ARTICLE PREMIER. — AFFECTIONS DU LARYNX

§ I. — Œdème intra-laryngé.

Il n'est point rare de voir l'œdème uniquement borné à l'intérieur du larynx, sans infiltration des replis aryténo-épiglottiques. Le plus ordinairement alors, il atteint les cordes vocales et constitue Y œdème de la glotte proprement dit, ou, pour parler plus exactement, l'œdème des bords de la glotte.

Il reconnaît plusieurs des causes de l'infiltration des replis supérieurs du larynx : la diathèse séreuse, par exemple, et aussi la phlegmasie aiguë, sub-aiguë ou chronique de l'intérieur de cet organe.

Au point de vue symptomatologique, l'œdème intra-laryngé se rapproche de l'infiltration aryténo-épigloltique. Ainsi : la voix est rauque ou éteinte; — la toux présente le même caractère; — la respiration est difficile , — et souvent , sous la forme de violents accès de suffocation qui reviennent plus particulièrement le soir ou pendant la nuit.

Mais il en diffère par les phénomènes suivants : si le malade ressent de la gêne ou de la douleur, il la rapporte au larynx luimême et non pas à l'arrière-gorge, où il n'éprouve pas la sensation

d'un corps étranger; — la déglutition est ordinairement peu ou point gênée; — il n'y a pas de contraste frappant entre la difficulté de l'inspiration et la facilité de l'expiration ; ['expiration est aussi gênée ou presque aussi gênée que l'inspiration ; — l'inspection ne reconnaît d'infiltration œdémateuse ni à l'arrière-bouche ni à l'épiglotte ; — le toucher enfin ne constate pas de gonflement aux replis aryténo-épiglottiques.

L'observation suivante, dont nous ne rapporterons que les principaux détails, est un exemple d'œdème intra-laryngé sans infiltration ary-épiglottique.

Lorsque nous remplissions les fonctions de chef de clinique à î'Hôtel-Dieu (service de M. le professeur Chomel), fut admis un homme atteint, plusieurs années auparavant, d'une affection syphilitique qui avait détruit une partie de la cloison nasale. L'extrémité sternale de la clavicule droite était tuméfiée, et plusieurs cicatrices, que le malade attribuait à la syphilis, apparaissaient sur les côtés du cou. — La respiration était gênée ; chaque inspiration était accompagnée jd'un sifflement aigu qui s'entendait au loin ; l'expiration n'était pas j libre; la voix était rauque; et le malade rapportait au larynx une sensation de gêne douloureuse. Les poumons n'offraient aucun signe de tuberculisation ; seulement, le murmure respiratoire était en grande partie masqué par le bruit sibilant du larynx. — Le malade succomba subitement suffoqué pendant la nuit. — Or, à la visite que nous fîmes le soir, c'est-à-dire quelques heures avant cette terminaison funeste et presque inopinée, l'inspiration était plus sifflante encore que le matin ; I l'expiration, loin d'être libre, était longue, prolongée et accompagnée d'un bruit sec; le malade portait la main au larynx; l'inspection de l'arrière-bouche ne nous y fit rien découvrir d'anormal ; le doigt , porté sur le sommet du larynx, reconnut très nettement que cette partie n'était pas tuméfiée.

A l'ouverture du cadavre : Les poumons étaient engoués, mais sans tubercules. — La glotte, considérablement rétrécie, n'avait plus que le tiers environ de son étendue ordinaire. Ce rétrécissement était dû à l'œdème des cordes vocales inférieures qui étaient d'une pâleur jaunâtre. Les environs de ces cordes offraient une couleur blafarde qui semblait indiquer que l'œdème les aurait envahis un peu plus tard. Les replis aryténo-épiglottiques et l'épiglotte étaient intacts. — Une large ulcération occupait une grande partie de la région droite du lai rynx, au niveau du cartilage cricoïde ; elle était à fond grisâtre et à bords proéminents. Dans sa profondeur, on trouvait un séquestre formé aux dépens d'une portion du cartilage cricoïde, de quatre lignes de longueur et de largeur, sur deux d'épaisseur, sans adhérence aucune, mais emprisonné par les bords de l'ulcération.

§ II. — lésions des replis aryténo-épiglottiques autres qu'une infiltration de liquide.

La tuméfaction des replis supérieurs du larynx peut reconnaître d'autres causes que la présence d'un liquide séreux, purulent ou sanguin, comme le constate l'observation suivante :

Une femme d'une cinquantaine d'années entra dans le service de M. Rayer, à la Charité, avec les symptômes d'une phthisie laryngée à laquelle se joignaient quelques signes d'œdème du larynx : toux peu fréquente , assez rauque ; gêne de la déglutition ; gêne de la respiration, avec inspiration rauque et difficile, l'expiration moins rude et facile ; cette gêne était continue, mais par instant, il y avait des exacerbations bien prononcées. On diagnostiqua un œdème du larynx compliquant une phthisie laryngée avancée. — La malade mourut le lendemain.

Avant de faire l'autopsie, MM. Gubler et Lailler furent curieux de constater l'existence des bourrelets avec le doigt. Du côté droit, ils ne trouvèrent rien; mais à gauche, il fut facile de sentir un bourrelet assez volumineux, dur, résistant , évidemment formé par le repli aryténo-épiglottique gauche. — A l'examen du larynx, le repli du côté droit était sain; celui du côté gauche était gonflé, mais ce gonflement était dû à de la matière encéphaloïde déposée dans le tissu cellulaire, habituellement le siège de l'infiltration œdémateuse (Lailler) (1).

Le toucher a donc permis ici de constater la tuméfaction de l'un des replis supérieurs du larynx ; — et cependant la malade n'était réellement pas atteinte d'angine laryngée œdémateuse. — Le doigt aurait-il pu distinguer si cette tuméfaction était due à un liquide ou à un tissu accidentel? Peut-être, si la tumeur eût été en même temps résistante et à surface inégale et bosselée. Certaines circonstances concomitantes contribueraient encore à guider le praticien dans les cas de ce genre dont nous ne connaissons au reste qu'un seul exemple.

Les replis aryténo-épiglottiques peuvent-ils être atteints emphysème?

Le docteur J. Benoît (2) rapporte le fait suivant : « Auguste li..., sergent au 22e léger, vingt-six ans, d'une constitution vigoureuse, se bat en duel , et au fleuret, le \ 6 juin 1 841 . Porté à l'hôpital Saint- Éloi, salle Saint-Côme, n° 34, j'observe, cinq heures après l'accident,

(1) Thèse, 1848, n» 133, p. 32.

(2) Journal de la Société de méd. prat. de Montpellier, 1844, t. IX, p. 30.

les symptômes suivants : Une piqûre très petite et récente paraît sur la partie latérale droite de la poitrine, immédiatement au-dessous de la corde antérieure de l'aisselle; autour de cette plaie, le tissu cellulaire est infiltré d'air et soulève la peau. Cet emphysème augmente à vue d'œil, et le malade commence à s'alarmer de l'oppression qu'il éprouve. Il sent , dit-il , que sa respiration s en va par la plaie. Le pouls est petit, sec et fréquent; la sonorité de la poitrine est beaucoup plus marquée à droite qu'à gauche ; l'oreille ne peut saisir, à droite, la respiration vésiculaire, mais l'air qui s'engage dans le tissu cellulaire à chaque mouvement d'inspiration produit un bruit crépitant qui masque même les bruits du cœur. Il ne sort rien par la plaie. Il y a eu quelques crachats sanglants. Vu l'état du pouls, et surtout le spasme et l'exaltation morale du malade, je donne immédiatement une potion opiacée. Peu de temps après, je pratique une petite saignée du bras. Un collapsus alarmant succède à cette opération. L'oppression augmente, mais quatre sinapismes, promenés sur les membres, amè nent du calme et un peu de sommeil. A la visite du 17, l'emphysème a gagné le cou et la région sous -maxillaire ; l'oppression est considérable, et déjà l'expiration est plus facile que V inspiration. M. Lallemand prescrit une forte saignée du bras. A une amélioration momentanée succède un accès de suffocation des plus intenses , tout à fait semblable à celui qui suit un œdème laryngé. Le tissu cellulaire sublingual est infiltré d'air ; celui-ci, en traversant le larynx, produit un bruit sec et sifflant. J'étais sur le point d'inciser la peau en différents endroits afin de faciliter la sortie de l'air, lorsque l'accès se termina heureusement pour ne plus reparaître. Le soir du même jour , M. Lallemand prescrivit une saignée de douze onces; dès ce moment, ce sous- officier fut hors de danger. L'emphysème disparut graduellement, et le malade quitta l'hôpital le 29 juin , ne conservant qu'un peu de matité à la partie inférieure droite de la poitrine. »

