent du malade. En effet, et cela sans exception aucune et bien constatée, l'œdème interne du larynx n'a encore été trouvé sur le cadavre que chez des sujets qui étaient déjà plus ou moins gravement malades, lorsque l'angine œdémateuse a débuté. Pas un seul d'entre eux n'était en pleine santé avant l'invasion de cette affection.

On examinera en second lieu la forme étiologique de la maladie.

En effet, jamais encore l'œdème intra-laryngé ne s'est présenté dans le cas d'angine œdémateuse subordonnée à une inflammation de la gorge, chez un individu auparavant bien portant.

Lorsque, fort rarement d'ailleurs, l'œdème interne du larynx a été observé, dans l'angine œdémateuse liée à Y inflammation gutturale, c'est lorsque cette inflammation était survenue chez des individus déjà malades, et plus particulièrement chez ceux qui, par une cause ou par une autre, étaient atteints d'une diathèse séreuse plus ou moins avancée, et indiquée par l'anasarque ou par des épanchements séreux.

Si l'angine œdémateuse est symplomalique de laryngite aiguë d'emblée, de laryngite sub-aiguë ou chronique, alors on sera fortement porté à soupçonner que l'intérieur du larynx est lui-même envahi par l'œdème, car celui-ci a été noté dans les trois septièmes des cas de ce genre.

Mais ce soupçon prendra une plus grande force encore si l'angine œdémateuse est liée à la diathèse séreuse ; car l'œdème interne s'est présenté au moins dans les trois cinquièmes des cas de cette espèce. Nous disons au moins, parce que rien ne prouve qu'il ait toujours manqué dans tous les cas où il n'a pas été indiqué.

11 faudra, en troisième lieu, rechercher s'il existe ou non un

contraste bien prononcé entre la difficulté de X inspiration et la facilité de V expiration : car, dans les sept douzièmes des cas où il n'a pas eu lieu , Y expiration ayant été autant ou presque autant gênée que l'inspiration, l'œdème occupait l'intérieur même du larynx, et parfois alors il était la seule lésion qu'on y remarquât ; dans les cinq autres douzièmes des cas, l'intérieur de cet organe était le siège non plus d'œdème, mais de nécrose, de carie, d'ulcérations, etc. — Si donc, chez un malade affecté d'angine œdémateuse, Y expiration est gênée, il est assez probable que l'intérieur du larynx est aussi envahi par l'œdème ; et cela devient beaucoup plus probable encore, et presque certain, si le larynx était sain avant l'invasion de l'angine œdémateuse.

Enfin, en quatrième lieu, il sera fort important d' 'inspecter avec soin V arrière-bouche du malade, et de s'assurer si cette région est infiltrée ou non : car sur 17 observations d'angine œdémateuse, avec œdème plus ou moins étendu de la gorge, avec nécropsie et indication de l'état de l'intérieur du larynx :deux fois seulement l'œdème intralaryngé a manqué, et 15 fois il a existé. — Si doncl'arrière-bouche \ est infiltrée, dans une étendue d'ailleurs variable, il est très probable que l'intérieur du larynx offre la même lésion.

Comme on le voit, nous ne signalons aucun signe à l'aide duquel on puisse nettement et positivement affirmer que l'œdème intralaryngé manque ou existe; en effet, nous n'en connaissons aucun fi qui puisse rendre ce service, chacune des quatre circonstances que nous avons indiquées ne fournissant à cet égard qu'une probabilité plus ou moins grande. — Mais ces probabilités peuvent en se combinant équivaloir presque à la certitude.

Ainsi, un individu auparavant bien portant, et dont le larynx en particulier est sain, est affecté d'une inflammation simple de la gorge; — survient une angine laryngée œdémateuse. Il est déjà très probable que Y intérieur du larynx n'est pas œdématié ; — et nous disons qu'il y a presque certitude, si l'expiration est facile, l'inspiration étant d'ailleurs et comme toujours difficile. — Ici, la présence ou l'absence de l'œdème de l'arrière-bouche a peu d'importance, parce que, dans l'angine œdémateuse subordonnée à l'inflammation de la gorge , on a parfois trouvé de l'œdème dans cette

partie, sans qu'il ait été démontré qu'il en existât en même temps dans l'intérieur du larynx.

Un sujet est atteint de laryngite chronique; survient une angine œdémateuse. II est déjà assez probable que l'intérieur du larynx est aussi affecté d'œdème; — cela devient beaucoup plus probable si l'expiration est difficile ; — et il y a presque certitude, si l'arrièrebouche est œdématiée ou si la laryngite chronique s'est développée dans le cours d'une diathèse séreuse ; ou bien encore si la diathèse séreuse est apparue pendant la durée d'une laryngite chronique.

Un malade, dont le larynx était sain, est atteint d'anasarque ; c'est, par exemple, un enfant affecté d'anasarque scarlatineuse. — Survient une angine laryngée œdémateuse, et l'on reconnaît que l'arrière-bouche est œdématiée. Il est déjà très probable que l'œdème a aussi envahi l'intérieur du larynx ; — et cela est presque certain si l'expiration est difficile.

Il sera donc quelquefois possible d'acquérir la presque certitude de l'absence ou de la présence de l'œdème intra-laryngé, dans le cas d'angine œdémateuse; de là, diverses conséquences relatives au traitement de cette maladie, puisque la certitude absolue dans le diagnostic n'est pas toujours nécessaire pour imprimer telle ou telle direction à la thérapeutique; et dans le cas particulier qui nous occupe, en supposant qu'on ait de fortes raisons de croire qu'il y a œdème intra-laryngé, il conviendra d'agir comme si l'existence de cet œdème était parfaitement démontrée. (Voyez Traitement.)

§ IV. — Diagnostic de la nature de la maladie.

Le diagnostic de la nature de l'angine infiltro-laryngée, si utile au point de vue du traitement, est essentiellement fondé sur la connaissance des causes de cette maladie. — Signalons aussi, comme pouvant nous rendre ici quelques services, Y exploration de l'arrièrebouche; car l'infiltration dont cette partie est assez fréquemment atteinte est généralement de même nature que celle du sommet du larynx.

§ V. — Diagnostic des formes ou variétés de l'affection.

Quant au diagnostic des diverses formes ou variétés de l'affecjtion, nous n'en séparerons pas l'étude de celle de ces formes et de ces variétés elles-mêmes. Ce sujet, fort important au point de vue pratique, sera traité dans notre résumé. (Voyez VIIIe partie, § n.)