Quelle a été la cause de cette dyspnée, avec inspiration plus difficile que l'expiration; et aussi, de cet accès de suffocation tout à fait semblable à ceux qu'on observe dans l'angine laryngée œdémateuse? L'air infiltré avait gagné le cou, la région sous-maxillaire et même le tissu cellulaire sub-lingual. Avait-il également envahi le tissu cellulaire des replis aryténo-épiglottiques? Si cela était, ce que nous pouvons à^eine soupçonner, nous aurions alors ici une | forme bien singulière d'angine infiltro-laryngée , dans laquelle ! l'infiltration serait formée par de l'air, et non plus par un liquide, j Ce cas, sauf la nature du fluide infiltré, se rapprocherait de ceux où la sérosité, après avoir envahi le cou et la région sous-maxillaire, s'étend aux parois de la bouche, au voile du palais, à la base de la langue, et enfin à l'épiglotte et aux replis supérieurs du larynx.

§ III. — Épiglottite œdémateuse aiguë.

Lorsque l'inflammation aiguë avec infiltration atteint Yépiglotte seule, sans s'étendre aux replis aryténo-épiglottiques, on peut éprouver de sérieuses difficultés à la distinguer de l'angine infiltralaryngée. Parfois, en effet, le malade accuse la sensation d'un corps étranger dans l'arrière-gorge ; — la déglutition est difficile ou même impossible; — la respiration est excessivement gênée, — quelquefois avec accès de suffocation; — la voix est plus ou moins altérée; — l'arrière-bouche est enflammée chez certains sujets; — il y a de la fièvre, — et la maladie marche avec une grande rapidité. — Ajoutons que les périodes de la vie, pendant lesquelles les deux affections se développent, sont les mêmes; car, ayant réuni 16 cas d'épiglottite aiguë, pas un seul n'a appartenu à l'enfance.

Et cependant il est fort important d'établir ici le diagnostic différentiel, car la tuméfaction de l'épiglotte, malgré son grand développement, est bien moins grave que celle qui atteint les replis supérieurs du larynx, en cela surtout que les scarifications suivies de pression seront à la fois et plus faciles et plus efficaces si l'épiglotte seule est infiltrée.

Or ce sera surtout, et quelquefois uniquement à l'aide du toucher, qu'on pourra distinguer ces deux affections. — Ajoutons cependant que si l'épiglotte seule par son volume, bouche en grande partie l'orifice supérieur du larynx, l'expiration sera probablement presque aussi gênée que l'inspiration. — Au reste, dans le doute, il conviendrait d'instituer le traitement comme s'il s'agissait de la laryngite œdémateuse elle-même. Seulement, dans l'application des moyens directs, on aurait très particulièrement égard au volume Considérable de l'épiglotte.

§ IV. — Laryngite striduleuse,

La laryngite striduleuse (laryngite spasïHodique, faux-croup) diffère beaucoup de l'angine laryngée œdémateuse. En effet, elle est assez commune ; — elle n'apparaît guère que chez les enfants, surtout de trois à huit ans; — ses récidives sont assez fréquentes. — * La voix est plus ou moins rauque, mais elle ne s'éteint pas, — et la toux sonore et retentissante ne prend pas de timbre mal et étouffé.

— Le début est fort remarquable par son instantanéité; presque constamment l'enfant, qui s'est couché bien portant ou à peine indisposé, est brusquement réveillé par le premier accès de suffocation ; — ce premier accès est ordinairement plus intense que les autres; — entre les accès, les enfants reprennent entièrement, ou à très peu de chose près, leur état normal; il y a intermittence complète ou presque complète. — Presque constamment la laryngite spasmodique, qui débute sous la forme d'une maladie des plus graves, après deux ou trois accès de suffocation, s'amende rapidement et se transforme bientôt en un léger catarrhe.

Il peut cependant arriver qu'une laryngite striduleuse soit bientôt suivie de l'œdème du sommet du larynx. Nous avons cité (Etiologie, chap. I, §11, A, c) une observation qui se rapporte peut-être à cette insidieuse succession.

§ V. — Laryngite érythémateuse.

La laryngite érythémateuse ne peut être confondue avec la laryngite œdémateuse aiguë que si elle est grave ; alors en effet le malade éprouve au larynx la sensation d'un corps étranger qui gêne le passage de l'air; — la voix, d'abord rauque, finit par s'éteindre;

— la dyspnée, qui est d'ailleurs considérable, présente souvent la forme d'accès violents, revenant surtout le soir et la nuit, — et dans leurs intervalles la voix reste un peu rauque ou voilée; — l'inspection découvre assez souvent une inflammation aiguë des amygdales et du voile du palais; — enfin, la marche est souvent fort rapide, puisque, comme nous nous en sommes assuré, sur 22 cas terminés par la mort, celle-ci a eu lieu dix fois en quarante-huit heures au plus.

LMais la laryngite érythémateuse grave n'atteint guère que les enfants; car, sur 45 cas terminés par la mort, nous en avons 40 appartenant à l'enfance et 5 seulement à lage adulte. — La douleur du larynx, en général intense, augmente par la pression; elle est un symptôme dominant; — la toux est presque toujours violente, très douloureuse, revenant par quintes et quelquefois avec agitation convulsive; — d'abord sèche, elle devient bientôt très humide; — ■ les matières expectorées, au commencement muqueuses et transparentes, sont bientôt opaques, verdâlres, puriformes et souvent en quantité considérable; l'expulsion du mucus qui obotrue le larynx

est accompagnée d'un soulagement remarquable, et certains symptômes des plus graves cessent alors comme par enchantement; — l'inspiration et Y expiration sont gênées, la première cependant plus que la seconde; — la dyspnée est plus souvent continue que par accès. — Certes, l'exploration directe de l'épig'olte et des replis supérieurs du larynx serait le meilleur moyen de distinguer les deux affections, mais elle est souvent fort difficile et même impossible, chez Les enfants surtout, et lorsqu'il s'agit d'une phlegmasie aiguë.

§ Vï. — Croup.

Au dire de quelques auteurs, il semble peu utile de distinguer le croup de la laryngite œdémateuse, puisque, ajoutent-ils, le même traitement sert à combattre les deux affections. — Mais nous disons au contraire que, précisément à cause du traitement médical et chirurgical, cette distinction est très importante à établir.

Or, le croup sévit surtout chez les enfants qui, au contraire, sont très rarement affectés d'angine œdémateuse. — Chez l'enfant atteint du croup, on trouve très souvent des fausses membranes sur la gorge et le pharynx. — L'inspiration et Y expiration sont difficiles; et quelquefois même, surtout lorsque des fausses membranes en partie détachées se soulèvent de bas en haut, Y expiration est plus longue et plus gênée que l'inspiration. — Des débris de fausses membranes sont ordinairement rejetés avec les matières expectorées, et quelquefois par le vomissement ou par les selles.

Quant au croup ^% jeunes gens, des adultes et des vieillards, il est presque constamment ou peut-être constamment précédé de fausses membranes dans l'arrière-bouche.

Mais parfois, ce qui est fort rare, un malade est en même temps atteint de laryngite œdémateuse et de diphthérite aux amygdales et au voile du palais seulement; or cette dernière circonstance peut induire le praticien en erreur, et le portera croire que le sujet est affecté de croup et non pas d'angine œdémateuse.

Enfin, on a vu marcher simultanément le croup et Y angine laryngée œdémateuse. (Voyez Etiologie, chap. I, § ji, A, d.) — 11 nous paraît inutile, après les détails dans lesquels.nous sommes entré à l'occasion de ces deux affections, d'insister sur leur diagnostic lorsqu'elles sont réunies chez le même sujet.

§ VII. — Iiaryngite chronique.

Assez fréquemment un malade atteint de laryngite chronique, et dont la respiration était facile ou à peine gênée (circonstance qui distingue nettement cette affection de l'angine infiltro-laryngée), est pris d'une dyspnée continue et rapidement croissante ou de violents accès de suffocation, et l'on reconnaît au bruit de souffle ou au sifflement laryngien que l'air ne traverse que très difficilement le larynx. — Il s'agit, alors de rechercher la nature de l'obstacle ; or cet obstacle varie. Signalons :

a. — V infiltration séreuse ou séro-purulente des replis aryténoépiglottiques ;

b. — Y infiltration de l'intérieur même du larynx, des cordes vocales en particulier, les replis supérieurs restant intacts, comme nous en avons rapporté un exemple;

c. — une inflammation aiguë du larynx s'ajoutant à l'inflammation chronique de cet organe ;

d. — un abcès interne ;

e. — le croup, comme le docteur Lepeltier (1] l'a observé sur un homme de trente- cinq ans ;

f. — le spasme de la glotte auquel nous attribuons en grande partie l'état alarmant et peut-être même la mort des malades cités par MM: Rayer (2), de Kergaradec (3) et Béraud (k) ;

g. — un cartilage aryténoïde devenu flottant par suite de la destruction partielle de ses ligaments et de ses muscles, et bouchant la cavité du larynx (O'shea (5)) ;

h. — un séquestre de cartilage devenu libre dans une caverne ulcéreuse du larynx, et faisant saillie dans la cavité de cet organe, ou tombé dans les voies aériennes (Hunter cité par Cruickshank (6), Goocîève (7) et Delpech (8));

(1) Thèses de Paris, 1813, n° 15, p. 22.

(2) Dictionnaire de médecine, t. XV, p. 2A5.

(3) Bibliothèque médicale, t. LXXV1II, p. 362.

{Il) Bulletin de la Société anatomique* 1847, p. 81.

(5) The Lancet, août iSMi ; —Archives de médecine, ke série, t. VII, p. 356.

(6) Anatom. vas. absorb., p. 127.

(7) London medic. and physic. journ., july 1826.

(8) Mémorial des hôpitaux du Midi, t. I, p. 22.

i. — des mucosités épaisses ou abondantes arrivant brusquement dans le larynx (Morgagni (1), Wattson (2)) ;

k. — enfin des parcelles alimentaires pénétrant dans le larynx dont l'épiglotte est souvent altérée, et s'arrêtant dans sa cavité parfois rétrécie (AVorthington (3)).

El maintenant comment distinguer les uns des autres ces divers obstacles au passage de l'air à travers le larynx?

Nous remarquons d'abord que, parmi ces agents de suffocation , il en est qui ne se présentent que fort rarement.

Pour ce qui concerne le croup intercurrent , — V œdème intralaryngé sans œdème des replis supérieurs du larynx, — et les corps étrangers venus du dehors et introduits dans les voies aériennes, nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit et à ce que nous dirons bientôt sur le diagnostic différentiel de ces divers accidents.

Un séquestre du larynx tombé dans les conduits respiratoires où il serait libre, produirait sans doute des phénomènes semblables à ceux que détermine un fragment d'os qui , venu du dehors, aurait pénétré dans ces mêmes conduits ; seulement les commémoralifs seraient d'un genre tout différent.

Un séquestre faisant seulement saillie dans la cavité du larynx déterminerait très probablement un bruit sec et sibilant ou un bruit râpeux, lequel accompagnerait également l'inspiration et l'expiration, ou l'une plus que l'autre, suivant la situation particulière du corps étranger. — Quelque portion de cartilage nécrosé, déjà rejelée par l'expectoration, pourrait servir aussi d'indice utile dans ce cas difficile de diagnostic.

Si l'un des aryténoïdes en grande partie détaché était tombé sur le sommet du larynx et déterminait la suffocation, le toucher le reconnaîtrait peut-être nettement.

Du mucus brusquement accumulé dans le larynx serait sans doute reconnu au râle muqueux laryngo-trachéal et à l'expectoration antécédente.

(1) De sedib. et caus. mur h., epist. XV, § 13.

(2) Monthly journ., 1844; — Archives, 4e série, t. VI, p. 355.

(3) The Lancet, january 1842 ; — Revue médicale, 1842, t. I, p. 239; — Gazette médicale, 1843, p. 132 ; — L'Examinateur médical, t. II, p. 95.

Nous nous occuperons plus lard du diagnostic différentiel de l'angine infiltro-laryngée et des polypes du larynx.

Reste donc à rechercher si la suffocation qui survient dans le cours d'une laryngite chronique est due à l'intercurrence ou d'une inflammation aiguë du larynx, — ou du spasme de la glotte, — ou d'une infiltration aryléno-épigloltique.

Si, après l'exposition au froid ; si, consécutivement à des efforts de la voix, à l'inspiration de vapeurs irritantes, etc., la suffocation laryngée survient, avec aggravation de douleur au larynx, avec sensation de chaleur en cet organe, avec toux vive et suffocante et altération encore plus marquée de la voix ; si l'expiration est presque aussi gênée que l'inspiration ; si des mucosités abondantes sont sécrétées dans le larynx et la trachée-artère, ce que l'on reconnaîtra au râle muqueux et à l'expectoration ; si en même temps l'inspection de l'arrière-bouche et le toucher du sommet du larynx ou au moins de Pépiglotte ne font point reconnaître d'infiltration dans ces parties, on aura affaire non pas à l'angine infiltro-laryngée, mais à une laryngite aiguë entée sur une laryngite chronique.

Si, pendant le cours d'une laryngite chronique, surviennent des accès de suffocation ; s'ils apparaissent et disparaissent subitement; si, dans leurs intervalles, la position du malade est sensiblement la même qu'avant leur invasion; si l'inspection et le toucher ne constatent d'oedème ni à l'arrière-bouche, ni à l'épiglolte, ni au sommet du larynx, on a affaire à l'intercurrence non pas d'une angine œdémateuse mais du spasme glottique.

Disons enfin qu'une suffocation laryngée, continue ou par accès, survenant dans le cours d'une laryngite chronique, on doit en général, et tout d'abord, rechercher si elle ne dépend pas d'une angine infiltro-laryngée, car cette angine est loin d'être rare en pareille circonstance.

§ VIII. — Iiaryogite nécrosique aiguë. — Abcès intra-laryngé.

Lorsque la laryngite nécrosique aiguë, dont nous avons déjà souvent parlé, offre pour symptômes une sensation de gêne ou une douleur au larynx augmentant par la pression, — une voix enrouée ou éteinte, — une toux rauque ou étouffée, — une dyspnée laryngée peu marquée, il est impossible de la confondre avec l'angine œdc-

lïk DIAGNOSTIC.

mateuse, laquelle, entre autres symptômes, présente constamment, pendant toute sa durée ou à certains moments , une dyspnée intense.

Mais on voit très souvent, dans le cours de celte laryngite nécrosique, survenir une suffocation continue ou par accès, qui peut reconnaître pour causes la plupart de celles que nous venons de signaler dans la laryngite chronique. — 11 en est une cependant que nous devons très particulièrement indiquer ici, c'est la présence d'un abcès intra-laryngé- enveloppant la nécrose du cricoïde.

Cet abcès offre en général les symptômes suivants : Douleur au larynx augmentant par la pression ; — parfois, sensation d'un corps étranger dans cette région; — déglutition difficile ou impossible ; — voix rauqueou éteinte ; — toux ayant les mêmes caractères; — inspiration laborieuse, sifflante, parfois avec ronflement sec et étouffé, ou dur et âpre; — expiration tantôt gênée, tantôt assez facile ; — accès violents de suffocation revenant principalement le soir ou la nuit, et pendant lesquels la respiration, la voix et la toux sont croupales; — dans leurs intervalles, la respiration est gênée et la voix altérée.

On conçoit, dès lors, que cette affection ait été prise pour une angine laryngée œdémateuse. M. Ripault (1) en a rapporté un exemple frappant. Il s'agit d'un malade qui fut soumis à l'opération de la bronchotomie comme atteint d'angine laryngée œdémateuse et chez lequel on trouva un abcès enveloppant une carie du cricoïde.

Comment distinguer ces deux affections l'une de l'autre? Dans la laryngite crico-nécrosique aiguë avec abcès, la douleur laryngée nous a paru plus fréquente et plus intense , et la sensation de corps étranger au fond de la gorge au contraire moins marquée et plus rare que dans l'angine laryngée œdémateuse. — En général, l'inspiration, qui est difficile, est suivie d'une expiration qui n'est pas tout à fait libre ou qui même est très gênée. — Enfin, le toucher ne constate de la tuméfaction nia i'épigiotle ni aux replis supérieurs du larynx Dans celte exploration, on doit s'appliquer à distinguer la présence possible d'un aryténoïde renversé sur l'orifice supérieur du larynx, de la tuméfaction des replis aryléno-épiglolliques.

(1) Bulletin de la Société anatomique, 1833, p. 61; — Bulletin de thérapeutique, t. IV, p. 256 ; — Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XI, p. 43.

AFFECTIONS DU LAKïiNX.

§ IX. — Polypes du larynx.

Les polypes du larynx, dont nous avons examiné trente observations, se rapprochent de l'angine laryngée œdémateuse par les phénomènes suivants : Sensation de gêne ou de corps étranger dans le larynx ; — voix rauque ou éteinte ; — toux offrant les mêmes caractères; — respiration difficile, souvent avec sifflement laryngé et parfois avec bruit de soupape (Lhrmann) ; — violents accès de suffocation; — déglutition parfois difficile ou impossible. — Ajoutons que l'âge du malade ne peut guère servir ici à éclairer le diagnostic, puisque les deux affections apparaissent en général chez les sujets qui ont dépassé i'enfance, mais quelquefois aussi chez les enfants, comme nous en trouvons plusieurs exemples dans les mémoires de Elu mann et Rokitanski.

Mais les polypes du larynx sont beaucoup plus rares que l'angine laryngée œdémateuse ; — celle-ci a une durée assez courte, tandis que les polypes ont parfois tourmenté pendant fort longtemps les malades.

Dans le cas de polype laryngé : La sensation de corps étranger et la dysphagie manquent souvent. — L'inspiration et l'expiration méritent ici toute notre attention. Elles sont en effet presque également difficiles, en sorte que parfois le sifflement a lieu dans les deux temps. — Plusieurs fois, une vive expiration, laquelle est, en général, fiicile dans l'angine œdémateuse, a déterminé, dans le cas de polype laryngé, un violent accès de suffocation; et subitement Yexpiration s'est arrêtée, le polype s'élant brusquement engagé entre les lèvres de la glotte ; — la toux, le rire, un effort quelconque ont été parfois la cause déterminante de ces accès; — alors une violente inspiration, en dégageant le polype, a ramené le calme. — Les diverses positions que prend le maiade ont souvent une très grande influence sur l'apparition et sur la disparition de la suffocation ; des malades, en faisant de brusques mouvements dans un certain sens, en se jetant vivement en arrière, par exemple, ont fait cesser un état d'asphyxie qui paraissait devoir terminer promptement leur existence (Pellelan, — Burggraeve). — Lorsque le bruit de soupape signalé plusieurs fois dans l'angine œdémateuse, et une seule fois encore dans le cas de polype laryngé , aura été

plus souvent observé et étudié, il contribuera peut-être alors à faire distinguer les deux affections. — Les accès de suffocation ont ordinairement lieu le jour, au milieu des travaux et des jeux. — Dans les matières expectorées, on peut trouver quelque portion détachée de végétation en chou-fleur, ou de matière cancéreuse, comme cela a eu lieu dans un cas cité par M. Ehrmann. — Quelquefois, surtout dans le cas de polype cancéreux, il y a déformation du larynx. — L'inspection de l'arrière-bouche découvre parfois quelque tumeur carcinomaleuse ou autre dans le pharynx ou dans les environs. — Le toucher reconnaît, dans certains cas , au sommet du larynx, quelque tumeur dure, arrondie, ou en chou-fleur, etc., qui n'offre nullement les caractères des bourrelets aryténo-épiglottiques. — Enfin les commémoratifs, et souvent des accidents extérieurs, serviront au diagnostic des végétations cancéreuses ou syphilitiques du larynx.

Mais il arrive aussi parfois que le larynx étant déjà le siège de polypes, les replis aryténo-épiglottiques viennent à s'infiltrer; nous connaissons six observations de ce genre. — Le diagnostic de cet état complexe sera loin d'être impossible, d'après ce que nous avons dit de chacune des deux lésions.

§ X. — Affections du larynx sans lésions appréciables.

Les muscles du larynx sont animés par le pneumo-gastrique, nerf qui, en raison des nombreux organes auxquels il se distribue et de ses nombreuses anastomoses, a mérité le nom de petit sympathique. — Or le spasme et la paralysie de ces muscles sont annoncés par des symptômes qui offrent souvent une assez grande analogie avec ceux de l'angine laryngéeœdémateuse; en sorte que l'on peut croire à la présence d'une infiltration du larynx, qui cependant n'a pas lieu , comme aussi attribuer au spasme des muscles de cet organe des phénomènes qui sont réellement dus à son infiltration. Celte dernière erreur a été commise sur un sujet arque] on administra seulement de l'opium, de l'éther (Howship).

A. — Quelquefois le spasme hystérique porte uniquement sur le larynx; la malade est alors atteinte subitement de violents accès de suffocation, sans autres phénomènes hystériques, comme cela nous

paraît avoir eu lieu dans plusieurs cas rapportés par les docleurs Abercrombie (1), Desruelles (2), Chapman (3) et Ryland (U). Chez la malade dont nous allons parler, on peut se demander si l'on n'a pas pris pour une angine laryngée œdémateuse un simple spasme hystérique du larynx.

« Il y a trois ans, dit M. Legroux (5), nous fûmes prévenu que l'on devait, dans la journée, pratiquer la trachéotomie, à l'hôpital Necker, chez une femme affectée d'angine œdémateuse . Nous nous y rendîmes à l'heure indiquée, et nous trouvâmes la malade complètement rétablie de tous les accidents qui, le matin, avaient fait croire qu'elle était affectée d'un œdème laryngé. Quels étaient ces accidents ? nous l'ignorons, mais s'ils ont pu en imposer pour une angine œdémateuse, ils devaient avoir avec les symptômes de cette affection une bien grande analogie. Nous devons ajouter que la malade avait pris , le matin même, un grain de tartre stibié, qui avait bien pu amener la solution de la maladie. Nous ne sommes donc pas autorisé à conclure d'une aussi rapide guérison, que l'affection dont cette femme avait été atteinte n'était pas une angine œdémateuse. Cependant, en considérant l'impuissance de l'émétique dans les cas de cette nature, nous sommes porté à admettre , vu la rapidité de la guérison , plutôt un spasme qu'un œdème du larynx... »

B. — Certaines affections du cerveau sont parfois accompagnées du spasme ou peut-être de la paralysie des muscles du larynx (Goëlis (6), Kyll (7), A. Bérard (8) ).

C. — De violents accès de suffocation ont été signalés chez des sujets dont la moelle allongée était le siège de tubercules (Ollivier (9)).

L'inflammation de la portion cervicale de la moelle épinière a

(1) Des maladies de i 'encéphale et de la moelle épinière, Iraduct. de l'anglais, i 2e édition, p. 601.

(2) Traité du croup, p. 259.

(3) The American journ. of the med. se, 1828 ; — Journal des progrés, t. XI, p. 234;— Nouvelle bibliothèque médicale, 1828, t. III, p. 126.

[à) A treatise of the diseases and injuries of the larynx and trachea, 1837.

(5) Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1839, t. VII, p. 99.

(6) Traité des maladies des enfants, 1834, t. II, p. 142.

(7) Rust's Magaz.; — Archives, 2e série, t. XV, p. 92.

(8) Gazette des hôpitaux, 1846, p. 370, 3e colonne.

(9) Traité des maladies de la moelle épinière, 3e édit., t. II, p. 518-51 9.

été considérée par plusieurs auteurs, par le docteur Corrigan (1), en particulier, comme l'une des causes du spasme de la glotte. Et cette myélite cervicale a presque simulé une angine laryngée œdémateuse chez un jeune homme observé par le docteur Ollivier (2). Ce malade éprouva, entre autres symptômes, de la dysphagie, la sensation dans l'arrière-gorge d'un corps étranger qui gênait la respiration.— La mort eut lieu huit jours après l'invasion des premiers accidents.

D. — Le spasme du larynx est quelquefois symptomatique de certaines affections du pharynx ou de Y œsophage.

Ainsi, une jeune fille âgée de dix-huit ans éprouvait de la douleur et une très grande difficulté à avaler; sa respiration devenait difficile par intervalles; elle mourut subitement. Or, le larynx, examiné avec soin, était exempt de toute altération., mais une large ulcération avait atteint Vœsophage environ un pouce au-dessous du cartilage cricoïde (Fletcher (3)).

Une malade citée par M. Cruveilhier (4) avait la voix affaiblie; elle éprouvait de la gêne dans la déglutition , et des accès de suffocation. On crut à l'existence d'une angine laryngée œdémateuse et l'on pensait à pratiquer la broncholomie , lorsque la mort eut lieu pendant la nuit. A l'ouverture du cadavre, on ne trouva point d'oedème laryngé, mais on découvrit une gangrène du pharynx comprenant la portion de cet organe, qui répond au larynx. (Voyez aussi plus bas. Corps étrangers dans l'œsophage.)

E. — Diverses tumeurs développées sur le trajet de la trachéeartère, dus pneumo- gastrique 's, et plus spécialement des récurrents laryngés, ont présenté plusieurs symptômes analogues à ceux de l'angine laryngée œdémateuse, et quelquefois même elles ont occasionné une mort rapide par suffocation.

Pour ne parler ici que des cas observés chez des sujets qui avaient dépassé la première enfance , et dont plusieurs avaient j atteint l'âge adulte, nous citerons :

(1) London medic. and surg. journ., 1836.

(2) Loc. cit., t. II, p, 319.

(3) Médico-chirurgie, notes and illustrations, part. T, London, 1831 ; — Archives, 2e série, t. X, p. 511.

(lx) Bulletin de la Société anatomique, 1848, p. 329.

a. — Des tumeurs formées par le thymus (Rousset (1), A. Cooper (2) );

b. — par le corps thyroïde (Gaubric (3));

c. — et par des glandes lymphatiques ( Kyll (k) , Rousset (5), Verneuil (6)). — L'orlhopnée dont un jeune homme fut atteint et la suffocation qui termina rapidement sa vie trouvèrent en grande partie leur explication dans l'altération profonde des nerfs diaphragmatiques et pneumo gastriques par une masse de ganglions lymphatiques tuberculeux occupant le médiaslin antérieur et les deux côtés du cou ( Andral (7)).

La plupart des malades que nous venons de citer éprouvaient, entre autres symptômes , des accès de suffocation revenant plus particulièrement la nuit; — parfois Y expiration restait facile.

Mais leur affection différait de l'angine infiltro-laryngée : souvent par sa longue durée; — quelquefois par le retour subit des accès, ou par l'aggravation également subite de la dyspnée, sous l'influence de certaines positions ou d'une pression exercée sur la tumeur du cou; ces accès cédaient parfois avec facilité à quelques sinapismes ou à une potion calmante; — Y expiration était souvent gênée ou fort difficile; — la voix, assez fréquemment perçante et glapissante ; — la toux, sonore et par accès longs et suffocants. — Parfois, en outre, les accès de suffocation étaient complètement intermittents, en sorte que, dans leurs intervalles, la respiration redevenait tout à fait naturelle. — Disons enfin que le toucher n'aurait point constaté de tuméfaction au sommet du larynx.

d. — Anéurismes. Les anévrismes de la crosse de V aorte, de Y artère innommée, de Y artère sous-clâvière, déterminent parfois des accidents laryngés qui ont induit les praticiens en de graves erreurs, en leur faisant admettre l'existence tantôt d'une laryngite chronique ou d'une phthisie laryngée (Bayle, — Ferrai, — de

(1) Recueil de la Société de -médecine de Marseille, t. IV, p. 263.

(2) The anatomy of the thymus gland. London, 1832.

(3) Bulletin delà Société anatomiqne, 1841, p. 128.

(4) Rust's Magazin ; — Archives de médecine, 2e série, t. XV, p. 97.

(5) Recueil de la Société de médecine de Marseille, t. IV, p. 262.

(6) Bulletin de la Société anatomique, 1850, p. 268.

(7) Clinique médicale, 2e édition, t. I, p. 258.

Beauvais, — Huguier, — Haxby, — Lawrence) ; tantôt d'une angine laryngée œdémateuse (Gayol (1) ).

M. Cruveilhier a vu un chirurgien distingué se refuser à pratiquer la bronchotomie dans un cas de suffocation qu'on supposait produit par l'angine œdémateuse ; il n'avait pas, disait-il, la certitude que la cause de la dyspnée fût dans le larynx. Le malade ayant succombé, on trouva un anévrisme de la crosse de l'aorte qui avait comprimé la partie inférieure de la trachée -artère.

Le même professeur fut sur le point de pratiquer la trachéotomie, croyant avoir affaire à une angine œdémateuse, tandis qu'il s'agissait d'un anévrisme aortique.

Le chirurgien Lawrence pratiqua la trachéotomie sur un sujet qu'il croyait atteint de laryngite, et qui était affecté d'un anévrisme de l'artère innominée.

Un autre chirurgien pratiqua aussi la bronchotomie; et, au lieu d'une affection du larynx, on trouva un anévrisme de l'aorte ; l'instrument tranchant l'avait ouvert (J. Cheyne).

En 1845, un malade couché à l'hôpital Beaujon fut opéré de la trachéotomie; on le croyait atteint d'angine œdémateuse, et cependant on trouva un anévrisme de la crosse de l'aorte.

La même erreur a été tout récemment commise dans un service de l'Hôtel-Dieu (Lailler).

Le tableau de ces erreurs, à la fois si fréquentes et si redoutables, nous engage à insister sur leurs causes et sur les moyens de les prévenir.

Parmi de nombreuses relations d'anévrismes des gros vaisseaux de la base du cœur, nous en avons trouvé 23 qui nous ont présenté plusieurs symptômes analogues à ceux de l'angine laryngée œdémateuse : 21 d'entre elles se rapportent aux anévrismes de la crosse de l'aorte, et 2 aux anévrismes de X artère innominée et de V artère sous-clavière. — Nous avons également examiné 12 observations d'anévrismes saçci formes de la crosse de l'aorte développés dans la paroi postérieure de cette artère , observations recueillies par te docteur G. Greene (2).

(1) Mémoire de Bayle, p. 51.

(2) Dublin joum, of med., 1846; — Archives de méd.t Ue série, t. XII, p. 160.

Or, les symptômes qui rapprochent ces anévrismes de l'angine infiltre- laryngée sont : la douleur, la gêne au larynx; — la dysphagie; — la raucité ou l'extinction de la voix ; — la toux; — la difficulté et la sibilance de l'inspiration faisant quelquefois contraste avec la facilité de l'expiration; — de violents accès de suffocation revenant plus particulièrement le soir et la nuit.

Les causes de ces phénomènes sont variées : c'est, par exemple, la pression de la tumeur sur la trachée ou sur les grosses bronches. Chez un homme que nous avons observé dans le service de M. Louis, alors à l'hôpital de la Pitié, de violents accès de suffocation, dont le dernier fut mortel, nous parurent devoir être attribués en très grande partie à la compression de l'artère pulmonaire par une tumeur anévrismatique du commencement de l'aorte. Nous avons rapporté les détails de cette observation dans une thèse de concours ( Des dyspnées intermittentes, p. 11 ). — Mais, le plus ordinairement, les accidents que nous avons signalés sont dus à Y irritation ou à la paralysie des nerfs récurrents laryngés; de là le spasme ou j la paralysie de plusieurs muscles du larynx. M. Legroux, dans un ! intéressant mémoire présenté à l'Académie de médecine (octobre 18^9) (1), a spécialement insisté sur cette dernière circonstance.

Lorsque l'anévrisme de l'aorte présente plusieurs symptômes analogues à ceux de l'angine infillro-laryngée, comment distinguer ces deux affections ?

a. — Disons d'abord que ces symptômes , étant étudiés d'une manière plus particulière , offrent ordinairement d'assez notables différences pour pouvoir alors plutôt éclairer qu'obscurcir le diagnostic.

Ainsi la sensation de gêne, de douleur, qui, dans l'anévrisme, est en général rapportée au larynx lui-même, est presque toujours, dans l'angine œdémateuse laryngée, rapportée au fond de la gorge. — Dans l'anévrisme aortique, cette sensation est très souvent un sentiment de resserrement continu, de constriclion désagréable, de ; titillation, de picotement; tandis que dans l'angine œdémateuse, c'est ordinairement une sensation de corps étranger. — Ta dys-

(1) Archives de médecine, à9 série, t. XXI, p. A91.

phagie existe souvent dans les deux affections; mais dans l'anévrisme aortique, le plus ordinairement l'obstacle est rapporté audessous du pharynx et du sommet de l'œsophage et à des hauteurs variables; tandis que dans l'angine œdémateuse, s'il y a dysphagie, le malade en place l'agent au fond de la gorge. — Dans l'anévrisme aortique, la toux, très souvent forte, sonore, revenant par accès longs et suffocants, diffère beaucoup de la. toux petite, rauque ou éteinte de l'angine infiitro-laryngée. — La voix est assez souvent perçante, glapissante dans l'anévrisme aortique ; elle est toujours enrouée ou éteinte dans l'œdème laryngé. — V inspiration difficile, sifflante, a été notée dans les deux affections; mais nous ne trouvons que très rarement signalé dans l'anévrisme de l'aorte le contraste si fréquent, dans l'angine œdémateuse, entre l'extrême difficulté de l'inspiration et la facilité de l'expiration. — Des accès de suffocation surviennent souvent dans les deux maladies; il est cependant quelques circonstances qui peuvent servir ici au diagnostic. — Ainsi, dans l'angine œdémateuse, presque constamment le malade reste assis sur son lit, la tête plus ou moins renversée en arrière, les membres supérieurs fortement contractés et prenant leur point d'appui sur les corps environnants; — tandis que les malades atteints d'anévrisme aortique prennent souvent des positions variées et extraordinaires: ainsi le corps est fortement penché en avant ou sur le côté, la tête fléchie, etc. Ces positions sont destinées à diminuer la pression que la tumeur anévrismalique exerce sur le canal respirateur ou sur les nerfs pneumo-gastriques. Rappelons cependant, précisément à cause de leur extrême rareté, ces cas où des malades atteints d'angine laryngée œdémateuse ont affecté aussi certaines positions bizarres. (Voyez Symptomatologie.) — Dans Yintervalle des accès, la voix reprend souvent son timbre presque naturel, et la sensation de gêne ou de douleur au larynx disparaît, s'il s'agit de l'anévrisme aortique; nous avons vu qu'il en est tout autrement dans i'angine infiitro-laryngée.

Lorsque, de h paralysie des muscles du larynx du côté correspondant à la lésion du nerf récurrent, résultent l'affaissement, sur l'orifice supérieur du larynx, du ligament aryténo-épiglottique, et la diminution de moitié de cet orifice (voy. le mémoire de M. Legroux), on observe parfois les phénomènes suivants : les mouvements d'inspiration et d'expiration sont accompagnés d'un bruit de frôlement

laryngé analogue à celui que produirait une végétation flottante dans celte cavité, et p!us ou inoins analogue à celui que produit un polype mobile dans les fosses nasales. — La voix affaiblie ne peut s'élever que par un effort extraordinaire d'expiration, sans cela elle reste basse; quand elle s'élève, elle est enrouée. — Ces phénomènes diffèrent déjà de ceux que présente l'angine laryngée œdémateuse, mais la différence devient encore beaucoup plus notable si l'on remarque Y unilatéral ité du frôlement et de la voix. Le premier paraît se passer d'un seul côté; la voix ne semble aussi se produire que d'un côté; elle est incomplète, boiteuse. — Ajoutons que les malades n'accusent aucune douleur au larynx, ou n'y éprouvent parfois seulement que de la titillation. — Enfin, outre les accès de suffocation, — une bronchite ordinairement intense et plus marquée du côté du nerf lésé accompagne la dyspnée.

p. — Et maintenant il est certains symptômes en dehors du larynx, observés dans plusieurs cas d'anévrismes aortiques, et qui manquent dans l'angine œdémateuse.

Signalons d'abord des douleurs brûlantes, pongitives ou térébrantes occupant l'épine dorsale, le centre de la poitrine, irradiant de là vers la circonférence et s'étendant parfois au cou, aux épaules, aux extrémités supérieures, douleurs parfois accompagnées de eonslriction à la base du thorax. — Ces douleurs, qui surviennent par accès rémittents ou plus souvent intermittents, mais sans type régulier, ont encore une grande valeur diagnostique, en dirigeant l'attention et les recherches du médecin du côté de la poitrine. — Indiquons aussi des sensations de battements vers le sternum ou vers les clavicules;- — l'engourdissement, la formication des | membres supérieurs, du gauche surtout; — l'inégalité du pouls ' aux deux poignets; le pouls radial gauche étant, en général, plus faible que le droit et faisant parfois contraste avec l'impulsion énergique du cœur. — Quelquefois les veines de l'un ou des deux membres supérieurs, ainsi que les veines superficielles de la poitrine, offrent un état remarquable de turgescence. — Dans l'angine œdémateuse, souvent le murmure respiratoire est très faible, mais cette faiblesse existe également des deux côtés delà poitrine; tandis que, assez souvent, par suite de la compression que la tumeur aorlique exerce sur la grosse bronche d'un côté seulement ,

22/l DIAGNOSTIC.

le murmure respiratoire est très faible ou presque nul de ce côté, et conservé et même exagéré de l'autre. C'est, en général, à gauche que le murmure est ainsi faible ou nul , la tumeur comprimant plus souvent la bronche gauche que la droite. — Dans des cas de ce genre, on a reconnu de l'égophonie au niveau du point comprimé.

x. — Signalons aussi, comme fixant le diagnostic, les différences capitales que les deux affections présentent dans leurs signes physiques. — Mais nous savons que, dans certains cas, la percussion, l'auscultation, la palpation et l'inspection ne peuvent pas découvrir la tumeur aortique, comme la vue et le toucher ne peuvent pas toujours non plus constater la tuméfaction de l'épiglotte et des replis aryténo-épiglottiques. — Aussi avons-nous dû insister sur les différences que les deux maladies présentent dans leurs symptômes indirects et dans les troubles fonctionnels.

S. — Notons en outre, d'une part, la durée souvent très longue des accidents produits par l'anévrisme, de l'autre la marche généralement rapide de l'angine œdémateuse; — disons enfin que l'anévrisme de l'aorte, qui n'a jamais encore été observé chez les enfants, atteint très rarement les jeunes gens, qui sont au contraire assez fréquemment affectés d'angine infiltro-laryngée. Sur 13£i cas d'anévrisme de l'aorte réunis par nous, 3 d'entre eux seulement ont été observés à 17 et 20 ans; les 131 autres ont appartenu à des sujets âgés de plus de 20 ans ; 107 d'entre eux ont été signalés de 30 à 60 ans.

En résumé, une fois bien connue la possibilité de confondre un anévrisme de l'aorte avec une angine œdémateuse , il nous paraît presque impossible de commettre une aussi grave erreur: si l'on analyse avec attention les symptômes qui rapprochent ces deux affections l'une de l'autre ; — si l'on considère certains symptômes qui appartiennent exclusivement à l'anévrisme aortique; — si enfin on recherche les signes physiques de l'une et de l'autre maladie. — Lorsqu'un malade offrira les symptômes de l'angine œdémateuse, il faudra toujours examiner avec soin les gros vaisseaux de la poitrine, s'il n'a pas été possible de reconnaître, à l'aide du loucher, l'état des replis supérieurs du l;irynx.

Mais rappelons qu'un sujet peut être affecté à la fois d'un anévrismede l'aorte et d'une angine œdémateuse. Le docteur G. Green a rapporté deux observations de ce genre. — On est alors fort exposé à méconnaître l'une ou l'autre de ces affections.

ARTICLE II. — MALADIES DE LA GORGE ET DU PHARYNX. § I. — Tuméfaction de la luette.

La luette, tuméfiée par du sang ou par de la sérosité, acquiert parfois un volume et une longueur si considérables, qu'elle peut, en s'appliquant sur l'orifice supérieur du larynx, ou en s'introduisant dans la cavité de cet organe, déterminer la raucité de la voix, l'aphonie, la dyspnée, de violents accès de suffocation (Aloyse- Martin (1), Thomson (2) ), ou même une mort subite, comme M. le docteur Charles Coquerel nous en a communiqué un exemple observé sur un sujet dont la luette égalait le volume d'une petite noix. — Qu'il nous suffise de signaler ici ce genre d'accident.

§ II. — Angine gutturale œdémateuse. — Amygdalite.

Lorsque l'œdème envahit seulement le voile du palais, la luette, les amygdales et le pharynx, sans s'étendre au sommet du larynx, et constitue ainsi l'une des variétés deYangina aquosa de Boerhaave, la déglutition est plus ou moins difficile, mais la respiration n'est pas notablement gênée ; on ne peut dès lors confondre cette affection avec l'angine laryngée œdémateuse.

Les amygdales enflammées peuvent acquérir un si grand volume qu'elles refoulent l'épiglotte en arrière et déterminent l'occlusion du larynx. (Broussais, Leçons orales.)

Mais il est une variété fort insidieuse d'amygdalite, dont le docteur Perrier (3) a cité une observation, et qui consiste en ce que la tuméfaction, peu marquée dans les parties supérieure et moyenne des amygdales, est au contraire considérable à leur extrémité inférieure ; en sorte que cette extrémité, se portant en bas et en dedans,

(1) Neue medicinische chirurgische Zeitung , 1846; — Gazette médicale, \ 1846, p. 625.

(2) Transact. of the prov. med. assoc, 1839; ^-Répertoire universel de clinique médico-chirurgicale, t. VI, p. A05.

(3) Thèse, Paris, 1835, n° 289, p. 11.

bouche l'orifice supérieur du larynx, et suffoque le malade. — On conçoit dès lors que cette lésion puisse simuler une angine laryngée œdémateuse. En effet, on trouvera, à l'inspection de la gorge, les amygdales enflammées, ce qui arrive souvent dans l'œdème laryngé;

— une sensation de corps étranger sera rapportée au sommet du larynx ; — le malade sera affecté de toux ; — la voix sera faible, — et l'inspiration très difficile ; — et notons que si l'on examine la gorge à la manière ordinaire, la portion prolongée en bas et en dedans de chaque amygdale échappera très probablement au regard.

— Pour éviter ici toute erreur, il importe, dans le cas d'amygdalite même légère, et s'il survient une gêne notable au passage de l'air à travers le larynx, de rechercher avec soin si l'extrémité inférieure des tonsilles enflammées ne s'est pas prolongée vers J'épiglolte ; on explorera donc ces organes dans toute leur hauteur, à l'aide de la vue et du toucher.

Un autre cas non moins intéressant est le suivant : on sait qu'il n'est pas rare de voir un même malade affecté à la fois d'amygdalite et d'infiltration aryténo -épiglottique ; or il peut arriver que, l'amygdalite étant intense, on lui attribue tous les accidents, et qu'on méconnaisse entièrement l'angine œdémateuse. M. Favre (1) a cité un cas remarquable de ce genre d'erreur ; et nous soupçonnons très fortement que parmi les individus que l'on dit avoir succombé à une angine gutturale, il en est plusieurs qui étaient en outre atteints d'infiltration laryngée. — Mais dans l'amygdalite : si la voix est altérée, elle est nasonnée ou simplement gutturale, et non point rauque ou éteinte ; — il n'y a pas d'accès de suffocation ; — la respiration laryngée n'est pas sifflante ; — la douleur se fait sentir à la base de la mâchoire, d'un seul côté ou des deux côtés à la fois ; — et d'ailleurs, en supposant les amygdales tellement tuméfiées qu'elles déterminent la suffocation, le doigt, ou une tige arrondie, poussé entre ces organes, rendra la respiration notablement moins difficile.

Il est une autre espèce d'erreur à laquelle peut donner lieu l'amygdalite qui existe en même temps que l'œdème laryngé. En effet, dans l' inflammation simple et vulgaire des amygdales, ces organes offrent assez fréquemment des plaques couenneuses, qui

(1) Bulletin de la Société anatomique, 1830, 2e édition, p. 50.

n'ont d'ailleurs aucune tendance à se propager au larynx ; mais voyant apparaître des symptômes graves du côté de cet organe, on peut être entraîné à les attribuer à son envahissement par l'exsudation couenneuse, tandis qu'on a réellement affaire à une angine laryngée œdémateuse. — Cette erreur sera plus facile encore sil'arrière-bouche est réellement atteinte de diphthérite. (Voyez plus haut, Croup.)

Disons enfin que des ulcérations de la gorge se sont compliquées de spasme laryngien, de manière à simuler une angine infiltrolaryngée. Ainsi le docteur Prescolt Hewet (1) rapporte qu'une femme affectée d'un large ulcère syphilitique au gosier fut la nuit, et sans signes avant-coureurs, tout à coup prise de dyspnée extrême. On lit la trachéotomie : elle échoua. On trouva le larynx entièrement sain.

§ III. — Abcès opistho-pharyngienc

Confondre un abcès opistho -pharyngien avec une angine laryngée œdémateuse, c'est commettre une erreur qui, très probablement, coûtera la vie au malade. Qu'un sujet, par exemple, atteint d'un pareil abcès soit considéré comme affecté d'une angine œdémateuse, on ne recourra pas à la ponction du pharynx, qui peut cependant être suivie d'une prompte et facile guérison.

Ayant examiné quarante-deux observations d'abcès opisto-pharyngiens, nous avons trouvé que cette lésion est accompagnée en effet de plusieurs symptômes qui la rapprochent très notablement de l'infiltration des replis supérieurs du larynx. Ainsi : le malade éprouve parfois dans l'arrière-gorge la sensation d'un corps étranger ;

— la déglutition est difficile ou impossible ; — la voix est quelquefois rauqueou éteinte; — la parole, difficile, douloureuse, et parfois

inintelligible ; — les cris sont sourds et comme étouffés ;

on observe chez quelques malades une toux rauque ou croupale ;

— le plus souvent, la respiration est difficile et même orthopnéique, l'inspiration étant bruyante, stei loreuse ou sifflante ; chez un malade, elle était accompagnée d'un bruit de soupape; — parfois surviennent de violents accès de suffocation, surtout pendant la nuit, ou dans la position horizontale. — On observe assez souvent de la

(1) London, Journal of medicine, 1849 ; — Gazette médicale, 1850, p. 326.

tuméfaction sur les parties latérales ou antérieure du cou. — Nous savons de quelle importance est le toucher du sommet du larynx , pour le diagnoslic de l'angine laryngée œdémateuse; eh bien, ce mode d'exploration peut lui-même devenir une cause d'erreur lorsqu'il s'agit d'un abcès opistho-pharyngien. Dans cette affection en effet, on trouve chez quelques sujets Yépiglotte tuméfiée, les replis aryténo-épiglottiques étant d'ailleurs intacts (Fiske, Méandre- Dassit, Byrne). De plus, et cette circonstance mérite une sérieuse attention, quelquefois l'abcès ne fait saillie qu'au niveau du bord supérieur des aryténoïdes et des ligaments aryténo-épiglottiques, et il s'avance plus ou moins sur ces organes, en se rapprochant de l'épiglotte. Si donc on porte le doigt sur cette région, on reconnaît une tumeur oblitérant plus ou moins complètement l'orifice supérieur du larynx ; et comme on ne peut pas toujours, loin de là, analyser très exactement la conformation et le pourtour de celte tumeur, il sera facile, certains symptômes aidant, de croire à la présence de l'infiltration des replis aryténo-épiglottiques, tandis qu'il s'agira réellement d'un abcès opistho-pharyngien.

Nous comprenons dès lors que des malades atteints de cette sorte d'abcès aient été considérés comme affectés de croup (Bessems, — Besserer, — Detmold, — Henderson, — Worthington, etc.) ou d'angine laryngée œdémateuse. Le docteur Ballot (1) a rapporté un exemple frappant de ce dernier genre d'erreur. Nous y trouvons, entre autres détails, que le doigl, introduit profondément dans le pharynx, rencontra, au niveau de la partie supérieure du larynx, une tumeur rénitenle et élastique qui semblait se confond?^ avec les replis aryténo-épiglottiques, et obturant sensiblement l'orifice qu'ils circonscrivent ; la voix était voilée et le malade éprouvait des accès de suffocation. Croyant dès lors avoir affaire à une angine laryngée œdémateuse, on pratiqua la bronchotomie.

Et cependant le diagnostic différentiel dont il s'agit n'est réellement pas difficile à établir à l'aide des remarques suivantes :

Dans le cas d'abcès opistho-pharyngien, la voix est assez souvent nasonnée ou nasillarde. •— Le contraste si frappant et si fréquem-

(1) Archives de médecine* Paris, 1844, 3° série, t, XII, p. 257*

ment observé, dans l'angine œdémateuse, entre la difficulté de l'inspiration et la facilité de l'expiration, ne se trouve formellement noté dans aucune des observations d'abcès opistho-pharyngien que nous avons examinées; ici ,en effet, l'obstacle est fixe et non plus sous forme de soupapes mobiles. — Assez souvent on observe la roideur du cou, l'immobilité de la tête, parfois inclinée d'un côté, ou de la douleur lorsqu'on lui imprime un mouvement de rotation. — Dans l'angine œdémateuse, la tuméfaction du cou, lorsqu'elle existe, précède le plus ordinairement l'invasion des symptômes laryngés; l'abcès opistho-pharyngien, au contraire, étant souvent la lésion primitive, et la tuméfaction du cou n'étant guère alors que le résultat de l'extension à cette région du foyer purulent placé derrière le pharynx, la tuméfaction n'apparaît assez souvent que plus ou moins longtemps après le début des symptômes pharyngés. ! — Le liquide purulent accumulé entre la paroi postérieure du pharynx et les corps des vertèbres cervicales repousse en avant non seulement le pharynx, mais encore le larynx, dont le cartilage thyroïde devient très saillant en avant. — Alors, si l'on comprime ce cartilage d'avant en arrière, le pus distend et fait proéminer encore davantage la portion de la tumeur pharyngienne qui surplombe l'orifice supérieur du larynx; de là, gêne plus considérable de la respiration ; si, au contraire, saisissant le larynx par ses côtés, on le soulève et on le porte en avant, l'effet contraire est produit; la saillie de la tumeur pharyngienne diminue et la respiration devient plus libre. Ces phénomènes ne se présentent pas dans le cas d'angine œdémateuse. — V inspection permet souvent de reconnaître la tumeur formée par l'abcès : elle est arrondie, lisse, parfois d'un rouge écarlale; ayant un volume variable, celui, par exemple, d'un marron, d'un petit œuf de poule ; elle s'avance vers les piliers du voile du palais ou vers la base de la langue. L'inspection aurait sans doute aussi constaté cette lésion rare et singulière trouvée à l'ouverture cadavérique par le docteur Peacock, et qui consistait en un abcès du pharynx, dont une partie formait une sorte de cul-desac conique qui oblitérait presque entièrement l'ouverture supérieure du larynx. Malheureusement, l'extrême difficulté et même l'impossibilité d'écarter suffisamment les mâchoires, des mucosités épaisses et abondantes, le gonflement considérable du voile du palais, des amygdales et de la base de la langue, apportent parfois

de sérieux obstacles à cette exploration. — Le toucher reconnaît souvent et très distinctement la tumeur résistante ou fluctuante formée par l'abcès; il est utile ici de remarquer que la saillie n'est point toujours située en face de l'orifice guttural, mais quelquefois sur le côté, derrière l'amygdale ou en bas, derrière l'épiglotte et la base de la langue. — On a quelquefois constaté l'évacuation spontanée d'une certaine quantité de pus par les narines ou par la bouche; or, ce phénomène contribuera à faire reconnaître la nature de l'affection, tardivement, cela est vrai, mais non pas toujours sans utilité, puisqu'on a vu parfois, après cette évacuation, l'abcès se reformer et déterminer de nouveaux accidents. — La durée de l'affection opistho-pharyngienne est généralement beaucoup plus longue que celle de l'angine laryngée œdémateuse, surtout de forme inflammatoire aiguë. — Il ne sera pas non plus inutile, dans quelques cas, de considérer l'âge des malades; chez les très jeunes enfants, en effet, l'abcès opistho -pharyngien nous paraît relativement moins rare que l'angine œdémateuse. Ainsi , tandis que sur 215 malades atteints d'angine œdémateuse, nous ne trouvons que 5 enfants âgés de quatre ans et demi au plus ; sur 36 cas d'abcès opistho- pharyngien : 10 ont appartenu à des enfants de neuf semaines à trois ans et demi. Il paraîtrait donc que, dans le doute de savoir si un jeune enfant est affecté d'abcès opislho-pharyngien ou d'angine laryngée œdémateuse de forme inflammatoire aiguë, on devrait être disposé à admettre plutôt la première que la seconde de ces affections.

Au reste, en cas de doute, une ponction exploratrice serait suffisamment motivée.

§ IV. — Polypes développés dans le voisinage de l'orifice supérieur du larynx.

Des polypes implantés d;ins les fosses nasales, surtout au pourtour de leurs orifices postérieurs, au haut du -pharynx, sur la base de la langue, à la partie supérieure de Yœsophage, se prolongent quelquefois jusque vers l'orifice du larynx et déterminent, suivant leur volume, leur forme, suivant aussi la position que prennent les malades, des accidents plus ou moins semblables à ceux de l'angine œdémateuse.

On consultera avec intérêt, sous ce rapport, les observations